PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

Model Lampiran Surat Menkeu Tgl 30-4-74

No.B-296/MK/I/4/1974

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

Nomor : 090/ / PKM-Krui / / 2017

1.Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Krui

2.Nama Pegawai Diperintah Hengky Syaputra,S.Kep
3.a.Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / III a
b.Jabatan b.Surveilan
c.Tingkat Menurut Peraturan Pembayaran c.
4.Maksud Perjalanan Dinas Penyuluhan surveilan (DBD)

5. Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Krui
b.Tempat Tujuan b.Pekon Penggawa V ilir
7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b.Tanggal Berangkat b. 06 Februari 2017
c.Tanggal Harus Kembali c. 06 Februari 2017
8.Pengikut
No Nama Nip Pangkat / Gol Jabatan

1. Dian Fitria 19730117 199202 2 002 Penata Tk I, III / d Staf PKM Krui

2. Mustika Dewi 19770831 200604 2 007 Penata Muda/III.a Imunisasi

3. Gustina Oktavia 19861028 200902 2002 Penata Muda/III.a Promkes

4. Ferolina
19781010 201407 2002 Pengatur/II.c Kesling

9.Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Mata Anggaran b. Pesisir Barat

c. DPA SKPD Dinas Kesehatan TA 2017
Belanja Kegiatan Puskesmas ( BOK )
10.Keterangan Lain

DIKELUARKAN DI :Krui
PADA TANGGAL : 06 Feb 2017

Kepala UPT Puskesmas Krui

dr. Edwin H Ma’as

NIP. 196505222002121003
 Berangkat dari : UPT.Puskesmas Krui
Pada tanggal : 06 Februari 2017
Ke : Pekon Penggawa V Ilir

Kepala UPT. Puskesmas Krui

Kabupaten Pesisir Barat

dr. Edwin H Ma’as

NIP. 196505222002121003
I. Tiba di : Pekon Banjar Agung Berangkat dari : Pekon Penggawa V ilir
pada tanggal : 06 Februari 2017 Ke : UPT Puskesmas Krui
Pada Tanggal : 06 Februari 2017

Ferry Yusef Ferry Yusef

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Ke :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Ke :
Kepala

IV. Tiba di : Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

V. Tiba di : UPT Puskesmas Krui Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 06 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Krui
Kabupaten Pesisir Barat
perjalanan tersebut atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
– singkatnya.
Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesisir Barat

D
dr. Edwin H Ma’as Bambang Purwanto, SKM.M,Kes
NIP. 196505222002121003 NIP. 195912241984021002
VI. Catatan lain – lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara yang
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8, Lampiran surat
keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296/MK/I/4-1974)