Santa Cruz 22 de junio de 2018

Señor
Dr. Selim Madde
DIRECTOR DEPARTAMENTAL HOSPITAL SANTA CRUZ
Presente.-

REF.: SOLICITUD REEMBOLSO ECONOMICO POR COMPRA DE MEDICAMENTOS GESTION 2018.-

Estimado Dr.:
Por intermedio de la presente solicito a su digna persona pueda autorizar a la
unidad correspondiente la devolución de los gastos que realice durante el tiempo que mi señora
esposa estuvo internada en el hospital. Esta solicitud la realizo debido a que soy jubilado y el
sueldo que percibo es poco y no me alcanza para mantener a mi sra. Esposa. Por lo que le ruego a
su persona interponer sus buenos oficios para que se haga efectivo mi solicitud ya que dicho
dinero lo preste para la compra de los medicamentos. Adjunto el detalle de las compras:

MES ENERO 2018

MONTO
DETALLE FACTURA No FECHA Bs,-
RIXALAN 200 MG 50215 01/01/2018 74,20
Hepamers 13720 03/01/2018 300,00
Hepamers 127028 04/01/2018 285,30
Hepamers 13752 04/01/2018 300,00
Hepamers 128349 06/01/2018 228,28
Hepamers 128870 07/01/2018 171,18
RIXALAN 200 MG 57796 08/01/2018 65,60
RIXALAN 200 MG 10509 15/01/2018 74,00
Hepamers sobre 13984 16/01/2018 300,00
Hepamers - RIXALAN 14177 26/01/2018 180,00
Hepamers sobre 12412 31/01/2018 105,00
2.083,56
MES FEBRERO 2018
Hepamers - RIXALAN 14355 03/02/2018 365,00
Hepamers sobre 14561 15/02/2018 300,00
RIXALAN 200 MG 7127 27/02/2018 22,26
687,26

COMPRAS MES ENERO 2.083,56

COMPRAS MES
FEBRERO 687,26
TOTAL GASTOS 2.770,82

Atentamente

ASEG.: FIDEL GALLARDO GALLARDO

MAT. 1944-0424 GGF
TEL. CEL. 74684077