Transcrição Ginecologia – Aula 01/06/2016

Amenorreia Primária

Paciente que nunca menstruou na data prevista. Consideramos até 16 anos com caracteres
secundários e 14 anos sem caracteres secundários.

Não menstruou até 16 anos e com caracteres secundários: (possui mama, silhueta é
desenvolvia): tem ação estrogênica. Como tem ação estrogênica, tem caracteres secundários. E
se tem ação estrogênica, é porque está recebendo comando da hipófise e hipotálamo, mandando
LH e FSH. Não tem problema a nível central. Pode não ter útero, ou má formação uterina, ou
hímen imperfurado (desconfiaríamos logo, pois antes dos 16 anos a paciente sentiria cólicas
mensais, mas não haveria menstruação.

Não menstruou até 14 anos e sem caracteres: Precisa ser investigada logo. Porque o ovário
não está produzindo o estrogênio, ou não tem ovário. O ovário deveria estar funcionando
desde os 8 anos de idade. Pode ter ovário defeituoso, ou problema à nível central (hipófise-
hipotálamo..) que não estimula o ovário. Até 5º semanas surgem as gônadas e após isso as
gônadas se diferenciam, até 7 a 9 semanas, em ovário ou testículo.Lembrar que a origem
embriológica é diferente:

Na mulher: Os ovários, a genitália interna: o útero com 2∕3 proximal da vagina;(ductos de Muller).
A genitália externa: 1∕3 distal da vagina

No homem:Testículos, genitália interna: ducto deferente, ducto seminífero, próstata; (ductos de

Wolf). Genitália externa: pênis, bolsa escrotal.

A formação de cada estrutura é independente já que são de origem embriológica diferente.

Como funciona na vida uterina de um XY.

 Tem que haver um estimulo para se diferenciar em testículo. Porque na mulher o ovário é
parado/inibido pelo fato de não precisar produzir estrogênio, já que a placenta e a mãe
produzem. E o testículo precisa vencer toda a ação estrogênica da mãe, e então produz
testosterona intra útero.
 A testosterona que irá desenvolver e estimular os ductos de Wolf;
 Na parte externa tem muitos receptores androgênicos e existe a presença da 5-α-
redutase, e a testosterona se 5-α-reduz e vira diidrotestosterona, que irá desenvolver
a genitália externa. Para vencer a mãe o testículo produz o Fator Inibidor de Ducto
de Muller (FIM), que inibirá o desenvolvimento das trompas, ovário, útero, e 2/3 da
vagina.

Como funciona na vida uterina de um XX

 A gônada se diferencia em ovário; A produção em ovário é inibida;Na circulação da
mãe já tem estrogênio suficiente: que estimula o Ducto de Muller e estrogênio, e
estrogeniza também a genitália externa (vulva, clitóris, etc).
Ex: de genótipo do embrião.

XX, sendo que na gravidez a mãe tomou testosterona.

As consequências dependerão da dose, e da época que tomou. Mas espera-se ter ovários. E a
genitália externa pode ser mista, porque vai depender da dose. Não inibirá os ductos de Muller,
porque é o testículo que produz o FIM. E a genitália externa será estimulada das duas maneiras.
Terá ovários
GI: estimula ductos de Muller e de Wolf
GE: ambígua
Pode menstruar ou não
Pode apresentar o saco escrotal, porem vazio, sem testículo
Caracteres secundários: vai depender do que prevalecerá, porém ela tem ovário e pode
desenvolver algumas coisas; se nascer com pênis a tendência será regredir pela presença de
estrogênio.

XX, com agenesia gonadal.

Na puberdade não haverá estrogênio e androgênios; não haverá caracteres secundários; terá
menos pelos, pois o estimulo será apenas pela adrenal; útero se desenvolve pouco;

Será a de 14 anos sem caracteres

Não terá ovário
GI: completo, forma ductos de Muller.
GE: presente
Apresentará baixa estatura
Terá menos pelos

Terá que dar doses altas de estrogênio (reposição hormonal) para desenvolver o útero,caracteres
secundários, e osso (porém, dependerá da idade óssea, se a IO for baixa tem chance de crescer).
Poderá ser mãe, mas por fertilização e no inicio tem que receber hormônio artificial, até que a
placenta tenha produção suficiente.
Essa criança poderá menstruar se tomar pílula

**** se a mulher engravidar e continuar usando anticoncepcional? Tudo dependera da dose e do

organismo da pct. Por exemplo, se ela engravidar de um menino, usando ciproterona
(antiandrogenica e inibidora da 5-alfa-redutase) pode prejudicar o desenvolvimento da genitália
externa.

