Professional Documents
Culture Documents
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :
I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Oleh :
Jam : Sumber Data :
A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Kebangsaan :
Tgl. Masuk RS :
Diagnosa Medis :
No. CM :
Alamat :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama
................................................................
................................................................
................................................................
..
Lama Keluhan
Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat?
Faktor pencetus
................................................................
................................................................
................................................................
...
Sifat serangan
( ) Bertahap
( ) Mendadak
Faktor yang memperberat
................................................................
................................................................
................................................................
...
Pengobatan yang telah diperoleh
................................................................
................................................................
................................................................
...
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Penyakit yang pernah dialami :
a) Kanak kanak :.......................................
............................
b) Kecelakaan :.......................................
............................
c) Pernah dirawat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................
d) Operasi :.......................................
...................................
Alergi:
Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain
Obat obatan
2. Riwayat Kelahiran
Usia kehamilan :..............mg BB lahir :......gram
Persalinan : spontan SC Forcep VE
Menangis : ya tidak, nilai apgar :
Jaundice : ya tidak
Lain-lain :..........................................................
Ante Natal Care :.........................................
3. Riwayat Immunisasi
Hepatitis B: I II III
Polio : I II III
DPT : I II III
BCG : I II III
Campak :
Lain-lain : ........................................................
4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : ( ) ya ( ) tidak
R.R : ........x/menit( ) teratur ( ) tidak teratur
Nilai Apgar : ........... Umur kehamilan : .............mg
Sesak : ( ) y ( ) tidak ( ) retraksi
( ) sinosis ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales
( ) batuk ( ) lendir, Konsistensi..............................
Warna...........................
Oksigen : ........l/menit, Sa. O2 ............%
Metode : ( ) nasal ( ) head box ( ) lain-lain ................
Alat Bantu napas :
( ) ETT ( ) Vantilator
Ketuban : ( ) dipecahkan ( ) pecah sendiri
Jam : .............
Warna air ketuban : ( ) jernih ( ) keruh ( ) hijau
Hasil analisa gas darah :
( ) Asidosis respiratorik ( ) asidosis metabolik
( ) alkalosis respiratorik ( ) alkalosis metabolic
Lain-lain :
....................................................................................................
Masalah keperawatan :
.....................................................................................................................................
...................................................................
2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : ( ) normal ( ) tidak normal
( ) takikardi ( ) bradikardi Nadi : .............x/menit
TD :........./..........mmHg
Pengisian kembali kapiler.........detik
Denyut arteri femoralis:
- Kanan : ( ) kuat ( ) lemah
- Kiri : ( ) kuat ( ) lemah
Perdarahan : ( ) tidak ( ) ya, .................cc
Ekstremitas : ( ) hangat ( ) dingin ( ) sianosis
( ) edema ( ) lemah ( ) pucat
Pemasangan infus :
( ) sentral ( ) long line
Perifer : Intravena : ( ) ya ( ) tidak
Intra arteri : ( ) ya ( ) tidak
Jenis cairan :.........................................
Jumlah tetesan : ....................................
Hasil Laboratorium :
( ) Anemia ( ) Trombositopenia
( ) Lekositosis ( ) Hipoproteinemia
Lain-lain.....................................
3. GASTROINTESTINAL
BB lahir : ............gram BB saat ini ...................kg
Diit : ......................................................
( ) ASI ( ) susu formula ( ) lain-lain.............
Puasa : ( ) ya ( ) tidak
Cara minum: ( ) oral ( ) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum :....................cc/hari
Cara makan : ( ) disuapi ( ) makan sendiri
Frekuensi makan : ( ) kurang ( ) cukup
( ) baik ( ) anoreksia
Mukosa mulut : ( ) lembab ( ) kering
( ) kotor
( ) Labio schizis ( ) Palato schizis ( ) LPG schizis
Lidah : ( ) lembab ( ) kering ( ) kotor
Abdomen : ( ) supel ( ) kembung) ( ) tegang
( ) mual ( ) muntah ( ) residu......ml, warna..............
( ) NGT, produksi...........................................
Turgor : ( ) elastis ( ) tidak elastis
Bisisng usus: ...................x/menit
Hasil Laboratorium :
( ) Hipoproteinemia ( ) Hipoalbuminemia
( ) asidosis metabolik ( ) alkalosis metabolik
( ) Hipokalemia ( ) Hipokalsemia
( ) Hipoglikemia
Lain-lain............................
4. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : ..................................
Respon terhadap nyeri : ( ) ya ( ) tidak
Tangisan : ( ) merintih ( ) kurang kuat
( ) kuat ( ) melengking
Glasgow coma scale :......................
