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DOI: 10.5935/2238-3182.20160062
RESUMO
1
Médico Pediatra. Professor Substituto. Universidade Fe- A cada cinco anos a American Heart Association atualiza seus guidelines com base nas
deral de Minas Gerais-UFMG, Faculdade de Medicina-FM,
Departamento de Pediatria-PED. Coordenador do Curso melhores evidências e na experiência de profissionais, de forma a permitir a qualifica-
de Suporte Avançado de Vida em Pediatria-PALS (Ame- ção da assistência e a melhor evolução dos pacientes gravemente enfermos. Este artigo
rican Heart Association-AHA) pela Sociedade Mineira de
Pediatria – SMP. Belo Horizonte, MG – Brasil. tem como objetivo a educação continuada do pediatra sobre os temas suporte básico e
2
Médico Pediatra. Doutor. Professor Associado. UFMG/ avançado de vida, baseando-se em artigos publicados recentemente e de mais evidên-
FM/PED; Coordenador do Curso PALS (AHA) pela SMP
e pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Belo cia e na revisão das mudanças ocorridas nos últimos protocolos disponibilizados pela
Horizonte, MG – Brasil. American Heart Association em 2015. Pequenas mudanças foram realizadas em relação
3
Médica Pediatra. Doutora. Professora Associada IV.
UFMG/FM/PED. Instrutora do Curso PALS(AHA) pela SMP. aos protocolos de 2010, mas é importante que o pediatra se atualize a fim de reduzir se-
Belo Horizonte, MG – Brasil. quelas e evitar a mortalidade dos pacientes pediátricos graves. Os pontos fundamentais
4
Enfermeira Intensivista. Mestre em Enfermagem. Ins-
trutora dos Curso PALS e Suporte Básico de Vida (BLS). para o conhecimento estão descritos e analisados de acordo com a literatura.
(AHA) pela SBP e SMP. Belo Horizonte, MG – Brasil.
5
Médico Pediatra. Professor Assistente. UFMG/FM/PED. Palavras-chave: Criança; Medicina do Adolescente; Parada Cardíaca; Ressuscitação
Instrutor do Curso PALS(AHA) pela SMP. Belo Horizonte, Cardiopulmonar.
MG – Brasil.
ABSTRACT
Every five years the American Heart Association has been updating its guidelines based
on the best evidence and professional experience to enable the quality of care and better
outcomes of critically ill patients. This article aims at continuing education of pediatrics on
the basic support issues and advanced life based on recently published articles and more evi-
dence and review of changes in the last protocols provided by the American Heart Associa-
tion in 2015. Minor changes were made in relation to the last protocol, but it is important that
pediatricians will be updated to reduce sequelae and prevent mortality of severe pediatric pa-
tients. The key points for knowledge are described and analyzed according to the literature.
Key words: Child; Adolescent Medicine; Heart Arrest; Cardiopulmonary Resuscitation.
INTRODUÇÃO
can Academy of Pediatrics (AAP)” e pelo Centro Médico O polo de Belo Horizonte, da SMP, já realizou de-
de Campinas, sob a supervisão do Dr. Leon Chameides zenas de cursos, inclusive de formação de instruto-
(Hartford – Connecticut – Estados Unidos da América) e res para outros estados brasileiros, com instrutores
do Dr John Cook Lane (Comissão Nacional de Reanima- experientes, dedicados, com currículo de excelência
ção e Emergências Cardíacas da Sociedade Brasileira e muito bem avaliados pelos alunos, de forma a ser
de Cardiologia, professor da UNICAMP) e sua equipe. uma das referências nacionais.