XX com agenesia gonadal

- Aparelho genital interno e externo femininos, com exceção dos ovários claro. -Sem caracteres
secundários e amenorreia aos 14.
- Útero pouco desenvolvido
- Baixa estatura, mas, deve-se identificar a idade óssea pra ver se ainda da PR crescer.
- Pode engravidar artificialmente no entanto não será mãe geneticamente do bebê.
- Conduta: reposição hormonal de estrogênio em doses altas- 2mg a fim de desenvolver útero e
características secundárias e depois progesterona associado pro resto da vida.
*Ela não pode menstruar devido à conversão periférica de estrogênio porque esses níveis não são
suficiente...

XY com agenesia gonadal

- Genitália externa feminina com útero presente devido ação do estrogênio materno. É um homem
com útero e vagina.
- 14 anos sem caracteres secundários e amenorreia.
- TTO: reposição hormonal.

XY com deficiência na 5-alfa-redutase:

- Genitália interna é masculina e externa pode ser pequena (deficiência parcial) ou feminina
(deficiência total)
- Voz grossa e pelos diminuídos.
- 14 anos sem caracteres secundários e amenorréia.
- Vagina rasa
- TTO: multidisciplinar

XY com deficiência na testosterona (testículo não produz testosterona ou os receptores de

testosterona não funcionam)
- Genitália externa ausente - testículos ainda produzem FIM
- Genitália externa feminina- porque não tem testosterona para se 5-alfa-reduzir.
- Vagina rasa
- O melhor a ser feito é estrogenizar a pct.

XY sem FIM
- Genitália interna: ambígua
- Genitália externa: masculina
- TTO: cirúrgico

XX com agenesia dos ducto de Müller

- Tem ovários porém não possui útero e a vagina é rasa.
- 16 anos com caracteres secundários e amenorreia
- TTO: procedimentos que aumentam/dilatam o canal da vagina

Como investigar?
•14 anos sem caracteres secundários em amenorreia:
- Se não tem os caracteres é Pq está com deficiência d estrogênio. A causa pode estar no ovário
ou no eixo
• Dosa FSH e LH e se estiverem baixos o problema é no eixo: administrar análogos de GnRH
• Se FSH e LH altos: problema no hipotálamo (stress, magreza, atv. física, drogas)
• Se FSH e LH diminuídos: problema é na hipófise (hiperprolactinemia, hipotireoidismo, tumor)
• Se FSH e LH normais: problema é nos ovários (agenesia/disgenesia). Pedir cariótipo e exames
de imagem além de inspecionar o aparelho genital.
•16 anos com caracteres secundários em amenorreia:
-Pode ser que ela tenha o hímen imperfurado.
-Exame de imagem e inspeção.
 ENDOMETRIOSE

O endometrio tem mudanças Histológicas todo mês ele prolifera tem ação de
receptores, discama ai a mulher menstrua, essa menstruação é intermediada por ação
de prostaglandina e prostaciclinas, acontece que na maior parte das mulheres existe
um fluxo retrogrado, uma pequena parcela da menstruação vai para dentro da
cavidade uterina, ai o quando ocorre isso o sistema de defesa (macrofagos) vão lá e
fagosita essa célula isso é o normal acontecer. Só que em algumas mulheres o sistema
imunologico não consegui recolher essas células como sendo inimigas do meio até
porque são células da própria natureza da mulher, então é porque tem célula que tem
que reconheçer que essas células não deveriam está aqui, algumas mulheres tem
problema no sistema imunologico que não consegui reconheçer aquelas céluas como
sendo estranha do meio, ai naquelas mulher que isso não acontece essas células
endometriais começam a se implantar porque elas não vão ser fagositadas, o lugar
mais fácil para se implantar OVÁRIO, tem outras que podem ser implantar em
qualquer orgão da pelvis, intestino e bexiga.
Esse endométrio que está se implantado fora da cavidade uterina ganha o nome
de ENDOMETRIOSE (que é endometrio fora da cavidade uterina).

