ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN KETIDAKSEIMBANGAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL

DI RUANG KEMUNING RS PROF.dr MARGONO SUKARJO

DISUSUN OLEH

NADYA LISA ARUM RYANTO

P1337420216013

3A

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO

2018
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 41 tahun
Alamat : jl kapten patimura 1/1 karang lewas
Suku : jawa
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : islam
Status : menikah
Tanggal masuk : 25 juli 2018
No RM : 02-06-19-56
Dx medis : tertraparese

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. H
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : jl mangunjaya, purwokerto utara
Umur : 65 tahun
Suku : jawa
Pendidikan : smp
Pekerjaan : pensiunan
Agama : islam
Hubungan : ayah kandung
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sulit untuk berjalan, anggota tubuh seperti tangan dan kaki
lemas

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan datang ke rumah sakit prof.dr Margono Sukarjo pada tanggal
25 juli 2018 jam 13.00 wib. pasien datang dengan keluhan tidak bisa berjalan,
kelemahan anggota gerak.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan sudah 1 tahun menjalani terapi. Sebelumnya pasien bisa
berjlan tetapi pela-pelan dan saat ini pasien tidak bisa berjalan.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki
penyakit yang sama dengan pasien. Baru Tn.S yang mengalami sakit seperti ini
e. Genogram
Keterangan :

: perempuan : pasien : tinggal satu rumah

: laki-laki : meninggal

Psien merupakan anak keempat dari 4 bersaudara. Menikah dengan perempuan anak kedsepuluh
dari 10 bersaudara. Pasien memiliki 2 orang anak perempuan dan laki-laki. Ibu pasien sudah
meninggal dan ayah masih ada. Sedangkan istrinya, ayahnya sudah meninggal dan tersisa
ibunya.

3. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : compos mentis
b. TTV
TD : 160/100 mmHg RR : 24x/menit
ND : 98x/menit S : 36,00C
c. Kepala
Inspeksi : warna rambut hitam, rambut pendek dan kering
Palpasi : tidak ada benjolan, rambut kotor
d. Wajah
Inspeksi : wajah simetris, tidak ada kelainan, warna kulit sawo matang
Palpasi : tidak ada benjolan
e. Mata
Inspeksi :
Sclera : tidak ada icterus
Conjungtiva : tidak anemis
Pupil : isokor
Bola mata : dapat bergerak ke segala arah
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
f. Hidung
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada lesi, mukosa hidurng lembab
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Telinga
Inspeksi : terdapat serumen pada telinga, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
h. Rongga mulut
Inspeksi
1. Gigi : jumlah gigi pasien tidak lenngkap. Gigi bagian depan atas pasien
ompong dan kotor
2. Gusi : warna gusi merah muda, tidak ada radang gusi
3. Lidah : kotor
4. Bibir : mukosa bibir kering,kotor
i. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
j. Thoraks dan paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris. Irama pernapasan teratur, frekuensi
pernapasan normal
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesicular pada semua lapang paru, tidak ada
bunyi tambahan
k. Jantung
Auskultasi : bunyi jantung teratur
l. Abdomen
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada luka di perut, simetris
Auskultais : gerak peristaltic usus +
Palpasi : abdomen tidak teraba keras
m. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas (kanan/kiri)
Inspeksi : simetris, tidak ada oedem, kuku kotor. Tangan kiri dan kanan bisa
digerakan tetapi tidak bisa diangkat.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : refleks bicep tricep lemah
2. Ekstremitas bawah (kanan/kiri)
Inspeksi : simetris, tidak ada oedem, kuku kotor. Kaki kiri dan kanan bisa
digerakan tetapi tidak bisa diangkat
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
4. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

HEMATOLOGI
Darah lengkap :
Hemoglobin 13.8 g/dL 11.7-15.5
Leukosit 16380 U/L 3600-11000
Hematocrit 45 Ø 35-47
Eritrosit 5.4 10^6/uL 3.8-5.2
Trombosit 217.000 /uL 150000-440000
MCV 82.4 fL 80-100
MCH 25.5 pg/cell 26-34
MCHC 30.9 Ø 32-36
RDW 16.0 Ø 11.5-14.5
MPV 12.4 fL 9.4-12.3
Hitung jenis :
Basophil 0.4 Ø 0-1
Eosinophil 0.1 Ø 2-4
Batang 0.1 Ø 3-5
Segmen 61.6 Ø 50-70
Limfosit 10.2 Ø 25-40
Monosit 7.4 Ø 2-8
KIMIA KLINIK
Ureum 199.30 mg/dL 14.98-38.52
Kreatinin 2.18 mg/dL 0.55-1.02
Glukosa sewaktu 112 mg/dL 200

