SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO

Divisão de Atendimento as Necessidades Educacionais Especiais

Rua Manoel Carvalho Rezende c/ Rua João Paulo Quadra A S/Nº
Centro – Fone: 3906-3485
E-mail: necessidades_educacionais@educacaoluziania.go.gov.br
Luziânia - Goiás.

EDUCAÇÃO INFANTIL
Senhor Secretário
FICHA DE ENCAMINHAMENTO de
DIAGNÓSTICO
Administração,
ESCOLA: _________________________________________________TELEFONE:______________
PROFESSORA: ______________________________________________________________________
Solicitamos as
ANO: ______________ TURNO: __________________ TURMA: ___________________
DADOS DO ALUNO (A):
providências necessárias à aquisição
do material abaixo especificado,
NOME: _____________________________________________________________________________
indispensável ao funcionamento desta
DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/____
Secretaria de Educação: Para as
FILIAÇÃO:____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Escolas Municipais.
ENDEREÇO:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
PONTO DE REFERENCIA: ___________________________________________________________
ITEM QUANTIDADE ESPECIFICAÇÃO V. ESTI
TELEFONE PARA CONTATO: ________________________________________________________

QUEIXA/ MOTIVO PARA O ENCAMINHAMENTO: (marcar apenas um, ou dois itens)

( ) Dificuldade de Aprendizagem;
( ) Dificuldade na linguagem e comunicação;
( ) Dificuldade de interação, socialização;
( ) Comportamentos repetitivos, atípicos, fixos e intensos;
( ) Agitação: ( ) leve ( ) moderada ( ) grave
( ) Apatia
Outros:_________________________________________________________________________________
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PSICOPEDAGOGIA

Sim Não Outros

1. Em relação à área da socialização, a criança?

Espera sua vez num grupo?
Interage bem com os colegas e professores ?
Compreende e aceita regras de convivência?
Explora espontaneamente o ambiente?
2. Em relação à linguagem:
Utiliza linguagem convencional para se comunicar?
Compreende e executa comandos dados?
Dá pré nome e idade quando solicitado?
Nomeia componentes familiares a pedido?
Possui alterações fonéticas? (gagueira, troca de letras)?
Luziânia,26 de junho de 2002.
3. Em relação à área cognitiva:

1
Presta atenção e interpreta história ouvida?
Identifica cores? primárias ( ) secundárias ( )
Identifica o pré nome?
Faz contagem de rotina?
Diferencia letras de numeral?
Reconhece letras e números de 0 a 5 ?
Associa numeral à quantidade?
Nomeia e identifica a função dos objetos?
Nível de Escrita?
Identifica os conceitos básicos:

( ) Dentro ( ) grande ( ) em cima ( ) igual ( ) longe ( ) dia

( ) Fora ( ) pequeno ( ) embaixo ( ) diferente ( ) perto ( ) noite
4.
Em relação à área psicomotora:
Arremessa e agarra bola?
Caminha com independência?
Sabe manusear tesoura?
Segura o lápis adequadamente?
Possui boa coordenação motora? ( ) fina ( ) grossa

PSICOLOGIA

1. Assinale quaisquer comportamentos notados na criança. Poderá assinalar mais de uma alternativa.
1. Quanto às reações emocionais?
( ) É agressivo ( ) É triste ( ) É apático
( ) É ansioso ( ) É impulsivo ( ) Chora facilmente
( ) Passividade ( ) Lentidão ( ) Se irrita com facilidade
( ) É dependente nas AVAs (atividades de vida autônoma)

2. Quanto ao relacionamento interpessoal?

( ) Recusa contato físico ( ) É agressivo com o professor
( ) É indiferente a presença do professor ( ) Evita contato visual com o professor
( ) Isolamento intenso ( ) Ausência de aproximações espontâneas

3. Quanto à comunicação?
( ) Algumas vezes não atende ao professor ( ) Apresenta sialorréia (baba)
( ) Apresenta fala infantilizada ( ) Expressa-se por ecolalia (repete a fala do
outro)
( ) Não fala ( ) Não responde a perguntas simples
( ) Tenta responder algumas perguntas simples ( ) Não denomina objetos apontados
( ) Não usa “sim” ou “não” apropriadamente ( ) Atende prontamente as ordens dadas
( ) Não usa sentença ( ) Apresenta melodia da fala anormal
( ) Tenta aproximar-se dos colegas ( ) Finge não ouvir

4. Comportamento excepcional?
( ) Hiperatividade (se movimenta excessivamente)
parado)
( ) Ora hiperativo ora Hipoativo
( ) Demonstra temor excessivo de algo
( ) Auto – agressão
( ) Chora e/ou sorri em momentos não pertinentes;
( ) Hipoatividade (É excessivamente
( ) Emocionalmente instável
( ) Choro inconsolável
( ) Comportamentos inadequados repentinos
( ) Controla esfíncteres (xixi, cocô);

2
 ( ) Tem Obsessão por algum tipo de objeto, vídeo; ( ) Seleciona alimentos;
( ) Balanceia-se ( ) Insistente em manter a rotina
( ) Organização excessiva ( ) Desorganização
( ) Outros comportamentos excepcionais? Quais?_______________________________

É INDISPENSÁVEL O PREENCHIMENTO DESTE CAMPO!

ESCREVA OUTRAS INFORMAÇÕES QUE SÃO INDISPENSÁVEIS:

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Observações:
Esta ficha não será recebida sem a cópia da certidão de nascimento.
Se o aluno tiver laudo médico anexar cópia a esta ficha de encaminhamento.
O aluno faz uso de algum medicamento controlado? ( ) sim ( ) não
Qual?
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Responsáveis pelo encaminhamento:

Diretor (a): ___________________________________________________________________________
Professor ( a ):_________________________________________________________________________
Pai ou responsável:_____________________________________________________________________

Luziânia, _____ de ___________________ de 20________.