OBS - Tem várias teorias que tentam explicar mais até hoje não se sabe bem qual é
a causa de algumas mulheres ter endometriose ou não, mais acreditam em um
componente genético, a maioria caminham para essa menstruação retrograda com a
falha no sistema de defesa, então essas células vão se implantado na cavidade uterina.

OBS - A endometriose pode CAUSAR muita DOR, porque quando a mulher

menstrua todo mês aquela região que tem tecido implantado também vai sofre
irritação peritoneal importante porque aquele endométrio que está nos tecidos, fora da
cavidade uterina também vai sofrer essas fases, ele vai prolifera, descama imagina o
sangramento na cavidade pélvica, vai dar uma irritação peritoneal importante. Então
esses paciente vão ter cólica, muita dor no período menstrual

1) Definição

Endométrio proliferado fora da cavidade uterina.

2) Etiologia

Não é bem clara ainda, a mais aceita é fluxo retrogrado acompanhado de um

problema genético e auto-imune do sistema de defesa.

3) Quadro Clínico

- Dismenorreia

- Infertilidade

- Hematuria

- Hemorragia Intestinal

O quadro clínico é caracterizado por dismenorreia; a tendência é piorar com o

tempo porque quanto mais ela menstrua mais implantes se forma ela vai ter
dismenorreia progressiva é uma doença crescente que vai progredindo (quanto mais
ela menstrua mais foco vão se formando). O grande problema é que é muita DOR,
são aquelas paciente que tem cada vez mais cólica, mais há relatos de dor fora do
ciclo.

Obs – A qualidade de vida é péssima é causa de INFERTILIDADE ela detona os

ovários. No caso da infertilidade (diminui função ovariana porque os ovários são os
principais locais de implantação ou bloqueiam o processo de implantação e migração
ovariana); também diz que ela é uma doença meio que auto-imune, ela atrapalha todo
o processo de fertilização. Se a doença ficar por muito tempo ela só consegui
engravidar por fertilização, se pegar a doença no começo pode até reduzir os
implantes ou retira-los; é muito difícil ocorrer a gravidez.

Obs – Os implantes eles podem invadir esse tecido implantado pode ser superficiais
ou profundo, podendo invadido o intestino causando hemorragia intestinal, na bexiga
causando hematúria.

Obs – Para paciente com endometriose o melhor lugar que ela tem de endométrio é a
própria cavidade uterina, o útero não é uma cavidade óstio o problema não é o útero o
problema é fora; tem um detalhe que quando a paciente engravida o eixo é inibido,
vai ser só a placenta produzindo estrogênio mais na gravidez existe uma paralisação
da endometriose; É tão tal que gravidez é fator de proteção;

4) Fatores de Proteção

- Gravidez;

- Anticoncepcional - de preferencia de uso continuo (só que não vai tratar os

implantes e sim não deixa progredir; usar de preferencia doses baixas de estradiol
porque a doença gosta de estrogênio )

5) Diagnóstico

Não é clinico e o diagnostico definitivo é histopatologico por

videolaparoscopia (padrão ouro);
Para adolescente com muita muita colica dar anticoscepcional direto para não
deixar a doença evoluir.
O USG transvaginal com contrate e preparo intestinal dizem que é muito bom
para tentar visualizar esses implantes.
Ressonância magnética de pelve pode ajudar pelo menos se for opera.

Essa doença não é um doença muito esclarecia OLHAR ARTIGOS NAS

FÉRIAS..

Outra coisa que ajuda muito para pacientes com endometriose é o

MARCADOR CA 125 (que estarão elevado na endometriose) mais não é um
marcador apenas para endometriose.

EX: paciente foi ao ginecologista, com 17 anos muita cólica, virgem ai não tem
como fazer USG transvaginal, então à opção era pedir uma ressonância (não tinha
chegado o resultado) e CA125 (muito alto) como é uma dosagem de sangue é rápido
o resultado. Então CA 125 com uma história de desmemorie provavelmente é
endometriose. Então essa paciente provavelmente vai para videolaparoscopia.

