Los labios mayores habitualmente son simétricos y el rango de la forma de los labios menores va

desde triangular hasta semicircular.

Los bordes de los labios menores pueden ser lisos o irregulares y pueden protruir a través de los
labios mayores.

Evalué también el color y pigmentación, trofismo y simetría de cada estructura, la integridad del
vello (descartando la presencia de Pitirius pubis), el grado de abertura vulvar (los labios mayores
suelen estar adosados en las nulíparas y entreabiertos en las multíparas), el aspecto de la mucosa
(rosada y humedad si normal, rojo vivo, excoriada y secretante purulenta en las vulvitis,
apergaminada en la craurosis), la presencia de secreciones, signos inflamación, lesiones cutáneas
(excoriaciones, ulceras, verrugas, nevus, hemangiomas, etc.), quistes y lesiones tumorales.

En el periné se estudia su forma, longitud, integridad (presencia de desgarros, cicatrices, lesiones,

etc). En multíparas el periné es mas corto y laxo que en nulíparas.

En la región anal se puede detectar hemorroides y fisuras.

Antes de tocar los genitales de la paciente, debemos de advertirle de la maniobra que se va a

realizar, y tocar el dorso del muslo con el dorso de la mano, para prevenir la tensión muscular
refleja que se producirá en respuesta al súbito contacto con los dedos.

Inspección dinámica:

Terminada la inspección estática, se procede a separar suavemente los labios mayores, usando los
dedos índice y pulgar de la mano no dominante, lo que permite examinar:

Labios menores

Clítoris

Vestíbulo

Meato uretral

Abertura o introito vaginal

Himen Fosa navicular

Se examina el trofismo, color, pigmentación y simetría de cada una de estas estructuras,

señalando sus características y la existencia de secreciones o de alguna de las lesiones antes
descritas.

Los tejidos del introito deben estar húmedos; el meato uretral debe estar localizado en la línea
media y debe carecer de cualquier tipo de secreciones.
El clítoris no debe exceder los 2 cm de longitud. Se registra el estado del himen: Intacto o marital
(en el ultimo, caso, se evidencia la presencia de los restos humeneales, conocidos como carúnculas
mirtiformes), o si se trata de hímenes de diferente tipología 8anular, cribiforme, tabicado, etc)

El color de los labios menores varía del rosado pálido al rojo. Puede observarse pigmentación
parda o azulada. La piel que rodea los labios debe de tener sobretonos rosados o pálidos.

La secreción vaginal normal es inodora, no irritante, y su apariencia varia de acuerdo con el ciclo
menstrual.

Después de la menstruación puede observarse una ligera secreción blanquecina; durante la

ovulación habitualmente hay una secreción clara mas fina. Después de la ovulación la secreción
puede ser de nuevo más espesa y blanquecina.

La inspección dinámica se termina verificando la integridad del soporte perineal. Con este fin,
mientras se mantienen los labios mayores separados, se pide a la paciente que puje, lo que pondrá
en evidencia la existencia de alguna distopia, estableciendo si se trata de una distopia de tipo
anterior (uretrocistocele), posterior (retrocele o desgarro perineal) o superior (histerocele o
enterocele).

Con una maniobra también se puede detectar la presencia de incontinencia urinaria de esfuerzo.

No se debe palpar la vagina ni el cérvix, hasta que no se haya tomado una muestra para citología.

Palpación de los genitales externos

Labios mayores

Uretra y glándulas parauretrales o de Skene: Mientras mantiene entreabiertos los labios mayores,
se introduce el dedo índice de la mano diestra en la vagina, con la yema hacia arriba, palpando la
uretra y exprimiéndola delicadamente para tratar de definir si son dolorosas y si albergan alguna
infección, en cuyo caso fluirá algún tipo de secreción a través del meato, que deberá ser
recolectada para su análisis.

Las glándulas de Bartholino: que no son palpables cuando están sanas, tienen sus orificios situados
a ambos lados, en la mitad posterior del introito, y pueden ser visibles. Se exploran
comprimiéndola entre dos dedos, el índice en la vagina y el pulgar en oposición, sobre el tercio
posterior del labio mayor de ese lado.

