ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Pemasangan NGT

Nama Klien : Tn “K”
Diagnosa Medis : Tumor intracranial

2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Pemenuhan Nutrisi

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :

a. Pada pasien yang tidak sadar, untuk melakukan pemasangan NGT perawat
tetap melakukan informconsent terlebih dahulu kepada pasien maupun
keluarga untuk mendapatkan persetujuan karena hal ini merupakan etika
dalam prosedur perawatan pasien dimana keluarga sudah diberitahukan
indikasi dan efek dari pemasangan.
b. Bantu pasien untuk posisi semi fowler tinggi dengan bantal di belakang dan
bahu untuk meningkatkan kemampuan klien untuk menelan. Siapkan tissue
di samping pasien agar memudahkan perawat untuk membersihkan lendir
yang keluar dari mulut pasien karena jika tidak dibersihkan akan menyumbat
jalannya nafas.
c. Tentukan panjang selang yang akan dimasukkan dan ditandai dengan plester
atau spidol dengan mengukur jarak dari ujung hidung ke daun telinga ke
prosesus xifoideus sternum dimana ujung selang harus mencapai lambung
klien agar makanan dapat langsung masuk ke dalam lambung.
d. Oleskan jelly pada selang NGT agar mudah dalam memasukkan ke dalam
nasal sehingga tidak menimbulkan insersi mukosa nasal dan pasien tidak
merasa kesakitan.
e. Masukkan selang perlahan-lahan dan lihat respon pasien, apabila ada tahanan
pada selang maka hentikan dorongan lalu lepaskan selang kemudian ulangi

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 sekali lagi atau mengganti ke lubang hidung yang satu. Hal ini dapat
mengurangi resiko cedera pada pasien dan ketidaknyamanan.
f. Jika selang sudah dapat dimasukkan sampai pada tanda yang telah
ditentukan, plester selang pada hidung untuk menghindari pergerakan lalu
aspirasi sejumlah udara pada spoit 10 cc yang telah dihubungkan pada unjung
selang ke dalam lambung kemudian dengarkan bunyi udara dengan stetoskop
yang telah menandakan bahwa selang sudah masuk ke dalam lambung.
g. Klem selang agar tidak ada udara yang masuk dengan menggunakan spoit
karena dapat menyebabkan kembung dan perubahan keasaman lambung jika
udara banyak yang teraspirasi.

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya :
a. Distres nafas pada pemasangan awal NGT terjadi akibat penempatan posisi
pasien serta teknik pemasangan NGT yang tidak tepat.
Cara pencegahannya : memposisikan pasien pada posisi fowler serta
melakukan tahapan procedur pemasangan NGT dengan berurutan, yang
paling penting adalah konfirmasi letak selang. Penanganan awal bila muncul
tanda-tanda distress nafas adalah segera menarik keluar NGT.
b. Epitaksis massif dapat menyebabkan gangguan pada jalan nafas sehingga
memerlukan pemasangan tampon.
Cara pencegahannya : melakukan teknik pemasangan NGT yang tepat yaitu
menelusuri dasar hidung menuju ke arah telinga saat mendorong masuk NGT
untuk mengurangi terjadinya turbinasi dan nyeri serta epistaksis.
c. Pneumonia aspirasi terjadi akibat aspirasi isi lambung saat pasien muntah.
Cara pencegahannya : memposisikan pasien dengan baik, bila perlu lakukan
intubasi bila saluran napas tidak lapang terutama pada pasien tidak sadar.

Rahmi Suryana Amar

70900117010
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan
a. Memberikan nutrisi pada pasien yang tidak sadar dan pasien yang
mengalami kesulitan menelan
b. Mencegah terjadinya atropi esophagus/lambung pada pasien tidak sadar

6. Hasil yang didapat dan maknanya

Tidak terdapat gelembung pada gelas berisi air saat ujung selang dimasukkan
ke dalam gelas. Artinya pemasangan sudah benar berada pada lambung(tidak
masuk ke paru).
7. Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah
diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) :
h. Memposisikan pasien semi fowler
i. Mengkaji keseimbangan nutrisi dan cairan
j. Mengkaji adanya obstruksi jalan nafas pasien

