Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh
USWATUN HASANAH
NIMKO: 2008. 4. 074. 0001. 1. 00707
FAKULTAS TARBIYAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (PAI)
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM
NAZHATUT TULLAB (STAI NATA)
SAMPANG
2012
KATA PENGANTAR
Assalamuallaikum.wr.wbAlhamdulilah hirabbilalamin,dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah
SWT.Atas berkat rahmat dan hidayahNya maka dengan ini kami dapat menyelesaikan makalah dengan
lancar.Terselesainya makalah ini berkat kerja sama dari berbagai pihak untuk itu kami ucapkanterimakasih kepada
dosen pembimbing kami serta rekan– rekan yangmemberikan masukan dan gagasan tentang makalah yang kami
susun.Kami menyadari bahwa makalah kami banyak terdapat kekurangan dan kesalahan baik dari sisi tulisan
maupun sistem penulisan, maka dari itu saya mohon maaf dan mengucapkanterima kasih atas kritik dan saran
yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini.Semoga apa yang kami sajikan pada makalah ini bisa
bermanfaat bagi kita semua.
Penulis
Uswatun Hasanah
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................................
DAFTAR ISI.......................................................................................................................
BAB I : PENDAHULUAN................................................................................................
A. Prinsip-Prinsip Dokumentasi .....................................................................................
B. Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan...............................................................
BAB II PEMBAHASAN...................................................................................................
1. PENGKAJIAN..............................................................................................................
II. DIAGNUSA ..................................................................................................................
III PERENCANAAN .......................................................................................................
IV IMPLEMENTASI........................................................................................................
BAB III: PENUTUP .........................................................................................................
A. Kesimpulan....................................................................................................................
B. Saran..............................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................
BAB I
PENDAHULUAN
A. Prinsip-Prinsip Dokumentasi
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai
bukti kewenangan individu (Edelstein 1990)
Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara melakukan
pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang
dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990)
Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses
keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/ asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat
dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang
mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan,
merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.
Oleh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada proses
keperawatan meliputi Standard I : Dokumentasi Pengkajian keperawatan, Standard II :
Dokumentasi Diagnosa keperawatan, Standard III : Dokumentasi Perencanaan keperawatan,
Standard IV : Dokumentasi Implementasi, Standard V : Dokumentasi Evaluasi.
Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam proses
dokumentasi. Oleh karena itulah penulis menagmbil dokumentasi keperawatan pada asuhan
keperawatan dengan gangguan rasa aman dan nyaman yang digunakan sebgai bahan kajian dan
untuk meningkatkan pengetahuan penulis serta untuk memnuhi tugas mata ajar dokumentasi
keperawatan
BAB II
PEMBAHASAN
I. PENGKAJIAN
a. Proses yang berkesinambungan, diterapkan di seluruh tahap penyelesaian masalah.
b. Dasar pengambilan keputusan.
c. Terdiri dari pengumpulan, pengelompokan, dan analisis data.
d. Dilakukan secara menyeluruh (bio-psiko-sosiokultural-spiritual).
III. PERENCANAAN
Prinsip:
1. Memahami konsep dan karakterisik tum-bang anak.
2. Memahami hubungan anak dengan pengasuh
3. Melibatkan keluarga
4. Orientasi
5. Menciptakan lingkungan yang kondusif
6. Meminimalkan trauma fisik
7. Universal precaution
8. Membantu keperluan pasien
Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :
1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.
2. Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.
3. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.
4. Rencana tindakan harus logis dan operasiona
5. Berikan tanda tangan dan nama jelas
IV. IMPLEMENTASI
Menerapkan intervensi yang dipilih dan melakukan umpan balik
Prinsip:
1. Jangan menawarkan pilihan apakah bersedia dilakukan tindakan atau tidak
2. Beri kesempatan anak memilih tempat dilakukannya tindakan
3. Jangan membohongi anak bahwa tindakan yang akan dilakukan tidak menimbulkan rasa sakit
4. Jelaskan tindakan secara singkat dan sederhana
5. Perkenankan anak untuk mengeluh/menangis jika terasa sakit
6. Jangan berbisik kepada perawat lain atau keluarga di depan anak
7. Berpikir positif dan asertif
8. Waktu tindakan sesingkat mungkin
9. Libatkan keluarga.
V.EVALUASI
Perawat mengumpulkan, mensortir, dan menganalisis data untuk menentukan apakah tujuan
tercapai,
perlu modifikasi rencana, perlu alternatif.
Macam Evaluasi
1. Evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat /
setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ditulis pada catatan perawatan
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30
menit tanpa pusing
A. PENGERTIAN
Menurut Haroen N, S. Suraatmaja dan P.O Asdil (1998), diare adalah defekasi encer lebih
dari 3 kali sehari dengan atau tanpa darah atau lendir dalam tinja.