Obs – O marcador CA125 ele sugere ele não da diagnostico. Até mesmo a RNM,
ela ajuda para saber o que tem que ser explorado, mais quem vai dar mesmo o
padrão ouro videolaparoscopia. Só que tem pacientes que tem muita cólica e depois
que engravida as cólicas passam, significa disser que era uma dismenorreia primaria;

6) tratamento

O ideal é quando o médico fazer a videolaparoscopia. Já remover os

implantes, o médico quando olha as lesões típicas de endometriose (umas de
coloração vermelha que são as mais ativas e tem aquelas mais sequelais que são
brancas tipo pingo de vela que vai conselando a pelve) os médicos mais experiente já
olham e fazer retirada. Mais depois da retirada a paciente tem que engravidar logo
porque se engravidar os implantes vão ficar como eram antes, e na amamentação tem
que amamentar muito porque ai inibe o eixo ai não deixa ela menstruar. Se não
engravidar faz fertilização porque o problema pode está no ovario.

* O tratamento definitivo é Histerectomia e tirar os ovários;

* Se a paciente não quer engravidar– usar o anticoncepcional (ele não vai

reduzir os implantes só vai manter o que o que está, vai deixar o endométrio atrófico)
o medroxiprogesterona (mais usado por menor custo).

Existe uma droga nova: DIENOGEST cada cartela R$ 100 a 200 reias (ele é uma
progesterona de 3ª geração ela é uma evolução do Cerazette) o uso dela por mais ou
menos um ano e meio tá confirmado que reduz os implantes do mesmo jeito que o
Análogo de GnRH (ele inibe o eixo e reduz um pouco os implantes mais tem muito
efeito colateral), Ele não é método contraceptivo.

Olha o DANAZOL e GESTRINONA(os dois tem efeito androgênicos e reduzem os

implantes), mais o ideal é cirurgia, olha sobre os dois na Internet a Gestrinona é
muito melhor menos efeito.
 ADENOMIOSE

Adenomiose é uma doença mais comum ACIMA DE 40 anos, ela é danada

para confundir com SUD por isso o USG é importante. Na endometriose tem o
endométrio fora da cavidade, já na adenomiose o endométrio começa a invadi o
miométrio por conta de uma flacidez muscular que a mulher vai adquirindo durante
os anos, o endométrio infiltra no musculo. Em quadros avançados o útero pode ser
percebido no toque vaginal, o útero vai aumentar mais em um aumento mais difuso,
um aumento global e não localizado como o mioma. Então um útero maior ou é
gravidez ou adenomiose.

1) Fatores de risco

- Maior idade;
- Multiparidade;
- Cesariana (cicatrizes anteriores, PRINCIPAL FATOR DE RISCO).

2) Quadro Clínico

- Aumento sangramento;
- Dismenorreia.

3) Tratamento dos sintomas

- Mirena – MELHOR (R$ 800,00) mais caro;
- ACO Contínuo – perigosa para pessoas de idade avançada perto de 50 anos, dar
doses altas de hormônio é perioso. Mais a maioria das pacientes não responde com
anticoncepcional;
- AINES;
- Injeção de 3 Meses – pode ter maior sangramento, tem que ficar tentado;
- Cerazette – pode tentar também.

OBS – O ideal é o Mirena porque não é sistêmico para a paciente e no posto não
tem, eu tentaria a de 3 mese primeiro no posto se der certo bem e se não vai ter que
acabar fazendo histerectomia .

4)Tratamento definitivo
- Histerectomia (tenta evitar);
- Ablação por Histerescopia - vai retirar o endométrio todinho mais é perigoso.
5) Diagnóstico
- quadro clínico ressonância;
- Biopsia após retirada do uterina - definitiva (alguns autores seguem).

OBS – Mioma é USG / adenomiose Ressonância / Endometriose é

videolaparoscopia
 PÓLIPOS

É um crescimento tissular, é muito comum um pólipo cervical , se ver um

pólipo saindo do colo pode remover (pega uma pinça prende e vai torcendo que vai
soltar) ai manda para o anatopalógico ai resolveu o problema.
O pólipo cervical podem dar sangramento durante o coito porque são estruturas
mais friáveis porque eles não são como mioma que é endurecido.
Às vezes o pólipo tá no endométrio.
1) Clinica

É sangramento.

2) Conduta

É remover porque existe câncer em forma de pólipo, melhor forma é

histeroscopia.

OBS – Prevalência em idade mais avançada;

OBS – Pólipo atrapalha a gravidez porque pode ta dando sangramento;

OBS – Pólipo dentro do útero USG consegui ver.