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Pemberian makan melalui NGT

Nama Klien : Tn “T”
Diagnosa Medis : Tumor intracranial

2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Pemenuhan Nutrisi

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :

a. Cek kepatenan selang untuk memastikan masih ada di lambung
b. Klem selang NGT untuk mencegah udara masuk
c. Alirkan makanan cair secara perlahan untuk mencegah refluks lambung dan
makanan mudah dicerna.
d. Bilas selang dan biarkan air terakhir tetap di selang agar cairan yang masuk
tidak keluar lagi.
4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahannya :
a. Komplikasi mekanis
1) Selang tersumbat
Pencegahannya : perawat atau keluarga pasien harus teratur
membersihkan selang dengan menyemprotkan air atau teh sedikitnya tiap
24 jam, bila aliran nutrisi senteral sementara terhenti selang harus
dibersihkan setiap 30 menit dengan menyemprotkan air atau the.
2) Selang mengalami dislokasi
Pencegahannya : selang harus direkatkan dengan sempurna di sayap
hidung dengan plester.
b. Komplikasi pulmonal : aspirasi
Pencegahannya : kecepatan aliran nutrisi senteral tidak boleh terlalu tinggi

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 c. Letak selang yang tidak sempurna
Pencegahannya : ukur terlebih dahulu selang NGT sebelum dimasukkan,
sebelum memasukkan makanan, cek terlebih dahulu kepatenan selang,
pastikan masih berada di lambung.

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

Untuk memperbaiki atau mempertahankan status nutrisi klien dan untuk
memberikan obat pada pasien

6. Hasil yang didapat dan maknanya

a. Nutrisi klien terpenuhi
b. Tidak mengalami aspirasi

7. Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah

diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) :
a. Mengecek kepatenan selang.
b. Memberikan posisi semi fowler
c. Membersihkan selang .
d. Meberikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang pemberian makan
melalui NGT.

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Pengambilan darah Vena

Nama Klien : Tn “AH”
Diagnosa Medis : Meningitis TB

2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman / Nyeri

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :

a. Pertahankan sterilitas karena darah merupakan salah satu media transmisi

mikroorganisme dalam proses infeksi.

b. Pertahankan integritas kulit dan jaringan.

c. Memilih pembuluh darah, pilih vena yang terlihat jelas, dapat diraba dan

terfiksasi pada jaringan sekitarnya sehingga vena tidak melenceng.

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya :
a. Hematoma
Pencegahannya : Hindari penusukan berkali-kali dan jangan menarik
jarum sebelum tourniquet dilepas.
b. Hemolysis sampel akibat kontaminasi oleh alcohol
pencegahannya : setelah melakukan desdinfeksi, diamkan beberapa detik
sebelum melakukan penusukan hingga alcohol kering
c. Hematokonsentrasi
pencegahannya : hindari pemasangan tourniquet terlalu lama.

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

Tujuan pengambilan darah ini adalah untuk pemeriksaan HbsAg pasien.

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 6. Hasil yang didapat dan maknanya
Sampel darah vena diambil dari arteri brachialis, selanjutnya hasil dikirim ke
lab. Menunggu hasil lab untuk tindakan lebih lanjut.

7. Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) :
a. Kaji tingkat nyeri
b. Observasi tanda-tanda vital
c. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Pengukuran Gula Darah Dengan

Glukometer
Nama Klien : Tn “A”
Diagnosa Medis : DM Tipe 2

2. Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :

No Tindakan Rasional
1 Periksa instruksi dokter Memastikan waktu pelaksanaan
pemeriksaan glukosa darah
Letakkan alat disamping tempat tidur Pelaksanaan prosedru akan menjadi
lebih terorganisasi
pasien
Jelaskan prosedur kepada klien Membantu kerjasama pasien
Cuci tangan. Pakai sarung tangan Menegah penyebaran
mikroorganisme. Sarung tangan
sekali pakai
melindungi dari paparan terhadap
darah dan cairan tubuh
Ambil strip dari wadah dan segera Penutupan segera melindungi strip
dari paparan terhadap cahaya dan
tutup kembali wadah tersebut
perubahan warna
Nyalakan monitor dan periksa apakah Mencocokkan kode angka pada strip
dan glukometer memastikan bahwa
kode angka pada strip sesuai dengan
alat terkalibrasi dengan benar
kode angka pada layar monitor
Lakukan disinfektan pada lokasi yang Menghindarkan dari mikroorganisme
akan di ambil darahnya
Pegang lanset tegak lurus terhadap Memegang lanset pada posisi yang
tepat memfasilitasi penetrasi kulit
kulit dan tusuk area tersebut dengan
yang tepat
lanset
Sentuhkan tetesan darah tersebut ke Mengusapkan darah akan
mempengaruhi hasil

