Asuhan Keperawatan NANDA NIC NOC

NANDA
Dari hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990 cit Doenges 2000, istilah diagnosa
keperawatan digunakan sebagai verba dan nomina. Istilah Nomina dalam kaitan dengan karya
NANDA, yaitu sebuah label yang disetujui oleh NANDA yang mengidentifikasi masalah
atau kebutuhan pasien yang spesifik, merupakan masalah yang menggambarkan masalah
kesehatan yang dapat ditangani oleh perawat dapat berupa masalah fisik, sosiologis dan
psikologis.
Untuk memfasilitasi penggunaan bahasa keperawatan dan rekam medik pasien
terkomputerisasi yang seragam, masing-masing diagnosis keperawatan terdiri dari hasil yang
disarankan yang berdasarkan pada riset yang dilakukan oleh IOWA Outcomes Project
(Nursing Outcomes Classification 1997). Hasil yang disarankan ini sensitif terhadap
kebutuhan perawat yaitu dapat mempengaruhi asuhan keperawatan yang diberikan untuk
suatu diagnosis keperawatan yang diakui oleh NANDA. (Wilkinson, 2006)
The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) didirikan sebagai badan
formal untuk meningkatkan, mengkaji kembali dengan mengesahkan daftar terbaru dari
diagnosis keperawatan yang digunakan oleh perawat praktisi. Ketika daftar diagnosis
keperawatan diperluas, NANDA mengembangkan sebuah sistem klasifikasi atau taksonomi
untuk mengatur label diagnostik.
NOC
Nursing Outcome Classification (NOC) adalah proses memberitahukan status klien setelah
dilakukan intervensi keperawatan. Standar kriteria hasil dikembangkan untuk mengukur hasil
dari tindakan keperawatan yang digunakan pada semua area keperawatan dan semua klien
(individu, keluarga, kelompok dan masyarakat). Nursing Outcome Classification mempunyai
tujuh domain yaitu fungsi kesehatan, fisiologi kesehatan, kesehatan psikososial, pengetahuan
dan perilaku kesehatan, persepsi kesehatan, kesehatan keluarga dan kesehatan masyarakat.
Nursing outcome classification (NOC) menggambarkan respon pasien terhadap tindakan

keperawatan. NOC mengevaluasi hasil pelayanan keperawatan sebagai bagian dari pelayanan
kesehatan. Standar kriteria hasil pasien sebagai dasar untuk menjamin keperawatan sebagai
partisipan penuh dalam evaluasi klinik bersama dengan disiplin ilmu kesehatan lain.
Klasifikasi berisi 190 kriteria hasil yang diberi label, definisi dan indikator atau ukuran untuk
menentukan kriteria hasil yang diterima (Johnson dan Mass, 1997).
Manfaat NOC dalam keperawatan adalah sebagai berikut :
1. Memberikan label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang komprehensif.

2. Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
3. Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan dapat digunakan perawat-
perawat dan disiplin ilmu lain.
4. Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari status kesehatan yang
umum.
5. Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil dan memberikan informasi

kuantitatif (Bulecheck dan McClokey, 1996)
NIC
NIC (Nursing Intervention Classification ) adalah suatu daftar lis intervensi diagnosa
keperawatan yang menyeluruh dan dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada
aktifitas yang dibagi menjadi 7 bagian dan 30 kelas. Sistim yang digunakan dalam berbagai
diagnosa keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan. NIC digunakan perawat pada
semua spesialis dan semua area keperawatan (McClokey and Bulecheck, 1996).
Nursing Interventions Classification (NIC) diperkenalkan untuk pertama kali pada tahun
1987 dan menyusul Nursing Outcomes Classification (NOC) pada tahun 1991. Nursing
Intervention Classification digunakan disemua area keperawatan dan spesialis. Intervensi
keperawatan merupakan tindakan yang berdasarkan kondisi klinik dan pengetahuan yang
dilakukan perawat untuk membantu pasien mencapai hasil yang diharapkan. Perawat dapat
memberikan alasan ilmiah yang terbaru mengapa tindakan itu yang diberikan. Alasan ilmiah
dapat merupakan pengetahuan berdasarkan literature, hasil penelitian atau pengalaman
praktik. Rencana tindakan berupa: tindakan konseling atau psikoterapiutik, pendidikan
kesehatan, perawatan mandiri dan aktivitas hidup sehari-hari, terapi modalitas keperawatan,
perawatan berkelanjutan (continuity care), tindakan kolaborasi (terapi somatic dan
psikofarmaka).
Bulecheck dan McClokey (1996) menyatakan bahwa keuntungan NIC adalah sebagai berikut
:
1. Membantu menunjukkan aksi perawat dalam sistem pelayanan kesehatan.
2. Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan untuk kurikulum dan praktik

keperawatan.
3. Memudahkan memilih intervensi keperawatan yang tepat.

4. Memudahkan komunikasi tentang perawat kepada perawat lain dan penyedia layanan
kesehatan lain.
5. Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan biaya perawatan.
6. Memudahkan pengajaran pengambilan keputusan klinis bagi perawat baru.
7. Membantu tenaga administrasi dalam perencanaan staf dan peralatan yang dibutuhkan
lebih efektif.
8. Memudahkan perkembangan dan penggunaan sistem informasi perawat.
9. Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik.
Adapun kelebihan NIC adalah :
1. Komprehensif.
2. Berdasarkan riset.
3. Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek yang ada.
4. Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur organisasi (Domain, kelas,

intervensi, aktivitas).
5. Bahasa jelas dan penuh arti klinik.
6. Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacam-macam tim.
7. Menjadi dasar pengujian.
8. Dapat diakses melalui beberapa publikasi
9. Dapat dihubungkan Diagnosa Keperawatan NANDA
10. Dapat dikembangkan bersama NOC.
11. Dapat diakui dan diterima secara nasional. (Bulecheck dan McClokey, 1996).
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri
21. Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik
26. Risiko trauma
27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak NOC: NIC:

efektif berhubungan dengan:  Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral /
 Infeksi, disfungsi  Respiratory status : Airway tracheal suctioning.
neuromuskular, hiperplasia patency  Berikan O2 ……l/mnt,
dinding bronkus, alergi jalan  Aspiration Control metode………
nafas, asma, trauma Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat
 Obstruksi jalan nafas : spasme keperawatan selama dan napas dalam
jalan nafas, sekresi tertahan, …………..pasien menunjukkan  Posisikan pasien untuk
banyaknya mukus, adanya keefektifan jalan nafas dibuktikan memaksimalkan ventilasi
jalan nafas buatan, sekresi dengan kriteria hasil :  Lakukan fisioterapi dada jika
bronkus, adanya eksudat di  Mendemonstrasikan batuk perlu
alveolus, adanya benda asing efektif dan suara nafas yang  Keluarkan sekret dengan batuk
di jalan nafas. bersih, tidak ada sianosis dan atau suction
DS: dyspneu (mampu mengeluarkan  Auskultasi suara nafas, catat
 Dispneu sputum, bernafas dengan adanya suara tambahan
DO: mudah, tidak ada pursed lips)  Berikan bronkodilator :
 Penurunan suara nafas  Menunjukkan jalan nafas yang  ………………………
 Orthopneu paten (klien tidak merasa  ……………………….
 Cyanosis tercekik, irama nafas, frekuensi  ………………………
 Kelainan suara nafas (rales, pernafasan dalam rentang  Monitor status hemodinamik
wheezing) normal, tidak ada suara nafas  Berikan pelembab udara Kassa
 Kesulitan berbicara abnormal) basah NaCl Lembab
 Batuk, tidak efekotif atau  Mampu mengidentifikasikan  Berikan antibiotik :
tidak ada dan mencegah faktor yang …………………….
 Produksi sputum penyebab. …………………….
 Gelisah  Saturasi O2 dalam batas normal  Atur intake untuk cairan
 Perubahan frekuensi dan  Foto thorak dalam batas normal mengoptimalkan
irama nafas keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekret
 Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan :  Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
 Hiperventilasi Ventilation memaksimalkan ventilasi
 Penurunan energi/kelelahan  Respiratory status : Airway  Pasang mayo bila perlu
 Perusakan/pelemahan patency  Lakukan fisioterapi dada jika
muskulo-skeletal  Vital sign Status perlu
 Kelelahan otot pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk
 Hipoventilasi sindrom Setelah dilakukan tindakan atau suction
 Nyeri keperawatan selama  Auskultasi suara nafas, catat
 Kecemasan ………..pasien menunjukkan adanya suara tambahan
 Disfungsi Neuromuskuler keefektifan pola nafas, dibuktikan  Berikan bronkodilator :
 Obesitas dengan kriteria hasil: -…………………..
 Injuri tulang belakang  Mendemonstrasikan batuk …………………….
DS: efektif dan suara nafas yang  Berikan pelembab udara Kassa
 Dyspnea bersih, tidak ada sianosis dan basah NaCl Lembab
 Nafas pendek dyspneu (mampu  Atur intake untuk cairan
DO: mengeluarkan sputum, mampu mengoptimalkan
 Penurunan tekanan bernafas dg mudah, tidakada keseimbangan.
inspirasi/ekspirasi pursed lips)  Monitor respirasi dan status O2
 Penurunan pertukaran udara  Menunjukkan jalan nafas yang  Bersihkan mulut, hidung dan
per menit paten (klien tidak merasa secret trakea
 Menggunakan otot tercekik, irama nafas,  Pertahankan jalan nafas yang
pernafasan tambahan frekuensi pernafasan dalam paten
 Orthopnea rentang normal, tidak ada  Observasi adanya tanda tanda
 Pernafasan pursed-lip suara nafas abnormal) hipoventilasi
 Tahap ekspirasi berlangsung  Tanda Tanda vital dalam  Monitor adanya kecemasan
sangat lama rentang normal (tekanan pasien terhadap oksigenasi
 Penurunan kapasitas vital darah, nadi, pernafasan)  Monitor vital sign
 Respirasi: < 11 – 24 x /mnt  Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk
efektif
 Monitor pola nafas
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk
ketidakseimbangan perfusi exchange memaksimalkan ventilasi
ventilasi  Keseimbangan asam Basa,  Pasang mayo bila perlu
perubahan membran kapiler- Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika
alveolar  Respiratory Status : ventilation perlu
DS:  Vital Sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk
sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan atau suction
Dyspnoe keperawatan selama ….  Auskultasi suara nafas, catat
Gangguan penglihatan Gangguan pertukaran pasien adanya suara tambahan
DO: teratasi dengan kriteria hasi:  Berikan bronkodilator ;
Penurunan CO2  Mendemonstrasikan -………………….
Takikardi peningkatan ventilasi dan -………………….
Hiperkapnia oksigenasi yang adekuat  Barikan pelembab udara
Keletihan  Memelihara kebersihan paru  Atur intake untuk cairan
Iritabilitas paru dan bebas dari tanda mengoptimalkan
Hypoxia tanda distress pernafasan keseimbangan.
kebingungan  Mendemonstrasikan batuk  Monitor respirasi dan status O2
sianosis efektif dan suara nafas yang  Catat pergerakan dada,amati
warna kulit abnormal (pucat, bersih, tidak ada sianosis dan kesimetrisan, penggunaan otot
kehitaman) dyspneu (mampu tambahan, retraksi otot
Hipoksemia mengeluarkan sputum, mampu supraclavicular dan intercostal
hiperkarbia bernafas dengan mudah, tidak  Monitor suara nafas, seperti
AGD abnormal ada pursed lips) dengkur
pH arteri abnormal  Tanda tanda vital dalam  Monitor pola nafas : bradipena,
frekuensi dan kedalaman nafas rentang normal takipenia, kussmaul,
abnormal  AGD dalam batas normal hiperventilasi, cheyne stokes,
 Status neurologis dalam batas biot
normal  Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
 Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus mental
 Observasi sianosis khususnya
membran mukosa
 Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease process  Kaji tingkat pengetahuan pasien
keterbatasan kognitif, interpretasi  Kowledge : health Behavior dan keluarga
terhadap informasi yang salah, Setelah dilakukan tindakan  Jelaskan patofisiologi dari
kurangnya keinginan untuk keperawatan selama …. pasien penyakit dan bagaimana hal ini
mencari informasi, tidak menunjukkan pengetahuan berhubungan dengan anatomi
mengetahui sumber-sumber tentang proses penyakit dengan dan fisiologi, dengan cara yang
informasi. kriteria hasil: tepat.
 Pasien dan keluarga  Gambarkan tanda dan gejala
menyatakan pemahaman yang biasa muncul pada
DS: Menyatakan secara verbal tentang penyakit, kondisi, penyakit, dengan cara yang
adanya masalah prognosis dan program tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti pengobatan  Gambarkan proses penyakit,
instruksi, perilaku tidak sesuai  Pasien dan keluarga mampu dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang  Identifikasi kemungkinan
dijelaskan secara benar penyebab, dengan cara yang
 Pasien dan keluarga mampu tepat
menjelaskan kembali apa  Sediakan informasi pada pasien
yang dijelaskan perawat/tim tentang kondisi, dengan cara
kesehatan lainnya yang tepat
 Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO:  Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran,
 Peningkatan tekanan dalam Ventilation reflek batuk dan kemampuan
lambung  Aspiration control menelan
 elevasi tubuh bagian atas  Swallowing Status  Monitor status paru
 penurunan tingkat kesadaran Setelah dilakukan tindakan  Pelihara jalan nafas
 peningkatan residu lambung keperawatan selama…. pasien  Lakukan suction jika
 menurunnya fungsi sfingter tidak mengalami aspirasi dengan diperlukan
esofagus kriteria:  Cek nasogastrik sebelum
 gangguan menelan  Klien dapat bernafas dengan makan
 NGT mudah, tidak irama, frekuensi  Hindari makan kalau residu
 Penekanan reflek batuk dan pernafasan normal masih banyak
gangguan reflek  Pasien mampu menelan,  Potong makanan kecil kecil
 Penurunan motilitas mengunyah tanpa terjadi  Haluskan obat
gastrointestinal aspirasi, dan sebelumpemberian
mampumelakukan oral  Naikkan kepala 30-45 derajat
hygiene setelah makan
 Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara
nafas abnormal