Sedangkan menurut C.L Betz & L.A Sowden (1996) diare merupakan suatu keadaan
terjadinya inflamasi mukosa lambung atau usus.
Menurut Suradi & Rita (2001), diare diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadinya
kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi buang air besar
satu kali atau lebih dengan bentuk encer atau cair.
Jadi diare dapat diartikan suatu kondisi, buang air besar yang tidak normal yaitu lebih
dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat disertai atau tanpa disertai darah atau
lendir sebagai akibat dari terjadinya proses inflamasi pada lambung atau usus.
B. ETIOLOGI
Menurut Haroen N.S, Suraatmaja dan P.O Asnil (1998), ditinjau dari sudut patofisiologi,
penyebab diare akut dapat dibagi dalam dua golongan yaitu:
a) Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen seperti shigella, salmonela, E. Coli,
golongan vibrio, B. Cereus, clostridium perfarings, stapylococus aureus, comperastaltik usus
halus yang disebabkan bahan-bahan kimia makanan (misalnya keracunan makanan, makanan
yang pedas, terlalau asam), gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin,
alergi dan sebagainya.
b) Defisiensi imum terutama SIGA (secretory imonol bulin A) yang mengakibatkan terjadinya
berlipat gandanya bakteri/flata usus dan jamur terutama canalida.
C. PATOFISIOLOGI
Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan osmotik, akibat
terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik
dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus,
isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga
timbul diare.
Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi
peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena
terdapat peningkatan isi rongga usus.
Ketiga gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan
berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebaliknya bila
peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat
menimbulkan diare pula.
Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam usus
setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak,
kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya
akan menimbulkan diare.
Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut:
1. Kehilangan air (dehidrasi)
Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan
penyebab terjadinya kematian pada diare.
Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme lemak tidak
sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat
karena adanya anorexia jaringan. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena
tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na
dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.
3. Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih sering pada anak yang
sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini terjadi karena adanya gangguan
penyimpanan/penyediaan glikogen dalam hati dan adanya gangguan absorbsi glukosa.Gejala
hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun hingga 40 mg% pada bayi dan
50% pada anak-anak.
4. Gangguan gizi
Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan oleh:
- Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah yang bertambah
hebat.
- Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan susu yang encer ini
diberikan terlalu lama.
- Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena
adanya hiperperistaltik.
5. Gangguan sirkulasi
Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik, akibatnya perfusi
jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan
perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal.
1. Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan
berkurang.
2. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer, kadang disertai wial dan
wiata.
3. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.
4. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih asam akibat
banyaknya asam laktat.
5. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit menurun), ubun-ubun
dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai penurunan berat badan.
6. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun, denyut jantung
cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen, sopora komatus)
sebagai akibat hipovokanik.
7. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).
8. Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat dan pernafasan cepat dan dalam.
(Kusmaul).
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan tinja
F. DERAJAT DEHIDRASI
Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan:
a. Kehilangan berat badan
1) Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5%.
2) Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5%.
3) Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10%
b. Skor Mavrice King
Bagian tubuh Nilai untuk gejala yang ditemukan
Yang diperiksa 0 1 2
Keadaan umum Sehat Gelisah, cengeng Mengigau, koma,
Apatis, ngantuk atau syok
Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang
Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung
Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung
Mulut Normal Kering Kering & sianosis
Denyut nadi/mata Kuat <120 Sedang (120-140) Lemas >40
Keterangan
- Jika mendapat nilai 0-2 dehidrasi ringan
- Jika mendapat nilai 3-6 dehidrasi sedang
- Jika mendapat nilai 7-12 dehidrasi berat
c. Gejala klinis
Gejala klinis
Gejala klinis
Ringan Sedang Berat
Keadaan umum
Kesadaran Baik (CM) Gelisah Apatis-koma
Rasa haus + ++ +++
Sirkulasi
Nadi N (120) Cepat Cepat sekali
Respirasi
Pernapasan Biasa Agak cepat Kusz maull
Kulit
Uub Agak cekung Cekung Cekung sekali
Agak cekung Cekung Cekung sekali
Biasa Agak kurang Kurang sekali
Normal Oliguri Anuri
Normal Agak kering Kering/asidosis
Kebutuhan
Umur Berat Badan Total/24 jam Cairan/Kg BB/24
jam
3 hari 3.0 250-300 80-100
10 hari 3.2 400-500 125-150
3 bulan 5.4 750-850 140-160
6bulan 7.3 950-1100 130-155
9 bulan 8.6 1100-1250 125-165
1 tahun 9.5 1150-1300 120-135
2 tahun 11.8 1350-1500 115-125
4 tahun 16.2 1600-1800 100-1100
6 tahun 20.0 1800-2000 90-100
10 tahun 28.7 2000-2500 70-85
14 tahun 45.0 2000-2700 50-60
18 tahun 54.0 2200-2700 40-50
Whaley and Wong (1997), Haroen N.S, Suraatmaja dan P.O Asnil 1998), Suharyono, Aswitha,
Halimun (1998) dan Bagian Ilmu Kesehatan anak FK UI (1988), menyatakan bahwa jumlah
cairan yang hilang menurut derajat dehidrasi pada anak di bawah 2 tahun adalah sebagai berikut :
Keterangan :
PWL : Previous Water loss (ml/kg BB)
NWL : Normal Water losses (ml/kg BB)
CWL : Concomitant Water losses (ml/kg BB)
H. PENTALAKSANAAN
1. Medis
2. Keperawatan
Masalah klien diare yang perlu diperhatikan ialah resiko terjadinya gangguan sirkulasi
darah, kebutuhan nutrisi, resiko komplikasi, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya
pengetahuan orang tua mengenai proses penyakit.
