caso clínico

1 Extração assimétrica com a técnica straight-wire simplificada: 45

2 46
3 relato de caso clínico 47
4 48
Asymmetric extraction with simplified straight-wire technique: case report 49
5
50
6
51
7 Márcio Machado Crestana Cantarelli* 52
8 53
Daniela Belisário Baroni**
9 54
José Ricardo Scanavini***
10 55
Paulo Estevão Scanavini****
11 56
Marcos Valério Ferrari* 57
12
13 58
59
14
60
15 61
16 Resumo Abstract
62
17 Casos assimétricos são muito tem a proposição de relatar um Asymmetric cases are very patient, 24 years-old, with a 63
18 comuns no cotidiano ortodônti- caso clínico de uma paciente common in orthodontic rou- Class II division 1 malocclu- 64
19 co, nos quais as relações sagitais leucoderma, 24 anos, com uma tine, in which posterior sagit- sion, upper dental midline de- 65
posteriores são distintas, resul- maloclusão Classe II divisão 1, tal relationships are distinct, viation to the left, impaction of 66
20 tando em um desvio de linha desvio de linha média superior resulting in midline deviation. element 23 and negative model
21 67
média. Para o tratamento destes para esquerda, impactação do For treating these cases some discrepancy. Orthodontic treat-
68
22 casos devem-se considerar fa- elemento 23 e discrepância de factors must be considered, ment with Simplified Straight-
tores como: idade do paciente, modelo negativa. Foi proposto o such as: patient age, presence wire technique was proposed, 69
23
presença de dentes impactados, tratamento ortodôntico utilizan- of impacted teeth, growth po- with asymmetric extractions of 70
24 potencial de crescimento para do a técnica Straight-Wire Sim- tential to help orthodontic me- elements 23 and 14, mechanics 71
25 auxiliar a mecânica ortodôntica, plificada, com extrações assimé- chanics, dental absences, lack to close space and correct the 72
26 ausências dentárias, faltas de es- tricas dos elementos dentários 23 of space, diastemas and Bolton midline deviation. Satisfactory 73
27 paço, diastemas e discrepância de e 14, mecânica para fechamento discrepancy. In many cases it is results were obtained from both 74
Bolton. Em diversos casos é fun- de espaço e correção do desvio de important to realize asymmetric aesthetic and occlusal views.
28 75
damental a realização de extra- linha média. Obtiveram-se resul- extractions in orthodontic treat-
29 76
ções assimétricas para a correção tados satisfatórios tanto do ponto ment. The present study reports
77
30 ortodôntica. O presente trabalho de vista oclusal quanto estético. a clinical case of a Caucasian
78
31
Palavras-chave: Keywords: 79
32 Má Oclusão. Dente Impactado. Extração Dentária. Malocclusion. Tooth. Impacted. Tooth Extraction. 80
33 81
34 82
35 83
36 84
37 85
38 86
87
39
88
40 89
41 * Especialista - Professor do Curso de Especialização em Ortodontia - APCD/Piraci- 90
Como citar este artigo: Cantarelli MMC, Baroni DB, Scanavini JR, Scanavini PE, Ferrari MV.
42 Extração assimétrica com a técnica straight-wire simplificada: relato de caso clínico. Rev Clín
Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):30-7.
caba/SP. 91
** Especialista, Mestre - Professora da Especialização em Ortododontia da APCD/
43 Piracicaba. 92
44 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financei-
ros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
*** Mestre - Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia - APCD/Piracica- 93
ba/SP.
**** Mestre - Professor do Curso de Especialização em Ortodontia - APCD/Piracicaba/SP. 94

Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 51

Caso Clínico Extração assimétrica com a técnica straight-wire simplificada: relato de caso clínico