Ketidakseimbangan nutrisi NOC:  Kaji adanya alergi makanan

kurang dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi
Berhubungan dengan : Adequacy of nutrient untuk menentukan jumlah kalori
Ketidakmampuan untuk b. Nutritional Status : food dan nutrisi yang dibutuhkan
memasukkan atau mencerna and Fluid Intake pasien
nutrisi oleh karena faktor biologis, c. Weight Control  Yakinkan diet yang dimakan
psikologis atau ekonomi. Setelah dilakukan tindakan mengandung tinggi serat untuk
DS: keperawatan selama….nutrisi mencegah konstipasi
 Nyeri abdomen kurang teratasi dengan indikator:  Ajarkan pasien bagaimana
 Muntah  Albumin serum membuat catatan makanan
 Kejang perut  Pre albumin serum harian.
 Rasa penuh tiba-tiba setelah  Hematokrit  Monitor adanya penurunan BB
makan  Hemoglobin dan gula darah
DO:  Total iron binding capacity  Monitor lingkungan selama
 Diare  Jumlah limfosit makan
 Rontok rambut yang berlebih  Jadwalkan pengobatan dan
 Kurang nafsu makan tindakan tidak selama jam
 Bising usus berlebih makan
 Konjungtiva pucat  Monitor turgor kulit
 Denyut nadi lemah  Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan
 Kehilangan volume cairan  Hydration output yang akurat
secara aktif  Nutritional Status : Food and  Monitor status hidrasi (
 Kegagalan mekanisme Fluid Intake kelembaban membran mukosa,
pengaturan Setelah dilakukan tindakan nadi adekuat, tekanan darah
keperawatan selama….. defisit ortostatik ), jika diperlukan
DS : volume cairan teratasi dengan  Monitor hasil lab yang sesuai
 Haus kriteria hasil: dengan retensi cairan (BUN ,
DO:  Mempertahankan urine output Hmt , osmolalitas urin,
 Penurunan turgor kulit/lidah sesuai dengan usia dan BB, albumin, total protein )
 Membran mukosa/kulit BJ urine normal,  Monitor vital sign setiap
kering  Tekanan darah, nadi, suhu 15menit – 1 jam
 Peningkatan denyut nadi, tubuh dalam batas normal  Kolaborasi pemberian cairan
penurunan tekanan darah,  Tidak ada tanda tanda IV
penurunan volume/tekanan dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor status nutrisi
nadi kulit baik, membran mukosa  Berikan cairan oral
 Pengisian vena menurun lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian
 Perubahan status mental yang berlebihan nasogatrik sesuai output (50 –
 Konsentrasi urine meningkat  Orientasi terhadap waktu dan 100cc/jam)
 Temperatur tubuh meningkat tempat baik  Dorong keluarga untuk
 Kehilangan berat badan  Jumlah dan irama pernapasan membantu pasien makan
secara tiba-tiba dalam batas normal  Kolaborasi dokter jika tanda
 Penurunan urine output  Elektrolit, Hb, Hmt dalam cairan berlebih muncul
 HMT meningkat batas normal meburuk
 Kelemahan  pH urin dalam batas normal  Atur kemungkinan tranfusi
 Intake oral dan intravena  Persiapan untuk tranfusi
adekuat  Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering
 penyakit/ trauma mungkin
 peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan  Monitor warna dan suhu kulit
 aktivitas yang berlebih keperawatan  Monitor tekanan darah, nadi
 dehidrasi selama………..pasien dan RR
menunjukkan :  Monitor penurunan tingkat
DO/DS: Suhu tubuh dalam batas normal kesadaran
 kenaikan suhu tubuh diatas dengan kreiteria hasil:  Monitor WBC, Hb, dan Hct
rentang normal  Suhu 36 – 37C  Monitor intake dan output
 serangan atau konvulsi  Nadi dan RR dalam rentang  Berikan anti piretik:
(kejang) normal  Kelola
 kulit kemerahan  Tidak ada perubahan warna Antibiotik:……………………
 pertambahan RR kulit dan tidak ada pusing, …..
 takikardi merasa nyaman  Selimuti pasien
 Kulit teraba panas/ hangat  Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban membran
mukosa)
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Electrolit and acid base  Pertahankan catatan intake dan
 Mekanisme pengaturan balance output yang akurat
melemah  Fluid balance  Pasang urin kateter jika
 Asupan cairan berlebihan  Hydration diperlukan
DO/DS : Setelah dilakukan tindakan  Monitor hasil lab yang sesuai
 Berat badan meningkat pada keperawatan selama …. dengan retensi cairan (BUN ,
waktu yang singkat Kelebihan volume cairan teratasi Hmt , osmolalitas urin )
 Asupan berlebihan dengan kriteria:  Monitor vital sign
dibanding output  Terbebas dari edema, efusi,  Monitor indikasi retensi /
 Distensi vena jugularis anaskara kelebihan cairan (cracles, CVP
 Perubahan pada pola nafas,  Bunyi nafas bersih, tidak ada , edema, distensi vena leher,
dyspnoe/sesak nafas, dyspneu/ortopneu asites)
orthopnoe, suara nafas  Terbebas dari distensi vena  Kaji lokasi dan luas edema
abnormal (Rales atau jugularis,  Monitor masukan makanan /
crakles), , pleural effusion  Memelihara tekanan vena cairan
 Oliguria, azotemia sentral, tekanan kapiler paru,  Monitor status nutrisi
 Perubahan status mental, output jantung dan vital sign  Berikan diuretik sesuai
kegelisahan, kecemasan DBN interuksi
 Terbebas dari kelelahan,  Kolaborasi pemberian obat:
kecemasan atau bingung ....................................
 Monitor berat badan
 Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan gejala dari
odema
Risiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
 Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum
 Kerusakan jaringan dan Setelah dilakukan tindakan dan sesudah tindakan
peningkatan paparan keperawatan selama…… pasien keperawatan
lingkungan tidak mengalami infeksi dengan  Gunakan baju, sarung tangan
 Malnutrisi kriteria hasil: sebagai alat pelindung
 Peningkatan paparan  Klien bebas dari tanda dan  Ganti letak IV perifer dan
lingkungan patogen gejala infeksi dressing sesuai dengan
 Imonusupresi  Menunjukkan kemampuan petunjuk umum
 Tidak adekuat pertahanan untuk mencegah timbulnya  Gunakan kateter intermiten
sekunder (penurunan Hb, infeksi untuk menurunkan infeksi
Leukopenia, penekanan  Jumlah leukosit dalam batas kandung kencing
respon inflamasi) normal  Tingkatkan intake nutrisi
 Penyakit kronik  Menunjukkan perilaku hidup  Berikan terapi
 Imunosupresi sehat antibiotik:.................................
 Malnutrisi  Status imun, gastrointestinal,  Monitor tanda dan gejala
 Pertahan primer tidak adekuat genitourinaria dalam batas infeksi sistemik dan lokal
(kerusakan kulit, trauma normal  Pertahankan teknik isolasi k/p
jaringan, gangguan  Inspeksi kulit dan membran
peristaltik) mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan
 Tirah Baring atau  Toleransi aktivitas klien dalam melakukan aktivitas
imobilisasi  Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang
 Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan menyebabkan kelelahan
 Ketidakseimbangan antara keperawatan selama …. Pasien  Monitor nutrisi dan sumber
suplei oksigen dengan bertoleransi terhadap aktivitas energi yang adekuat
kebutuhan dengan Kriteria Hasil :  Monitor pasien akan adanya
Gaya hidup yang dipertahankan.  Berpartisipasi dalam aktivitas kelelahan fisik dan emosi secara
DS: fisik tanpa disertai berlebihan
 Melaporkan secara verbal peningkatan tekanan darah,  Monitor respon
adanya kelelahan atau nadi dan RR kardivaskuler terhadap aktivitas
kelemahan.  Mampu melakukan aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
 Adanya dyspneu atau sehari hari (ADLs) secara diaporesis, pucat, perubahan
ketidaknyamanan saat mandiri hemodinamik)
beraktivitas.  Keseimbangan aktivitas dan  Monitor pola tidur dan lamanya
DO : istirahat tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga
 Respon abnormal dari Rehabilitasi Medik dalam
tekanan darah atau nadi merencanakan progran terapi
terhadap aktifitas yang tepat.
 Perubahan ECG : aritmia,  Bantu klien untuk
iskemia mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
Eksternal Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
: Wound Healing : primer dan longgar
 Hipertermia atau hipotermia sekunder  Hindari kerutan pada tempat
 Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan tidur
 Kelembaban keperawatan selama….. kerusakan  Jaga kebersihan kulit agar
 Faktor mekanik (misalnya : integritas kulit pasien teratasi tetap bersih dan kering
alat yang dapat menimbulkan dengan kriteria hasil:  Mobilisasi pasien (ubah posisi
luka, tekanan, restraint)  Integritas kulit yang baik bisa pasien) setiap dua jam sekali
 Immobilitas fisik dipertahankan (sensasi,  Monitor kulit akan adanya
 Radiasi elastisitas, temperatur, kemerahan
 Usia yang ekstrim hidrasi, pigmentasi)  Oleskan lotion atau
 Kelembaban kulit  Tidak ada luka/lesi pada kulit minyak/baby oil pada derah
 Obat-obatan  Perfusi jaringan baik yang tertekan
Internal :  Menunjukkan pemahaman  Monitor aktivitas dan
 Perubahan status metabolik dalam proses perbaikan kulit mobilisasi pasien
 Tonjolan tulang dan mencegah terjadinya  Monitor status nutrisi pasien
 Defisit imunologi sedera berulang  Memandikan pasien dengan
 Berhubungan dengan dengan  Mampu melindungi kulit dan sabun dan air hangat
perkembangan mempertahankan kelembaban  Kaji lingkungan dan peralatan
 Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami yang menyebabkan tekanan
 Perubahan status nutrisi  Menunjukkan terjadinya  Observasi luka : lokasi,
(obesitas, kekurusan) proses penyembuhan luka dimensi, kedalaman luka,
 Perubahan status cairan karakteristik,warna cairan,
 Perubahan pigmentasi granulasi, jaringan nekrotik,
 Perubahan sirkulasi tanda-tanda infeksi lokal,
 Perubahan turgor (elastisitas formasi traktus
kulit)  Ajarkan pada keluarga tentang
DO: luka dan perawatan luka
 Gangguan pada bagian tubuh  Kolaburasi ahli gizi pemberian
 Kerusakan lapisa kulit diae TKTP, vitamin
(dermis)  Cegah kontaminasi feses dan
 Gangguan permukaan kulit urin
(epidermis)  Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis  Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
situasional, Stress, perubahan  Koping kecemasan)
status kesehatan, ancaman Setelah dilakukan asuhan selama  Gunakan pendekatan yang
kematian, perubahan konsep diri, ……………klien kecemasan menenangkan
kurang pengetahuan dan teratasi dgn kriteria hasil:  Nyatakan dengan jelas harapan
hospitalisasi  Klien mampu terhadap pelaku pasien
DO/DS: mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan
 Insomnia mengungkapkan gejala cemas apa yang dirasakan selama
 Kontak mata kurang  Mengidentifikasi, prosedur
 Kurang istirahat mengungkapkan dan  Temani pasien untuk
 Berfokus pada diri sendiri menunjukkan tehnik untuk memberikan keamanan dan
 Iritabilitas mengontol cemas mengurangi takut
 Takut  Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual
 Nyeri perut  Postur tubuh, ekspresi wajah, mengenai diagnosis, tindakan
 Penurunan TD dan denyut bahasa tubuh dan tingkat prognosis
nadi aktivitas menunjukkan  Libatkan keluarga untuk
 Diare, mual, kelelahan berkurangnya kecemasan mendampingi klien
 Gangguan tidur  Instruksikan pada pasien untuk
 Gemetar menggunakan tehnik relaksasi
 Anoreksia, mulut kering  Dengarkan dengan penuh
 Peningkatan TD, denyut nadi, perhatian
RR  Identifikasi tingkat kecemasan
 Kesulitan bernafas  Bantu pasien mengenal situasi
 Bingung yang menimbulkan kecemasan
 Bloking dalam pembicaraan  Dorong pasien untuk
 Sulit berkonsentrasi mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Kelola pemberian obat anti
cemas:........

