You are on page 1of 11

BAB III

STATUS PASIEN
3.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 73 tahun
Alamat : Blitar
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan ABRI
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal pemeriksaan : 6 Juli 2018

3.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama : Merasa bungkuk
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien laki-laki berusia 73 tahun, konsulan poli orthopedi datang
ke Poli Rehabilitasi Medik RSUD Mardi Waluyo dengan keluhan merasa bungkuk
terutama saat mengangkat barang dari bawah ke atas sejak ± 5 tahun yang lalu.
Selain bungkuk, pasien juga merasa mudah lelah seakan-akan kekuatan berkurang
ketika mengangkat barang dari bawah keatas, seperti mengangkat bak cucian
misalnya. Namun, keluhan tidak dirasakan ketika mengangkat barang dari arah
samping. Keluhan memberat ketika mengangkat barang dari bawah keatas saja dan
ketika berjalan jauh (±1 Km), ketika tidak melakukan aktifitas tersebut keluhan ini
tidak dirasakan. Saat keluhan memberat juga timbul rasa nyeri pada daerah
pinggang yang menjalar sampai pantat. Pasien tidak mengeluh rasa kesemutan atau
terasa tebal. Sehari – hari pasien melakukan aktivitas di rumah, seperti menyuci,
mengasuh cucu.
Pasien saat ini, tidak menderita perdarahan, adanya benjolan, maupun
adanya logam/susuk pada tubuh pasien.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat keluhan serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : Ada, terkontrol

21
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat jantung : disangkal
- Riwayat keluarga kejang : disangkal
- Riwayat tumor : disangkal
- Riwayat stroke : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat hipertensi : Ada, ayah pasien
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat jantung : disangkal
- Riwayat keluarga kejang : disangkal
- Riwayat tumor : disangkal
- Riwayat stroke : disangkal
- Keluarga yang sakit seperti ini disangkal
5. Riwayat Kebiasaan :
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat minum alkohol : disangkal
- Riwayat olahraga : Ya, jalan pagi
- Riwayat minum kopi : disangkal
- Saat masih aktif di ABRI, pasien sering mengangkat beban berat
terutama posisi memanggul beban tersebut pada kedua bahu
7. Riwayat Gizi :
Pasien makan sehari 3 kali dengan lauk yang bervariasi.
8. Riwayat pengobatan:
Pasien mengaku mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri yang diberikan
oleh spesialis orthopedi serta rutin meminum obat hipertensinya
9. Keadaan Psikososial dan ekonomi
Hubungan dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik. Pasien tinggal
dengan istri, anak kedua dan cucunya. Pasien menghidupi diri dan
keluarganya dari hasil dana pensiunan.

35
3.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), status gizi kesan normoweight.
2. Tanda Vital
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 88x / menit, reguler
Pernafasan : 20x /menit, reguler
Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan
BB : tidak dilakukan pemeriksaan
TB : tidak dilakukan pemeriksaan

3. Pemeriksaan head to toe


a. Kulit
Turgor kulit lambat/menurun (-) , ikterik (-), sianosis (-), venektasi (-),
petechie (-), spider nevi (-).
b. Kepala
Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-),
atrofi m. temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan
mimic wajah / bells palsy (-).
c. Mata
Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), penglihatan kabur.
d. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).
e. Mulut
Bibir pucat (-), mukosa bibir kering (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah
(-).karies gigi (-),perdarahan gusi (-), oral hygiene cukup baik. coated
tongue (-), papil atrofi (-)
f. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-).
g. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-), pembesaran KGB (-)

36
h. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
i. Thoraks
Normochest, simetris, pernapasan Thoracoabdominal, retraksi (-),
spider nevi (-), pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-).
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : batas kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis S
batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis D
batas kiri bawah : SIC V Linea Mid Clavicularis S
batas kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
pinggang jantung : SIC III Linea Para Sternalis Sinistra
(batas jantung terkesan normal)
Auskultasi: Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada simetris kanan kiri
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : kanan dan kiri sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki/ wheezing (-/-)
j. Abdomen
Inspeksi : dinding perut tampak datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,
pembesaran lien (-).
Perkusi : timpani seluruh lapang perut, meteorismus (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
k. Ektremitas
Palmar eritema (-/-)
Akral hangat Oedem Paresis
+ + - - - -
+ + - - - -

37
4. Pemeriksaan Motorik
MMT
5 5
5 5

Besar otot
- Atrofi : -/-
- Pseudohypertropi : -/-
Respon terhadap perkusi
- Normal : ada kedutan otot
- Reaksi myotonik : tidak dilakukan
Palpasi otot
- Nyeri : (-)
- Kontraktur : (-)

Gerakan-gerakan involunter
- Tremor : (-)
- Chorea : (-)
- Athetose : (-)
- Myokloni : (-)
- Fasikulasi : (-)
- Torsion spasme : (-)
- ballismus : (-)

Gait/ Station : normal

1. Sistem Sensorik
Extremitas superior Extremitas Inferior
Kanan Kiri Kanan kiri
Rangsang eksteroseptik
Nyeri superficial Dalam batas normal

38
Rasa suhu Tidak dilakukan
Rasa raba Terasa
Rangsang propioseptik
Rasa getar Tidak dilakukan
Rasa tekan Dalam batas normal

