BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip penyelenggaraan,

tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat, pertanggung jawaban wilayah,
Kemandirian masyarakat, Pemerataan, pemanfaatan teknologi tepat guna, keterpaduan dan
kesinambungan program dengan tujuan tercapaianya kecamatan sehat di wilayah kerjanya.

Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan Pelayanan

kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas
mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik
untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas
program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik rekam medik dan kegiatan,
melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan dan senantiasa
meningkatkan kopetensi petugas.Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga
kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait. Sehingga penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang dalam manual mutu puskesmas menjadi
rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan.

Manual Mutu ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas
Dewantara. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas. Sistem Manajemen Mutu
ini mulai berlaku tanggal 01 Agustus 2016. Penyusunan Manual Mutu ini digunakan sebagai
panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Dewantara. Manual ini juga sebagai
basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program di Puskesmas Dewantara.

1. PROFIL PUSKESMAS
a. Gambaran umum
Nama Puskesmas : Puskesmas Dewantara
Alamat : Jl Medan –Banda Aceh Desa Ulee Pulo Kecamatan Deawantara
Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa dibidang kesehatan dengan
kegiatan pokok meliputi promotif, prefentif, kuratif dan
rehabilitatif melalui UKM dan UKP.

Produk Kondisi Wilayah

a) Geografis
Luas Wilayah kerja Puskesmas Dewantara adalah 339,10 Km
Sebelah Utara berbatasan dengan Distrik Aitinyo.
Sebelah Timur berbatasan dengan Distrik Kais.
 Sebelah Barat berbatsan dengan Distrik Teminabuan.
Sebelah Selatan berbatasan dengan Distrik Wayer.

Secara administratif KecamatanMoswaren terdiri dari 15 Desa yaitu :

Desa Bumi Ajo
Desa Hasik Jaya
Desa Moswaren
Desa Kamisabe
Desa Johsiro
Desa Hararo
Desa Tokas

Peta 1 Wilayah Kerja Puskesmas Dewantara

b) Data Demografi
Jumlah Penduduk Distrik Moswaren sejumlah : 2295 Jiwa ( Dalam Angka Januari s/d Oktober
2015)

Jumlah KK : 612 KK
Laki-laki : 1193 Jiwa
Perempuan : 1102 Jiwa

c). Gambaran Khusus

Puskesmas Dewantara yang merupakan Unit Pelaksana Teknis dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Utara terletak di Kecamatan Dewantara, tepatnya Jl.Medan-Banda Aceh Desa
Ulee Pulo Kecamatan Dewantara. Dalam upaya memperluas jangkauan pelayanan kepada
masyarakat, Puskesmas Dewantara dibantu sub-sub pelayanan yang tersebar antara lain 1
poskesdes dan 3 pustu.

2.Keadaan Sarana Prasarana

a) Puskesmas Dewantara memiliki fasilitas fisik berupa bangunan permanen.

Gambar puskesmas

b) Loket Pendaftaran
Gambar loket resepsionis
c) Ruang Rekam Medis
d) Poli Umum
e) Poli KIA / KB
f) Poli PTM
g) Poli Anak
 h) Poli Gigi
i) Ruang Imunisasi dan Gizi
j) Ruang Keswa
k) Ruang TB /Kusta
l) Klinik Sanitasi
m) Klinik VCT
n) Laboratorium
o) Ruang Administrasi Umum dan Rujukan
p) IGD
q) Ruang Administrasi Kepegawaian
r) Ruang Bendahara
s) Ruang Bendahara Barang
t) Ruang Kepala Puskesmas
u) b.

b. Visi Puskesmas Dewantara

Mewujudkan Masyarakat Kecamatan Dewantara yang Sehat dan Mandiri tahun 2020

c. Misi

1)Meningkatkan kualitas SDM;

2)Membangun kesadaran masyarakat untuk berperilaku hidup bersih;
3)Mengembangkan sarana dan prasarana serta akses dalam pelayanan;
4Mencegah penyakit menular;
5)Meningkatkan system pencatatan dan pelaporan puskesmas

d. Struktur Organisasi

Tugas pokok Puskesmas Dewantara adalah sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas yang
mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembanguanan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Dalam
melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas, Puskesmas menyelenggarakan fungsi :

1) Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah kerjanya.

2) Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya. Dalam menyelenggarakan
fungsi penyelenggara UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya.