95 Introdução Casos de assimetrias dentárias são muito comuns na clíni- 144

96 ca ortodôntica e dentre suas causas encontram-se: perda uni- 145
97 A simetria facial é vista como uma determinante universal lateral do espaço livre de Nance, anquilose de dentes decí- 146
98 de harmonia e estética. Homens e mulheres considerados sím- duos, irrupções ectópicas de dentes permanentes, presença 147
99 bolos de beleza em várias culturas têm demonstrado simetria de dentes supranumerários, ausência congênita de dentes, 148
100 facial baseada na razão áurea de 1:1,618. A razão áurea, ou di- discrepância de Bolton acentuada, hábitos deletérios e per- 149
101 vina proporção, representa segundo os pesquisadores a mais da precoce de dentes decíduos ou permanentes5. 150
102 agradável proporção entre dois segmentos ou duas medidas. Em casos de desvio de linha média, a extração assimé- 151
103 Essa proporção foi ilustrada por Leonardo da Vinci em muitas trica de pré-molares tornou-se uma alternativa viável para a 152
104 de suas obras, como na famosa Monalisa. Hoje sabemos que obtenção de resultados satisfatórios. Vários autores6,7 apre- 153
105 aparece também na natureza – por exemplo, na margarida e sentaram resultados favoráveis após extrações assimétricas de 154
106 no girassol – e também nas proporções do corpo humano1. pré-molares visando à correção da linha média. Nesses casos, 155
107 Essa preocupação logo foi transferida para a ortodontia as extrações assimétricas objetivam diminuir o tempo de tra- 156
108 clínica e cirúrgica, que incorporou estes conceitos de sime- tamento, diminuir o grau e incidência de recidivas e melhorar 157
109 tria como básicos para o perfeito equilíbrio do sistema esto- a estabilidade do caso. Baseado nestes fatores, o propósito 158
110 matognático, criando uma linha mediana aos arcos dentais deste trabalho foi apresentar um caso clínico sobre extração 159
111 posicionada entre os incisivos centrais superiores e inferiores assimétrica dos elementos 23 e 14, em virtude da impactação 160
112 e correlacionada com a espinha nasal superior e inferior. A do elemento 23 e do desvio da linha média superior para es- 161
113 avaliação frontal da simetria do paciente é o aspecto mais querda, utilizando a técnica Straight-Wire Simplificada. 162
114 importante do diagnóstico, porque é nesta perspectiva que 163
115 o paciente se vê mais freqüentemente2. 164
116 Em casos específicos, faz-se necessária a realização de ex- RELATO DO CASO CLÍNICO 165
117 trações assimétricas para devolver o equilíbrio entre as arcadas 166
118 dentárias e a face3. O correto diagnóstico e plano de tratamento A paciente, gênero feminino, 24 anos e 6 meses, pro- 167
119 desses casos ortodônticos é de fundamental importância para curou o consultório para dar continuidade ao tratamento 168
120 o alcance do prognóstico ideal. A decisão de onde posicionar a ortodôntico iniciado há seis anos. No exame extrabucal, foi 169
121 linha mediana é importante não só por considerações estéticas, observado um bom selamento labial, perfil satisfatório e as- 170
122 mas também porque irá determinar a posição dos dentes pos- simetria facial aceitável. Ao sorrir, o desvio da linha media- 171
123 teriores, o que afeta a estabilidade oclusal4. na era perceptível (Fig. 1). No exame intrabucal, a paciente 172
124 173
125 174
126 175
127 176
128 177
129 178
130 179
131 180
132 181
133 182
134 183
135 184
136 185
137 186
138 187
139 188
140 189
141 190
142 A B C 191
143 Figura 1 A) Foto Perfil inicial; B) Frontal; C) sorriso inicial. 192