Mengingat diare sebagian besar menular, maka perlu dilakukan penataan lingkungan
sehingga tidak terjadi penularan pada klien lain.
a. Data fokus
1) Hidrasi
- Turgor kulit
- Membran mukosa
- Asupan dan haluaran
2) Abdomen
- Nyeri
- Kekauan
- Bising usus
- Muntah-jumlah, frekuensi dan karakteristik
- Feses-jumlah, frekuensi, dan karakteristik
- Kram
- Tenesmus
b. Diagnosa keperawatan
- Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
intake dan out put.
- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi usus dengan mikroorganisme.
- Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi yang disebabkan oleh peningkatan
frekuensi BAB.
- Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua, tidak mengenal lingkungan,
prosedur yang dilaksanakan.
- Kecemasan keluarga berhubungan dengan krisis situasi atau kurangnya pengetahuan.
c. Intervensi
1) Tingkatkan dan pantau keseimbangan cairan dan elektrolit
- Pantau cairan IV
- Kaji asupan dan keluaran
- Kaji status hidrasi
- Pantau berat badan harian
- Pantau kemampuan anak untuk rehidrasi
- Melalui mulut
2) Cegah iritabilitas saluran gastro intestinal lebih lanjut
- Kaji kemampuan anak untuk mengkonsumsi melalui mulut (misalnya: pertama diberi cairan
rehidrasi oral, kemudian meningkat ke makanan biasa yang mudah dicerna seperti: pisang, nasi,
roti atau asi.
- Hindari memberikan susu produk.
- Konsultasikan dengan ahli gizi tentang pemilihan makanan.
3) Cegah iritasi dan kerusakan kulit
- Ganti popok dengan sering, kaji kondisi kulit setiap saat.
- Basuh perineum dengan sabun ringan dan air dan paparkan terhadap udara.
- Berikan salep pelumas pada rektum dan perineum (feses yang bersifat asam akan mengiritasi
kulit).
4) Ikuti tindakan pencegahan umum atau enterik untuk mencegah penularan infeksi (merujuk
pada kebijakan dan prosedur institusi).
5) Penuhi kebutuhan perkembangan anak selama hospitalisasi.
- Sediakan mainan sesuai usia.
- Masukan rutinitas di rumah selama hospitalisasi.
- Dorong pengungkapan perasaan dengan cara-cara yang sesuai usia.
6) Berikan dukungan emosional keluarga.
- Dorong untuk mengekspresikan kekhawatirannya.
- Rujuk layanan sosial bila perlu.
- Beri kenyamanan fisik dan psikologis.
7) Rencana pemulangan.
- Ajarkan orang tua dan anak tentang higiene personal dan lingkungan.
- Kuatkan informasi tentang diet.
- Beri informasi tentang tanda-tanda dehidrasi pada orang tua.
- Ajarkan orang tua tentang perjanjian pemeriksaan ulang.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang berguna bagiindividu
khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung jawab hukum danetika perawat khusus untuk klien
pediatrik.Perawat pediatrik di unit keperawatan akut tidak hanya bekerja dengan anak-anak tetapi juga dengan
keluarga. Konsep pelayanan kesehatan yang berpusat pada keluarga memakainilai-nilai dan
dinamika keluarga sebagai hal yang dipertimbangkan. Ketika membuatrencana asuhan, perawat pediatrik harus
mengkaji kesehatan anak dan keluarganya. Asuhankeperawatan memberi upaya dengan memasukkan rutinitas
keluarga untuk mendukung unitkeluarga secara lebih baik lagi
B. Saran
Setelah membaca makalah ini, diharapkan mahasiswa dapat mengerti dan mengaplikasikanDokumentasi Pada
Pediatrik.
DAFTAR PUSTAKA
http:// /analisa-dokumentasi-keperawatan%20anak-pada.htm
http:// /perspektif-keperawatan-anak.html