Takut berhubungan dengan efek NOC :Anxiety control NIC:

terhadap gaya hidup, kebutuhan Fear control Coping Enhancement
injeksi secara mandiri, komplikasi Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang proses
DM, ditandai dengan keperawatan selama......takut klien penyakit
DS : Peningkatan teratasi dengan kriteria hasil : Jelaskan semua tes dan pengobatan
ketegangan,panik, penurunan  Memiliki informasi untuk pada pasien dan keluarga
kepercayaan diri, cemas mengurangi takut Sediakan reninforcement positif
DO :  Menggunakan tehnik relaksasi ketika pasien melakukan perilaku
Penurunan produktivitas,  Mempertahankan hubungan untuk mengurangi takut
kemampuan belajar, kemampuan sosial dan fungsi peran Sediakan perawatan yang
menyelesaikan masalah,  Mengontrol respon takut berkesinambungan
mengidentifikasi obyek ketakutan, Kurangi stimulasi lingkungan yang
peningkatan kewaspadaan, dapat menyebabkan misinterprestasi
anoreksia, mulut kering, diare, Dorong mengungkapkan secara
mual, pucat, muntah, perubahan verbal perasaan, persepsi dan rasa
tanda-tanda vital takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik relaksasi
Perfusi jaringan NOC : NIC :

kardiopulmonal tidak efektif  Cardiac pump Effectiveness  Monitor nyeri dada (durasi,
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,  Circulation status intensitas dan faktor-faktor
penurunan konsentrasi Hb,  Tissue Prefusion : cardiac, presipitasi)
Hipervolemia, Hipoventilasi, periferal  Observasi perubahan ECG
gangguan transport O2, gangguan  Vital Sign Statusl  Auskultasi suara jantung dan
aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan paru
selama………ketidakefektifan  Monitor irama dan jumlah
DS: perfusi jaringan kardiopulmonal denyut jantung
 Nyeri dada teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor angka PT, PTT dan
 Sesak nafas  Tekanan systole dan diastole AT
DO dalam rentang yang  Monitor elektrolit (potassium
 AGD abnormal diharapkan dan magnesium)
 Aritmia  CVP dalam batas normal  Monitor status cairan
 Bronko spasme  Nadi perifer kuat dan  Evaluasi oedem perifer dan
 Kapilare refill > 3 dtk simetris denyut nadi
 Retraksi dada  Tidak ada oedem perifer dan  Monitor peningkatan kelelahan
 Penggunaan otot-otot asites dan kecemasan
tambahan  Denyut jantung, AGD, ejeksi  Instruksikan pada pasien untuk
fraksi dalam batas normal tidak mengejan selama BAB
 Bunyi jantung abnormal  Jelaskan pembatasan intake
tidak ada kafein, sodium, kolesterol dan
 Nyeri dada tidak ada lemak
 Kelelahan yang ekstrim tidak  Kelola pemberian obat-obat:
ada analgesik, anti koagulan,
 Tidak ada nitrogliserin, vasodilator dan
ortostatikhipertensi diuretik.
 Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)
Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

gangguan irama jantung, stroke  Cardiac Pump effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada
volume, pre load dan afterload,  Circulation Status  Catat adanya disritmia jantung
kontraktilitas jantung.  Vital Sign Status  Catat adanya tanda dan gejala
 Tissue perfusion: perifer penurunan cardiac putput
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan  Monitor status pernafasan
 Aritmia, takikardia, selama………penurunan kardiak yang menandakan gagal
bradikardia output klien teratasi dengan jantung
 Palpitasi, oedem kriteria hasil:  Monitor balance cairan
 Kelelahan  Tanda Vital dalam rentang  Monitor respon pasien
 Peningkatan/penurunan JVP normal (Tekanan darah, terhadap efek pengobatan
 Distensi vena jugularis Nadi, respirasi) antiaritmia
 Kulit dingin dan lembab  Dapat mentoleransi aktivitas,  Atur periode latihan dan
 Penurunan denyut nadi perifer tidak ada kelelahan istirahat untuk menghindari
 Oliguria, kaplari refill lambat  Tidak ada edema paru, kelelahan
 Nafas pendek/ sesak nafas perifer, dan tidak ada asites  Monitor toleransi aktivitas
 Perubahan warna kulit  Tidak ada penurunan pasien
 Batuk, bunyi jantung S3/S4 kesadaran  Monitor adanya dyspneu,
 Kecemasan  AGD dalam batas normal fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Tidak ada distensi vena leher  Anjurkan untuk menurunkan
 Warna kulit normal stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung
 Kelola pemberian
antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan

Perfusi jaringan cerebral tidak NOC : NIC :

efektif b/d gangguan afinitas Hb  Circulation status  Monitor TTV
oksigen, penurunan konsentrasi  Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil,
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,  Tissue Prefusion : cerebral ketajaman, kesimetrisan dan
gangguan transport O2, gangguan Setelah dilakukan asuhan reaksi
aliran arteri dan vena selama………ketidakefektifan  Monitor adanya diplopia,
perfusi jaringan cerebral teratasi pandangan kabur, nyeri kepala
DO dengan kriteria hasil:  Monitor level kebingungan
 Gangguan status mental  Tekanan systole dan diastole dan orientasi
 Perubahan perilaku dalam rentang yang  Monitor tonus otot pergerakan
 Perubahan respon motorik diharapkan  Monitor tekanan intrkranial
 Perubahan reaksi pupil  Tidak ada dan respon nerologis
 Kesulitan menelan ortostatikhipertensi  Catat perubahan pasien dalam
 Kelemahan atau paralisis  Komunikasi jelas merespon stimulus
ekstrermitas  Menunjukkan konsentrasi  Monitor status cairan
 Abnormalitas bicara dan orientasi  Pertahankan parameter
 Pupil seimbang dan reaktif hemodinamik
 Bebas dari aktivitas kejang  Tinggikan kepala 0-45o
 Tidak mengalami nyeri tergantung pada konsisi pasien
kepala dan order medis
Perfusi jaringan gastrointestinal NOC : NIC :