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 bantalan uji pada strip secara perlahan
tanpa mengusapkan darah tersebut
Baca hasil glokusa darah yang Strip yang dimasukkan dengan benar
memungkinkan glukometer untuk
ditampilakan pada layar dan
dapat membaa kadar glukosa secara
beritahukan hasilnya kepada pasien akurat
Tekan lokasi penusukan dengan bola Hal ini akan menghentikan
perdarahan pada lokasi tersebut
kapas kering
Buang alat pada tempatnya dan buang Menegakkan keamanan dari benda
tajam
lanset pada wadah benda-benda tajam
Lepaskan sarung tangan dan buang.
Cuci tangan

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya
a. Terjadi kesalahan penetapan kadar glukosa yang bervariasi, tergantung pada
laboratorium dan metode yang digunakan. Kerusakan alat (gluko test ) dapat
menurunkan keakuratan pemeriksaan.
Pencegahannya : sebelum melakukan pengukuran gula darah untuk
mengecek kembali apakah alat berfungsi dengan baik
b. Timbul rasa nyeri berlebihan pada daerah tusukan
Pencegahannya : gunakan jarum kecil, setelah selesai penusukan tekan area
penusukan dengan kapas alcohol selama 2 menit.
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan
Untuk menilai kadar gula darah dalam tubuh sehingga memudahkan untuk
diagnose medis pengambilan darah ini adalah untuk pemeriksaan HbsAg pasien.

Rahmi Suryana Amar

70900117010
6. Hasil yang didapat dan maknanya
- Hasil GDS : 365 artinya pasien dinyatakan mengalami peningkatan kadar
glukosa di dalam darah dan membutuhkan pengobatan lanjut untuk mencegah
komplikasi-komplikasi
- Tidak terjadi perdarahan dislokasi penusukan GDS

7. Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah

diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) :
- Ajarkan aktivitas secara bertahap
- Edukasi tentang pola hidup sehat pada pasien
- Kolaborasi pemberian insulin

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Bed Making

Nama Klien : Nn “R”
Diagnosa Medis : Tumor intracranial

2. Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :

No Tindakan Rasional
1 Melakukan penilaian terhadap kondisi Menentukan tingkat aktivitas dan
umum pasien apakah ada keterbatasan memastikan keamanan pasien selama
pasien atau tidak prsedur dilakukan
Mencuci tangan Mencegah penyebaran mikro
organisme
Memerikasa seprei apakah ada Menghindari hilangnya barang-
barang-barang pribadi pasien atau barang pribadi pasien
tidak pindahkan bantal-bantal
tambahan
Melonggarkan seprei atas dari bagian Memudahkan pengambilan selimut
kepala sampai kaki. Angkat selimut
sehingga hanya tertinggal seprei atas
yang menyelimuti pasien
Memposisikan pasien menghadap kea Memberikann ruang untuk memasang
rah sisi ranjang yang berlawanan seprei baru
dengan tempat anda berdiri.
Melonggarkan seprei bawah dari

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 bagian kepala sampai kaki pada kedua
sisi
Seprei pengangkut dilipat bentuk
kipas kearah pasien kemudian dorong
sedekat mungkin kearah pasien
Bersihkan dan gulung perlak kea rah Memberikan ruang kerja maksimal
pasien untuk memasang seprei bersih
Seprei bawah dilipat bentuk kipas Ketika pasien berputar ke sisi
kearah pasein lainnya, seprei kotor ini mudah di
angkat
Pasang seperi baru yang bersih yang Memasang seprei pada ranjang secara
dilipat bentuk kipas secara memanjang berurutan
pada batas atas setengah ranjang
dimana lipatan berada pada bagian
tengah ranjang

Pindahlah ke sisi sebelah pasien dan

menyuruh pasien berbalik ke posisi.
Longgarkan bagian pinggir sprei kotor Memudahkan mengangkat seprei
dari bawah matras
Angkat sprei pengangkut dengan
melipatnya menjadi buntalan dan
letakkan kedalam kantung linen.
Angkat sprei bawah dan letakkan
dalam kantung linen
Tarik dan selipkan sprei bawah kepala Menghilangkan kekusutan dan
matras. Buat sematan. Tarik bagian lipatan pada seprei demi kenyamanan
tepi sprei dan selipkan dibawah tepi pasien

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 matras
Bantu pasien bergulir kembali ke Mempertahankan kenyamanan pasien
posisi terlentang dan atur kembali
posisi bantal
Ganti sarung bantal dan rapikan
Buang seprei kotor ke dalam kantung
linen dan cuci tangan

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya :
a. Transmisi mikroorganisme
Pencegahan : menjaga laken kotor jauh dari pakaian perawat dan jangan
pernah mendekatkan linen pada kipas angin
b. Infeksi
Pencegahan : jangan meletakkan linen yang kotor di lantai. Bila linen bersih
menyentuh lantai segera ganti.