La aparición de la secreción o dolor durante esta maniobra indica la inflamación de la glándula de

Bartholino (Bartholinitis). Debemos observar el color, consistencia y el olor de cualquier tipo de
secreción y debemos obtener una muestra para su análisis.

Examen de la musculatura vaginal: Con el dedo índice insertado 2-4 cm dentro de la vagina,
debemos de pedir ala paciente que apriete alrededor de su dedo, para evaluar el tono muscular.
Un buen tono muscular se evidencia por la capacidad de estrechar la vagina alrededor del dedo
del examinador. El tono muscular es habitualmente mas firme en mujeres nulíparas.

- Palpación del periné. Se realiza con el dedo índice introducido en la vagina y dirigido hacia abajo,
tratando de tomar el pulgar que se encuentra sobre la región perineal. a periné suele ser laxo y
rígido en multíparas producto de las cicatrices ocasionadas por las episiotomíal o desganos
antiguos. La palpación del periné no debe ser dolorosa.

— La superficie perineal suele ser lisa, o presentar las cicatrices de desgarros o episiotomías
anteriores.

Si durante el examen hace contacto con la piel perianal, cambie de guantes de inmediato para no
contaminar la vagina durante la exploración interna.

— Coloque sus dedos índice y medio en el borde inferior del orificio vaginal y separe los labios
mayores, desplazando los dedos lateralmente. Entonces, pida a la mujer que puje, de manera que
pueda inspeccionar el orificio vaginal. Observe si existe algún abultamiento, lo que puede indicar
cistocele (herniación de la vejiga dentro/de la vagina) o rectocele (hemiación-del recto dentro de
la vagina) o ambos (rectocistocele), y alguna salida de orina (incontinencia urinaria de esfuerzo).

b) Genitales Internos: Los genitales internos (vagina, fondos de saco, cérvix uterino, cuerpo uterino
y anexos) pueden examinarse mediante los siguientes procedimientos:

— Tactos ginecológicos:

o Tacto vaginal.

o Tacto vaginoabdomi nal (palpación combinada o bimanual).

o Tacto rectoabdominal.

— Examen instrumental.

La especulpscopía debe realizarse inmediatamente después de la inspección genital, pues si se

realiza el tacto vaginal antes de ésta, no se puede obtener muestra citológica adecuada para
examen de Papanicolaou.

Antes de utilizar el espéculo, asegúrese de que sus hojas abren y cierren con facilidad, y que el
tornillo sujetador funcione perfectamente.

Especuloscopia:

El examen con el espéculo vaginal permite inspeccionar la vagina, el cuello uterino y los fondos de
saco, y además permite realizar algunos procedimientos como la toma del Papanicolaou, test de
Schiller, etc.
■ Espéculos vaginales: son instrumentos de metal o plástico (desechable), 'formados
fundamentalmente por dos hojas y un mango Las hojas tienen forma de "pico de pato" y se
pueden separar dentro de la vagina para facilitar la inspección y permitir la toma de muestras.

Existen varios tipos de espéculo vaginal, pero los más empleados son los de Collin, Pedersen,
Graves y Cusco.

— Espéculo de Collin: un espéculo bivalvo vaginal de los más comunes, del que existen tres
variantes, el estándar, para vírgenes y para niñas.

— Espéculo de Casco: especulo vaginal bivalvo, que permite una gran separación de las paredes
vaginales.

- Espéculo de Grave: parecido al de Cusco, tiene una valva fija mientras que se puede ajustar la
otra.

- Espéculo de Pedersen: una variante del espéculo de Cusco con valvas más estrechas.

La mayoría de estos diseños tienen cuatro tamaños: virginal, pequeño, mediano y grande.

Antes de utilizar un espéculo vaginal es indispensable conocer bien su estructura y asegurarse de

que sus valvas se abren adecuadamente, y de que los tornillos fijadores funcionan correctamente.

■ Elección del espéculo vaginal: se utiliza preferentemente un espéculo desechable, seleccionando

el tamaño de acuerdo con la edad y la paridad de la paciente.

Para optimizar la visualización de los genitales internos, debe usarse el espéculo más ancho que
pueda insertarse cómodamente en la vagina. En adolescentes y climatéricas con involución senil se
utilizan espéculos pequeños.