tidak efektif b/d gangguan  Bowl Elimination  Monitor TTV
afinitas Hb oksigen, penurunan  Circulation status  Monitor elektrolit
konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Electrolite and Acid Base  Monitor irama jantung
Hipoventilasi, gangguan transport Balance  Catat intake dan output secara
O2, gangguan aliran arteri dan  Fluid Balance akurat
vena  Hidration  Kaji tanda-tanda gangguan
 Tissue perfusion :abdominal keseimbangan cairan dan
DS: organs elektrolit (membran mukosa
 Nyeri Setelah dilakukan asuhan kering, sianosis, jaundice)
 perut selama………ketidakefektifan  Kelola pemberian suplemen
 Mual perfusi jaringan gastrointestinal elektrolit sesuai order
DO teratasi dengan kriteria hasil:  Kolaborasi dengan ahli gizi
 Distensi abdominal  Jumlah, warna, konsistensi jumlah kalori dan jumlah zat
 Bising usus turun/ tidak ada dan bau feses dalam batas gizi yang dibutuhkan
normal  Pasang NGT jika perlu
 Tidak ada nyeri perut  Monitor output gaster
 Bising usus normal
 Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
 Distensi vena leher tidak ada
 Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan
otot normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas normal
 Tidak ada bunyi nafas
tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer dan
asites
 Tdak ada rasa haus yang
abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal tidak NOC : NIC :

efektif b/d gangguan afinitas Hb  Circulation status  Observasi status
oksigen, penurunan konsentrasi  Electrolite and Acid Base hidrasi (kelembaban membran
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, Balance mukosa, TD ortostatik, dan
gangguan transport O2, gangguan  Fluid Balance keadekuatan dinding nadi)
aliran arteri dan vena  Hidration  Monitor HMT, Ureum,
 Tissue Prefusion : renal albumin, total protein, serum
DO  Urinari elimination osmolalitas dan urin
 Penigkatan rasio ureum Setelah dilakukan asuhan  Observasi tanda-tanda cairan
kreatinin selama………ketidakefektifan berlebih/ retensi (CVP
 Hematuria perfusi jaringan renal teratasi menigkat, oedem, distensi
 Oliguria/ anuria dengan kriteria hasil: vena leher dan asites)
 Warna kulit pucat  Tekanan systole dan diastole  Pertahankan intake dan output
 Pulsasi arterial tidak teraba dalam batas normal secara akurat
 Tidak ada gangguan mental,  Monitor TTV
orientasi kognitif dan Pasien Hemodialisis:
kekuatan otot  Observasi terhadap dehidrasi,
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, kram otot dan aktivitas kejang
Creat dan Biknat dalam batas  Observasi reaksi tranfusi
normal  Monitor TD
 Tidak ada distensi vena leher  Monitor BUN, Creat, HMT
 Tidak ada bunyi paru dan elektrolit
tambahan  Timbang BB sebelum dan
 Intake output seimbang sesudah prosedur
 Tidak ada oedem perifer dan  Kaji status mental
asites  Monitor CT
 Tdak ada rasa haus yang Pasien Peritoneal Dialisis:
abnormal  Kaji temperatur, TD, denyut
 Membran mukosa lembab perifer, RR dan BB
 Hematokrit dbn  Kaji BUN, Creat pH, HMT,
 Warna dan bau urin dalam elektrolit selama prosedur
batas normal  Monitor adanya respiratory
distress
 Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
 Monitor tanda-tanda infeksi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan : penurunan  Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
atau kurangnya motivasi, Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien
hambatan lingkungan, kerusakan Setelah dilakukan tindakan untuk perawatan diri yang
muskuloskeletal, kerusakan keperawatan selama …. Defisit mandiri.
neuromuskular, nyeri, kerusakan perawatan diri teratas dengan  Monitor kebutuhan klien untuk
persepsi/ kognitif, kecemasan, kriteria hasil: alat-alat bantu untuk
kelemahan dan kelelahan.  Klien terbebas dari bau badan kebersihan diri, berpakaian,
 Menyatakan kenyamanan berhias, toileting dan makan.
DO : terhadap kemampuan untuk  Sediakan bantuan sampai klien
ketidakmampuan untuk mandi, melakukan ADLs mampu secara utuh untuk
ketidakmampuan untuk  Dapat melakukan ADLS melakukan self-care.
berpakaian, ketidakmampuan dengan bantuan  Dorong klien untuk melakukan
untuk makan, ketidakmampuan aktivitas sehari-hari yang
untuk toileting normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

 Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
Faktor-faktor risiko: Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
Eksternal :  Status Nutrisi longgar
 Hipertermia atau hipotermia  Tissue Perfusion:perifer  Hindari kerutan padaa tempat
 Substansi kimia  Dialiysis Access Integrity tidur
 Kelembaban udara  Jaga kebersihan kulit agar tetap
 Faktor mekanik (misalnya : Setelah dilakukan tindakan bersih dan kering
alat yang dapat menimbulkan keperawatan selama…. Gangguan  Mobilisasi pasien (ubah posisi
luka, tekanan, restraint) integritas kulit tidak terjadi pasien) setiap dua jam sekali
 Immobilitas fisik dengan kriteria hasil:  Monitor kulit akan adanya
 Radiasi  Integritas kulit yang baik bisa kemerahan
 Usia yang ekstrim dipertahankan  Oleskan lotion atau
 Kelembaban kulit  Melaporkan adanya gangguan minyak/baby oil pada derah
 Obat-obatan sensasi atau nyeri pada daerah yang tertekan
 Ekskresi dan sekresi kulit yang mengalami  Monitor aktivitas dan
Internal : gangguan mobilisasi pasien
 Perubahan status metabolik  Menunjukkan pemahaman  Monitor status nutrisi pasien
 Tulang menonjol dalam proses perbaikan kulit  Memandikan pasien dengan
 Defisit imunologi dan mencegah terjadinya sabun dan air hangat
 Berhubungan dengan dengan sedera berulang  Gunakan pengkajian risiko
perkembangan  Mampu melindungi kulit dan untuk memonitor faktor risiko
 Perubahan sensasi mempertahankan kelembaban pasien (Braden Scale, Skala
 Perubahan status nutrisi kulit dan perawatan alami Norton)
(obesitas, kekurusan)  Status nutrisi adekuat  Inspeksi kulit terutama pada
 Perubahan pigmentasi  Sensasi dan warna kulit tulang-tulang yang menonjol
 Perubahan sirkulasi normal dan titik-titik tekanan ketika
 Perubahan turgor (elastisitas merubah posisi pasien.
kulit)  Jaga kebersihan alat tenun
 Psikogenik  Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian tinggi protein,
mineral dan vitamin
 Monitor serum albumin dan
transferin
Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

lebih dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food Weight Management
Berhubungan dengan : and Fluid Intake  Diskusikan bersama pasien
Intake yang berlebihan terhadap  Nutritional Status : nutrient mengenai hubungan antara
kebutuhan metabolisme tubuh Intake intake makanan, latihan,
 Weight control peningkatan BB dan penurunan
DS : Setelah dilakukan tindakan BB
 Laporan adanya sedikit keperawatan selama …. Ketidak  Diskusikan bersama pasien
aktivitas atau tidak ada seimbangan nutrisi lebih teratasi mengani kondisi medis yang
aktivitas dengan kriteria hasil: dapat mempengaruhi BB
DO:  Mengerti factor yang  Diskusikan bersama pasien
 Lipatan kulit tricep > 25 mm meningkatkan berat badan mengenai kebiasaan, gaya hidup
untuk wanita dan > 15 mm  Mengidentfifikasi tingkah dan factor herediter yang dapat
untuk pria laku dibawah kontrol klien mempengaruhi BB
 BB 20 % di atas ideal untuk  Memodifikasi diet dalam  Diskusikan bersama pasien
tinggi dan kerangka tubuh waktu yang lama untuk mengenai risiko yang
ideal mengontrol berat badan berhubungan dengan BB
 Makan dengan respon  Penurunan berat badan 1-2 berlebih dan penurunan BB
eksternal (misalnya : situasi pounds/mgg  Dorong pasien untuk merubah
sosial, sepanjang hari)  Menggunakan energy untuk kebiasaan makan
 Dilaporkan atau diobservasi aktivitas sehari hari  Perkirakan BB badan ideal
adanya disfungsi pola makan pasien
(misal : memasangkan
makanan dengan aktivitas Nutrition Management
yang lain)  Kaji adanya alergi makanan
 Konsentrasi intake makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi
pada menjelang malam untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

