You are on page 1of 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

F DENGAN
EVANSSYNDROM DI PAVILIUN KEMUNING BAWAH
RSU KABUPATEN TANGERANG

Disusun untuk Memenuhi Laporan Keperawatan Anak

Oleh :
AHMAD REZA

PROGRAM STUDI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

2018

1
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Muhammad Reza


Tanggal : 18-12-2017
Ruang : Kemuning Atas

I. IDENTITAS
1. Nama : An. F
2. Tgl. Lahir : 19 April 2017
3. Usia : 8 bulan
4. Pendidikan : belum sekolah
5. Alamat : sepatan
6. Nama Ayah/Ibu : Ny. S
7. Pekerjaan Ayah : buruh
8. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
9. Agama : Islam
10. Alamat : sepatan
11. Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
II. KELUHAN UTAMA
Orang tua pasien mengatakan bahwa datang ke rumah sakit karena anaknya
BAB dan BAK darah sudah 1 bulan dan kulit nya banyak bintik-bintiknya
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Prenatal : tidak ada masalah pada saat masa kehamilan. Ibu mengatakan
rutin memeriksakan kehamilannya.
2. Natal : ibu mengatakan anak lahir cukup bulan secara spontan/normal
di rumah sendiri dengan didampingi bidan
3. Post natal : BB lahir 3000 gr, PB 50 cm. ibu mengatakan belum
mengetahui masalah pada anaknya setelah kelahiran
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Penyakit waktu kecil : ibu mengatakan anaknya menderita bintik-bintik di
kulit, ibu nya tidak tau penyakit apa, hanya tau digigit nyamuk saja
2. Pernah dirawat di RS : orang tua pasien mengatakan tidak pernah dirawat
di rumahsakit baru kali ini di rawat di rumah sakit
3. Obat-obat yang digunakan (pernah / sedang digunakan)

2
Ibu mengatakan anak nya tidak pernah minum obat apa pun
4. Allergi : ibu mengatakan anaknya tidak memiliki alergi
5. Kecelakaan : ibu mengatakan anaknya tidak pernah mengalami
kecelakaan
6. Imunisasi : ibu mengatakan imunisasi belum lengkap
V. RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada penyakit keluarga atau keturunan yang pernah/sedang diderita. Dari
keluarga juga tidak ada yang menderita kelainan darah/trombositopenia seperti
anaknya
VI. GENOGRAM

An. M
Keterangan :
: laki-laki : klien/pasien
: perempuan -------- : tinggal serumah

VII. RIWAYAT SOSIAL


1. Yang mengasuh : An. M diasuh sendiri oleh ibunya, karena ibunya
seorang ibu rumah tangga
2. Hubungan dengan anggota keluarga : An. F belum mengerti karna masih
kecil
3. Pembawaan secara umum : An. F adalah anak yang anteng dengan siapa
saja, karna An. F sering dititipkan ke nenek nya
4. Lingkungan rumah : Ibu mengatakan rumahnya bersih dan selalu
dirapihkan sehingga tidak ada barang-barang yang berserakan yang dapat
menimbulkan resiko anaknya jatuh

3
VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
a. Status kesehatan anak sejak lahir: ibu belum mengetahui bahwa
menderita kelainan darah terutama pada trombositnya
b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi: An. F jarang pergi ke
pelayanan kesehatan, karna jarang sakit
c. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah: anak F belum
sekolah jadi tidak ada hambatan dengan sekolah nya
d. Praktek pencegahan kecelakaan: ibu mengatakan selalu menjaga dan
menata peralatan di rumah agar tidak berantakan dan beresiko
menyebabkan anaknya celaka
e. Kebiasaan merokok orang tua: orang tua tidak merokok
f. Keamanan tempat bermain anak dari kendaraan: aman karena anak
nya selalu dititipkan kepada nenek nya jika ibu sedang mengerjakan
pekerjaan rumah
g. Praktek keamanan orang tua: ibu mengatakan menyimpan barang-
barang yang agak berbahaya sesuai pada tempatnya
2. Nutrisi metabolik
a. Pemberian ASI / PASI , jumlah minum: ibu mengatakan
memberikan anaknya asi eksklusif dan makanan pendamping asi
sesuai dengan usianya
b. Makanan yang disukai: An. F hanya diberikan bubur dan tim nasi
c. Alat makan yang digunakan: menggunakan piring dan sendok
d. BB lahir dan BB saat ini: BB lahir 3000 gr, BB saat ini 12 kg
e. Masalah di kulit: ada lesi dibagian leher karna cakaran nya sendiri,
kulit sianosis karna trombosit yang terlalu rendah, kulit elastis
3. Pola eliminasi
a. Pola BAB : bab 1-2x/hari, konsistensi cair BAB berdarah sejak 1
minggu sebelum masuk RS
4. Pola BAK : bak 5-6x/hari, jumlah sekitar 500 cc, warna merah karna
berdarah seperti BAB,
5. Aktivitas dan pola latihan
a. Rutinitas mandi: An. F mandi 2x sehari menggunakan sabun sampo
b. Aktivitas sehari-hari: An. F hanya tidur minum susu
6. Kemampuan kemandirian anak: An. F masih kecil jadi semua dibantu
oleh orang tua dan nenek nya

4
7. Pola istirahat tidur
Anak tidur selama kurang lebih 9 jam, tidak ada kesulitan saat akan tidur,
anak juga tidak mengalami mimpi buruk, dan tidak ada perubahan pada
pola tidur
8. Pola kognitif – persepsi
An. F berespon cepat, teorientasi dan mulai kenal yang sering dia lihat
seperti orang tua dan nenek nya
9. Pola peran – hubungan
An. F berperan sebagai anak pertama karna tidak memilki kaka dan belum
memilki adik karna anak F adalah anak pertama
10. Sexualitas
An. F belum mengerti karna masih balita
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : kesadaran composmentis, postur tubuh sedang
2. Tanda-tanda vital : Nadi: 95x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,1˚C SO2 : 99
%
3. Ukuran anthropometric : 110 cm, 12 kg, 49 cm
4. Mata : Konjungtiva ananemis, sklera tidak anikterik
5. Hidung : bersih, sekret tidak produktif, tidak ada polip
6. Mulut : mulut dan lidah bersih, mukosa mulut lembab, tidak ada
stomatitis
7. Telinga : telingan bersih, tidak ada masalah pendengaran
8. Tengkuk : tidak ada masalah pada bagian tengkuk
9. Dada : bentuk dada simetris, tidak ada nyeri dada, suaru paru
vesikuler, bunyi jantung S1 dan S2.
10. Abdomen : abdomen simetris, ada lembaam/ sianosis disekujur
tubuhnya , tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati, bising usus
12x/menit
11. Punggung : tidak ada masalah pada bagian punggung
12. Ekstremitas : tidak ada edema, tidak ada masalah pada bagian ekstremitas
13. Kulit : kulit bersih, tugor kulit elastis, tidak ada lesi

5
X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
1. BB lahir: 3000 gr, BB saat ini: 12 kg
2. Pertumbuhan giginya tidak ada masalah, tumbuh sesuai dengan usianya
3. Usia saat mulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama:
ibu mengatakan lupa pada usia berapa, tetapi tidak ada keterlambatan
perkembangan
4. Perkembangan sekolah: An. F belum sekolah karna masih balita
XI. Interaksi dengan peers dan orang dewasa: An. F cukup berinteraksi dengan
teman-teman sekelompoknya
XII. INFORMASI LAIN
Hasil laboratorium tanggal 13-12-2017
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 8,2 13,2-17,3 g/dl
Leukosit 5.24 3,80-10,60 x10^3/ul
Hematokrit 24 40-52 %
Trombosit 5 140-440 x10^3/ul
XIII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Klien bernama An. F berusia 8 bulan datang ke RS dengan keluhan BAB dan
BAK darah 1 minggu, dan banyak bintik-bintik dibawah kulit sudah lama,
muka tampak pucat kulit tampak lembam dengan suhu 36,5 RR 23x/mnt Nadi
123 x/mnt dan dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil tromosit 5

6
XIV. ANALISA DATA
Data Interpretasi data dan Masalah keperawatan
kemungkinan penyebab
Ds : Infeksi ( virus ) Gangguan perfusi
jaringan
 Ibu klien mengatakan
anak nya BAB dan
BAK darah sejak 1 Antigen (makrofag )
minggu menyerang trombosit

Do :
Destruksi trombosit di
 Nilai trombosit 5
dalam sel penyaji
x10^3/ul
antigen (dipicu oleh
 Klien tampak pucat antibody)

 Nilai Hemoglobin 8,2


g/dl Pembentukan
neosargenia

Trombositopenia

Perdarahan

Anemia

Hb menurun
Ds : Infeksi ( virus ) Gangguan kebutuhan
nutrisi
 Ibu klien mengatakan
anak nya muntah
Antigen (makrofag )
Do : menyerang trombosit

 BB 6,5 kg

 Anak tampak lemas Destruksi trombosit di


dan pucat dalam sel penyaji
antigen (dipicu oleh
antibody)

7
Pembentukan
neosargenia

Trombositopenia

Perdarahan

Muntah

Anemia

Hb menurun

Ds : Infeksi ( virus ) Gangguan intergritas


kulit
 Ibu klien mengatakan
banyak bintik-bintik di
kulit anak nya Antigen (makrofag )
menyerang trombosit
Do :

 Tanpak ada bekas luka


Destruksi trombosit di
 Kulit kering dalam sel penyaji
antigen (dipicu oleh
 Kulit tidak elastis antibody)

Pembentukan
neosargenia

Trombositopenia

Perdarahan

Anemia

8
Anemia

XV. PRIORITAS MASALAH


1. Gangguan perfusi jaringan
2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Gangguan integritas kulit
XVI. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
keperawatan
1 Gangguan Setelah dilakukan  Monitor pernafasan
perfusi tindakan keperawatan
jaringan 3x24 jam diharapkan  Observasi capilarefill
status nutrisi adekuat
 Berikan terapi oksigen jika
dengan kriteria hasil :
perlu
1. Status sirkulasi
 Observasi bila ada udem
 Capilarefiil dari
skala 1 menjadi  Observasi adanya
skala 3 pendarahan

 Saturasi oksigen
dari skla 1
menjadi 3
2. Status pernafasan

 Frekuensi
pernafasan
dengan skala 1
menjadi 3

 Irama
pernafasan dari
skala 1 menjadi
3

 Kedalaman
inspirasi dari
skala 1 menjadi
3
2 Gangguan Setelah dilakukan
kebutuhan tindakan keperawatan 1. Manajemen nutrisi (1100)
nutrisi - Identifikasi adanya

9
3x24 jam diharapkan
status nutrisi adekuat alergi
dengan kriteria hasil : - Tentukan referensi
makanan bagi pasien
1. Statius nutrisi - Berikan obat pereda
(1004) nyeri sebelum makan
 Asupan makanan - Tawarkan makanan
adekuat dari skala ringan padat gizi
3 ke 5 2. Pemberian makanan
2. Nafsu makan - Dorong keluarga untuk
(1014)
menyuapi
 Nafsu makan
3. Bantuan peningakatan BB
meningkat dari
skla 2 ke 4 (1240)
- Kolab pemeberian obat
 Intake makanan
meningkat dari 1 anti mual dan muntah
ke 3 - Timbang BB
 Intake - Dukung peningkatan
nutrisimeningkatda asupan kalori
ri 1 ke 3 - Sajikan makann yang
3. Keparahan mual menerik
dan muntah (1006) - Kaji makanan kesukaan
 Frekuensi mual
berkurang dari 1 ke
4
4. Berat badan/ masa
tubuh
 Berat badan
meningkat dari
skala 2 ke 4
3 Gangguan - Monitor suhu
integritas Setelah dilakukan - Monitor tanda-tanda
kulit tindakan keperawatan
dehidrasi
3x24 jam diharapkan - Monitor membran
gangguan integritas
mukosa dan integritas
kulit tidak terjadi
dengan kriteria hasil : kulit
- Monitor status nutrisi
1. Statius nutrisi (1004)
 Asupan makanan
adekuat dari skala
3 ke 5
2. Status sirkulasi
(0401)
 Kekuatan nadi
radialis kanan dan
kiri dari kisaran
berat menjadi
10
kisaran sedang
dengan skala 1
menjadi 3
 Saturasi oksigen
dari kisaran berat
menjadi kisaran
sedang dengan
skala 1 menjadi 3
3, keseimbangan cairan
(0601)
 Berat badan stabil
dari sangat
terganggu menjadi
sedikit terganggu
dengan skala 1
menjadi 4
 Turgor kulit dari
skala 1 menjadi 4
 Kelembapan
membran mukosa
dari skala 1
menjadi 4
 Serum elektrolit
dari skala 1
menjadi skala 4

XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Hari/tgl/ No. Implementasi Evaluasi Paraf
wkt Dx

11
Senin, Dx  Monitor S:
1 pernafasan
orang tua mengatakan anak nya
R/H : 45x/mnt masih BAB dan BAK darah

 Mengobservasi O:
capilarefill
 45x/mnt
R/H : Kembali
dalam 3 detik  Kembali dalam 3 detik

 Observasi bila  tidak ada udem


ada udem
 diberikan terapi obat lacto B
R/H : tidak ada dan Zink
udem
A : masalah perfusi jaringan
 Observasi belum teratasi
adanya P : pertahankan dan lanjutkan
pendarahan intervensi
R/H : orang tua
 observasi pernafasan
mengatakan
anak nya masih  observasi adanya pendarahan
BAB dan BAK
darah ,
diberikan terapi
obat lacto B dan
Zink
Senin, Dx Pukul 13.20
2 S : orang tua/ibu mengatakan
 mendorong anaknya masih belum diksih
keluarga untuk makanan tapi selalu dikasih asi
menyuapi
R/H : Orang tua
mengatakan O:
anaknya masih  Obat yang diberikan transami
belum diksih 3 x 75mg
makanan tapi  BB 6 Kg
selalu dikasih A : masalah nutrisi kurang dari
asi kebutuhan teratasi sebagian
 Kolab
pemeberian obat P : pertahankan dan lanjutkan
intervensi
anti mual dan
muntah  Observasi status nutrisi
R/H : Obat yang
diberikan  Timbang berat badan per hari
transami 3 x
75mg

12
 Timbang BB
R/H : BB 6 Kg
Senin Dx  Monitor suhu S : Orang tua mengatakan anak
3 R/H : 38 C nya hanya menyusu sedikit
 Monitor tanda-
O : 38 C, membran mukosa tidak
tanda dehidrasi
elastis
R/H : Orang tua
A : masalah integritas kulit belum
mengatakan
teratasi
anak nya hanya
P : pertahankan dan lanjutkan
menyusu sedikit intervensi
 Monitor
 Observasi suhu
membran
mukosa dan  Monitor tanda-tanda vital

integritas kulit  Monitor membran mukosa


R/H : membran kulit
mukosa tidak
elastis

Selasa, Dx  Monitor S : orang tua mengatakan anak


1 pernafasan nya masih BAB dan BAK darah ,
diberikan terapi obat lacto B dan
R/H : 40x/mnt Zink
 Mengobservasi O : RR 40x/mnt, tidak ada udem
capilarefill
A : masalah kerusakan perfusi
R/H : Kembali jaringa belum teratsi
dalam 3 detik
P : pertahankan dan lanjutkan
 Observasi bila intervensi
ada udem
 observasi pernafasan
R/H : tidak ada
udem  observasi adanya pendarahan

 Observasi
adanya
pendarahan
R/H : orang tua
mengatakan
anak nya masih
BAB dan BAK
darah ,
diberikan terapi
obat lacto B dan

13
Zink
Selasa Dx
2  mendorong S: Orang tua mengatakan anaknya
keluarga untuk masih belum diksih makanan tapi
menyuapi selalu dikasih asi
R/H : Orang tua O : Obat yang diberikan transami
mengatakan 3 x 75mg dan diberikan transfusi
anaknya masih sebanyak 250cc, 6 Kg
belum diksih
makanan tapi
A : nutrisi kurang dari kebutuhan
selalu dikasih belum teratasi
asi
 Kolab P : pertahankan dan lanjutkan
pemeberian obat intervensi
anti mual dan  Observasi status nutrisi
muntah
R/H : Obat yang  Timbang berat badan per hari
diberikan
transami 3 x
75mg dan
diberikan
transfusi
sebanyak 250cc
 Timbang BB
R/H : 6 Kg

Selasa Dx  Monitor suhu S : Orang tua mengatakan anak


3 R/H : 38 C nya hanya menyusu sedikit,
 Monitor tanda-
O : 38 C, diberikan obat pct
tanda dehidrasi
sebanyak 3x8 mg, membran
R/H : Orang tua
mukosa tidak elastis
mengatakan
anak nya hanya
menyusu A : masalah integritas kulit belum
teratsi
sedikit, dan
P :pertahankan dan lanjutkan
diberikan obat intervensi
pct sebanyak
 Tranfusi
3x8 mg
 Monitor  Monitor nilai trombosit
membran  Monitor nilai hemoglobin
mukosa dan
14
integritas kulit
R/H : membran
mukosa tidak
elastis

Rabu 1  Monitor S : orang tua mengatakan anak


pernafasan nya masih BAB dan BAK darah ,
diberikan terapi obat lacto B dan
R/H : 42x/mnt Zink
 Observasi bila O : RR 42x/mnt, tidak ada udem,
ada udem dilakukan transfusi sebanyak
250cc
R/H : tidak ada
udem A : masalah kerusakan perfusi
jaringa teratasi sebagian
 Observasi
adanya P : pertahankan dan lanjutkan
pendarahan intervensi
R/H : orang tua  observasi pernafasan
mengatakan  observasi adanya pendarahan
anak nya masih
BAB dan BAK
darah ,
diberikan terapi
obat lacto B dan
Zink, dilakukan
transfusi
sebanyak 250cc
Rabu 2
 mendorong S: Orang tua mengatakan anaknya
keluarga untuk masih belum diksih makanan tapi
menyuapi selalu dikasih asi dan anak nya
R/H : Orang tua masih mau minum susu
mengatakan O : Obat yang diberikan transami
anaknya masih 3 x 75mg dan , BB 6 Kg
belum diksih
makanan tapi
A : nutrisi kurang dari kebutuhan
selalu dikasih teratasi sebagian
asi, anak nya
mau minum asi P : pertahankan dan lanjutkan
 Kolab intervensi

15
 Observasi status nutrisi
pemeberian obat
anti mual dan  Timbang berat badan per hari
muntah  Observasi nilai HB,Ht
R/H : Obat yang
diberikan
transami 3 x
75mg
 Timbang BB
R/H : 6 Kg

Rabu 3  Monitor suhu S : Orang tua mengatakan anak


R/H : 37 C nya hanya menyusu sedikit,
 Monitor tanda-
O : 37 C, diberikan obat pct
tanda dehidrasi
sebanyak 3x8 mg, membran
R/H : Orang tua
mukosa elastis
mengatakan
A : masalah integritas kulit teratsi
anak nya mulai
sebagian
mau menyusu
P :pertahankan dan lanjutkan
sedikit, dan intervensi
diberikan obat
 Tranfusi
pct sebanyak
 Monitor nilai trombosit
3x8 mg
 Monitor  Monitor nilai hemoglobin
membran
mukosa dan
integritas kulit
R/H : membran
mukosa elastis

Kamis 1.  Monitor S : orang tua mengatakan anak


pernafasan nya masih BAB dan BAK darah ,
diberikan terapi obat lacto B dan
R/H : 35x/mnt Zink
 Observasi bila O : RR 35x/mnt, tidak ada udem,
ada udem dilakukan transfusi sebanyak
250cc
R/H : tidak ada
udem A : masalah kerusakan perfusi

16
 Observasi jaringa teratasi sebagian
adanya
pendarahan P : pertahankan dan lanjutkan
intervensi
 R/H : orang tua
 observasi pernafasan
mengatakan
 observasi adanya pendarahan
anak nya masih
BAB dan BAK
darah ,
diberikan terapi
obat lacto B dan
Zink, dilakukan
transfusi
sebanyak 250cc
Kamis 2.
 mendorong S: Orang tua mengatakan anaknya
keluarga untuk masih belum diksih makanan tapi
menyuapi selalu dikasih asi, anak nya sudah
R/H : Orang tua mau minum asi
mengatakan O : Obat yang diberikan transami
anaknya masih 3 x 75mg dan , BB 6 Kg
belum diksih
makanan tapi
A : nutrisi kurang dari kebutuhan
selalu dikasih teratasi sebagian
asi, anak nya
sudah mau P : pertahankan dan lanjutkan
minum asi intervensi
 Kolab  Observasi status nutrisi
pemeberian obat
anti mual dan  Timbang berat badan per hari
muntah  Observasi nilai HB,Ht
R/H : Obat yang
diberikan
transami 3 x
75mg
 Timbang BB
R/H : 6 Kg

Kamis 3  Monitor suhu S : Orang tua mengatakan anak


R/H : 37 C nya mulai mau menyusu
 Monitor tanda-
O : 37 C, diberikan obat pct
tanda dehidrasi
17
R/H : Orang tua sebanyak 3x8 mg, membran
mengatakan mukosa elastis
anak nya mulai A : masalah integritas kulit teratsi
sebagian
mau menyusu
sedikit, dan P :pertahankan dan lanjutkan
intervensi
diberikan obat
 Tranfusi
pct sebanyak
3x8 mg  Monitor nilai trombosit
 Monitor  Monitor nilai hemoglobin
membran
mukosa dan
integritas kulit
R/H : membran
mukosa elasti

18