Las pacientes obesas, multíparas o portadoras de distopias moderadas pueden representar un

problema, pues a menudo las paredes laxas de sus vaginas se introducen entre las valvas del
espéculo, dificultando la visión. En estos casos se debe recurrir a un especulo grande y, si fuera
necesario, utilizar separadores para evitar que las paredes de la vagina obstruyan la Visibilidad.
Dado que el uso de separadores puede resultar muy molesto para la paciente, una alternativa es
cubrir las valvas del especulo con un condón, al que se le ha cortado su extremo distal.

El espéculo debe ser el mayor que se pueda colocar sin producir dolor.

En general, la posibilidad de producir dolor durante la especuloscopía aumenta al realizar

movimientos bruscos y al presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la
introducción del estéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared
posterior de la vagina.

• Lubricación del espéculo: usualmente no es necesaria, pues las secreciones naturales de la

mujer ofrecen suficiente lubricación corno para permitir la inserción del espéculo. En todo caso, si
fuese necesaria una lubricación adicional, las valvas del especulo pueden sumergirse en agua
corriente tibia.

Las cremas, geles y lociones vaginales no deben utilizarse para lubricar el espéculo, pues
interfieren con la recolección de muestras para análisis de las secreciones.

• Calentamiento del espéculo: en climas fríos puede ser recomendable precalentar ligeramente el
espéculo sumergiéndolo en agua caliente.

• Inserción del espéculo vaginal:

— Con los dedos índice y medio de una mano para separar los labios menores hasta que sea
visible la abertura del himen.

— Con la otra mano se sujeta el espéculo con las valvas cerradas, apuntando haéia el introito
vaginal y en un ángulo oblicuo, tal como se aprecia en la siguiente figura:

— Entonces, se introduce el especulo cerrado, ejerciendo presión sobre la pared posterior,

dirigiéndolo con dirección hacia el fondo de saco posterior, apuntando hacia el recto.

En el momento de iniciar la introducción puede ser conveniente instar a la mujer a realizar un*
pujo suave, para precisar mejor el introito vaginal.

— Cuando el especulo esté colocado, retire sus dedos y rételo, de manera que las valvas queden
orientadas horizontalmente:

— Entonces, presione la palanca del espéculo con el pulgar, para abrir las valvas parcialmente. Si
las valvas están bien colocadas en el fondo de saco anterior y posterior, el cuello uterino estará
visible:

A veces puede ser necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo, cambiando su inclinación.

— Una vez que el cérvix está a la vista, se procede a fijar la apertura de las valvas accionando el
tomillo correspondiente (espéculo de metal), o presionando completamente el elevador (espéculo
plástico) y, teniendo una buena iluminación, se procede a realizar el examen correspondiente,
consignando los hallazgos (tabla 1.4).

— Inspeccionar el cuello uterino: tamaño, color, forma y posición: presencia de secreciones y su

aspecto, olor y consistencia:

o El cérvix es de color rosado y uniforme; cambia ante presencia de un embarazo, tomándose

violáceo (signo de Chadwick).

o De forma redondeada, con 3-4 cm de diámetro, protruye 2-2,5 cm hacia la vagina. Su dirección
varía según la posición del útero. Por ejemplo, en la mayoría de las mujeres el cuello uterino se
dirige posteriormente (útero en anteversoflexión). Sin embargo, cuando el útero está retrovertido,
el cuello se dirige anteriormente. o Su superficie es lisa, a menos que aparezcan los quistes de
Naboth como resultado de la obstrucción de los conductos glandulares.

Estos quistes pueden aparecer en grupos, como pápulas amarillentas pequeñas, menores de un
centímetro de diámetro.

o El orificio cervical externo (hocico de tenca) es redondo y pequeño en nulíparas y de forma

irregular en multíparas.

Una guía saliendo a través del orificio cervical externo indica habitualmente un dispositivo
intrauterino (DIU)

— Si está indicado, pueden tomarse los exámenes auxiliares pertinentes (toma de muestras de
secreción, Papanícolaou, test de Schiller, inspección visual con ácido acético, etc.).

• Retiro del espéculo: al finalizar el examen, se procede a retirar el espéculo. Se abre el espéculo y
se retira lentamente, retándolo de manera que pueda inspeccionarse las paredes vaginales, que
deben estar húmedas y de color similar al del cuello uterino, con superficie corrugada, y carecer de
todo tipo de lesiones.