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193 apresentava uma maloclusão de Classe II de Angle, linha Em virtude da ausência de espaço para o tracionamen- 242
194 mediana superior desviada para a esquerda e impactação to do canino impactado e da possibilidade de anquilose do 243
195 do canino superior esquerdo, conforme indicado na radio- mesmo, o que é bastante comum, o plano de tratamento 244
196 grafia panorâmica inicial (Fig. 2, 3). O mesmo encontrava-se consistiu em extração deste elemento e do primeiro pré-mo- 245
197 com um botão colado a fim de tracioná-lo para seu lugar lar superior direito, visando à correção da linha mediana. Foi 246
198 na arcada. Entretanto, o espaço para posicionar este cani- utilizada a Técnica Straight-Wire Simplificada que se destaca 247
199 no estava fechado, provavelmente devido ao elástico em por utilizar braquetes Tip-Edge (T.P. Orthodontics) nos cani- 248
200 cadeia no arco superior, que a paciente utilizava na época nos. Estes braquetes, por possuírem um desenho diferen- 249
201 desta consulta. Este elástico em cadeia também pode ter ciado, permitem uma movimentação distal dos caninos, fato 250
202 sido o intensificador, ou até mesmo o causador, do desvio este que facilitaria toda a movimentação da bateria anterior 251
203 da bateria anterior superior para a esquerda. para a direita com o objetivo de corrigir a linha mediana. 252
204 253
205 254
206 255
207 256
208 257
209 258
210 259
211 260
212 261
213 A B C
262
214 263
215 264
216 265
217 266
218 267
219 268
220 269
221 Figura 2 A) Foto intrabucal lateral direita ini- 270
222 cial; B) Intrabucal frontal inicial; C) Intrabucal 271
lateral esquerda inicial; D) Oclusal superior
223 D E inicial; E) Oclusal inferior inicial. 272
224 273
225 274
226 275
227 276
228 277
229 278
230 279
231 280
232 281
233 282
234 283
235 284
236 285
237 286
238 287
239 288
240 289
241 Figura 3 Panorâmica inicial. 290

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Caso Clínico Extração assimétrica com a técnica straight-wire simplificada: relato de caso clínico

291 No início da mecânica, foi utilizado fio Australiano Numa etapa mais avançada do tratamento, notam-se os 339
292 0,016” (A. J. Wilcock) nos arcos superior e inferior. No espaços já fechados, o canino praticamente em Classe I, as- 340
293 arco superior a curva de Spee foi acentuada para com- sim como o pré-molar do lado oposto. As linhas medianas 341
294 pensar a utilização dos elásticos de Classe II do lado di- estão coincidentes e os arcos ainda são os mesmos do início 342
295 reito e Classe III do lado esquerdo (ambos 3/8” – T.P. Or- do tratamento. O uso de elástico de Classe II (3/16”) do lado 343
296 thodontics) (Fig. 4). Estes elásticos proporcionaram uma direito foi indicado para finalizar o encaixe em Classe I do 344
297 movimentação do arco superior para a direita e do infe- canino, concomitantemente ao uso de elásticos de intercus- 345
298 rior para a esquerda, posicionando assim tanto o canino pidação (3/16”) de ambos os lados. Nota-se a praticidade do 346
299 superior direito quanto o pré-molar superior esquerdo uso do Power Pin conforme a necessidade (Fig. 7 a 8A). 347
300 em Classe I, como também fazendo com que as linhas Depois de seguir a sequência gradativa de arcos, um 348
301 medianas ficassem coincidentes. arco retangular de aço 0,019”x0,025” foi inserido para pro- 349
302 Para facilitar a movimentação distal do canino superior mover os torques finais. Uma mola Side-Winder foi inserida 350
303 direito, foi utilizado um Power Pin (T.P. Orthodontics) inseri- no braquete do canino superior direito (13) para devolver 351
304 do no slot vertical do braquete Tip Edge, de cervical para a a angulação distal da raiz, uma vez que, com o movimento 352
305 incisal e, na cabeça deste Power Pin, um elástico E-Link (T.P. pendular distal da coroa para alcançar a Classe I, a raiz per- 353
306 Orthodontics) até o gancho do primeiro molar, permitindo manece angulada para mesial (Fig. 8A, B). No lado esquerdo, 354
307 assim que o canino pendulasse para a distal (Fig. 5, 6). continuou-se o uso de elásticos de intercuspidação (Fig. 8C). 355
308 356
309 357
310 358
311 359
312 360
313 361
314 362
315 363
316 A B C 364
317 Figura 4 A) Elástico Classe II do lado direito, do helicóide do arco australiano 0,016” superior ao gancho do molar inferior; B) Foto frontal mos- 365
318 trando o elástico Classe II do lado direito e Classe III do lado esquerdo; C) Elástico Classe III do lado esquerdo, do helicóide do arco australiano 366
0,016” inferior ao gancho do molar superior.
319 367
320 368
321 369
322 370
323 371
324 372
325 373
326 374
327 A B C 375
328 Figura 5 A) Power Pin inserido no slot vertical do braquete Tip Edge do elemento 13; B) Foto frontal do Power Pin, com elástico inserido para 376
329 pendular o canino para distal; C) Manutenção do elástico de Classe III do lado esquerdo. 377
330 378
331 379
332 380
333 381
334 382
335 383
336 384
337 A B C
385
338 Figura 6 A) Canino já pendulado pela distal em função do elástico inserido no Power Pin; B) Foto frontal do Power Pin e do diastema aberto entre os elementos
386
11 e o 21, em decorrência da distalização do elemento 13; C) Foto intrabucal lateral esquerda, durante uso de elástico inserido no Power Pin do lado direito. 387