5. Terapi obat
a. Mecobalamin 1x1mg
b. Rl infuse
c. Vip alb 3x1mg
6. Pola fungsional Gordon
a. Pola nutrisi dan metabolik
Pasien mengatakan nafsu makan normal, makan 3x sehari
b. Pola eliminasi
Pasien mengatkan BAB dan BAK normal tida ada masalah
c. Pola aktivitas dan latihan
Pasien mengalami kelemahan tubuh dan anggota gerak sehingga aktivitasnya
dibantu oleh orang lain
d. Pola tidur dan istirahat
Kebiasaan : keluarga pasien mengatakan,pasien biasanya tidur malam pukul 21.00
dan bangun jam 5.00, pada siang hari tidur 2 jam
 e. Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak kiri sehingga sebagai kepala keluarga pasien tidak bisa bekerja
seperti basanya
f. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
g. Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien tidak mengalami gangguan penglihatan/kekaburan
pandangan, perabaan normal
Pada pola kognitif tidak terjadi penurunan proses berpikir.
h. Pola reproduksi seksual
Pasien seorang laki-laki. Pada daerah genetalia tidak terpasang kateter karena
eliminasi maih normal
i. Pola penanggulangan stress
Pasein mengatakan sedih karena memiliki penyakit seperti ini, tetapi pasien selalu
berdoa kepada Allah dan meminta keluarga untuk berdoa agar diberi kesembuhan
j. Pola tata nilai dan kepercayaan
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien beribadah sholat 5 waktu,
tetapi selama sakit pasien tidak pernah melakukan solat

k. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Keluarga pasien mengatakan pasien selalu menerapkan hidup sehat.

B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Gangguan muskuloskeletal Hambatan mobilitas
Pasien mengatakan
fisik
tidak bisa berjalan,
anggota gerak atas dan
bawah lemah
DO :
Saat dilatih untuk ROM
pasien hanya bisa
menggerakan
pergelangan kaki,jari
kaki,dan tangan. Pasien
tidak bisa mengangkat
 kaki dan tangannya,
2 DS : kelemahan Deficit perawatan diri
Pasien mengatakan
tidak bisa melakukan
aktivitasnya sendiri
sehingga kebutuhan
ADL terganggu
DO :
Pasien seka dibantu
orang lain, BAB/BAK
menggunakan pispot
dan makan disuapi.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal
2. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
D. INTERVENSI
Diagnose 1

NO NOC NIC PARAF

1 Pergerakan (0208) Terapi latihan : mobilitas sendi
Setelah dilakukan tindakan
(0224)
keperawatan selama 2x24 jam
a. Jelaskan kepada pasien dan
rentang gerak pasien membaik
keluarga manfaat dan
dengan kriteria hasil :
tujuan latihan sendi
a. Gerakan otot 4
b. Gerakan sendi 5 Rasional : agar pasien dan
c. Pergerakan lutut 5
keluarga mengerti dan bisa
d. Refleks bicep dan trisep
melakukan secara mandiri
4
b. Lindungi pasien dari
trauma selama latihan
Rasional : agar terhindar
dari cedera atau kejadian
yang tidak diharapkan
c. Lakukan latihan ROM
pasif
 Rasional : untuk melatih
sendir dan otot agar tidak
kaku
d. Dukung ambulasi jika
memungkinkan
Rasional : melatih anggota
gerak pasien