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

a. Memberikan kenyamanan kepada pasien yang kondisi fisiknya tidak
memungkinkan untuk melakukan mobilisasi dan pasien tirah baring dengan
alasan medis
b. Mengganti sprei basah/kotor untuk pasien tirah baring
c. Mempertahankan kondisi lingkungan yang rapikan bersih

6. Hasil yang didapat dan maknanya

Klien tampak tenang. Artinya klien merasa lebih nyaman setelah dilakukan bed
making.

Rahmi Suryana Amar

70900117010
7. Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah
diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) :
a. Bantu pasien dalam makuakan personal hygiene
b. Bantu pasien untuk melakukan latihan gerakan anggota badan secara teratur
(ROM)

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Aff Kateter

Nama Klien : Tn “S”
Diagnosa Medis : rupture pseudeaneurisma
2. Diagnosa Keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik
3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :

No Tindakan Rasional
1 Cuci tangan dan pakai sarung tangan Mengurangi transmisi organisme
2 Identifikasi pasien dan jelaskan Mendapatkan kerjasama dengan
prosedurnya pasien
3 Berikan privasi dan posisikan Memberikan privasi menunjukkan
terlentang rasa hormat terhadap privasi pasien
4 Kosongkan urine dalam selang ke Mencegah kebocoran dari kateter ke
dalam kantung urine pasien ketika katetr dilepas
5 Lepas plester apapun yang merekatkan Memudahkan pelepasan kateter
kateter pada urine
6 Masukkan ujung spoit kedalam pintu Pengeluaran cairan dari balon
saluran balon sampai habis mencegah kerusakan pada uretra
ketika melepas kateter
7 Istruksikan pasien untuk tarik napas Memberikan kenyamanan dan
dalam bila memungkinkan serta tarik mengurangi rasa nyeri saat pelepasan
keteter secara lembut saat ekspirasi kateter urine
8 Buang kateter urine dan urine bag pada Tempat sampah berwarna kuning
tempat sampah berwarna kuning merupakan tempat sampah untuk
limbah infeksius
9 Lepas sarung tangan dan cuci tangan Mengurangi trasmisi mikro
organisme

Rahmi Suryana Amar

70900117010
4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahannya :
Nyeri pada saat pengeluaran selang kateter
Pencegahannya : menginstruksikan klien untuk tarik napas dalam agar nyeri
yang dirasakan berkurang

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan : Mencegah Infeksi

6. Hasil yang didapat dan maknanya
Klien tampak tenang. Artinya klien merasa lebih nyaman setelah dilakukan Aff
kateter.
7. Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah
diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) :
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan keperawatan
b. Bantu pasien dalam melakukan personal hygiene
c. Bantu pasien untuk melakukan latihan gerakan anggota badan secara teratur
(ROM

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Injeksi Intra Vena

Nama Klien : Ny “N”
Diagnosa Medis : Trauma Brain Injury
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri
3. Prinsip-prinsip tindakan :
d. Cuci tangan
e. Periksa dan cocokkan obat, label, dosis, waktu, informasi dan dokumentasi
f. Pasang sarung tangan
g. Mengatur posisi pasien untuk penyuntikan
h. Mengklem infus
i. Melakukan desinfektan pada area three way saluran infus
j. Menusukkan jarum kebagian three way saluran infus
k. Memasukkan obat secara perlahan dengan mendorong pegangan disposibel
spoit sampai obat habis
l. Mencabut jarum dari bagian three way
m. Membuka klem cairan infus dan mengobservasi kelancaran tetesan aliran
infus
n. Merapikan kembali pasien
o. Melepaskan sarung tangan
p. Cuci tangan
4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut:
d. Nyeri pada daerah injeksi
Pencegahannya: memasukkan obat injeksi intra vena dengan perlahan-lahan
e. Resiko infeksi jika tidak bersih
Pencegahnnya: melakukan desinfektan sebelum memulai injeksi