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388 Ao final do tratamento, a relação de molares perma- substituiu o canino esquerdo, e trespasses horizontal e 437
389 neceu em Classe II em ambos os lados. A oclusão apre- vertical dos incisivos normalizados (Fig. 9). A análise facial 438
390 sentou coincidência das linhas médias superior e inferior não mostrou modificação significativa, devido à correção 439
391 e com a linha média facial, melhorando o equilíbrio e a ter sido de natureza dentoalveolar (Fig. 10). De acordo 440
392 harmonia do sorriso. Nota-se boa relação do canino su- com a panorâmica final, nota-se uma angulação adequa- 441
393 perior direito e do primeiro pré-molar esquerdo, o qual da das raízes (Fig. 11). 442
394 443
395 444
396 445
397 446
398 447
399 448
400 449
401 450
402 A B C 451
403 Figura 7 A) Elástico de Classe II do lado direito, concomitante ao uso de elástico de intercuspidação inserido nos Power Pins; B) Foto frontal dos 452
404 elásticos de intercuspidação; C) Elástico de intercuspidação inserido nos Power Pins do lado esquerdo. 453
405 454
406 455
407 456
408 457
409 458
410 459
411 460
412 461
413 A B C 462
414 Figura 8 A) Utilização de Power Pins para inserção de mais elásticos de intercuspidação do lado direito; B) Foto frontal dos elásticos de intercus- 463
415 pidação; C) Utilização de Power Pins para inserção de mais elásticos de intercuspidação do lado esquerdo. 464
416 465
417 466
418 467
419 468
420 469
421 470
422 471
423 472
424 A B C 473
425 474
426 475
427 476
428 477
429 478
430 479
431 480
Figura 9 A) Foto intrabucal lateral direita final;
432 B) Foto intrabucal frontal final; C) Foto intra- 481
433 bucal lateral esquerda final; D) Foto intrabucal 482
oclusal superior final; E) Foto intrabucal oclu- 483
434 D E sal inferior final.
435 484
436 485

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486 535
487 536
488 537
489 538
490 539
491 540
492 541
493 542
494 543
495 544
496 545
497 546
498 547
499 548
500 549
501 A B C
550
502 Figura 10 A) Foto do perfil final; B) Foto frontal final; C) Foto do sorriso final. 551
503 552
504 553
505 554
506 555
507 556
508 557
509 558
510 559
511 560
512 561
513 562
514 563
515 564
516 565
517 566
518 567
519 568
520 569
521 Figura 11 Panorâmica final. 570
522 571
523 572
524 DISCUSSÃO 573
525 574
526 O sucesso de um tratamento ortodôntico está diretamente O presente artigo exemplifica a correção de uma má-oclu- 575
527 ligado a quatro fatores primordiais: estética, saúde periodontal, são Classe II, divisão 1 subdivisão esquerda, acompanhada de 576
528 função oclusal e, finalmente, estabilidade em longo prazo. Em desvio de linha média, conduzida com extrações assimétricas 577
529 inúmeras ocasiões, faz-se necessária a extração de elementos dos elementos 23 e 14. A opção pela extração de tais elemen- 578
530 dentários para alcançar esses quatro requisitos essenciais para tos baseou-se impactação do elemento 23 e no desvio da li- 579
531 uma finalização ortodôntica ideal8. Entretanto, quando são pro- nha mediana para esquerda. Não seria conveniente indicar a 580
532 postas extrações assimétricas, muitas vezes o tema torna-se po- extração do elemento 24 pelo risco de anquilose do elemento 581
533 lêmico e dogmático. Por outro lado, essas extraçõespodem ser 23 impactado; frente a isso, optou-se pela extração assimétri- 582
534 soluções clínicas para determinados casos em particular. ca. Além da estética do sorriso, a substituição do canino pelo 583

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584 pré-molar, com cúspide vestibular menos pronunciada, termi- ancoragem posterior o principal ponto para a obtenção do 633
585 na por devolver a desoclusão lateral em grupo. sucesso na mecânica com braquetes pré-ajustados conven- 634
586 Para o tratamento de tal má-oclusão Classe II divisão 1 cionais. A troca dos caninos pré-ajustados convencionais 635
587 subdivisão esquerda, com movimentação unilateral, optou- por pré-ajustados Tip-Edge, em movimentos de distaliza- 636
588 -se pela mecânica Straight-Wire Simplificada. Tal escolha ba- ção e retração, minimiza consideravelmente a solicitação 637
589 seou-se no fato de os braquetes terem tamanho reduzido, o de ancoragem dos molares. 638
590 que gera menos atrito, associada ao desenho dos braquetes 639
591 Tip-Edge dos caninos, o qual permite o movimento dos den- 640
592 tes em duas etapas (angulação inicial da coroa, seguida de CONCLUSÃO 641
593 angulação da raiz) a baixíssimos níveis de força dos elásticos. 642
594 Tais forças elásticas produzem bons resultados clínicos, sem As extrações assimétricas podem ser boas soluções clí- 643
595 causar danos às articulações temporomandibulares9. nicas para determinados casos em particular, mediante um 644
596 O problema que o braquete pré-ajustado convencional diagnóstico preciso. Quando associadas aos braquetes pré- 645
597 do canino traz é inerente à mecânica ortodôntica. Devido -ajustados Tip-Edgde, há uma simplificação da mecânica or- 646
598 à sua expressiva angulação para mesial, faz-se necessário todôntica, evitando efeitos colaterais indesejáveis e levando 647
599 um rígido controle de ancoragem posterior. Isto torna a a resultados satisfatórios. 648
600 649
601 650
602 651
Referências
603 652
604 1. Lauro MM. A razão áurea e os padrões harmônicos na natureza, artes e arquitetura. 6. Freitas MR, Henriques JFC. Correção de uma má oclusão de classe I, com extrações 653
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606 146-52. II, division 1, subdivision left malocclusion with anterior and posterior crossbites. Am J
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607 3. Villela HM, Sampaio ALS, Bezerra F. Utilização de microparafusos ortodônticos na OrthodDentofacialOrthop. 1999; 115(4): 410-17. 656
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611 660
612 661
613 662
614 663
615 664
616 665
617 666
618 667
619 668
620 669
621 670
622 671
623 672
624 673
625 674
626 675
627 676
628 677
629 Endereço para correspondência
678
630 Daniela Belisário Baroni 679
631 Rua Dr José Gustavo Macedo Soares Busch, 391 - Jd Ipiranga 680
13.481-311 - Limeira/SP
632 E-mail: dani_baroni@hotmail.com 681

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