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I. INTRODUCCIÓN
Entre las enfermedades de las articulaciones inflamatorias crónicas, artritis reumatoide (AR) es el
más común y más grave. Sin tratamiento resulta en la destrucción articular, el deterioro funcional y
aumento de la mortalidad [1], predominantemente debido a la enfermedad cardiovascular
acelerada [2]. El resultado de la enfermedad, sin embargo, ha mejorado considerablemente en los
últimos años con la disponibilidad de terapias eficaces y el reconocimiento de que los primeros
estrategias agresivas de tratamiento resultan en mejores resultados [37].
En la práctica, los pacientes con artritis inflamatoria deben ser vistos temprano y tratados
apropiadamente en la primera oportunidad. Los clínicos necesidad de diferenciar entre las
primeras características de RA (o una artritis inflamatoria que tiene el potencial de convertirse
progresiva y / o destructiva), de enfermedades que pueden presentarse con características
similares clínicos, por ejemplo, lupus eritematoso sistémico (LES) o los spondarthropathies, y de
aquellos que remitir espontáneamente. Las decisiones con respecto estrategias terapéuticas
óptimas también son imprescindibles. El objetivo del tratamiento es la supresión temprana de la
inflamación y el establecimiento de remisión [8] con el fin de evitar daños en las articulaciones,
discapacidad y las complicaciones a largo plazo de la enfermedad.
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ANTECEDENTES II
La remisión espontánea en cierto RA es raro. Aunque las definiciones varían, la remisión implica
un estado de baja actividad de la enfermedad que si se mantiene no es ni perjudicial ni
incapacitante. En una cohorte de 458 pacientes con RA seguidos durante 1131 años de los
pacientes, el 14% logra la remisión sin tratamiento [10]. En otro estudio de 183 pacientes con AR
con un seguimiento de 5 años, se describió una tasa de remisión de 20%; 11% estaban en
remisión espontánea y 9% fue inducida por fármacos [11]. En la mayoría de los pacientes,
resultados, inflamación persistente no tratados en daño de las articulaciones, el deterioro funcional
y la mortalidad prematura.
Hay evidencia de que el daño radiográfico, la pérdida de la densidad mineral ósea [12] y pérdida
de función
[13] ocurrir temprano en el proceso de la enfermedad. estudios de resultados radiológicos han
demostrado que el 70% de los pacientes con AR de reciente aparición desarrollan erosiones
óseas dentro de los primeros 3 años [14]. Además, dentro de los 3 meses de inicio de la
enfermedad 25% de los pacientes tienen erosiones evidentes en los rayos X [15]. Erosiones
tempranas también predicen el futuro desarrollo de lesiones radiológicas severas. Otras técnicas
de imagen más recientes, como la resonancia magnética (MRI) y ultrasonido (US) han confirmado
evidencia de daño en cuestión de semanas en la aparición de los síntomas [16, 17]. Además,
estas lesiones se correlacionan de forma fiable con erosiones radiográficas posteriores [18].
El concepto de una 'ventana de oportunidad-de-' [20, 21] sugiere que hay un marco de tiempo
temprano en el curso de la enfermedad en los que puede ser una respuesta desproporcionada a
la terapia. En lugar de sólo una mejora cuantitativa, el tratamiento temprano puede tener un efecto
cualitativo y alterar el proceso de la enfermedad a largo plazo. Anteriormente, los estudios
utilizaron un punto de corte de menos de 5 años para definir la enfermedad temprana, sin
embargo, por la década de 1990, duración de los síntomas de menos de 12 a 24 meses se
consideró temprano. Esta duración fue elegido porque al final de este período, la mayoría de los
pacientes han sufrido daños significativos cuando son tratados convencionalmente. Ahora se
reconoce que este período puede estar limitado a semanas o meses.
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Hay evidencia creciente de que muy temprano RA, es decir, dentro de las primeras 12 semanas,
puede ser una fase inmunopatológicamente distinta en comparación con enfermedad más
adelante [22]. Terapia durante este período puede tener diferentes efectos que el tratamiento en
una etapa posterior. Los estudios han probado esta ventana muy temprana de oportunidades. Un
estudio no ciego de una sola dosis de corticosteroides en 63 pacientes con artritis inflamatoria
temprana leve (duración mediana de 20 semanas) encontró el más fuerte predictor de remisión de
la enfermedad a los 6 meses fue de duración de la enfermedad menos de 12 semanas en el
momento de la terapia [23]. Los resultados clínicos y radiológicos fueron significativamente
mejores a los 3 años en una cohorte de 20 pacientes que comenzaron la terapia DMARD 3 meses
después del inicio de la enfermedad (muy temprano) en comparación con el 20, con una mediana
de 12 meses de la enfermedad al inicio del tratamiento (temprano) [15]. La remisión se logró en
50% en el grupo muy temprano en comparación con sólo 15% en el grupo temprano. Es
importante destacar que las mayores diferencias entre los dos grupos ocurrieron dentro del primer
año y especialmente durante los primeros 3 meses de tratamiento. Esto sugiere que el tratamiento
en la artritis muy temprana puede tener un mayor efecto sobre la progresión de la enfermedad.
Evidencia para el proceso de la enfermedad también existe en la fase preclínica es decir, antes de
la aparición de los síntomas. El factor reumatoide (RF) [24] y los anticuerpos anti-cíclicos péptido
citrulinado (anti-CCP) [25, 26] se han detectado en pacientes con artritis reumatoide (RA) años
antes de la aparición de los síntomas. Los niveles elevados de proteína C reactiva de alta
sensibilidad (CRP) también se han mostrado antes de la aparición de la enfermedad clínica [27].
