CAPITULO VI

ANTIPSICÓTICOS

Psicosis: trastorno mental que implica la pérdida de contacto con la realidad. Indica un
síntoma, ya que no es una enfermedad.
La psicosis mas frecuente es la esquizofrenia, la cual en parte se transmite genéticamente. Sus
signos son:

1) Positivos (tipo 1): delirio, alucinaciones, descontrol emocional.

2) Negativos (tipo 2): falta de reacciones emocionales (aplanamiento afectivo), anhedonia
(incapacidad para experimentar placer), retardo psicomotor. Sin alucinaciones ni
delirios.

Es una alteración neurodegenerativa en donde se observa un menor tamaño cerebral. Este

síndrome tipo 2 tiende a aparecer a edades tempranas y de manera insidiosa.

Los medicamentos antipsicóticos (o neurolépticos), implican algo que “sacude al sistema

nervioso”, reducen los síntomas perceptuales y cognitivos de las psicosis. Mitigan, reducen y
en algunos casos hasta eliminan los síntomas de la esquizofrenia. Además el antipsicótico
tiene efecto: antiemético, antivertiginoso, antihistamínico. Actúan por bloqueo de los receptores
dopaminérgicos cerebrales, aunque muchos antipsicóticos tienen actividad sobre los receprotes
de otros neurotransmisores.

La base del tratamiento, además de controlar los brotes, previenen la aparición de nuevos
episodios y permiten la rehabilitación.

1) CLASIFICACIONES según la estructura química.

Derivados de las fenotiazinas, son tres grandes grupos.
a) Fenotiazinas: alifáticas, piperidínica
b) Butirofenonas: Haloperidol Halopidol
c) Clozapina Lapenax
d) Pimozida Orap
e) Benzamida: Metoclopramida Reliveran

2) CLASIFICACION clínico-terapéutica:
a. Incisivos
b. Sedativos

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 c. De transición
d. Desinhibidores

3) CLASIFICACION por la duración de su acción:

a. De acción Corta: antipsicóticos cuya vida media es de 4 a 8hs
b. De acción prolongada: concentraciones sanguíneas por periodos hasta 4
semanas

4) ANTIPSICOTICOS TIPICOS Y ATIPICOS

a. Típicos: son antipsicóticos de primera generación, “clásicos”, se desarrollaron
en los años 50 para el tratamiento de la psicosis, esquizofrenias; han sido
reemplazadas por antipsicóticos atípicos. Producen manifestaciones
neurológicas secundarias: parkinsonismo, distonías musculares,
manifestaciones extrapiramidales. Son efectivos en el tratamiento de los
síntomas positivos de la esquizofrenia, pero tienen muchos efectos adversos
(extrapiramidales)
b. Atípicos: Son de nueva generación, son mucho más eficaces ya que también
actúan sobre los síntomas negativos y tienen menos efectos adversos.
Acción antipsicótica sin producir reacciones extrapiramidales, mejor dicho,
bloquean simultáneamente los receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos.

Se pensaba que el bloqueo de receptores dopaminérgicos era lo único que explicaba la acción
antipsicótica y los efectos secundarios extrapiramidales; pero éstos se consideran
consecuencia de los fármacos e inevitable. No hay correlacion entre potencia antipsicótica y
capacidad de producir efectos extrapiramidales por lo que se considera que la teoría
dopaminérgica es un mecanismo común de los desordenes esquizofrénicos. Hay un segundo
componente influido por el bloqueo de receptores de serotonina.

ANTIPSICOTICOS TIPICOS

La eficacia de los antipsicóticos clásicos es la misma, varia individualmente en cada paciente

de todas formas. En cambio sí hay diferencias importantes en los efectos adversos
clínicamente. 1) Reacciones extrapiramidales 2) la sedación.

1- Constituyen los principales factores limitantes de los tratamientos antipsicóticos

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 2- La sedación debe ser evitada en la actividad diaria normal. Es bien necesaria en la fase
inicial del tratamiento en cuadros agudos.

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS (clozapina, risperidona, olanzapina)

Clozapina: dio origen al grupo, es muy eficaz y casi no produce efectos extrapiramidales,
PERO puede producir neutropenia o agranulocitosis. Se usa en casos resistentes al tratamiento
convencional. Es de uso restringido, sólo con prescripción medica. El descubrimiento de las
propiedades atípicas de la clozapina fue por accidente y hay dos más: 1- risperidona 2-
olanzapina (son tipos de receptores)
Estos dos nuevos antipsicóticos no tienen efectos adversos hematológicos.

ACCIONES NEUROLÉPTICOS:

1- SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: acción analgésico, anestésico, sistema límbico

(emociones)
a. Sedante
b. Lentitud de pensamiento
c. Aplanamiento afectivo
d. Antiagresivo
e. Anti delirante
f. Acciones neurolépticas (efecto antipsicótico).

Se llamó “síndrome neuroléptico” el cual se caracteriza por todo lo anterior planteado;

disminución de la iniciativa, indiferencia al entorno, el paciente responde a las preguntas que se
le hace pero con minimas palabras.

2- SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO Y MUSCULO ESQUELETICO

Las fenotiazinas en dosis altas producen cierta hipotonía muscular. Disminuyen la
act.motora espontánea en todas las especies.

3- SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO:

Clorpromazina: efecto simpatiocolítico y débil acción parasimpatiocolítica. Ésta acción
responde a un doble mecanismo:
a. Accion central DEPRESORA
b. Acción periférica sobre las terminación adrenérgica (acción ADRENÉRGICA).

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MECANISMO DE ACCIÓN:
Bloquean receptores dopamnérgicos y la dopamina no pasa la membrana postsináptica.
Hay agentes que no bloquean la dopamina y antagonizan los receptores de la serotonina.

FARMACOCINÉTICA:

 Los AP presentan un metabolismo hepático

 Sufren metabolismo de “primer paso” hepático en admin. Oral.
 La concentración plasmática después de la admin oral sucede 2 o 3hs tras inyección
intramuscular

TRATAMIENTO DE DEPOSITO:
Ya que es difícil que los enfermos tomen regularmente la medicación, se les dan medicamentos
de larga duración. Hay preparaciones inyectables de depósito que liberan lento el fármaco y
tiene un efecto sostenido por varias semanas. Pero los efectos extrapiramidales son mas altos
que con la administración oral. Antes de empezar un tratamiento depot, se debe ensayar el uso
del preparado aplicando la dosis optima y verificando la tolerancia del paciente a la medicación.

EFECTOS SECUNDARIOS:

1- Acciones adversas Neurológicas:

Sindrome Extrapiramidal:
Incluyen resequedad bucal, rigidez muscular, ganancia de peso (aumenta el apetito).
Efectos secundarios Extrap: acatisia, parkinsonismo, distonías, síndrome del conejo (¿).

Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM):

A) AGUDOS
a. Distonía aguda o espasmo de torsión: contractura brusca, gralmente
cercanos a la línea media, cara cuello espalda.

b. Acatasia (agitación): Trastornos motores al inicio del tratamiento: distonías

agudas, acatisia, parkinsonismo. Pacientes que lo padecen son jóvenes,
ocurre por administrar mucha dosis inicial. Si es severa, se reduce la dosis
del AP y ésta disminuye. Se puede confundir con el síndrome de piernas
inquietas (sensación de piernas incomodas mientras se duerme o esta
sentado). Puede haber tendencia HEREDITARIA.

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 c. Parkinsonismo: disminución de los movimientos de brazos, rigidez, temblor
fino. Marcha arrastrada, sin mover los brazos.

d. Akinesia: debilidad, abulia, apatía, fatiga.

B) TARDÍOS (predominio dopaminico)
a. Diskinesia tardía: es un efecto tardío (6m de tratamiento). Son movimientos
rítimicos involuntarios de la lengua, cara y maxilares. Suele ser pasajera a
veces tras la retirada de la medicación; desaparece durante el sueño y se
incrementa con el estrés. Se cree que se incrementa con el uso prolongado
de medicación AP. Una posible etiología menciona el daño de neuronas
gabaérgicas, liberación de radicales libres toxicos, aumento de mecanismos
de conducción del K, participación del sist inmunológico. Esto no sucede en
todos los casos, los NL deben interactuar con alguna vulnerabilidad ya
preexistente para que el síndrome ocurra. Las Disquinesias inducidas por
drogas: 3 categorías:
i. Disquinesia tardía: durante la admin de NL, empeora con la
suspensión de la droga y persiste.
ii. Disquinesia oculta: aparece cuando la droga es suspendida, no
durante la admin. Puede persistir.
iii. Disquinesia de suspensión: ocurre después de la suspensión del
fármaco, duración limitada.
Se hacen las siguientes recomendaciones respecto a los NL:
1- Descartar la administracion prolongada de NL a psiquiatricos no esquizo.
2- Prescripcion precavida a pacientes ancianos.
3- El tratam prolongado debe ser revisado individualmente para cada
paciente.
4- El riesgo de la disquinesia debe ser hablado con el paciente y su familia.

Las disquinesias tardías son clínicamente polimorfas de pronóstico

reservado. Pueden causar invalidez. No existe tratamiento efectivo.

b. Trastornos Motores: pueden presentarse al inicio del tratamient: distonías

agudas, acatisia, parkinsonismo. En su modo avanzado: disquinesias
tardías. Es un trastorno de movimiento con el uso crónico de fármacos. Más
frecuente en aquellos que son antipsicóticos, ISRS, antidepresivos tricíclicos,
anticonvulsivantes, otros. La prevalencia aumenta con la edad y predomina

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 en el sexo femenino. La más común es la bucolingual: movimientos
involuntarios de la lengua y labios. Más del 75% pacientes con movimientos
involuntarios presentan disfunción cognitiva con mutismo y signos negativos
de esquizofrenia.

c. Distonía Tardía: Posturas persistentes a consecuencia de tratamiento

prolongado antipsicótico. Distonía: movimiento anómalo de la cara y cuerpo.
Aparece en la adultez temprana, es más común en pacientes jóvenes y es
rara en ancianos. Pueden presentar Tics, acatisia, corea.
Síndrome del conejo: Alteración del movimiento involuntario perioral,
extrapiramidal, por el uso prolongado de NL. Compromete musculatura oral
excepto la lengua, similar al movimiento de la boca del conejo: a 5Hz, con el
sonido de la rápida separación de los labios. La fisostigma incrementa los
niveles de acetilcolina cerebral, lo que puede exacerbar el síndrome pero
puede disminuir movimientos de la disquinesia tardía.

d. Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): Fiebre asociada con disfunción

neurológica y autonómica, relacionada con el tratamiento fenotiazínico.
Hipertimia, nivel fluctuante cc, rigidez muscular, taquicardia, sudoración e
incontinencia urinaria. Es un efecto secundario RARO y MORTAL de algunos
fármacos. Se debe retirar el antipsicótico porque no hay tratamiento eficaz.
Hay 3 criterios operacionales para el Dx del SNM:
i. Hipertimia, temperatura 38° o mas
ii. Efectos extrapiramidales severos: rigidez muscular, rueda dentada…
iii. Disfuncion autonómica por: hipertensión arterial, taquicardia,
incontinencia urinaria.
La muerte ocurre en el 20% de los casos, si se suspende la medicación la
recuperación sucede luego de 5-10 dias. Reacciones catatónicas a NL
podrían ser el paso potencial a SNM. Es frecuente en hombres

2- EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS:
Pacientes con antipsicóticos que se quejan de boca seca, que se explica por efectos
anticolinérgicos. Pacientes cuando reciben fenotiazinas, presentan sialorrea importante.

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3- EFECTOS CARDIOVASCULARES:
Riesgo cardiovascular en personas con psicosis se incrementa luego de la primera
dosis antipsicótica. Hay cambios en el peso, circunferencia abdominal, aumenta
colesterol, triglicéridos, niveles de glucosa. 42% de los pacientes tienen sobrepeso u
obesidad.

4- INCREMENTO EN EL PESO CORPORAL:

Es un acompañante de las drogas antipsicóticas, debido a que los fármacos estimulan
el aumento de apetito por el bloqueo de receptores monoaminérgicos.

5- ALTERACIONES DIGESTIVAS. Ictericia colestásica. Disminucion de la motilidad

esofágica – Antiemético.
Disminucion de la motilidad esofágica es causante de muertes subitas por asfixia
ocurridos desde la introducción de los NL.

6- ALTERACIONES CEREBRALES. Electroencefalogramas. Disminucion del umbral

convulsivante. Letargo-somnolencia-estupor-coma.
Existen modificaciones electroenefalográficas por los antipsicóticos.

7- PIGMENTACION DE LA PIEL. Fotosensibilizacion. Hipersensibilidad:

Efecto colateral del uso de antipsicóticos. La pigm ocurre gralmente en las partes
expuestas del cuerpo: del gris al azul oscuro. Más común en mujeres. Debe alejarse del
sol y suspender el fármaco y puede desaparecer.

8- AGRANULOCITOSIS. Neutropenia benigna. Riesgo de tromoemolismo venoso:

En el mundo: más de 100 casos que reciben clozapina. No parece estar asociado con
sexo, edad o dosis.

9- ENDOCRINOLÓGICOS:
En tratam con NL hay cambios hormonales relacionado al efecto del bloqueo
dopaminérgico de los antipsicóticos, q aumentan la prolactina y puede dar lugar a
ginecomastia en varones como en mujeres.

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 USOS EN TERAPÉUTICA PSIQUIÁTRICA:
Neurolépticos: Indicaciones del tratamiento a largo plazo:

1- Indicaciones Primordiales
a. Esquizofrenia
b. Paranoia
c. Psicosis infantil – Autismo
d. Parafrenias
e. Enfermedad de Hunington
f. Trastorno Ezquizofreniforme y Ezquizoafectivo
g. Delirium
h. Alcoholismo
i. Déficit mental
2- Incicaciones Secundarias:
a. Enfermedad bipolar inestable
b. Conducta inmanejable en demencias y otros trastornos cerebrales organicos.

INDICACIONES EN LAS PSICOSIS:

 Proceso con más de un episodio agudo

 Evidencia de persistencia psicótica
 Evidencia de mejoría con el tratamiento

ESQUIZOFRENIA:

 Psicoterapia y farmacoterapia combinados tienen mas éxito

 Hay que informar a la flia cuál será el proceso terapéutico.

CONTRADICCIONES:
Son contradicciones los estados comatosos e intoxicaciones agudas, por opiacios y alcohol.
Epilepsia, embarazo, insuficiencia cardiaca, hepática y renal: contradicciones relativas.

FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIPSICÓTICOS:

Dada su vida soluble en grasas, atraviesan fácil todo tipo de barrera y se distrubuye por el flujo
sanguíneo por lo que llega a todos los órganos, como el cerebro. La admin parenteral es más
efectiva que la oral, de todas formas el efecto antipsicótico aparecerá luego de semanas o
meses. Pacientes que se resisten por via oral también hay soluciones inyectables. Estas

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drogas NO causan adicción; la suspensión brusca en los tratamientos cronicos sí pueden
aparecer signos de malestar físico, insomnio, pero desaparecen a los días.

DECÁLOGO DEL CAMBIO DE ANTIPSICÓTICOS:

1) Antes de cambiar de antipsicótico se debe evaluar la situación clínica del paciente: su salud
fisica, alternativas terapeuticas,, etc.
2) Informar beneficios y riesgos del cambio, a paciente, su flia, profesionales involucrados.
3) El cambio se debe adaptar a la situación clínica del paciente, no hay que hacerlo
bruscamente, se hace lento hasta alcanzar la dosis nueva y retirar la anterior gradualmente.
4) Valorar la necesidad de seguir con la medicación, si se interrumpe debe ser luego del
cambio de antipsicóticos.
5) Si el paciente esta estable con el tratamiento, se realizara el cambio de fármaco solo si hay
indicación clínica solida
6) La experiencia clínica sugiere la utilidad del cambio a algunos antipsicóticos:
a) Sintomas positivos: haloperidol, olanzapina, risperidona
b) Efectos Extrapiramidales: quetiapina
c) Aumento de peso: amisulpride, aripiprazol, perfenazina
d) Trastornos lipídicos: amisulpride, ziprasidona
e) Hiperprolactinemia: quetiapina
f) Disfuncion sexual: aripiprazol, olanzapina, quetiapina, ziprasidona
g) Diabetes: amisulpride, aripiprazol,
h) Sedacion persistente: amisulpride, risperidona, ziprasidona
7) Pacientes que no cumplen con el tratamiento, se toman medidas psicosociales y se
recomienda el cambio a antipsicóticos de acción prolongada (depot)
8) Pacientes con bipolaridad: atención a la interaccion con fármacos estabilizadores y
antidepresivos, además el perfil diferencial de antipsicóticos respecto a la mania y a la
depresión.