Kepala :
( ) Cephal hematoma ( ) Caput succadeneum
( ) Hidrosefalus, lingkar kepala.............cm
( ) an-encephal ( ) sakit kepala ( ) vertigo
Ubun-ubun : ( ) datar ( ) cekung ( ) cembung
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) dilatasi
Reaksi terhadap cahaya : ( ) ada ( ) tidak ada
Gerakan : ( ) aktif ( ) lemah ( ) paralise
Kejang : ( ) tidak ( ) ada. Subtle/tonik klonik
Lain-lain :.............................................................
5. INTEGUMEN
Warna kulit : ( ) kemerahan ( ) pucat ( ) ikterus
Suhu : ( ) panas ( ) hangat ( ) dingin
Turgor : ( ) elastis ( ) tidak elastis
Kebersihan : ( ) bersih ( ) kotor
Integritas : ( ) utuh ( ) kering ( ) rash
( ) bullae ( ) pustula ( ) ptechiae
( ) plebitis ( ) lesi ( ) nekrosis
( ) dekubitus
Kepala : ( ) bersih ( ) kotor ( ) bau
Mata : Sekret ( ) ya ( ) tidak
Abdomen : ( ) kolostomi ( ) ileustomi
( ) gastrostomi ( ) luka operasi
Tali pusat : ( ) ada ( ) tidak ada
Puntung umbilikal: ( ) kering ( ) basah ( ) bau
( ) kemerahan ( ) pus
Lain-lain :............................................................
..............................................................................................
6. REPRODUKSI
Perempuan
Vagina : ( ) bersih ( ) kotor
Menstruasi: ( ) ya ( ) tidak
Pemasangan kateter : ( ) ya ( ) tidak
Lain-lain :............................................................................
Laki-laki
Preputium : ( ) bersih ( ) kotor
Hipospadia : ( ) ya ( ) tidak
Scrotum : Testis ( ) ada ( ) tidak ada
Lain-lain.....................................................................................
Selama sakit
................................................................
................................................................
................................................................
1. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
Aspek mental
...................................................................
...................................................................
.............................................................
Aspek Intelektual
...................................................................
...................................................................
.............................................................
Aspek Sosial
...................................................................
...................................................................
.............................................................
Aspek Spiritual
...................................................................
...................................................................
.............................................................
2. Aspek Lingkungan Fisik
......................................................................
......................................................................
.......................................................
Dukungan Keluarga terhadap Klien
......................................................................
......................................................................
.......................................................
Hasil Laboratorium
Tgl & nama Jenis Nilai
Hasil Satuan Interpretasi
pemeriksaan pemeriksaan normal
RBC 3,50-5,50 10 12/l N
MCV 75,0-100 10 4/l R
RDW 11,0-16 % N
HCT 35,0-55 % R
PLT 100-400 10 4/l N
MPV 8,0-11 10 4/l R
WBC 3,5-10 10 4/l T
HGB 11,5-16,5 g/dl R
MCH 25,0-35 Pg N
MCHC 31,0-38 g/dl N
LYM 0,5-5 10 4/l N
GRAN 1,2-8 10 4/l T
MID 0,1-1,5 10 4/l N
LYM% 15-50 % R
GRA% 35,0-80 % T
MID% 2,0-15 % R
Terapi
Tanggal Nama Dosis Pemberian Manfaat
D5 ¼ Ns
II. ANALISA DATA
N0 Data Masalah Etiologi
1 DS. Ketidakefektifan Sekresi yang tertahan
Keluarga mengatakan bershan jalan napas
anaknya batuk sejak
kemarin pagi, dahak
susah keluar, disertai
pilek.
Do.
Pasien tampak batuk,
pilerk, dahak tidak keluar,
terdengar suara wezing.
RR 42 x/m
Do
Leuksit: 27.700 u/l
Terpasang infus di kaki
kanan.