Complementaria a los cambios serológicos, de formación de imágenes con ultrasonidos y MRI, y
la artroscopia detectar sinovitis en las articulaciones clínicamente normales de pacientes con AR
temprana [28].
Las primeras semanas o meses de los síntomas, por lo tanto, representan una ventana
terapéutica potencialmente importante en pacientes con sinovitis muy temprano destinado a
desarrollar AR. Sin embargo, el tratamiento de los pacientes dentro de esta fase presenta varios
retos:
1. pacientes Evaluación con artritis inflamatoria temprana
2. Predecir qué pacientes con sinovitis temprana desarrollará AR y por lo tanto requieren un
tratamiento
3. La determinación de cómo estos pacientes deben ser tratados
Como no hay una sola prueba de diagnóstico, una combinación de características clínicas y
pruebas de laboratorio se utilizan para hacer la RA diagnóstico. El American College of
Rheumatology criterios de clasificación se utiliza a menudo para definir la AR [29]. Sin embargo, a
medida que se desarrollaron en poblaciones con enfermedad de larga data definitiva, no se
realizan, así como para el diagnóstico de la reciente aparición de la AR [30]. En un análisis
sistemático reciente de la literatura publicados entre 1988 y diciembre de 2006, se encontró que la
sensibilidad y especificidad de la 1987 del Colegio Americano de Reumatología (ACR) criterios
para predecir RA en la artritis temprana no clasificados para ser 67% y 75%, respectivamente [31].
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Debido a la escasa sensibilidad al inicio del curso de la enfermedad, los pacientes con AR no
pueden cumplir con los criterios de clasificación y por lo tanto pueden ser mal diagnosticados. Los
medios de especificidad relativamente baja que otras condiciones tales como artropatías
postvirales, espondiloartropatía temprana, y otras artritis auto-limitantes que pueden satisfacer los
criterios del ACR.
Además, como reumatólogos siguen ver a los pacientes antes en el curso de la enfermedad,
también ha quedado claro que una proporción considerable de los pacientes que presentan una
artritis inflamatoria, puede tener una artritis indiferenciada (UA) [32] - una forma de artritis que no
cumple con los criterios de clasificación para un diagnóstico más definitivo. El resultado de estos
pacientes es variable y el diagnóstico puede cambiar en los primeros años de seguimiento.
Algunos pacientes progresarán a la AR, y otros para otras enfermedades reumáticas como la
espondiloartropatía. Otros permanecerán indiferenciada o entrar en remisión. Los cálculos de
estudios informan los resultados de UA varían ampliamente: 13% a 60% de los pacientes con UA
se han documentado para experimentar remisión, del 7 al 65% en evolución en RA u otra
enfermedad definible y 10% a 40% que tiene actividad de la enfermedad persistente, pero
permaneciendo indiferenciado [33]. Las disparidades pueden explicarse por las diferencias en los
criterios de inclusión y las definiciones utilizadas para UA y RA. Usando criterios más estrictos, en
cohortes que requerían la artritis a estar presentes en la inclusión y RA definido por los criterios de
la ACR, la proporción de pacientes que desarrolló RA dentro de un año ha sido documentada en
un rango de 17% a 32% [34].
La cuestión clave que enfrentan los médicos que atienden a pacientes con angina inestable o
artritis temprana, por lo tanto, es el pronóstico de la artritis temprana. Diferenciar los pacientes con
'auto-limitante enfermedad' de aquellos en riesgo de desarrollar artritis 'persistente inflamatoria no
destructivo' o 'persistente inflamatorio y erosiva [35] permitirá la iniciación de medidas terapéuticas
adecuadas para aquellos que progresarán y prevenir el tratamiento innecesario para aquellos que
resolverá.
Figura 1
Autolimitante
Persistente
No erosiva
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Actualmente no existe una mejor manera de tratar a los pacientes con artritis temprana. Por el
contrario, el uso de los siguientes principios puede guiar las estrategias de gestión:
• El reconocimiento precoz y el tratamiento de los pacientes con artritis erosiva persistente
resultado en mejores resultados clínicos a largo plazo.
• Además, el monitoreo regular de la actividad de la enfermedad y el tratamiento de apuntar,
con el objetivo de la remisión, mejora los resultados.
Los siguientes pasos se han sugerido como un enfoque para la evaluación y tratamiento de
pacientes con artritis precoz [36]:
La evaluación clínica sigue siendo la piedra angular para la evaluación de la artritis temprana;
determinar si la artritis está presente o no, la diferenciación entre la enfermedad inflamatoria o no
inflamatoria y decidir etiología de la artropatía. síntomas articulares pueden ser la manifestación
presentar de muchas condiciones infecciosas, inflamatorias o malignas. La característica clínica
también puede proporcionar pistas para identificar a las personas en riesgo de desarrollar la
enfermedad erosiva persistente (véase el cuadro 1).
Una historia cuidadosa debe ser documentada, que detalla la distribución de las articulaciones
sintomáticas, duración de los síntomas y la rigidez por la mañana temprano, la respuesta al no
esteroideos antiinflamatorios, cualquier enfermedad prodrómica y síntomas asociados. Familia,
también debe tenerse en cuenta la historia clínica personal y el pasado, como la historia de
tabaquismo. Un examen exhaustivo de todos los sistemas debe ser realizada.