2. Tonus Otot
Tonus Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hypotonic (-) (-) (-) (-)
Spastic (-) (-) (-) (-)
Rigid (-) (-) (-) (-)
Rebound (-) (-) (-) (-)
phenomen

3. Refleks
Refleks Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+2) (+2) Dalam batas
Triseps (+2) (+2) normal
Patella (+2) (+2)
Achilles (+2) (+2)
Patologis
Hoffman Tromer (-) (-)
Babinski (-) (-) Dalam batas
Chaddock (-) (-) normal
Openheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)

(keterangan : 0 = tidak ada gerakan, +1 = ada kontraksi tidak ada gerakan sendi, +2
= normal, +3 = meningkat berlebihan, +4 = clonus )

4. Fungsi Koordinasi
Pemeriksaan Kanan Kiri Keterangan
Jari tangan – jari tangan Baik Baik
Jari tangan – hidung Baik Baik
Tumit – lutut Baik Baik
Pronasi – supinasi Baik Baik

39
Romberg test Tidak Tidak dilakukan
dilakukan

5. Pemeriksaan vertebrae
Inspeksi :
Lordotik (-) kifosis (+) skoliosis (-)

ROM Vertebrae
Vertebrae Cervical :
Fleksi anterior : Full normal (Normal : 0-75/90°)
Ekstensi : Full normal (Normal : 0-45°)
Fleksi ke lateral dekstra/ sinistra : Full normal (Normal : 0-45/600)
Rotasi ke lateral dekstra/sinistra : Full normal (Normal : 0-75°)
)

Vertebrae thoraco-lumbar
Fleksi anterior : Full normal (0-50°)
Ekstensi : terbatas (0-15°)
Lateral bending dekstra/ sinistra : Full normal (0-20°)
Rotasi ke lateral dekstra/sinistra : Full normal (0-5°)

Provokasi Sindrom Nyeri:

Reflek Patologis Kanan Kiri


Tes Bragard - -
Tes Sicard - -
Tes Laseque - -
Tes Patrick - -
Tes Kontra Patrick - -
Klonus paha - -
Klonus kaki - -

40
6. Susunan Syaraf Otonom
- Miksi : Normal
- Salivasi : Normal
- Defekasi : Normal
- Sekresi keringat : Normal

3.5 Diagnosis Banding


1. Low back pain e.c spondylosis
2. Low back pain e.c spinal stenosis
3. Low back pain e.c spondylitis
4. Low back pain e.c fraktur kompresi
5. Kifosis

3.6 PemeriksaanPenunjang
Foto Lumbosacral AP/ Lat

41
Kesimpulan:
- Spondylosis lumbalis disertai penyempitan spatium
intervertebra VL3-4.
- Lumbar kifosis
3.7 Resume
??????????????????????????????????????????????????
3.8 Working diagnosis
Low back pain e.c spondylosis
Kifosis
3.9 Masalah (Problem) Rehabilitasi
1. Mobilisasi - Ambulasi :

42
Berjalan jauh, postur menjadi bungkuk
2. Komunikasi :
Tidak ada gangguan
3. ADL :
Belum bisa mengangkat barang-barang berat dari bawah keatas. Tidak
mampu mempertahankan posisi tegak ketika berjalan agak jauh.
4. Vokasional :
Kegiatan pasien terganggu
5. Sosial Ekonomi :
Tidak ada masalah
6. Psikologi :
Pasien merasa kurang percaya diri karena jika mengangkat barang dari
bawah ke atas dan jika berjalan agak jauh postur tubuhnya akan
membungkuk padahal ia dulunya seorang ABRI
7. Lain-lain :
Pasien merasa kurang bertenaga, seakan-akan menjadi lemah saat
mengangkat beban dari bawah keatas

3.10 Penatalaksanaan
A. Non Medikamentosa
 Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi
1) MWD pada Lumbosacral
2) TENS pada Lumbosacral
3) Beraktifitas menggunakan korset lumbosacral
b. Okupasi Terapi
Gross Motor Skill
c. Ortotik Prostetik
Evaluasi : Keluhan tergolong ringan-sedang badan
tidak bisa tegak dan bungkuk saat
melakukan aktivitas berat.
Program : saat ini belum diperlukan

43
d. Psikologi
Evaluasi : Penyakit pasien termasuk kedalam penyakit
karena faktor degeneratif dan kesalahan
dalam habituasi. Pasien tidak menunjukkan
tanda-tanda stress atau depresi namun pasien
tidak percaya diri dengan posturnya karena
posturnya tidak normal (membungkuk),
mudah lelah dan tidak bisa mengangkat berat.
Program : edukasi koreksi postur kifosis dan termasuk
habituasi posturing yang benar serta
penguatan otot
e. Terapi Wicara
Evaluasi : Tidak ada gangguan bicara.
Program : Saat ini belum diperlukan.
f. Sosial Medik
Evaluasi : tidak ada gangguan sosial medik
Program : Saat ini belum diperlukan.
 Edukasi
- Mengupayakan latihan, badan ditegapkan sendiri
- Memakai korset rutin ketika beraktifitas
- Olahraga, salah satunya renang
3.8 Prognosis
Vitam : Dubia ad bonam
Sanam : Dubia ad malam
Fungsional : Dubia ad malam

44

You might also like