Puskesmas berwenang untuk :

1) Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat dan

analisa kebutuhan pelayanan yang diperlukan;
2) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
 3) Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan masyarakat dalam
bidang kesehatan;
4) Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaiakan masalah
kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan
sektor lain terkait;
5) Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya kesehatan
berbasis masyarakat;
6) Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia puskesmas;
7) Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
8) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu, dan
cakupan pelayanan kesehatan; dan
9) Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat termasuk dukungan
terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit. Dalam
menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya
10) Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan

Struktur Organisasi
Motto
Tata Nilai
2 . KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan Puskesmas Dewantara bertekad / berjanji menjalankan sistem
manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang
diharapkan, baik program maupun pelayanan Puskesmas.

3. PROSES PELAYANAN

Puskesmas memiliki kegiatan utama yaitu:

a. Pelayanan klinis atau UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) : 1) Dalam Gedung
Pendaftaran
IGD
Poli Umum
Poli Gigi
PROMKES
Klinik Sanitasi
Poli KIA
Poli KB
Klinik Gizi
Poli Penyakit Menular terdiri dari : PDP dan TB.
Persalinan dan Nifas
Apotik
Laboratorium 2) Luar Gedung
Posyandu Balita
 Posyandu Lansia
Posbindu PTM b.

Upaya kesehatan masyarakat (UKM)

1) Upaya Promosi Kesehatan
2) Upaya Kesehatan Lingkunan
3) Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P)
4) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
5) Upaya Gizi

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu di Puskesmas Dewantara, lingkup pedoman
mutu ini disusun berdasarkan standar persyaratan akreditasi puskesmas yang meliputi
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri atas :

1.Pelayanan Dalam Gedung

Pendaftaran
IGD
Poli Umum
Poli Gigi
PROMKES
Klinik Sanitasi
Poli KIA
Poli KB
Klinik Gizi
Poli Penyakit Menular terdiri dari : PDP dan TB.
Persalinan dan Nifas
Apotik
Laboratorium

2. Pelayanan Luar Gedung

Upaya Promosi Kesehatan
Upaya Kesehatan Lingkunan
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P)
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Upaya Gizi

KEBIJAKAN MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN P E N D A F T A R A N

DALAM GEDUNG
POLI UMUM LABORA TORIUM APOTIK DOK UME NTASI POLI GIGI KIA GIZI
KESLING P2P PROMKES PENGOBATAN KIA GIZI P2P KESLING PROMKES
MANAJEMEN SUMBER DAYA SUPPLIER
PASIE N/PELA NGGA N
HARAPA NPELA NGGA N
Figure 1 Skema

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disususn sebagai acuan bagi Puskesmas Dewantara dalam membangun system
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) maupun
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :

1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :

1. Standar Akreditasi Puskesmas yang diterbitkan oleh Direktur Bina Upaya Kesehatan
Dasar Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun
2015.
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan tingkat
Pertamaditerbitkan oleh oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Tahun 2015.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Tabel 5 Istilah dan Definisi Operasional

NO ISTILAH DEFENISI OPERASIONAL

Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam

1 Dokumen
suatu kegiatan
Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan yang
2 Efektifitas
telah ditentukan. Pencapaian tujuan secara tepat
Pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai
3 Efisiensi
hasil yang optimal.
Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah
4 Kebijakan mutu organisasi/institusi seperti yang dinyatakan secara resmi
oleh puncak manajemen.
Tingkat perasaan emosional yang menjadi perbandingan
5 Kepuasan Pelanggan
kinerja atau hasil yang dirasakan selama memakai prodak
 atau jasa dibandingkan dengan segi harapannya.

6 Koreksi Pembetulan atau perbaikan

Orang atau individu yang mencari atau menerima

7 Pasien
perawatan medis
Dokumen yang merincikan system manajemen mutu sesuai
8 Pedoman Mutu
standar.
Orang yang menggunakan atau memanfaatkan layanan
9 Pelanggan
puskesmas.
Perencanaan program manajemen untu penerapan system
10 Perencanaan Mutu
manajemen mutu.
Barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau
11 Prasarana mendukung pelaksanaan tugas dan fungi unit kerja.

Serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang jelas

12 Proses yang dapat ditempuh berulangkali untuk mencapai hasil
yang diharapkan.
Bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu
13 Rekaman
kegiatan sudah dilakukan.
Barang/benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat
14 Sarana
dalam pelaksanaan tugas atau fungsi unit kerja.