El hallazgo clínico de la articulación no hinchazón causada por un trauma o inflamación ósea debe
sugerir un diagnóstico de artritis precoz, especialmente si incluye la participación de al menos dos
articulaciones y / o rigidez matutina que dura 30 minutos o más. La mano o el pie implicación es
común en las artropatías inflamatorias y se sugiere por un metacarpofalángica positivo (PCP) o
metatarsofalángica (MTP) 'prueba de compresión'.
Figura 2: prueba de compresión metacarpofalángica
Todos los nuevos pacientes con síntomas de una artritis inflamatoria deben ser referidos a un
reumatólogo durante la primera fase más tratable de la enfermedad. Como una proporción de
pacientes que desarrollarán artritis inflamatoria persistente grave tendrán resultados normales /
negativos en inicio de la enfermedad, esto debe hacerse independientemente de los resultados
del análisis de sangre o hallazgos radiológicos. Se ha sugerido que las pruebas realizadas en
atención primaria pueden ser contraproducentes, lo que retrasa la remisión a la espera de los
resultados. La referencia debe ser, idealmente dentro de las 6 semanas de la aparición de los
síntomas [36].
Mientras que los síntomas articulares predominan temprano en RA, las manifestaciones extra-
articulares de la AR (nódulos, queratoconjuntivitis sicca etc.) son rara vez presente temprano en la
enfermedad. En otras formas de poliartritis, manifestaciones extraarticulares puede estar presente
primeros y puede preceder a la aparición de la sinovitis, proporcionando indicios clínicos para el
diagnóstico. Esto es particularmente cierto con lupus eritematoso sistémico (eritema malar,
serositis), artritis reactiva (uretritis, conjuntivitis), artritis psoriásica (psoriasis, picaduras de uñas) y
la sarcoidosis (afectación pulmonar, fiebre) [37]. Véase el cuadro 1.
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V-2 Investigaciones
pruebas más específicas pueden ser dirigidas por la presentación clínica incluidas las pruebas de
ácido úrico, culturas en las que se puede sospecha de infección, serología para infecciones
atípicas por ejemplo, enfermedad de Lyme, virología por ejemplo, hepatitis B, C o parvovirus,
enzima convertidora de angiotensina en suero, los autoanticuerpos específicos y genética
marcadores. En los casos de sospecha de artropatía cristal o infección, un aspirado de un
derrame articular será de utilidad en la fabricación de un diagnóstico definitivo. Los hallazgos en
los rayos X pueden ayudar adicionalmente en el diagnóstico de una artropatía específica por
ejemplo, la presencia de calcificación del cartílago en pirofosfato de calcio enfermedad por
depósito de dihidrato (CPPD).
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Tabla 1: Diferenciar las enfermedades que se presentan como una artritis precoz
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Un enfoque alternativo es mirar a los pacientes más susceptibles de entrar en remisión temprana
espontánea. Seronegatividad para el factor reumatoide (RF) y un menor número de articulaciones
activas en la línea base a principios de RA se han citado como marcadores de un resultado
favorable [11]. Otros estudios han mostrado una relación con el sexo masculino y la ausencia de
erosiones con tasas de remisión [10].
• Genero femenino
• Duración de los síntomas (más de 12 semanas)
• Alta tierna y recuento de articulaciones inflamadas
• la participación de la mano
• Fumar cigarrillos
• respuesta de fase aguda
• El factor reumatoide
• Los anticuerpos anti-CCP
• El cumplimiento de los criterios de diagnóstico 1987 ACR para RA (sensibilidad 88%,
especificidad 73%)
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Muchos de los factores que predicen la persistencia de la enfermedad son también marcadores de
la gravedad de la enfermedad. daño articular y la incapacidad funcional son las dos medidas de
resultado más comunes de la gravedad de la enfermedad. Los factores pronósticos más
confiables de daño radiológico son una alta respuesta de fase aguda, la presencia y título de RF y
los anticuerpos anti-CCP al inicio del estudio, el HLA-DRB1 * 0401 subtipo alelo, y los primeros
erosiones o puntuación radiológica en inicio de la enfermedad. Los factores que se han
encontrado para predecir la discapacidad futuro incluyen una puntuación basal HAQ, índice de
Ritchie, velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (CRP), y la presencia
(o ausencia) de erosiones [38]. El sexo femenino, la edad avanzada, el número de articulaciones
dañadas, la positividad de RF y la presencia de nódulos (aunque por lo general un hallazgo más
adelante en la AR) al inicio del estudio son otros factores documentados [39]. Véase el cuadro 3.
a
Los predictores de daño articular
b
Predictores de discapacidad funcional
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Varios estudios han demostrado duración de los síntomas en la primera visita a ser un buen
predictor de la persistencia de la enfermedad [40, 41]. En un estudio realizado por Green et al 63
pacientes con artritis inflamatoria temprana sin tratar leve se les dio una dosis única de los
corticosteroides en la presentación. A los 6 meses 49 pacientes (78%) tuvieron persistente
enfermedad inflamatoria de las articulaciones y 14 (22%) tuvieron remisión de la enfermedad
clínica. El más fuerte predictor de la persistencia de la enfermedad fue la duración de 12 semanas
[23]. Con la enfermedad de menos de 12 semanas, la posibilidad de remisión se incrementó cinco
veces. Se encontró que los criterios de clasificación del ACR 1987 para la AR a ser menos útiles
en la predicción de persistencia en las personas con enfermedad de duración más corta: de los
que cumplen la presentación criterios del ACR,
En una cohorte de 121 pacientes con artritis temprana seguidos durante una mediana de duración
de 5 años, las personas con enfermedad poliarticular y la participación de la mano eran más
propensos a tener enfermedad persistente [41]. Estos resultados han sido confirmados por otros
estudios [45, 46].
Un aumento en el nivel de reactantes de fase aguda, tales como la ESR y CRP proporcionar
medidas de sustitución de la inflamación.
CRP de alta sensibilidad (hs-CRP) ensayos se pueden usar para identificar actividad de la
enfermedad leve que no es detectable por las pruebas de rutina CRP [50]. PCR-as también es
superior a la VSG en la predicción de actividad de la enfermedad y la gravedad de la enfermedad.
Ambos ESR y CRP niveles elevados, especialmente si se mantiene, también se han demostrado
para ser predictivo de la progresión radiográfica a largo plazo [36]. En un estudio de 130 pacientes
con AR temprana (duración de la enfermedad mediana 3 meses), análisis de regresión logística
de variables de línea de base reveló que un alto nivel de CRP (≥ 20 mg / l) era un predictor
independiente de daño articular progresivo severa radiográfica a 1 año (odds ratio, 3,59; 95% CI
1,53, 8,39) [51]. Los niveles de PCR en la presentación también se han encontrado para ser un
predictor independiente de la capacidad funcional evaluada por el Cuestionario de Evaluación de
Salud (HAQ).
En un estudio de 65 pacientes que se analizaron los factores que predicen poliartritis simétrica
persistente o auto-limitante, la positividad RF surgió como la variable más fuerte, con un valor
predictivo positivo de 85%. Combinando esto con una tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR)
de> 30 mm / hora lleva a un riesgo relativo de la sinovitis persistente de 4,33 [40].
Estudios de pacientes con menos de 6 meses de síntomas de las articulaciones, han demostrado
que los anticuerpos anti-CCP tienen una sensibilidad similar a la RF, que van desde 39% a 63%,
pero una mayor especificidad, de 93% a 98%, para distinguir RA de otra enfermedad inflamatoria
en pacientes con artritis indiferenciada temprana [58] Estos anticuerpos pueden ser de particular
valor en la detección del grupo seronegativos de pacientes con AR. Sin embargo, debido a sus
relativamente bajas sensibilidades, basándose en estas pruebas de autoanticuerpos solo se
perderá una proporción de pacientes que van a desarrollar la enfermedad.
Los factores genéticos son los marcadores de pronóstico ideales porque están presentes al inicio
de la enfermedad y sin cambios por el tratamiento. El epítopo compartido (SE), un grupo de alelos
HLA-DRB1 que comparten una secuencia de aminoácidos similar, está fuertemente asociado con
la AR. Varios estudios han demostrado una correlación entre la SE y la persistencia de la
enfermedad [23, 61]. Este resultó ser un marcador particularmente útil en los pacientes que fueron
seronegativos para RF [23]. Otros, sin embargo, han encontrado la presencia de SE de menos
valor como un predictor independiente de la persistencia de la enfermedad [39, 44], pero en lugar
de gravedad de la enfermedad una vez que se hace el diagnóstico de la AR [39, 62].
Entre los diferentes alelos HLA-DRB1 examinados, HLA-DRB1 * 401 y DRB1 * 0404 están
asociados consistentemente con erosiones radiográficas en diferentes grupos étnicos. Esta
asociación parece ser dependiente ya que los pacientes con dos alelos asociados-RA (DRB1 * 04
o DRB1 * 01) tienen más erosiones radiográficas y el reemplazo más conjunta que los pacientes
con enfermedad no-alelos asociados [63] dosis. Los estudios han demostrado que los individuos
que eran homocigóticos para HLA-DRB1 * 0404 fueron 4 veces más probabilidades de desarrollar
erosiones que los que eran SE negativa [61, 64]. (Para mayor discusión sobre la asociación con el
SE y el tabaquismo y el desarrollo de anticuerpos anti-CCP se puede encontrar en el módulo
sobre la patogénesis de la RA).
En los últimos años, la asociación entre PTPN22, un regulador negativo de la activación de células
T, y RA ha sido descrita por varios grupos [65, 66]. Esta es la primera variación genética no HLA
(antígeno leucocitario humano) asociado de manera consistente con el susceptiblility a un número
de enfermedades autoinmunes incluyendo la AR La anormalidad es un missense polimorfismo de
nucleótido único (SNP) en este gen de proteína tirosina fosfatasa-hematopoyética específica. En
un examen de estudio de sueros de donantes de sangre pre-RA, una fuerte asociación se
documentó entre la variante PTPN22 1858T y el desarrollo futuro de la AR [67].
Varios otros polimorfismos genéticos se han estudiado en pacientes con artritis reumatoide
temprana. Entre tesis son el 150V IL4 [68] de un solo polimorfismo de nucleótidos y el
polimorfismo TNFA-308 [69], que se ha demostrado que ser marcadores de erosiones óseas
radiológicas temprana. Dado que estos genes codifican para citoquinas, estos estudios sugieren
que las alteraciones funcionales en la regulación de citoquinas están implicadas en la patogénesis
de la enfermedad y pueden tener un efecto sobre la persistencia de la enfermedad y daños.
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VI-3-9 de fumadores
El tabaquismo es un factor de riesgo bien establecido para el desarrollo de la AR [70, 71] El riesgo
aumenta proporcionalmente con el número de paquetes al año. También hay una fuerte
asociación entre el tabaquismo y el desarrollo de nódulos reumatoides en la artritis reumatoide
seropositiva temprana [72].
