You are on page 1of 1

RM 01.25.

001
Rev.2

RUtVtA*{ sA}t:i'r

ffi
BALIKPAPAN
h{ ffi RfW il hX-& snr TKPApAN
ll, lvlf. Har',rciitl [],J,45 K{ji. Sepinggan Baru,
Kec. rjalilipapari Selatan, Kota tsalikpapan
lelp. {054?) 85--r2525 Fax. (0542)8508989
LABEL IDENTITAS
(LABEL RAWAT INAP)

BUKTfi pHt\flEERIAN KOMUI\IIKASI INFORMASI EDUKASI ( KIE )

Tgl Status Penerima


Pemberi
Jam Rawat lnformasi / Edukasi Yang KIE
KIE
& lMetode Nama & Evaluasi / Verifikasi
Durasi Lliberikan Nama &
Waktu lokasi TT
Tr Psl
Keluarga

DOKTER SPESIALIS / DOKTHR UMUM npiskusi i


Io
lol
i_-
I sudah mengerti
t-
I Penjelaan penyakit Eceramah ta
r€ l> Irvlampu
nDemontrasi k
(q o mendemontrasikan
:J o
\j I Penyebab I Praktik langsung 6 E Re-edukasi / Re-
jtY (!M rS

Iranda
I
dan gejala
Hasil Pemeriksaan Penunjang
I Leaflet
b-{
P
6
s
G_7
(-2/
E
Demontrasi
ne tg1......
1r'$t \eYr fr o GI
BtY*
I rindakan / penatalaksanaan d
6
il Perkiraan hari rawat
6i- D Penjelasan kompliksi yang
mungkin terjadi
;&l
n..............,
tl
HAK PASIET'J DAN KELUARGA f, oiskusi f] suAan mengerti
I Penjelaan tentang hak f]ceramah Irvlampu
pasien dan keluarga f]Demontrasi mendemontrasikan
I Informasi tentanB Profesional f] Praktik langsung flRe-Edukasi/ Re-
Pemberi Asuhan ( PPA ) flLeaflet Demontrasi
m.". ." l--l R. trl

GELANG IDENTITAS / GELANG f]oiskusi Isudah mengerti


)t RrstKo flceramah E ruampu
!*1

$ @
1\v f] Demontrasi mendemontrasikan
I eelang ldentitas pasien
n Praktik langsung E Re-sdukasi I ne-
5tz- \&) flGelang risiko
{tr/
n....".....,,...
f, Leaflet
ryV
,rru*/, E
Demontrasi
ne tet,.....

NUTRISI I oirturi flsuaan mengerti

ff status gizi dan pelayanan f]ceramah flrvlampu


makanan RS
I Demontrasi mendemontrasikan

il ni*t selarna perawatan I Praktik i"ngtrng flRe-Edukasi/ Re-

il Piut untuk di rurnah f]teaflet Demontrasi


H Re te|......
n ..",...,.,.,"....i",......,,...,...

You might also like