 Pain Level,
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  Lakukan pengkajian nyeri
psikologis), kerusakan jaringan  pain control, secara komprehensif termasuk
 comfort level lokasi, karakteristik, durasi,
DS: Setelah dilakukan tinfakan frekuensi, kualitas dan faktor
 Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien presipitasi
DO: tidak mengalami nyeri, dengan  Observasi reaksi nonverbal dari
 Posisi untuk menahan nyeri kriteria hasil: ketidaknyamanan
 Tingkah laku berhati-hati  Mampu mengontrol nyeri  Bantu pasien dan keluarga
 Gangguan tidur (mata sayu, (tahu penyebab nyeri, mampu untuk mencari dan menemukan
tampak capek, sulit atau menggunakan tehnik dukungan
gerakan kacau, menyeringai) nonfarmakologi untuk  Kontrol lingkungan yang dapat
 Terfokus pada diri sendiri mengurangi nyeri, mencari mempengaruhi nyeri seperti
 Fokus menyempit (penurunan bantuan) suhu ruangan, pencahayaan dan
persepsi waktu, kerusakan  Melaporkan bahwa nyeri kebisingan
proses berpikir, penurunan berkurang dengan  Kurangi faktor presipitasi nyeri
interaksi dengan orang dan menggunakan manajemen  Kaji tipe dan sumber nyeri
lingkungan) nyeri untuk menentukan intervensi
 Tingkah laku distraksi,  Mampu mengenali nyeri  Ajarkan tentang teknik non
contoh : jalan-jalan, menemui (skala, intensitas, frekuensi farmakologi: napas dala,
orang lain dan/atau aktivitas, dan tanda nyeri) relaksasi, distraksi, kompres
aktivitas berulang-ulang)  Menyatakan rasa nyaman hangat/ dingin
 Respon autonom (seperti setelah nyeri berkurang  Berikan analgetik untuk
diaphoresis, perubahan  Tanda vital dalam rentang mengurangi nyeri: ……...
tekanan darah, perubahan normal  Tingkatkan istirahat
nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Tidak mengalami gangguan  Berikan informasi tentang nyeri
 Perubahan autonomic dalam tidur seperti penyebab nyeri, berapa
tonus otot (mungkin dalam lama nyeri akan berkurang dan
rentang dari lemah ke kaku) antisipasi ketidaknyamanan dari
 Tingkah laku ekspresif prosedur
(contoh : gelisah, merintih,  Monitor vital sign sebelum dan
menangis, waspada, iritabel, sesudah pemberian analgesik
nafas panjang/berkeluh pertama kali
kesah)
 Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :

dengan ketidakmampuan fisik-  Comfort level Pain Manajemen
psikososial kronis (metastase  Pain control  Monitor kepuasan pasien
 Pain level
kanker, injuri neurologis, artritis) terhadap manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan  Tingkatkan istirahat dan tidur
DS: keperawatan selama …. nyeri yang adekuat
 Kelelahan kronis pasien berkurang dengan  Kelola anti analgetik ...........
 Takut untuk injuri ulang kriteria hasil:  Jelaskan pada pasien
DO:  Tidak ada gangguan tidur penyebab nyeri
 Atropi otot  Tidak ada gangguan  Lakukan tehnik
 Gangguan aktifitas konsentrasi nonfarmakologis (relaksasi,
 Anoreksia  Tidak ada gangguan masase punggung)
 Perubahan pola tidur hubungan interpersonal
 Respon simpatis (suhu dingin,  Tidak ada ekspresi menahan
perubahan posisi tubuh , nyeri dan ungkapan secara
hipersensitif, perubahan berat verbal
badan)  Tidak ada tegangan otot
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
 Gangguan metabolisme sel  Mobility Level  Monitoring vital sign
 Keterlembatan perkembangan  Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
 Pengobatan  Transfer performance lihat respon pasien saat latihan
 Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan  Konsultasikan dengan terapi
 Keterbatasan ketahan keperawatan selama….gangguan fisik tentang rencana ambulasi
kardiovaskuler mobilitas fisik teratasi dengan sesuai dengan kebutuhan
 Kehilangan integritas struktur kriteria hasil:  Bantu klien untuk
tulang  Klien meningkat dalam menggunakan tongkat saat
 Terapi pembatasan gerak aktivitas fisik berjalan dan cegah terhadap
 Kurang pengetahuan tentang  Mengerti tujuan dari cedera
kegunaan pergerakan fisik peningkatan mobilitas  Ajarkan pasien atau tenaga
 Indeks massa tubuh diatas 75  Memverbalisasikan perasaan kesehatan lain tentang teknik
tahun percentil sesuai dengan dalam meningkatkan ambulasi
usia kekuatan dan kemampuan  Kaji kemampuan pasien dalam
 Kerusakan persepsi sensori berpindah mobilisasi
 Tidak nyaman, nyeri  Memperagakan penggunaan  Latih pasien dalam pemenuhan
 Kerusakan muskuloskeletal alat Bantu untuk mobilisasi kebutuhan ADLs secara
dan neuromuskuler (walker) mandiri sesuai kemampuan
 Intoleransi  Dampingi dan Bantu pasien
aktivitas/penurunan kekuatan saat mobilisasi dan bantu
dan stamina penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Depresi mood atau cemas  Berikan alat Bantu jika klien
 Kerusakan kognitif memerlukan.
 Penurunan kekuatan otot,  Ajarkan pasien bagaimana
kontrol dan atau masa merubah posisi dan berikan
 Keengganan untuk memulai bantuan jika diperlukan
gerak
 Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
 Malnutrisi selektif atau umum
DO:
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan merubah posisi
 Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
 Keterbatasan motorik kasar
dan halus
 Keterbatasan ROM
 Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
 Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
 Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

Risiko trauma NOC : NIC :

 Knowledge : Personal Safety Environmental Management
Faktor-faktor risiko  Safety Behavior : Fall safety
Internal: Prevention  Sediakan lingkungan yang
Kelemahan, penglihatan menurun,  Safety Behavior : Fall aman untuk pasien
penurunan sensasi taktil, occurance  Identifikasi kebutuhan
penurunan koordinasi otot,  Safety Behavior : Physical keamanan pasien, sesuai
tangan-mata, kurangnya edukasi Injury dengan kondisi fisik dan
keamanan, keterbelakangan  Tissue Integrity: Skin and fungsi kognitif pasien dan
mental Mucous Membran riwayat penyakit terdahulu
Setelah dilakukan tindakan pasien
Eksternal: keperawatan selama….klien tidak  Menghindarkan lingkungan
Lingkungan mengalami trauma dengan kriteria yang berbahaya (misalnya
hasil: memindahkan perabotan)
 pasien terbebas dari trauma  Memasang side rail tempat
fisik tidur
 Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang
cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit.

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :

dengan:  Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra tinggi,blockage,  Urinary Contiunence  Monitor intake dan output
hambatan reflek, spingter kuat Setelah dilakukan tindakan  Monitor penggunaan obat
DS: keperawatan selama …. retensi urin antikolinergik
 Disuria pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor derajat distensi
 Bladder terasa penuh  Kandung kemih kosong bladder
DO : secarapenuh  Instruksikan pada pasien dan
 Distensi bladder  Tidak ada residu urine >100- keluarga untuk mencatat
 Terdapat urine residu 200 cc output urine
 Inkontinensia tipe luapan  Intake cairan dalam rentang  Sediakan privacy untuk
 Urin output sedikit/tidak ada normal eliminasi
 Bebas dari ISK  Stimulasi reflek bladder
 Tidak ada spasme bladder dengan kompres dingin pada
 Balance cairan seimbang abdomen.
 Kateterisaai jika perlu
 Monitor tanda dan gejala
ISK (panas, hematuria,
perubahan bau dan
konsistensi urine)
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management

Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang
Eksternal Safety Behavior aman untuk pasien
 Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi kebutuhan
struktur dan arahan keperawatan selama…. Klien keamanan pasien, sesuai
masyarakat, bangunan dan tidak mengalami injury dengan dengan kondisi fisik dan fungsi
atau perlengkapan; mode kriterian hasil: kognitif pasien dan riwayat
transpor atau cara  Klien terbebas dari cedera penyakit terdahulu pasien
perpindahan; Manusia atau  Klien mampu menjelaskan  Menghindarkan lingkungan
penyedia pelayanan) cara/metode untukmencegah yang berbahaya (misalnya
 Biologikal ( contoh : tingkat injury/cedera memindahkan perabotan)
imunisasi dalam masyarakat,  Klien mampu menjelaskan  Memasang side rail tempat
mikroorganisme) factor risiko dari tidur
 Kimia (obat-obatan:agen lingkungan/perilaku personal  Menyediakan tempat tidur
farmasi, alkohol, kafein,  Mampumemodifikasi gaya yang nyaman dan bersih
nikotin, bahan pengawet, hidup untukmencegah injury  Menempatkan saklar lampu
kosmetik; nutrien: vitamin,  Menggunakan fasilitas ditempat yang mudah
jenis makanan; racun; kesehatan yang ada dijangkau pasien.
polutan)  Mampu mengenali  Membatasi pengunjung
Internal perubahan status kesehatan  Memberikan penerangan yang
 Psikolgik (orientasi afektif) cukup
 Mal nutrisi  Menganjurkan keluarga untuk
 Bentuk darah abnormal, menemani pasien.
contoh :  Mengontrol lingkungan dari
leukositosis/leukopenia kebisingan
 Perubahan faktor pembekuan,  Memindahkan barang-barang
 Trombositopeni yang dapat membahayakan
 Sickle cell  Berikan penjelasan pada pasien
 Thalassemia, dan keluarga atau pengunjung
 Penurunan Hb, adanya perubahan status
 Imun-autoimum tidak kesehatan dan penyebab
berfungsi. penyakit.
 Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
 Disfugsi gabungan
 Disfungsi efektor
 Hipoksia jaringan
 Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
 Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
Gangguan body image NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis),  Self esteem  Kaji secara verbal dan
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Setelah dilakukan tindakan nonverbal respon klien
kultural/spiritual, penyakit, krisis keperawatan selama …. gangguan terhadap tubuhnya
situasional, trauma/injury, body image  Monitor frekuensi
pengobatan (pembedahan, pasien teratasi dengan kriteria hasil: mengkritik dirinya
kemoterapi, radiasi)  Body image positif  Jelaskan tentang pengobatan,
DS:  Mampu mengidentifikasi perawatan, kemajuan dan
 Depersonalisasi bagian tubuh kekuatan personal prognosis penyakit
 Perasaan negatif tentang  Mendiskripsikan secara faktual  Dorong klien
tubuh perubahan fungsi tubuh mengungkapkan
 Secara verbal menyatakan  Mempertahankan interaksi perasaannya
perubahan gaya hidup sosial  Identifikasi arti pengurangan
DO : melalui pemakaian alat
 Perubahan aktual struktur dan bantu
fungsi tubuh  Fasilitasi kontak dengan
 Kehilangan bagian tubuh individu lain dalam
 Bagian tubuh tidak berfungsi kelompok kecil

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

 Pengobatan: iritasi gaster,  Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat  Hidrasil  Pencatatan intake output
kemoterapi, toksin  Nutritional Status secara akurat
 Biofisika: gangguan biokimia Setelah dilakukan tindakan  Monitor status nutrisi
(KAD, Uremia), nyeri keperawatan selama …. mual  Monitor status hidrasi
jantung, tumor intra pasien teratasi dengan kriteria (Kelembaban membran
abdominal, penyakit hasil: mukosa, vital sign adekuat)
oesofagus / pankreas.  Melaporkan bebas dari mual  Anjurkan untuk makan pelan-
 Situasional: faktor psikologis  Mengidentifikasi hal-hal pelan
seperti nyeri, takut, cemas. yang mengurangi mual  Jelaskan untuk menggunakan
 Nutrisi adekuat napas dalam untuk menekan
DS:  Status hidrasi: hidrasi kulit reflek mual
 Hipersalivasi membran mukosa baik, tidak  Batasi minum 1 jam sebelum,
 Penigkatan reflek menelan ada rasa haus yang abnormal, 1 jam sesudah dan selama
 Menyatakan mual / sakit panas, urin output normal, makan
perut TD, HCT normal  Instruksikan untuk
menghindari bau makanan
yang menyengat
 Berikan terapi IV kalau perlu
 Kelola pemberian anti
emetik........

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

 psikologis: stress dan  Bowl Elimination Diare Management
cemas tinggi  Fluid Balance  Kelola pemeriksaan kultur
 Situasional: efek dari  Hidration sensitivitas feses
medikasi, kontaminasi,  Electrolit and Acid Base  Evaluasi pengobatan yang
penyalah gunaan laksatif, Balance berefek samping
penyalah gunaan alkohol, Setelah dilakukan tindakan gastrointestinal
radiasi, toksin, makanan keperawatan selama …. diare  Evaluasi jenis intake
per NGT pasien teratasi dengan kriteria makanan
 Fisiologis: proses infeksi, hasil:  Monitor kulit sekitar perianal
inflamasi, iritasi,  Tidak ada diare terhadap adanya iritasi dan
malabsorbsi, parasit  Feses tidak ada darah dan ulserasi
mukus  Ajarkan pada keluarga
DS:  Nyeri perut tidak ada penggunaan obat anti diare
 Nyeri perut  Pola BAB normal  Instruksikan pada pasien dan
 Urgensi  Elektrolit normal keluarga untuk mencatat
 Kejang perut  Asam basa normal warna, volume, frekuensi dan
DO:  Hidrasi baik (membran konsistensi feses
 Lebih dari 3 x BAB perhari mukosa lembab, tidak panas,  Ajarkan pada pasien tehnik
 Bising usus hiperaktif vital sign normal, hematokrit pengurangan stress jika perlu
dan urin output dalam batas  Kolaburasi jika tanda dan
normaL gejala diare menetap
 Monitor hasil Lab (elektrolit
dan leukosit)
 Monitor turgor kulit, mukosa
oral sebagai indikator
dehidrasi
 Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diet yang tepat
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

 Fungsi:kelemahan otot  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
abdominal, Aktivitas fisik  Hidration  Identifikasi faktor-faktor
tidak mencukupi Setelah dilakukan tindakan yang menyebabkan
 Perilaku defekasi tidak teratur keperawatan selama …. konstipasi konstipasi
 Perubahan lingkungan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor tanda-tanda ruptur
 Toileting tidak adekuat: posisi  Pola BAB dalam batas normal bowel/peritonitis
defekasi, privasi  Feses lunak  Jelaskan penyebab dan
 Psikologis: depresi, stress  Cairan dan serat adekuat rasionalisasi tindakan pada
emosi, gangguan mental  Aktivitas adekuat pasien
 Farmakologi: antasid,  Hidrasi adekuat  Konsultasikan dengan dokter
antikolinergis, antikonvulsan, tentang peningkatan dan
antidepresan, kalsium penurunan bising usus
karbonat,diuretik, besi,  Kolaburasi jika ada tanda
overdosis laksatif, NSAID, dan gejala konstipasi yang
opiat, sedatif. menetap
 Mekanis: ketidakseimbangan  Jelaskan pada pasien
elektrolit, hemoroid, manfaat diet (cairan dan
gangguan neurologis, serat) terhadap eliminasi
obesitas, obstruksi pasca  Jelaskan pada klien
bedah, abses rektum, tumor konsekuensi menggunakan
 Fisiologis: perubahan pola laxative dalam waktu yang
makan dan jenis makanan, lama
penurunan motilitas  Kolaburasi dengan ahli gizi
gastrointestnal, dehidrasi, diet tinggi serat dan cairan
intake serat dan cairan  Dorong peningkatan
kurang, perilaku makan yang aktivitas yang optimal
buruk  Sediakan privacy dan
DS: keamanan selama BAB
 Nyeri perut
 Ketegangan perut
 Anoreksia
 Perasaan tekanan pada
rektum
 Nyeri kepala
 Peningkatan tekanan
abdominal
 Mual
 Defekasi dengan nyeri
DO:
 Feses dengan darah segar
 Perubahan pola BAB
 Feses berwarna gelap
 Penurunan frekuensi BAB
 Penurunan volume feses
 Distensi abdomen
 Feses keras
 Bising usus hipo/hiperaktif
 Teraba massa abdomen atau
rektal
 Perkusi tumpul
 Sering flatus
 Muntah