Los resultados de los estudios sobre el efecto del tabaquismo sobre la gravedad de la
enfermedad, sin embargo, pueden variar. Varios estudios han demostrado asociaciones
significativas entre el daño articular radiográfico y el tabaquismo [75, 76]., Otros, sin embargo,
incluyendo un gran estudio observacional de 2004 pacientes con AR [77], no han encontrado
efecto del tabaquismo actual o pasada en general [78, 79 ], lo que sugiere que fumar puede ser
más importante en la iniciación de la AR que en la perpetuación del proceso de la enfermedad
erosiva. Una explicación sugerida por las diferencias de resultados son las diferencias en el
diseño del estudio. (Los que mostró una correlación positiva fueron los análisis de la sección
transversal. Como este tipo de estudios son incapaces de establecer la temporalidad de los
acontecimientos, que no pueden hacer inferencias causales.)
VI-3-10 Imaging
radiografías convencionales
Figura 6: La radiografía convencional del pie que muestra erosiones de la cabeza del quinto
metatarsiano
daño radiológico al inicio del estudio también representa el mejor factor predictivo de mala
evolución estructural. Independientemente de los sistemas de puntuación (por ejemplo, Larsen o
puntuaciones de Sharp) utilizados, la puntuación radiográfica inicial predice consistentemente
futuro daño radiológico [51].
erosiones articulares y estrechamiento del espacio articular visto en los rayos X, sin embargo, son
generalmente los resultados finales.
modalidades de imagen más recientes han demostrado que proporcionan información diagnóstica
y pronóstica adicional
en una etapa anterior.
.
Imagen de resonancia magnética
La resonancia magnética (MRI) puede evaluar todas las estructuras de la articulación inflamada.
Es más sensible que el examen clínico y la radiografía para la detección de la sinovitis y erosiones
en la artritis reumatoide temprana. También hay evidencia de que los hallazgos de resonancia
magnética (por ejemplo, sinovitis, edema óseo, y erosiones óseas) pueden predecir la progresión
radiográfica posterior. Sin embargo, los cambios que se asemejan sinovitis o pequeñas erosiones
óseas leves se encuentran ocasionalmente en las articulaciones de los sujetos sanos, planteando
la cuestión de la especificidad de la técnica. Cuestiones de normalización y la fiabilidad de la RM
se han abordado y están en curso. Otras desventajas de la RM son los altos costos, tiempos
largos de examen y baja disponibilidad.
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Ultrasonido
Discusión adicional sobre el uso de MRI y de Estados Unidos en artritis precoz se puede encontrar
en un debate en profundidad 1.
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Con las nuevas terapias para la AR, las tasas de progresión de la erosión son menos, por tanto,
se requieren medidas más sensibles para evaluar los resultados del tratamiento. En la AR, la
pérdida ósea, especialmente en las manos, se lleva a cabo al principio del proceso de la
enfermedad. La medición de la pérdida de hueso de la mano puede por lo tanto ser útil para el
diagnóstico y como un marcador de actividad de la enfermedad. absorbtiometry de energía dual
de rayos X (DEXA) mide la densidad ósea con la alta precisión, lo que es lo suficientemente
sensible para detectar incluso pequeños cambios en la masa ósea. Los estudios en RA evaluación
de la densidad mineral ósea (BMD) han demostrado una buena correlación entre la pérdida de
BMD en la columna vertebral [12] y de la mano [81] con la actividad de la enfermedad. En un
estudio que compara el papel de DEXA mano y la radiografía en 58 pacientes con AR temprana
(duración media de la enfermedad de 8,5 meses), DEXA se encontró que era una herramienta
más sensible que la radiología para medir daño ósea relacionada con la enfermedad. 50% de los
pacientes demostró una pérdida significativa de la mano BMD después de 24 semanas en
comparación con sólo el 22% que muestra deterioro radiográfica tal como se mide por la
puntuación de Sharp modificado a las 48 semanas [82].
VI-3-12 Histología
Los estudios que utilizan la artroscopia han confirmado los hallazgos de imagen de la sinovitis
subclínica que examinan las articulaciones asintomáticas de la AR diagnóstico reciente [83].
patrones vasculares macroscópicos distintos se han visto en la AR temprana y la artritis psoriásica
[84]. Comparación de las características histopatológicas de tejido sinovial en la AR temprana y
sinovitis no RA ha mostrado diferencias sutiles en las características histológicas, patrones de
citoquinas y de expresión de la proteasa, y la apoptosis. Un análisis de biopsias sinoviales de 95
pacientes con artritis temprana mostró que las puntuaciones más altas para el número de células
CD38 + en plasma y células CD 22+ B en RA eran los marcadores mejor discriminantes que
comparan RA a los pacientes con AR no. También se incrementó el número de macrófagos CD68
+ en el tejido sinovial de pacientes con AR
[85]. Hasta ahora, sin embargo, el valor clínico de las características histopatológicas de tejido
sinovial en la artritis temprana aún no se ha demostrado [86].
En general, una combinación de factores predictivos ha demostrado ser superior a las variables
individuales en la predicción de los que van a desarrollar una artritis erosiva persistente. Varios
informes han desarrollado modelos de predicción con una combinación de los marcadores más
fiables. A pesar de que son prometedores, muchos todavía requieren validación utilizando las
cohortes más grandes. Discusión adicional se puede encontrar discusión en profundidad II.