15 Sasaran Mutu Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses.

16 Tindakan Korektif Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu kegiatan.

Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya suatu

17 Tindakan Preventif kegiatan.
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Dewantara Kabupaten Aceh Utara menetapkan, mendokumentasikan,
mengimplementasikan dan memelihara sistem manajemen mutu dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya sebagai alat untuk menjamin bahwa proses yang berkaitan dengan kesehatan
dapat memenuhi persyaratan akreditasi sesuai Permenkes Nomor 75 tahun 2014 dan harapan
masyarakat. Seluruh penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Dewantara dilakukan secara
sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan proses yang
diperlukan untuk sistem manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor, dianalisa dan dilakukan
tindakan yang diperlukan, sesuai prinsip PDCA/PDSA
(Plan, Do, Cek/Study, Action)
Puskesmas Dewantara memastikan tersedianya sumberdayadan informasi yang
diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk sumberdaya untuk mendukung
pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai dan juga senantiasa memantau, mengukur,
menganalisa kinerja proses dan mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk
dikembangkan dalam mencapai peningkatan mutu pelayanan yang berkesinambungan.
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara
berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses pelayanan
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik operasi
maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4) edianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk mendukung operasi dan
pemantauan proses pelayanan dan hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses - proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang
direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas, Dokumen Terkait.
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi Akreditasi Puskesmas.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistim manajemen mutu yang disusun meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan
b. Dokumen level 2 : Pedoman
c. Dokumen level 3 : Standar operasional
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman dan prosedur.
 2. Dokumen meliputi :
a. Dokumen eksternal yang merupakan regulasi-regulasi atau kebijakan-kebijakan yang
terkait, maupun input atau masukan dari masyarakat yang berupa harapn-harapan
terhadap produk atau output penyelenggaraan puskesmas.
b. Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat keputusan pimpinan, pedoman
kerja, kerangka acuan, SPO, instruksi kerja, rekaman, dokumen hasil audit dan upaya
perbaikan.
c. Semua dokumen ini harus terkendali.

3. Cara Pengendalian :
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK)
1) Kesehatan : 440
2) Kepegawaian : 800
3) Keuangan : 900

b. Pengkodean dokumen
1) Administrasi Manajemen dengan kode : ADMEN
Contoh : SOP : 001/SOP/ADMEN/DWT/2016
Keterangan : 001 : No urut penomoran, ADMEN : Administrasi Manajemen, DWT :
Dewantara, 2016: tahun mulai berlaku.
Contoh SK : 001/SK/ADMEN/201
Keterangan : 001 : No. Urut SK, SK : Surat Keputusan, ADMEN : Administrasi
Manajemen, DWT : Dewantara, 2016 : tahun mulai berlaku.

2) Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : UKM

Contoh : SOP : 001/SOP/UKM/DWT/2016
Keterangan : 001 : No urut penomoran, UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat, DWT :
Dewantara, 2016: tahun mulai berlaku.
Contoh SK : 001/SK/ADMEN/201
Keterangan : 001 : No. Urut SK, SK : Surat Keputusan, UKM : Upaya Kesehatan
Masyarakat, DWT : Dewantara, 2016 : tahun mulai berlaku.

3) Upaya Kesehatan Perorangan dengan kode : UKP

Contoh : SOP : 001/SOP/UKP/DWT/2016
Keterangan : 001 : No urut penomoran, UKM : Upaya Kesehatan Perorangan, DWT :
Dewantara, 2016: tahun mulai berlaku.
Contoh SK : 001/SK/ADMEN/201
Keterangan : 001 : No. Urut SK, SK : Surat Keputusan, UKP : Upaya Kesehatan
Perorangan, DWT : Dewantara, 2016 : tahun mulai berlaku.
4) Standar Prosedur Operasional, disingkat SPO.
5) Daftar tilik disingkat DT. Penomeran seperti SPO hanya mengganti SPO menjadi DT
6) Surat Keputusan disingkat SK.
c. Penyimpanan Dokumen / arsip.
1) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dlima
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya;
2) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan ke dalam rak
penyimpanan di loket pendaftaran. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun;
3) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di secretariat akreditasi
dibawah kendali administrasi manajemen, yang fotocopy dengan cap terkendali
didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan upaya.

d. Sistem penomoran surat masuk/keluar

Surat masuk dan keluar sesuai dengan daftar relatif indeks klasifikasi kearsipan pemerintah
daerah Propinsi Aceh
e. Pengendalian rekam implementasi Semua rekam implementasi (dokumen hasil audit, upaya
perbaikan dll) yang merupakan rekaman ada dimasing-masing upaya.
f. Penataan Dokumen Untuk memudahkan didalam pencarian
Dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok pelayanan
dan upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata
dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku, maka urutan dokumen tersebut
diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku. Dokumen Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Dewantara Kabupaten Aceh Utara berlaku bagi semua
personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan dengan kesehatan. Semua
personil bertanggungjawab untuk melaksanakan dan meninjau dokumen yang terkait dengan
tugasnya masing-masing.

 Dokumen Terkait : SPO Pengendalian dokumen

C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen Manajemen
Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten dan
konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu
maka diwajibkan kepada semua Pejabat Struktural dan semua karyawan Puskesmas
Dewantara Kabupaten Aceh Utarauntuk :
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola pikir
dan pola kerja yang terfokus pada mutu;
 b. Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu Puskesmas Dewantara,
sasaran mutu pelayanan klinis dan program upaya akan dicapai;
c. Menjalankan kegiatan Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing sesuai dengan komitmen
manajemen mutu secara konsisten dengan cara mentaati pedoman manajemen mutu,
Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja yang ada, serta sesuai peraturan perundang undangan
yang berlaku;
d. Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan dipenuhi;
e. Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen mutu secara
konsisten;
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.

2. Komitmen Manajemen Puskesmas Dewantara :

a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja;
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala;
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu;
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan pelayanan
telah dipahami oleh pihak terkait;
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahamioleh
karyawan.
c. Koordinator Administrasi, Koordinator UKM, Koordinator UKP.
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan terkait, baik
lintas progam maupun lintas sektoral
d. Kebijakan
1. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan dan
peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus
menerus memperbaiki keefektifannya;
2. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh karyawan
tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain;
3. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja dipenuhi;
4. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan Manajemen
dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan;
5. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya manusia,
peralatan kesehatan dan pengobatan, obat - obatan, dan infrastruktur.

 Dokumen Terkait : Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas, SPO Rapat
Tinjauan Manajemen

3. Fokus Kepada Sasaran/Pasien

 a. Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung jawab upaya terkait
dengan pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan
Puskesmas Dewantara;
b.Sekretariat Puskesmas Dewantara untuk memungkinkan karyawan memahami profil setiap
pelanggan;
c.Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung jawab upaya terkait
senantiasa menjaga hubungan baik dengan pelanggan dan memastikan seluruh kebutuhan
pelanggan terpenuhi.

 Dokumen Terkait : Prosedur Kepuasan Pelanggan Prosedur Penanganan Pengaduan

2. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu Puskesmas Dewantara Kabupaten Aceh Utara adalah seluruh jajaran
Puskesmas Dewantara Kabupaten Aceh Utara berkomitmen untuk Bekerja Sama dan Sama-sama
Bekerja Dalam rangka Menyukseskan Akreditasi Puskesmas Dewantara.
Ditinjau kesesuaian pencapaiannya secara berkala. Kebijakan Mutu Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utaradilaksanakan dengan :as
a). Menjalankan tugas berfokus pada pelanggan serta menjaga hubungan kerja yang baik dengan
mitra lintas program dan lintas sektoral;
b). Menerapkan kepemimpinan yang efektif dan dalam pengambilan keputusan berdasarkan
fakta;
c). Menjalankan tugas dengan mengedepankan pendekatan proses dan melibatkan personil;
d). Menerapkan sistem managemen mutu dalam menjalankan tugas menuju peningkatan secara
berkesinambungan.

 Dokumen Terkait : Kebijakan Mutu Puskesmas

An333. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu
Manajemen puskesmas menjamin bahwa Sasaran Mutu ditetapkan berdasarkan standar
kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Dalam mencapai Sasaran Mutu tersebut seluruh kegiatan Puskesmas Dewantara
dibuat dalam bentuk rencana kerja yang berupa Rencana Kerja, Waktu Pelaksanaan, dan
Anggarannya, yang ditetapkan secara tahunan yang bersifat dinamis dan senantiasa
dikembangkan untuk mempercepat pencapaian sasaran mutu. Rencana Kerja tersebut
dilaksanakan dengan Kerangka Acuan yang jelas, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan
penyesuaian yang diperlukan untuk menjamin bahwa kinerja proses sesuai dengan Rencana
yang telah ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a) Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKP maupun UKM
b) Upaya pencapaian enam (6) sasaran keselamatan pasien
 c) Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d) Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e) Pelaporan dan tindak lanjutinsiden keselamatan pasien
f) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g) Peningkatan mutu pelayanan obat
h) Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
Ruang lingkup Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu.

4. Tanggung Jawab wewenang

a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian untuk mencapai
sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan Klinis.
Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya sesuai
dengan kebijakan mutu Puskesmas,
1) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu Kinerja;
2) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan;
3) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu diunit kerjanya.

5. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen
Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi
yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan pada
aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

 Dokumen Terkait : Rencana Strategi, Rencana Usulan Kegiatan, Rencana

Pelaksanaan Kegiatan

Tabel 6 Rencana Peningkatan Sasaran Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 2014 – 2015
Upaya Indikator Sasaran Mutu Puskesmas Dewantara Capaian 2015 Target Capaian 2016
Kabupaten Aceh Utara
Indikator UKM, UKP, AdMEN
Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan Ada Ada Ada Proses 1.

Ada Audit Ada Belum Ada Ada 2.

Semua penanggung jawab dan pelaksana upaya melakukan self assesmen 100% Belum Ada 100% 3.

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100 % 90% 100% 4.

Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100% 20% 100% 5.

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100 % 90% 100% Output 1.

Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja

100 % 95% 100% 9

Pelayanan Mobil Puskesas Keliling Sebagai
“ambulans”

Input 1.

Ketersediaan pelayanan mobil Puskesmas keliling 24 jam 0% 100% Proses 1.

Standart K3 terpenuhi 100 % 0% 100% 2.

Semua alat transportasi berfungsi 100 % 0% 100% 3.

Waktu tanggap pelayanan ambulan kepada masyarakat yang membutuhkan < 30 mt Belum terukur 100% Output
1.

Tidak terjadinya kecelakaan ambulans 100 % 100% 100% Outcome 1.

Kepuasan pelanggan
≥ 80 %
Belum terukur
≥80%
10
Pemeliharaan Sarana
Input 1.

Adanya Penanggung Jawab sarana pelayanan SK Kapus 100% 100% Output 1.

Alat ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu 100 % 0% 100% 11
Pencegahan dan pengendalian infeksi
Input 1.

Ketersediaan APD
≥60 %
60%
≥60%
Proses 1.

Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100 % 60% 100%

Sumber : Data Puskesmas Dewantara Januari s/d September

34
Manual Mutu Puskesmas Dewantara
2015

6. Tanggung Jawab, Kewenangan

Tugas, tanggung jawab dan wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi, khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu
dan kepuasan pelanggan.
a. Setiap Pejabat Struktural dan Karyawan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh pejabat struktural secara hirarki
c. Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan disimpan
oleh Sub Bagian kepegawaian
d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
pekerjaan.
e. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada dalam struktur organisasi pada
masing-masing seksi
f. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh kepala puskesmas dan bagian
kepegawaian Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas.

Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
 1. Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan menyediakan
sumber daya yang diperlukan,
2. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana
terkait di dalam Puskesmas,
3. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang
4. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
5. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses bisnis Puskesmas
mencapai tujuan organisasi,
6. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.

b. Ketua Tim Mutu. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.

c. Koordinator Administrasi, Koordinator UKM, Koordinator Pelayanan Klinis

1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2. Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas sesuai dengan
tanggung jawab yang telah ditetapkan.
Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya
untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas, yang memiliki
dan tanggung jawab dan wewenang :
1. Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu Puskesmas
ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem Manajemen
Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi yang ditetapkan.

 Dokumen Terkait : SK Ketua Tim Mutu Puskesmas, Uraian tugas dan wewenang,
Struktur Organisasi
 7. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas
Wakil manajemen ditunjuk oleh kepala puskesmas untuk mengkoordinir seluruh kegiatan
mutu di puskesmas.
a. Memastikan sistim manajemen mutu ditetapkan , di implementasikan dan dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
c. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan
d.Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien. Tugas dan tanggung jawab ketua tim mutu :
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar
2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
5. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Dinas.
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
7.Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
8.Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh karyawan.
9.Memberikan penghargaan kepada Kepala dan karyawan yang berprestasi dalam
kegiatan sistem manajemen mutu.
10. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
11. Mengkoordinasikan kegiatan Audit Internal

 Dokumen Terkait : Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Wakil Manajemen

Tanggung Jawab wewenang

a. Kepala Puskesmas
1. Mengesahkan sasaran mutu disetiap program / upaya atau unit kerja;
2. Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian untuk mencapai
sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.

b. Ketua Tim Mutu Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
c. Koordinator Administrasi, Koordinator UKM, Koordinator UKP. Memastikan
pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan
mutu Puskesmas,
1) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu Kinerja;
2) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan;
 3) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu diunit kerjanya.

Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen
Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi yang
berhubungan dalam Puskesmas.
2. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan pada
aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

 Dokumen Terkait : Rencana Strategi Rencana Usulan Kegiatan Rencana

Pelaksanaan Kegiatan

8. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
a. Kepala Puskesmas Dewantara Kabupaten Aceh Utaramengupayakan agar komunikasi
dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai.
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
g. Komunikasi internal dilakukan dengan cara: minilokakarya yang dilaksanakan setiap
bulan, pertemuan,diskusi, email, sms, memo, telepon, laporan, pengumuman di dinding
dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.

 Dokumen Terkait Prosedur Komunikasi Internal

Peningkatan Berkelanjutan Puskesmas Dewantara Kabupaten Aceh Utara senantiasa

meningkatkan efektifitas dan efesiensi sistem manajemen mutu melalui pengembangan
kebijakan dan sasaran mutu, pemanfaatan hasil audit dan analisa data serta hasil tindakan
koreksi, pencegahan dan tinjauan manajemen. Puskesmas Dewantara Kabupaten Aceh Utara
menjamin bahwa penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan dihilangkan untuk mencegah
terjadinya kembali ketidaksesuaian. Puskesmas Dewantara Kabupaten Aceh Utara menjamin
bahwa penyebab ketidaksesuaian yang mungkin timbul dihilangkan sehingga tidak terjadi
kembali kecenderungan ketidaksesuaian. Tindakan pencegahan yang diambil bergantung dari
dampak yang ditimbulkan oleh kecenderungan ketidaksesuaian.

5. Tindakan Koreksi dan Preventif Program Perbaikan Terus Menerus :

a. Seluruh karyawan dan pimpinan wajib melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas dan efisiensi sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan koreksi dan pencegahan, serta
tinjauan manajemen.
c. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/ dihilangkan
dan dicegah agar tidak terjadi lagi.
d. Tujuan dari tindakan koreksi dan pencegahan adalah mencegah terulangnya masalah
yang sama dan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas Selomerto I Kabupaten Aceh
Utarasecara keseluruhan.
e. Upaya tindakan koreksi dan pencegahan dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
f. Agar proses tindakan koreksi dan pencegahan berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi dan pencegahan telah disediakan yang
mencakup hal-hal sebagai berikut:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi dan pencegahan
4. Menyimpan arsip tindakan koreksi dan pencegahan
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi dan pencegahan
g. MR bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi dan pencegahan yang telah
dilaksanakan menjadi lebih efektif dan efisien.
h. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah.
i. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat.

 Dokumen Terkait: Prosedur Audit Internal Prosedur Tinjauan Manajemen

2015
6. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indicator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
 d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis
1) Upaya Kesehatan Masyarakat
a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukurankinerja.
b) Penyelenggaraan UKM.
c) Sasaran Kinerja dan MDG’s

2) Pemantauan dan pengukuran:

a) Kepuasaan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

e. Pelayanan Klinis
1) Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien.
2) Penunjang pelayanan klinis.
3) Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
4) Penilaian indicator kinerja klinis.
5) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien.
6) laporan insiden keselamatan pasien.
7) Analisis dan tindak lanjut.
8) Penerapan manajemen risiko
 BAB III
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Dimensi mutu tersebut
menyangkutmutubagipemakaijasapelayanankesehatanmaupunpenyelenggarapelayanankesehatan.Kepuasanpasienmerupakansalah
satu indiktor kualitas pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan .
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan. Namun
ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan
kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan.
Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal
dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan yang tidak
bisa menyesuaikan. Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
manajemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas dalam
memberikan pelayanan kesehatan. Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan,
sarana dan pengendalian mutu pelayanan Puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan
fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan
maupun sumber daya yang digunakan. Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas Dewantara Kabupaten Aceh Utara untuk dijadikan acuan
dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen mutu
serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang
telah diberikan. Kepala Puskesmas Dewantara Kabupaten Aceh Utara dan seluruh karyawan
mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen yang tidak
dapat ditawar-tawar.

Dewantara 01 Agustus 2016