DEPOT AIR MINUM

No.
:
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tgl Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS
Ttd Ka. Puskesmas dr. Arnya Andriani
AREN JAYA
NIP. 19811215 201001 2 006

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas sanitarian membuat rencana lokasi yang

akan dilakukan ispeksi ?

2 Apakah petugas membuat jadwal untuk melaksanakan

kegiatan Ispeksi sanitasi Damiu ?

3 Apakah petugas berkordinasi dengan lintas Sektor dengan

maksud kegiatan tersebut ?

4 Apakah petugas menuju tempat yang akan dilakukan inspeksi

sanitasi Damiu ?

5 Apakah petugas berkoordinasi dengan pengelola atau

penjamah DAMIU maksud dan kedatangan petugas ?

6 Apakah petugas memantau keadaan lingkungan sanitasi

Damiu,kebersihan alat-alat DAMIU seperti pencucian
galon,tempat pembilasan galon,tempat penampungan air
baku,keadaan sanitsi DAMIU ?

7 Apakah petugas menyampaikan kepada pengelola atau

penjamah DAMIU untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
setiap 6 bulan sekali ?

CR:(Ya(Ya+Tidak))x100%:.............%

Bekasi, 2018
Pelaksana / auditor

Syamsul Hadi
NIP: 196301231988031002