2 Setelah dilakukan tindakan Bantuan perawatan diri ( 1801)

keperawatan selama 2x24 jam a. Monitor integritas kulit
kebutuhan ADL pasien terpenuhi pasien
dengan kriteria hasil : Rasional : melihat apakah
a. Kebersihan diri pasien
kulit kering atau tidak
skala 4
b. Monitor kebersihan diri
b. Nutrisi skala 5
c. Kerapihan skala 4 pasien
d. Eliminasi skala 5
Rasional : agar pasien tetap
e. Isrirahat tidur 5
melakukan kebersihan diri
dibantu keluarga
c. Beri diit makanan yang
dibutuhkan pasien
Rasional : menjaga tubuh
agar nutrisi tetap terpenuhi
d. Motivasi keluarga agar
seelu memperhatikan
eliminasi pasien
e. Ciptakan lingkungan yang
tenang

Keterangan :
Skala 1 : sangat berat
Skala 2 : berat
Skala 3 : cukup baik
Skala 4 : baik
Skala 5 : sangat baik
E. IMPLEMENTASI

NO TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI

1 25/07/2018 I dan II 11.00
Memonitor keadaan umum pasien
Memonitor kesadaran pasien
Memonitor TTV pasien
TD : 160/100mmHg, ND : 98x/menit, RR :
24x/menit, S: 36.00C
12.00
Memotivasi pasien untuk makan dan minum agar
nutrisi dan keseimbangan cairan tetap terjaga
Mengecek infuse
13.30
Memonitor tingkat kesadaran
Memonitor tingkat kegelisahan
Memonitor pergerakan sendi
Memotivasi pasien untuk istirahat
14.00
Memotivasi pasien untuk melakukan kebersihan diri
Memonitor eliminasi pasien
Melatih ROM pasif

2 26/7/2018 1 dan II 21.30

Mengganti cairan infus
Memonitor keadaan umum pasien
Memotivasi pasien untuk istirahat
Memonitor nutrisi pasien
Memonitor eliminasi pasien
06.00
Membagikan air untuk mandi dan memotivasi pasien
untuk selalu seka
Memonitor TTV
0
TD : mmHg, ND : x/menit, S : C,
RR : x/menit
06.15
Memonitor keadaan umum
Memantau kesadaran
Memberikan terapi obat
07.00
 Membantu pasien untuk makan agar nutrisi terpenuhi
Memonitor eliminasi pasien
07.30
Melatih ROM pasif pasien dan menjaga agar tidak
terjadi cedera
Memotivasi dan melatih keluarga cara untuk melatih
pergerakan sendi pada pasien agar tidak kaku

F. EVALUASI

NO TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

1 25/7/2018 I S : pasien mengatakan anggota gerak atas dan
bawah lemas dan tidak bisa berjaalan
O : keadaan umum baik, kesadaran compos
mentis TD : 160/100mmHg, ND : 98x/menit, RR :
24x/menit, S: 36.00C
A : masalah belum teratasi
a. Gerakan otot 2
b. Gerakan sendi 2
c. Pergerakan lutut 1
d. Refleks bicep dan trisep 1

P : lanjutkan intervensi

II S : pasien mengatakan kebutuhan ADL terganggu

O : kulit pasien kering, kuku kotor, tidak ganti
baju, makan disuapi dan eliminais dibantu
A : masalah belum terpenuhi
a. Kebersihan diri pasien skala 2
b. Nutrisi skala 3
c. Kerapihan skala 2
d. Eliminasi skala 3
e. Isrirahat tidur 3

2 26/7/2018 I S : pasien mengatakan pergelangan tangan dan

kaki bisa digerakan
O : pasein terlihat bisa menggerakan pergelangan
 tangan dan kaki, pergerakan pelan, pasien belum
bisa mengangkat kedua tangan dan kakinya.
A : masalah teratasi sebagian
a. Gerakan otot 3
b. Gerakan sendi 3
c. Pergerakan lutut 1
d. Refleks bicep dan trisep 1
II
P : lanjutkan intervensi

S : pasien mengatakan sudah melakukan

kebersihan diri, pasien mengatakan eliminasi
normal dan mau makan
O : pasien terlihat segar setelah diseka pagi dan
sore, pasien terlihat sudah mengganti pakaiannya,
pasien selalu menghabiskan makanan yang
diberikan. Semua aktivitas dibantu orang lain
A : masalah sudah teratasi
a. Kebersihan diri pasien skala 4
b. Nutrisi skala 5
c. Kerapihan skala 4
d. Eliminasi skala 5
e. Isrirahat tidur 5
P : pertahankan intervensi