Gangguan pola tidur NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement
 Psikologis : usia tua,  Comfort Level  Determinasi efek-efek
kecemasan, agen biokimia,  Pain Level medikasi terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas,  Rest : Extent and Pattern  Jelaskan pentingnya tidur
depresi, kelelahan, takut,  Sleep : Extent ang Pattern yang adekuat
kesendirian. Setelah dilakukan tindakan  Fasilitasi untuk
 Lingkungan : kelembaban, keperawatan selama …. gangguan mempertahankan aktivitas
kurangnya privacy/kontrol pola tidur pasien teratasi dengan sebelum tidur (membaca)
tidur, pencahayaan, medikasi kriteria hasil:  Ciptakan lingkungan yang
(depresan,  Jumlah jam tidur dalam batas nyaman
stimulan),kebisingan. normal  Kolaburasi pemberian obat
Fisiologis : Demam, mual, posisi,  Pola tidur,kualitas dalam batas tidur
urgensi urin. normal
DS:  Perasaan fresh sesudah
 Bangun lebih awal/lebih tidur/istirahat
lambat  Mampu mengidentifikasi hal-
 Secara verbal menyatakan hal yang meningkatkan tidur
tidak fresh sesudah tidur
DO :
 Penurunan kemempuan
fungsi
 Penurunan proporsi tidur
REM
 Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
 Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
 Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Tissue integrity : skin and Pressure ulcer prevention
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia mucous membranes Wound care
(ekskresi dan sekresi tubuh,  Wound healing : primary and  Anjurkan pasien untuk
medikasi), defisit cairan, secondary intention menggunakan pakaian yang
kerusakan mobilitas fisik, Setelah dilakukan tindakan longgar
keterbatasan pengetahuan, faktor keperawatan selama …. kerusakan  Jaga kulit agar tetap bersih
mekanik (tekanan, integritas jaringan dan kering
gesekan),kurangnya nutrisi, pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Mobilisasi pasien (ubah posisi
radiasi, faktor suhu (suhu yang  Perfusi jaringan normal pasien) setiap dua jam sekali
ekstrim)  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Monitor kulit akan adanya
DO :  Ketebalan dan tekstur jaringan kemerahan
 Kerusakan jaringan normal  Oleskan lotion atau
(membran mukosa,  Menunjukkan pemahaman minyak/baby oil pada daerah
integumen, subkutan) dalam proses perbaikan kulit yang tertekan
dan mencegah terjadinya  Monitor aktivitas dan
cidera berulang mobilisasi pasien
 Menunjukkan terjadinya proses  Monitor status nutrisi pasien
penyembuhan luka  Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
 Kaji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan
 Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
 Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
 Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin
 Cegah kontaminasi feses dan
urin
 Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
 Hindari kerutan pada tempat
tidur

Manejemen regimen terapeutik NOC: NIC :

tidak efektif berhubungan  Complience Behavior Self Modification assistance
dengan:  Knowledge : treatment regimen  Kaji pengetahuan pasien
Konflik dalam memutuskan Setelah dilakukan tindakan tentang penyakit, komplikasi
terapi, konflik keluarga, keperawatan selama …. dan pengobatan
keterbatasan pengetahuan, manejemen regimen terapeutik  Interview pasien dan
kehilangan kekuatan, defisit tidak efektif pasien teratasi dengan keluarga untuk
support sosial kriteria hasil: mendeterminasi masalah
DS:  Mengembangkan dan yang berhubungan dengan
 Pilihan tidak efektif terhadap mengikuti regimen terapeutik regimen pengobatan tehadap
tujuan pengobatan/program  Mampu mencegah perilaku gaya hidup
pencegahan yang berisiko  Hargai alasan pasien
 Pernyataan keluarga dan  Menyadari dan mencatat  Hargai pengetahuhan pasien
pasien tidak mendukung tanda-tanda perubahan status  Hargai lingkungan fisik dan
regimen kesehatan sosial pasien
pengobatan/perawatan,  Sediakan informasi tentang
 Pernyataan keluarga dan penyakit, komplikasi dan
pasien tidak mendukung/ pengobatan yang
tidak mengurangi faktor direkomendasikan
risiko perkembangan penyakit  Dukung motivasi pasien
atau skuelle untuk melanjutkan
DO : pengobatan yang
 Percepatan gejala-gejala berkesinambungan
penyakit
Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :

 psikologis: kecemasan,  Activity Tollerance Energy Management
gaya hidup yang  Energy Conservation  Monitor respon
membosankan, depresi,  Nutritional Status: Energy kardiorespirasi terhadap
stress Setelah dilakukan tindakan aktivitas (takikardi,
 Lingkungan: kelembaban, keperawatan selama …. kelelahan disritmia, dispneu,
cahaya, kebisingan, suhu pasien teratasi dengan kriteria hasil: diaphoresis, pucat, tekanan
 Situasi: Kejadian hidup  Kemampuan aktivitas adekuat hemodinamik dan jumlah
yang negatif,  Mempertahankan nutrisi respirasi)
 Psikologis: Anemia, status adekuat  Monitor dan catat pola dan
penyakit, malnutrisi,  Keseimbangan aktivitas dan jumlah tidur pasien
kondisi fisik yang buruk, istirahat  Monitor lokasi
gangguan tidur.  Menggunakan tehnik energi ketidaknyamanan atau nyeri
DS: konservasi selama bergerak dan
 Gangguan konsentrasi  Mempertahankan interaksi aktivitas
 Tidak tertarik pada sosial  Monitor intake nutrisi
lingkungan  Mengidentifikasi faktor-faktor  Monitor pemberian dan efek
 Meningkatnya komplain fisik fisik dan psikologis yang samping obat depresi
 Kelelahan menyebabkan kelelahan  Instruksikan pada pasien
 Secara verbal menyatakan  Mempertahankan kemampuan untuk mencatat tanda-tanda
kurang energi untuk konsentrasi dan gejala kelelahan
DO:  Ajarkan tehnik dan
 Penurunan kemampuan manajemen aktivitas untuk
 Ketidakmampuan mencegah kelelahan
mempertahankan rutinitas  Jelaskan pada pasien
 Ketidakmampuan hubungan kelelahan dengan
mendapatkan energi sesudah proses penyakit
tidur  Kolaborasi dengan ahli gizi
 Kurang energi tentang cara meningkatkan
 Ketidakmampuan untuk intake makanan tinggi energi
mempertahankan aktivitas  Dorong pasien dan keluarga
fisik mengekspresikan
perasaannya
 Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
 Anjurkan pasien melakukan
yang meningkatkan relaksasi
(membaca, mendengarkan
musik)
 Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
 Batasi stimulasi lingkungan
untuk memfasilitasi relaksasi

Asuhan Keperawatan NANDA NIC NOC

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Asuhan Keperawatan NANDA NIC NOC

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

NANDA

Nursing outcome classification (NOC) menggambarkan respon pasien terhadap tindakan

Manfaat NOC dalam keperawatan adalah sebagai berikut :

1. Memberikan label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang komprehensif.

5. Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil dan memberikan informasi

1. Membantu menunjukkan aksi perawat dalam sistem pelayanan kesehatan.

2. Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan untuk kurikulum dan praktik

3. Memudahkan memilih intervensi keperawatan yang tepat.

5. Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan biaya perawatan.

6. Memudahkan pengajaran pengambilan keputusan klinis bagi perawat baru.

8. Memudahkan perkembangan dan penggunaan sistem informasi perawat.

9. Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik.

Adapun kelebihan NIC adalah :

3. Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek yang ada.

4. Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur organisasi (Domain, kelas,

5. Bahasa jelas dan penuh arti klinik.

6. Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacam-macam tim.

7. Menjadi dasar pengujian.

8. Dapat diakses melalui beberapa publikasi

9. Dapat dihubungkan Diagnosa Keperawatan NANDA

10. Dapat dikembangkan bersama NOC.

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Bersihan Jalan Nafas tidak NOC: NIC:

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Ketidakseimbangan nutrisi NOC:  Kaji adanya alergi makanan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Hipertermia NOC: NIC :

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Risiko infeksi NOC : NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Takut berhubungan dengan efek NOC :Anxiety control NIC:

Perfusi jaringan NOC : NIC :

Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Perfusi jaringan cerebral tidak NOC : NIC :

Perfusi jaringan gastrointestinal NOC : NIC :

Perfusi jaringan renal tidak NOC : NIC :

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

Weight reduction Assistance

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Risiko trauma NOC : NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :