Professional Documents
Culture Documents
I. DATOS PERSONALES:
Apellidos: ……………………………………………………………………………Nombres:…………..………….……..…….….
Fecha de nacimiento (día, mes y año):……………………………..………………………Edad:…………………….
Nombre del padre:………………….……….Estudios: …………………. Trabajo:…………..……………….………..….
Nombre de la madre:……………………….Estudios: …………………..Trabajo:…………..………………...............
Número de hermanos:……………………...Lugar que ocupas entre ellos: ………………………………………….
Procedencia de la familia:……………………………………………………………………………………………………………
Personas con las que compartes vivienda: ………………………………………………………………………………….
Dirección:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Teléfono fijo:………………………………………… Otros teléfonos de contacto:………………..………………….……….
Tiene alguna discapacidad: SI( ) NO( ) SI MARCO SI MARQUE UNA DE LAS ALTERNATIVAS
Discapacidad intelectual ( ) Discapacidad visual ( ) Discapacidad sordo ceguera ( )
Discapacidad Auditiva ( ) Discapacidad motriz ( ) Discapacidad en el habla ( ) Otro…………..
A nivel familiar:
Marca con una (X) tres situaciones que observas en tu casa y te preocupan:
- Separación de los padres ( )
- Maltrato verbal en casa ( )
- Malos tratos de las o los hermanos ( )
- Orfandad (no hay quien se haga cargo de mí) ( )
- Poco apoyo de mi madre y mi padre en mi formación ( )
Otros:
__________________________________________________________________________
A nivel de la comunidad (espacio que rodea tu escuela y hogar):
- Barrio peligroso ( )
- Desorganización vecinal frente a los problemas comunales ( )
- Caos y desorden ( )
- Contaminación ambiental (basura, ruido, etc.) ( )
- Corrupción de autoridades ( )
Otros:
__________________________________________________________________________
SITUACION LABORAL:
Realiza algún trabajo SI ( ) NO ( )
Si trabajas ¿Cuál es tu horario de trabajo? ……………………………………………………………………………………..
Que días trabajas: ………………………………………………………………………………………………………………………….
Marca uno o dos de las mencionadas:
Obrero ( ) empleado ( ) trabajo independiente ( )
Trabajo familiar no remunerado ( ) trabajador del hogar ( ) otros:………………………………………..