Los pacientes con artritis precoz, se requerirá una combinación de la terapia farmacológica y no
farmacológica. El primer principio de la terapia farmacológica para la artritis temprana es la de la
intervención temprana con un tratamiento eficaz / apropiado. El segundo es uno de 'control
estricto' de actividad de la enfermedad. En la práctica, un control estricto para la AR significa que
la terapia se incrementa si actividad de la enfermedad no se suprime por debajo de un nivel
predefinido (idealmente remisión). Un algoritmo sugerido para el tratamiento de la artritis temprana
se muestra en la figura 9.
La artritis inflamatoria
No Sí
Como se ha comentado anteriormente en esta revisión, los factores de estilo de vida, tales como
fumar, aumentan el riesgo de desarrollar AR. Estos factores de impacto en la progresión de la
enfermedad y conducen a un aumento en el dolor asociado y las limitaciones funcionales de la AR
[88]. Por lo tanto, se aconseja la reducción o el abandono del hábito de fumar. Asegurar un peso
corporal adecuado, siguiendo una dieta saludable y el mantenimiento de la actividad física
también puede influir en el dolor en la AR.
Como parte de la gestión de cualquier enfermedad crónica, los pacientes deben contar con
información relativa a la enfermedad y su tratamiento. Los programas de educación pueden ser
utilizados como medidas complementarias, destinadas a hacer frente al dolor y la discapacidad y
el mantenimiento de la capacidad de trabajo. En las intervenciones generales sólo han
demostrado beneficios a corto plazo. Objetivos específicos en la artritis temprana son todavía a
ser desarrollados [36].
Los pacientes con una artritis inflamatoria que no cumplen los criterios para un diagnóstico
específico y no tienen factores de mal pronóstico son mucho más propensos a hacerlo así.
Aproximadamente el cincuenta por ciento de los casos no clasificados, a menudo los que tienen
un menor número de articulaciones implicadas, menos simetría, y más de la enfermedad de las
extremidades inferiores, se han encontrado para ser en remisión durante el seguimiento. Aunque
los pacientes pueden sentirse decepcionados cuando un diagnóstico específico es deficiente,
pueden estar seguros de un mejor resultado [41].
Los analgésicos simples pueden ser necesarios para el manejo del dolor. Estos se emplean a
menudo en combinación con otras terapias para controlar el proceso inflamatorio.
Hay evidencia sustancial en la AR establecido que ambas COX-2 no esteroideos clásicos y
selectivos, antiinflamatorios (AINE) son más efectivos que los analgésicos simples en el alivio de
los signos y síntomas de la enfermedad activa. Estas observaciones se han extrapolado a la
artritis temprana con las recomendaciones que los AINE ser considerados en pacientes
sintomáticos después de la evaluación de gastrointestinal, renal, y el estado cardiovascular [36].
(Discusión adicional se puede encontrar en el módulo sobre el Tratamiento de la Artritis
Reumatoide.)
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VII-3-2 glucocorticoides
Un enfoque para los pacientes que se presentan con la artritis inflamatoria muy temprana (menos
de 12 semanas de síntomas) puede ser la de dar una dosis única de corticosteroide para
proporcionar síntomas de mejora rápida y demostrar la reversibilidad de la enfermedad [23]. Los
resultados de un estudio abierto de 100 pacientes con artritis indiferenciada sugieren que una
dosis única de intramusculares o intra-articulares esteroides puede inducir la remisión [89]. Dos
ensayos en curso europeos aleatorios controlados con placebo (STIVEA y guardar) están
comparando los efectos de la baja dosis depomedrone intramuscular en pacientes con sinovitis
muy temprana. El juicio STIVEA está evaluando los efectos de 240 mg de depomedrone dado
más de 3 semanas a pacientes con sinovitis de duración inferior a 10 semanas. En el ensayo
SAVE el efecto de depomedrone 120 mg está siendo evaluada en pacientes con sinovitis de
menos de 16 semanas. El objetivo es evaluar si el uso temprano de esteroides puede inducir la
remisión y los resultados todavía están esperada. Se ha observado que estos estudios se dirigen
a una amplia gama de pacientes, una gran proporción de los cuales puede tener una enfermedad
autolimitada.
En la AR establecida, varios ensayos controlados aleatorios y las revisiones sistemáticas [90] han
demostrado que los glucocorticoides de baja dosis sistémicas, típicamente prednisona ≤ 10 mg /
día, eran eficaces en el alivio de los signos y síntomas a corto plazo en los pacientes. A pesar de
los datos controvertidos [91, 92], varios estudios han demostrado que los glucocorticoides - bien
solos o en combinación con otra terapia DMARD - son eficaces en el retraso de la progresión
radiográfica en temprano y establecido RA [3, 4, 93, 94]. Su efecto sobre el resultado funcional
aún no se ha establecido.
Los pacientes en tratamiento con glucocorticoides deben estar control de los efectos secundarios
potenciales - incluyendo hipertensión, diabetes, cataratas y osteoporosis - y donde defendido,
instituido medidas preventivas.
Los pacientes con riesgo de desarrollar artritis persistente y / o erosiva deben comenzar el
tratamiento con DMARD tan pronto como sea posible, incluso si todavía no cumplen los criterios
de clasificación establecidos para enfermedades reumatológicas inflamatorias.
Hay una fuerte evidencia de que los pacientes con poliartritis reciente aparición que reciben
tratamiento con DMARD anterior tienen mejores resultados en cuanto a la progresión radiográfica,
función y capacidad de trabajo que aquellos en quienes el tratamiento con DMARD tiene un
retraso de unos meses [15] duración en el .Disease momento de la iniciación DMARD se
demostró que era el principal factor de predicción de la respuesta al tratamiento en el meta-
análisis de 14 ECA por Anderson et al.
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La mejor respuesta se observó en aquellos con menos de 1 año de los síntomas al inicio del
tratamiento [95]. Otro reciente meta-análisis de 12 estudios examinaron el efecto de la terapia
DMARD temprana en la progresión radiológica a largo plazo en pacientes con AR temprana
(menos de 2 años en la presentación). Seis eran extensiones de etiqueta abierta de ensayos
controlados aleatorios (ECA) en el que los pacientes con placebo más tarde comenzaron la
terapia DMARD y 6 eran estudios de cohortes de observación. El retraso medio entre la terapia
temprana y tardía fue de 9 meses. Después de una mediana de 3 años de observación, los
pacientes que recibieron el tratamiento temprano tenían 33% menos de la progresión radiológica
en comparación con los que tienen retraso en el tratamiento [96].
A pesar del tratamiento temprano, el daño estructural sustancial todavía puede ocurrir en algunos
pacientes con AR primeros tratados con DMARDs sola [54]. En una cohorte de pacientes con AR
muy tempranas con duración de los síntomas de menos de 3 meses, el 64% desarrolló
enfermedad erosiva por 3 años.
En el estudio INMEDIATA, el primer ECA doble ciego frente a la terapia DMARD precoz en
pacientes con angina inestable antes de la etapa de cumplimiento de los criterios del ACR para la
AR, 110 pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con metotrexato o placebo
durante 12 meses. Los resultados a los 30 meses mostraron que el MTX retrasa, pero no impidió
la progresión de la AR [101]. La mayor beneficio se observó en el subgrupo de pacientes (22%)
que eran anticuerpos anti-CCP positivo.
Las ventajas del método más agresivo sobre el tratamiento 'conservador' se ha demostrado en
otros estudios [106]. Sin embargo, estudios comparando combinación sulfasalazina / metotrexato
frente a agentes únicos [107, 108] eran incapaces de identificar mejores resultados para cualquier
grupo de tratamiento sobre el otro. Una explicación para las diferencias en el hallazgo del estudio
puede estar relacionada con la elección de los FAME usados. Sulfasalazina y metotrexato tienen
características similares en términos de tiempo de aparición de los efectos del tratamiento, así
como la eficacia en la AR establecida. Además, datos recientes han indicado que la combinación
de sulfasalazina y metotrexato debe ceder poco beneficio debido a sus interacciones biológicas
[109].
Un enfoque alternativo para el tratamiento de pacientes con artritis precoz es apuntar el subgrupo
de pacientes con sinovitis muy temprano que están en alto riesgo de desarrollar RA con la terapia
anti-inflamatoria potente. Tumor necrosis factor alfa (TNF-α) es una citoquina que es central en la
cascada inflamatoria. Tiene efectos pleiotrópicos que impulsan la respuesta inmune, con potentes
efectos moduladores sobre muchos aspectos de la inmunidad celular y humoral y tiene un papel
importante en la persistencia de la AR temprana [110].
En un estudio controlado con placebo, Quinn et al [6] demostraron que los pacientes con AR
temprana en los factores de mal pronóstico tratados con infliximab y MTX menos desarrollado
erosiones a los 12 meses que los pacientes tratados con MTX solo. Los beneficios obtenidos en
pacientes tratados con infliximab después de 1 año se mantuvo en 2 años sin más infusión de
infliximab.
El mejor estudio, un multi-centro único ensayo ciego de 508 pacientes con AR con menos de 2
años de síntomas, comparó cuatro estrategias de tratamiento, incluyendo una monoterapia
secuencial (grupo 1), step-up terapia de combinación (Grupo 2), una triple estrategia de bajada
con metotrexato, sulfasalazina, y prednisona dosis alta (group3), e infliximab más metotrexato
(group4) [7]. El tratamiento se ajustó a intervalos de 3 meses con el objetivo de lograr un DAS44
de 2,4 o menos. Los dos grupos con tratamiento intensivo inicial (grupos 3 y 4) mostraron una
respuesta clínica más rápida y un mejor resultado radiográfica que los grupos 1 y 2. La progresión
de daño en las articulaciones se mantuvo mejor suprimida en los grupos 3 y 4 (mediana de las
puntuaciones Sharp-van der Heijde de 2,0, 2,0, 1,0 y 1,0 en los grupos 1, 2, 3 y 4 respectivamente
(p = 0,004)). En adición, Se requieren menos ajustes de tratamiento en los grupos 3 y 4 para
lograr la supresión de actividad de la enfermedad y, después de 2 años de tratamiento
aproximadamente el 50% de los pacientes en el grupo 4 fueron capaces de detener el tratamiento
con infliximab y mantener la remisión. No hay diferencias significativas en la toxicidad se
observaron entre los grupos.
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Los agentes bloqueadores TNF, por lo tanto, proporcionan un rápido control de la inflamación y
han demostrado su eficacia tanto en términos de resultados clínicos y daños estructurales en la
enfermedad temprana. Son, sin embargo, considerablemente más caros que los DMARD
tradicionales, lo que limita su uso generalizado en la enfermedad temprana. Selección de los
pacientes con factores de mal pronóstico puede mejorar este balance de costes y beneficios [114].
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En el Ticora estudio [119] ( 'estrecho control en la AR'), 110 pacientes con AR de menos de 5
años de duración fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento intensivo con el fin de llegar a
un estado de actividad baja (DAS44 <2,4) cerca de la remisión, o para la atención clínica habitual.