Ejercer presión hacia abajo y anclar el índice en la hoja anterior mientras se retira. Notar el olor de
las secreciones depositadas en la hoja posterior y obtener una muestra (si ya no se ha hecho
antes).

Al introducir el espéculo hay que evitar tocar el clítoris atrapar vello púbico o pinzar la piel de los
labios.

Tactos ginecológicos:

Después de retirado el espéculo, proceda a realizar el tacto ginecológico, para lo cual utilizará uii
guante estéril, preferiblemente con lubricante

■ Tacto vaginal uni o bidigital, a través de vagina, se comprueba su localización, longitud, tamaño,
consistencia, dilatación del canal, dolor a la movilización, etc.

— Con los dedos índice y medio previamente lubricados con agua, se procede al tacto vaginal. Al
introducir los dedos se debe realizar presión suave hacia abajo procurando que la musculatura del
piso pélvico se relaje y hacer más fácil el examen; se debe evitar el contacto con el clítoris para no
generar molestias. Los dedos, índice y medio, deben estar estirados, el anular y el meñique
flectados, y el pulgar abducido, para que la longitud del índice-medio sea mayor.

— El cuello uterino es firme (consistencia similar a la punta de la nariz) y movible (normalmente la

movilización del cérvix no debe producir dolor). Valorar también las características de posibles
tumoraciones asociadas.
• Tacto vaginoabdominal combinado o bimanual: junto con el examen con especulo son los pilares
de la exploración ginecológica. En ginecología la mano exploradora hábil es la abdominal (en
obstetricia, en cambio, será la vaginal). Con los dedos, índice y medio, de la mano derecha en la
vagina de la mujer y la mano contraria sobre la parte baja del abdomen, se intentarán delimitar el
útero y los anexos entre ambas manos.

— Palpación del útero: Con la mano abdominal debe tratar de alcanzarse la mano vaginal; los
dedos se ubican en el fondo de saco anterior y la mano abdominal se ubica en la línea media entre
el ombligo y el pubis. Esta última se desliza hacia abajo tratando de alcanzar el fondo uterino
mientras los dedos intravaginales tratan de presentarlo; si se logra palpar se puede concluir que el
útero se encuentra en anteversión, de lo contrario se deben colocar los dedos intravaginales en el
fondo de saco posterior y empujando con los mismos hacia arriba, se presiona con la mano
abdominal en contra, tratando de encontrar el fondo de un útero en retroversión. Si el útero está
en posición medial puede ser difícil su palpación. El útero debe estar en la línea media y cualquier
desviación puede indicar alteración.

o Una vez localizado el útero se debe determinar su forma, tamaño así como su movilidad (que no
debe ser dolorosa).

o El útero tiene forma de pera y es firme y liso. El tamaño promedio en la no gestante es de unos 8
cm de diámetro mayor o longitudinal, de los cuales 3 cm corresponden al cuello; unos 4-5 cm de
diámetro transversal a nivel del fondo (de cuerno a cuerno), que disminuye progresivamente hacia
el cuello, y unos 3 cm de espesor o diámetro anteroposterior.

o También es importante investigar la existencia o no de dolor a la movilización cervical, un signo

que acompaña a numerosos procesos (tumoraciones anexiales, irritación peritoneal, embarazo
ectópico, EIP).

El útero normalmente está en una posición de anteversión, formando un ángulo recto con la
vagina.

— Palpación de los anexos: colocando la mano abdominal sobre las fosas ilíacas y los dedos
intravaginales en los fondo de saco laterales se presionan unos contra otros tratando de
encontrarse y de interponer entre ellos a los ovarios, los cuales pueden o no palparse, y sentirse
como masas ovaladas y firmes, movibles y ligeramente sensibles (sus dimensiones son: 3-5 cm de
diámetro mayor, 2-3 cm de diámetro transversal y 1-2 cm de espesor).

Ocasionalmente es posible palpar los ligamentos redondos y raramente las trompas de Falopio.

En cambio, las tumoraciones anexiales suelen ser fácilmente palpables y debe investigarse su
tamaño, forma, consistencia, si son desplazables, si son dolorosas, etc.