III.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d Sekresi yang tertahan
2. Pola napas tidak efektif b/d gangguan neurlogis
3. Hypertermi b/d Sepsis
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kenutuhan tubuh b/d kurang asupan makan
5. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral faktor resiko dari penyakit neurolgis
6. Resiklo syok faktor resiko dari sepsis
RENCANAAN KEPERAWATAN
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Berikan bronkodilator bila perlu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Lakukan fisiterapi dada
Menunjukkan jalan nafas yang paten Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara Monitor respirasi dan status O2
nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat menghambat jalan
nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu Obnservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak Vital sign Monitoring
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
abnormal) berdiri
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
darah, nadi, pernafasan) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Hypertermi b/d Sepsis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 #fever treatment
jam diharapkan hypertensi teratasi dengan kriteria hasil: 1. Monitor suhu dan warna kulit setiap 3 jam
#Termoregulasi 2. Monitor TTV
1. Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5-37,5) 3. Monitor GCS
2. Nadi dalam rentang normal 4. Monitor intake output
3. Tidak ada perubahan warna kulit 5. Berika cairan intravena
4. Melaprkan demam berkurang 6. Lakukan kompres aksila
7. Berikan palster kompres
8. Tingkatkan cairan oral
9. Ajarkan kompres hangat
10. Colaborasikan dengan dokter
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 NIC :
jam diharapkan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil Nutrition Management
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi vitamin C
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Klabrasi dengan ahli gizi
4 Resiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam Intracranial Pressure Monitoring (2590)
Definisi : Pengukuran dan interpretasi data pasien
jaringan cerebral faktor resiko dari ketidakefektifan perfusi jaringan serebal klien teratasi
untuk pengaturan tekanan intrakranial.
penyakit neurolgis dengan KH:
1. Posisikan pasien semifowler
Domain : Health Physiologi
2. Monitor tekanan perfusi serebral
Class : Cardiopulmonary
3. Monitor tekanan intrakranial klien dan respon
Circulation Status (0401)
1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang neurology terhadap aktivitas
4. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
diharapkan
5. Monitor intake dan output
2. Tidak ada ortostatikhipertensi
6. Monitor suhu dan WBC
3. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekana intrakranial
(tidak lebih dari 15mmHg)
Domain : Health Physiologi
Class : Cardiopulmonary
Tissue Perfusion: Cerebral (0406)
1. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
2. Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi
3. Memproses informasi
4. Membuat keputusan dengan benar
5 Resiklo syok faktor resiko dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 #syok managemen
sepsis jam diharapkan faktor resiko tidak terjadi dengan kriteria Monitor fungsi neurlogis
hasil: Monitor ttv
#Hidrasi Monitor intake dan utput
1. Hematkrit dalam batas normal 44% Monitr tanda syok
2. TTV dalam batas normal Pertahankan jalan napas
3. Mata tidak cekung Berikan cairaan iv
#syok prevention Ajarkan keluarga tanda dan datangnya syok
4. Irama jantung reguler Colaborasi pemberian antibitik dengan dokter
5. Natrium, kalium, kalsium, klorida dalam batas
harapan.
IMPLEMENTASI
Tanggal/ Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
keperawatan
16 Mei 2018 Ketidakefektifan O S. Beri
bersihan jalan napas b/d Memonitor respirasi dan status O2 dan RR
keluarga mengatakan anaknya masih
S. keluarga mengatakan anaknya sesek batuk
Sekresi yang tertahan batuk, sesek, pilek
dan pilek
O. Batuk, wezing, spo2 (95%-97%) RR. 42x/m O. suara nafas wezing, RR 42x/m, spo2
N
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan (95%-97%), batuk, dahak susah keluar,
ventilasi pilek
S. keluarga mengatakan
Mengeluarkan sekret dengan tepuk punggung A. masalah teratasi sebagian
untuk merangsang batuk P. lanjutkan intervensi
E
-Monitor pernapasan
Mengedukasi keluarga untuk merangsang batuk
dengan menepuk punggungagar dahak keluar -Terapi lanjut
S. keluarga mengatakan akan menepuknya
O. Pasien tampak batuk dan ditepuk punggunya
C
mengolabrasikan pemberian ambroksol 1/3
sendok teh /8 jam
S. keluarga mengatakan setelah minum obat
dahak seperti mau keluar
O. dahak (-) batuk (+)
ceftirizine 1pulv/24 j oral
S. keluarga mengatakan anaknya susah
makan obat.
O. ceftirizine masuk (+)
16 mei 2018 Pola napas tidak efektif O S. keluarga pasien mngatakan anaknya Beri
b/d gangguan neurlogis Monitor suara paru tambahan sekarang lebih lega setelah dipakaikan
S.
oksigen
O. wezing
Mengukur spo2 O. Oksigen nasal kanul 2 lpm, saturasi
S. oksigen 95-97% setelah pakai nasal
O. sebelum o2(95-97%) sesudah o2 (97-100%)
Monitor, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah kanul 97-100%
aktivitas A. masalah teratasi sebagian
S
N - spo2 dalam rentang normal
Memposisikan pasien semi fowler P. lanjutkan intervensi
Keluarga mengatakan
- monitor o2
Mengatur oksigen 2 lpm
S. tampak lebih lega
O. 2lpm, nasal kanul
E
Mengedukasi keluarga untuk tetap
memertahankan oksigen
C
Menglabrasikan dengan dokter untuk terapi
oksigen 2lpm