Paciente en el grupo Ticora se examinó mensualmente y la terapia DMARD se escaló de acuerdo
con una estrategia predefinida si el DAS44 estaba por encima de 2,4. Los que están en el grupo
de terapia habitual fueron vistos cada 3 meses sin evaluación formal o comentarios sobre
actividad de la enfermedad y la terapia ajustada de acuerdo con el juicio clínico del reumatólogo.
El grupo de tratamiento intensivo tenían significativamente más remisiones y desarrolló un menor
daño radiográfico que el grupo control después de 18 meses de seguimiento. Es de destacar que
esta estrategia de vigilancia intensiva dio lugar a una mayor tasa de retención en el tratamiento,
Los ensayos adicionales también han mostrado mejores resultados en cuidados intensivos se
basa en la monitorización regular de la actividad de la enfermedad y el tratamiento para apuntar
[7]. En el PREMIER [100], ASPIRE [111] y TEMPO [5, 120] estudios (a pesar del hecho de que se
realizaron en AR establecida) la remisión clínica se logró en algunos pacientes y las tasas de
remisión más altas se asociaron con la detención de la progresión radiográfica ( tal vez incluso la
reparación) y una mejor función física.
La vigilancia periódica de actividad de la enfermedad y los efectos adversos, por lo tanto, debe
guiar las decisiones sobre la elección y los cambios en las estrategias de tratamiento. Esto incluye
tanto los DMARD biológicos y tradicionales. El monitoreo de actividad de la enfermedad debe
incluir tierna y recuento de articulaciones inflamadas, paciente de evaluación y global del médico,
ESR y CRP. actividad Arthritis debe evaluarse en uno a intervalos de tres meses, durante el
tiempo que no se logra la remisión. El daño estructural debe ser evaluado por los rayos X cada 6 a
12 meses, durante los primeros años. La evaluación funcional (por ejemplo, el HAQ) se puede
utilizar para complementar la actividad de la enfermedad y la vigilancia daños estructurales.
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IX RESUMEN
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1. La artritis se caracteriza por la presencia de inflamación de las articulaciones, asociado con el dolor
o la rigidez. Los pacientes que presentan artritis de más que 1 conjunta deben ser referidos a, y
vistos por un reumatólogo, idealmente dentro de las 6 semanas después de la aparición de los
síntomas.
2. El examen clínico es el método de elección para la detección de sinovitis. En caso de duda,
ultrasonido Doppler de potencia, y la RM puede ser útil para detectar la sinovitis.
3. Exclusión de enfermedad distinta de la artritis reumatoide requiere la anamnesis cuidadosa y
examen clínico, y debe incluir al menos las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma
completo, análisis de orina, transaminasas, y anticuerpos antinucleares.
4. En cada paciente con artritis temprano para el reumatólogo, los siguientes factores de predicción
de la enfermedad persistente y erosiva deben medirse: número de articulaciones inflamadas y
sensibles, ESR o CRP, el nivel de factor reumatoide y anticuerpos anti-CCP, y erosiones
radiográficas.
5. Los pacientes con riesgo de desarrollar artritis persistente o erosiva se iniciarían con FAME tan
pronto como sea posible, incluso si aún no cumplen los criterios de clasificación establecidos para
enfermedades reumatológicas inflamatorias.
6. La información del paciente en relación con la enfermedad y su tratamiento y el resultado es
importante. programas educativos destinados a hacer frente al dolor, la discapacidad y el
mantenimiento de la capacidad de trabajo pueden ser empleados como intervenciones adjuntas.
7. NSAIDs tienen que ser considerados en pacientes sintomáticos después de la evaluación de
gastrointestinal, renal, y el estado cardiovascular.
8. Los glucocorticoides sistémicos reducen el dolor y la hinchazón y deben considerarse como
tratamiento adyuvante (principalmente temporal), como parte de la estrategia de DMARD.
glucocorticoides intraarticulares inyecciones deben ser considerados para el alivio de los síntomas
locales de inflamación.
9. Entre los FARME, metotrexato es considerado como el fármaco de anclaje, y debe ser utilizado por
primera vez en pacientes con riesgo de desarrollar una enfermedad persistente.
10. El objetivo principal del tratamiento con DMARD es lograr la remisión. La vigilancia periódica de
actividad de la enfermedad y los eventos adversos debe guiar las decisiones sobre la elección y
los cambios en las estrategias de tratamiento (DMARD, incluyendo agentes biológicos).
11. Las intervenciones no farmacéuticas, tales como ejercicios dinámicos, terapia ocupacional, e
hidroterapia se pueden aplicar como adjuntos a las intervenciones farmacéuticas en pacientes con
artritis temprana.
12. El monitoreo de actividad de la enfermedad debe incluir tierna y recuento de articulaciones
inflamadas, del paciente y el médico del mundial evaluaciones, VSG y PCR. actividad Arthritis
debe evaluarse en uno a intervalos de tres meses, durante el tiempo que no se logra la remisión.
El daño estructural se debe evaluar mediante radiografías de las manos y los pies cada 6-12
meses durante los primeros años. La evaluación funcional (por ejemplo, HAQ) se puede utilizar
para complementar la actividad de la enfermedad y la vigilancia daños estructurales.
CRP, proteína C reactiva; enfermedad DMARD fármaco antirreumático modificador; ESR, velocidad de
sedimentación de eritrocitos; HAQ, Cuestionario de Evaluación de la Salud: resonancia magnética,
imágenes de resonancia magnética.
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