Rahmi Suryana Amar

70900117010
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan
Dilakukan pemberian obat melalui intravena untuk mempercepat reaksi obat
sehingga obat langsung masuk ke sirkulasi darah
6. Hasil yang didapat dan maknanya
Telah dimasukkan obat ceftriaxone dan ranitidin
Maknanya: obat antibiotik
7. Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah
diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) :
d. Kaji tingkat nyeri
e. Observasi tanda-tanda vital
f. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pemasangan EKG

Nama Klien : Ny “R”
Diagnosa Medis : Tumor Retrobulbar Sinistra
2. Diagnosa Keperawatan :
3. Prinsip-prinsip tindakan :
a. Cuci tangan
b. Jaga privacy klien. Menutup sampiran
c. Anjurkan klien untuk berbaring dengan tenang dan daerah dada dibuka.
Kepala diberikan bantal dan perhiasan dilepas
d. Bersihkan permukaan kulit kedua pergelangan tangan dan kaki dengan
menggunakan kapas alcohol
e. Berikan keempat elektroda ekstremitas dengan EKG jelly secukupnya dan
pasang electrode tersebut ditempat yang telah dibersihkan
f. Hubungkan kabel penghubung klien dengan electrode sebagai berikut
1) Kabel RA (right arm) merah dihubungkan dengan electrode tangan kanan
2) Kabel LA (Left arm) kuning dihubungkan dengan electrode tangan kiri
3) Kabel LL (left leg) hijau dihubungkan dengan electrode di kaki kiri
4) Kabel RL (right leg) hitam dihubungkan dengan electrode di kaki kanan
g. Hubungkan kabel penghubung klien dengan electrode sebagai berikut
1) C1 : ICS 4 garis sternal kanan, dengan kabel merah
2) C2 : ICS 4 garis sterna kiri, dengan kabel kuning
3) C3 : pertengahan garis lurus antara C2 dan C4, warna hijau
4) C4 : ICS 5 kiri di garis midklavikula
5) C5 : titik potong garis aksila kiri dengan garis mendatar C4
6) C6 : titik potong garis aksila kiri dengan garis mendatar dari C4 dan C5
h. Nyalakan power on/off alat EKG, hubungkan kabel klien dengan mesin
i. Atur kecepatan alat dan penerapan kepekaan alat

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 j. Tekan start-stop untuk memulai dan mengakhiri perekaman
k. Dengan menekan tombol yang sesuai, catat bertutut-turut :
1) Hantaran standar Einthoven : I, II, III
2) Hantaran “Augmented extremity leads” : aVL, aVR, dan aVF
3) Hantaran “Wilson Precordial leads” : V1, V2, V3, V4, V5, V6
l. Tiap hantaran dicatat untuk 3-5 siklus
m. Tuliskan identitas klien dipojok kiri atas, meliputi : nama, usia, jenis kelamin,
jam pemeriksaan, tanggal pemeriksaan
n. Setelah selesai pencatatan, bereskan alat dan pasien
o. Cuci tangan
4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut:
a. Pemasangan sandapan yang tidak tepat dapat mempengaruhi hasil rekaman
EKG
Pencegahannya: posisi klien harus nyaman dan jangan sampai anggota tubuh
klien menyentuh benda yang dapat menimbulkan medan listrik karena juga
akan mempengaruhi hasil EKG
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan
Untuk mengetahui rekaman jantung dari klien sebelum dilakukan tindakan bedah
atau operasi
6. Hasil yang didapat dan maknanya
Setelah dilakukan pemasangan EKG diharapkan dapat mengetahui adanya
kelainan-kelainan irama jantung sehingga dapat memberikan intervensi yang tepat.
7. Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah
diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) :
a. Mandiri : Observasi tanda-tanda vital, pertahankan tirah baring dan berikan
posisi semi fowler (jika diperlukan)
b. Kolaborasi : Pemberian obat sesuai dengan indikasi

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pemasangan Infus

Nama klien : Ny”S”

Diagnosa medis : Spinal Cord Injury

2. Diagnosa keperawatan : Kebutuhan nutrisi dan cairan

3. Prinsip-prinsip tindakan:

a. Cuci tangan.

b. Bebaskan lengan klien dari lengan baju.

c. Letakkan tourniquit 5-15 cm diatas tempat tusukan.

d. Letakkan perlak dibawah lengan pasien.

e. Hubungkan cairan infuse dengan selang infuse sehingga tidak ada udara

didalamnya. Kencangkan klem sampai infuse tidak menetes dan pertahankan

kesterilannya sampai pemasangan pada tangan disiapkan.

f. Kencangkan tourniquet.

g. Anjurkan klien untuk mengepalkan tangannya palpasi dan pastikan tekanan

yang akan ditusuk.

h. Bersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas alkohol, arah melingkar

dari dalam keluar lokasi tusukan.

i. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 5 cm dibawah tusukan.

j. Pegang jarum pada posisi 30 derajat pada ven ayang akan ditusuk, setelah pasti

masuk lalu tusuk perlahan dengan pasti.

k. Rendahkan posisi jarum sejajar dengan dan tarik jarum sedikit lalu teruskan

plastik IV catether kedalam vena.

l. Tekan dengan jari ujung plastik IV catether.

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 m. Tarik jarum infuse keluar.

n. Buka klem infuse sampai sampai cairan mengalir lancar.

o. Oleskan salep antibiotik diatas penusukan kemudian ditutup dengan kassa

steril.

p. Fiksasi posisi plastik IV catether dengan plester.

q. Atur tetesan infuse sesuai ketentuan, pasang stiker yang sudah diberi tanggal.

r. Rapikan alat dan pasien.

s. Salam terminasi.

t. Lepaskan handscoon dan cuci tangan.

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya.

a. Hematoma

Pencegahannya : Hindari penusukan berkali-kali dan jangan menarik jarum

sebelum tourniquet dilepas. Tidak selalu mungkin untuk mencegah hematoma

selama upaya venipuncture, meskipun kepatuhan dalam teknik prosedur akan

meminimalkan terjadinya hematoma. Hematoma yang muncul setelah prosedur

dapat dicegah dengan penerapan tekanan kuat untuk minimal 5 – 6 menit.

Dengan menempatkan kasa di atas tempat tusukan pada fossa antecubital dan

posisi lengan pasien yang fleksi tidak memberikan tekanan yang cukup untuk

mencegah hematoma.

b. Infiltrasi

Cara mencegah : Infiltrasi dapat dicegah dengan melakukan teknik

venipuncture dengan hati-hati dan dengan tidak memulai menjalankan infus

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 atau suntikan obat sampai dipastikan bahwa ujung jarum terletak di dalam

lumen vena.

c. Tromboflebitis/bengkak (inflasi pada pembuluh vena)

Cara mencegah : Sesuaikan ukuran jarum dengan ukuran vena.

d. Emboli udara

Cara mencegah : Jika emboli udara terjadi, manajemen didasarkan pada upaya

untuk mencegah udara ini masuk ke dalam sirkulasi otak dan paru. Hal ini
dicapai dengan memposisikan pasien berbaring ke sisi kiri (mencegah masuk

ke sirkulasi paru) dan dalam posisi kepala di bawah (mencegah masuk ke

sirkulasi serebral).

e. Perdarahan

Cara mencegah : Menjaga agar daerah yang dipasangi infus tidak melakukan

aktivitas berlebihan.

f. Reaksi alergi

Cara mencegah : Menggunakan plester yang bersih dan kalau perlu tiap 3 hari

plester diganti dengan yang baru.

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

a. Untuk pencegahan atau koreksi ketidak seimbangan cairan dan elektrolit

b. Akses kegawatdaruratan atau pemberian obat

6. Hasil yang didapat dan maknanya

Setelah dilakukan pemasangan infus diharapkan pemenuhan kebutuhan cairan

tubuh pasien dapat terpenuhi secara optimal dan monitor tetesan infus

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Memandikan Pasien

Nama klien : Nn. R

Diagnosa Medis : Tumor Intracranial

2. Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional

a. Mencuci tangan

Rasional : mengurangi transmisi mikroorganisme

b. Tawarkan pispot/urinal

Rasional : klien akan merasa lebih merasa nyaman setelah berkemih

c. Gunakan selimut mandi sebagai alas

Rasional : mencegah seprei basah

d. Bantu posisi klien agar lebih dekat dengan perawat

Rasional : perawat tidak harus menjangkau seberang tempat tidur sehingga

meminimalkan ketegangan pada otot tulang belakang

e. Buka pakaian klien. Jangan lupa jaga privacy klien dengan menutup tirai

Rasional : memberikan pemaparan penuh dari bagian tubuh selama mandi

f. Tutup bagian tubuh yang terbuka dengan handuk

Rasional : memberikan kehangatan dan menjaga privacy

g. Letakkan sebuah handuk menyilang dada klien

Rasional : memberikan kehangatan

h. Bersihkan mata klien hanya dengan air dan keringkan dengan benar. Gunakan

bagian ujung washlap untuk membersihkan mata. Lakukan dari arah dalam ke
luar.

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 Rasional : sabun dapat mengiritasi mata

i. Tanyakan pada klien apakah klien mengunakan sabun wajah yang khusus. Jika

tidak gunakan air saja

Rasional : sabun cenderung untuk mengeringkan wajah lebih cepat karena

wajah lebih terpapar dengan udara daripada bagian tubuh yang lain

j. Basuh dan keringkan wajah dan telinga pasien

Rasional : agar pasien merasa nyaman dan segar

k. Letakkan handuk mandi memanjang di bawah lengan

Rasional : mencegah agar tempat tidur tidak kotor

l. Basuh, cuci, dan keringkan tangan dan daerah distal ke proksimal, Bersihkan

ketiak dengan benar, ulangi pada tangan yang lain

Rasional : gosokkan yang panjang, tegas menstimulasi sirkulasi

m. Letakkan handuk di sepanjang sisi dada dan perut

Rasional : mencegah agar tempat tidur tidak kotor

n. Bersihkan, basuh, dan keringkan bagian dada dan perut

Rasional : kelembaban yang terkumpul pada lipatan kulit mempredisposisikan

maserasi dan iritasi kulit klien.

o. Bungkus salah satu kaki klien dengan selimut mandi, pastikan daerah pubis

tertutup

Rasional : mencegah terjadinya hipotermi dan menjaga privacy klien

p. Basuh, cuci dan keringkan kaki daerah distal ke proksimal, ulangi pada kaki

yang lain

Rasional: gosokkan yang panjang, tegas menstimulasi sirkulasi

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 q. Bantu klien pada posisi miring dan letakkan handuk di sepanjang punggung

dan bokong

Rasional : mencegah agar tempat tidur tidak kotor dan mengurangi kerusakan

integritas kulit

r. Bersihkan, basuh, dan keringkan punggung, bokong, dan paha bagian atas.

Perhatikan daerah lipatan gluteal. Hindari pembukaan pada bagian yang tidak

pantas (misal daerah perut dan dada). Perhatikan lingkungan sekitar klien.
Rasional: melembabkan kulit di bagian yang tertekan oleh tempat tidur agar

tidak terjadi lesi

s. Bantu klien untuk posisi terlentang, bersihkan daerah genital (klien dapat

melakukan sendiri bila mampu)

t. Gunakan bedak tabur secara hemat, usahakan sedikit mungkin bedak tersebut

menyebar di udara.

Rasional : melembabkan kulit dan membuat badan menjadi harum

u. Bantu klien untuk mengenakan pakaian yang bersih

Rasional : klien merasa nyaman

v. Bantu klien untuk merawat rambut, mulut, dan kuku

Rasional : meningkatkan rasa percaya diri

w. Tawarkan bantuan lain yang klien butuhkan

Rasional : membantu pemenuhan kebutuhan lain

x. Rapikan alat dan pasien

y. Cuci tangan dan salam terminasi

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya

Rahmi Suryana Amar

70900117010
 a. Resiko jatuh dan cedera jika perawat tidak memperhatikan kondisi dan

keadaan pasien saat dimandikan diatas tempat tidur.

b. Pasien hipotermi

c. Terjadi pertumbuhan jamur jika kulit lembab

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

a. Membersihkan kulit dan menghilangkan bau badan

b. Memberikan rasa nyaman

c. Merangsang peredaran darah, otot-otot, dan saraf bagian perifer

d. Sebagai pengobatan

e. Mencegah infeksi kulit

f. Mendidik pasien dalam kebersihan perseorangan.

6. Hasil yang didapat dan maknanya

a. Klien merasa nyaman dan aman

b. Klien merasa percaya diri

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakuakn untuk mengatasi

masalah/diagnosa tersebut
Ajarkan untuk membersihkan badan yang masih bisa dijangkau

Rahmi Suryana Amar

70900117010