Estiveram presentes os pediatras de Belo Horizonte: Pelos dados da Sociedade Brasileira de Pediatria
Petrônio Rabelo Costa, Ana Maria Seguro Meyge, Mar- (SBP), a partir da implantação do seu programa, mais
cos Carvalho de Vasconcellos, José Sabino de Oliveira, de 10 mil pediatras foram capacitados até o momen-
Marina Trópia, Márcia Gomes Penido Machado, Sônia to. No ano passado, foram realizados 74 cursos, com
Matoso Calumby Hermont e Monalisa Maria Gresta. 1.194 alunos treinados. Em crescimento a cada ano, o
Em agosto de 1989, foi realizado o I Curso Teóri- Programa de Reanimação Pediátrica da SBP é consi-
co-Prático de Suporte Básico e Avançado de Vida derado pela AHA como o maior centro de treinamen-
em Pediatria, patrocinado pelo Departamento de to do PALS no Brasil, o que dá à entidade um porte de
Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG e pelo reconhecimento internacional.3
Hospital da Previdência (IPSEMG). Esse primeiro cur- Este artigo tem como objetivo a educação conti-
so contou com a presença de cinco professores con- nuada do pediatra sobre os temas suporte básico e
vidados: Dr. Leon Chameides, MD – Director Pediatric avançado de vida, baseando-se em artigos publica-
Cardiology Hartford Hospital (University of Connecticut dos recentemente (de mais evidência) e na revisão
Health Center); Dr. Ramiro Albarran Sotelo, MD – Sub- das mudanças ocorridas nos últimos guidelines dis-
committee on Emergency Care; Dr. John Cook Lane ponibilizados pela AHA em 2015.
(UNICAMP); Priscilla Lane – Enfermeira do Centro de
Tratamento Intensivo Pediátrico do Hospital Escola da
Tabela 1 - Classes de Recomendação e Níveis de
UNICAMP; Dr. Ernaldo Avalos – médico do Centro Mé- Evidência da AHA
dico de Campinas, sendo coordenado pelos pediatras
Classe da
Dr. Petrônio Rabelo Costa e Dra Ana Maria Seguro Mey- Nível das Evidência
Recomendação
ge. Foi fundamental para a implantação do PALS em • Nível A: evidências de alta qualidade de
Minas Gerais a participação dos professores Petrônio • Classe I (Forte) mais de um ensaio randomizado controlado
(ERC); meta-análises de ERC de alta
Rabelo Costa, José Sabino de Oliveira, Marcos Carva- - Benefício >>> Risco qualidade; um ou mais ERC corroborados
lho de Vasconcellos e da Dra Ana Maria Seguro Meyge. por estudos de registro de alta qualidade.
A partir de 1991, o curso passou a ser promovi- • Classe IIa (Moderada) • Nível B-R: evidências de qualidade
moderada de um ou mais ERC; meta-
do no Hospital das Clínicas da UFMG para pediatras, - Benefício >> Risco análises de ERC de alta qualidade.
intensivistas, anestesistas, cirurgiões pediatras, en- • Nível B-NR: evidências de qualidade
fermeiros e fisioterapeutas. Os manequins e equipa- moderada de um ou mais ensaios
• Classe IIb (Fraca)
não randomizados (ENR) ou estudos
mentos necessários eram alugados do Centro Médico - Benefício > Risco
observacionais ou estudos de registro
bem elaborados e executados; meta-
de Campinas. A partir de 1993 professores e médicos análises desses tipos de estudo.
do Hospital das Clínicas constituíram oficialmente o • Nível C-LD: estudos observacionais e de
Grupo de Estudos em Reanimação Cardiorrespirató- registro randomizados ou não, com limita-
• Classe III Nenhum ções de método e execução; meta-análises
ria em Pediatria, objetivando a organização e divul- benefício (Moderada) desses tipos de estudo; estudos fisiológi-
gação dos cursos e a atualização nos conhecimentos cos ou mecanísticos em seres humanos.
- Benefício = Risco
do atendimento à criança gravemente enferma. • Nível C-EO: consenso de opinião de espe-
No primeiro semestre de 1993, o Hospital das Clí- cialistas com base em experiência clínica.
das atividades práticas e teóricas do curso. Fonte: Adaptado do Novo Sistema de Classificação da American Heart Associa-
tion para Classes de Recomendação e Nível de Evidência1. Na Classe de Reco-
Em novembro de 1998, em parceria com a Socie- mendação, a Classe III foi subdividida em duas: moderada – se tratamento utili-
zado, não causa benefício ou dano; forte – se utilizada, causa dano. Nos Níveis
dade Mineira de Pediatria, foi criado um polo do PALS de Evidência, os níveis B e C foram subdivididos em dois níveis, de acordo com os
em BH (no primeiro momento foram criados quatro tipos e força das evidências.
polos no Brasil pela Sociedade Brasileira de Pediatria).
SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM PEDIATRIA Ao se deparar com vítima não responsiva, deve-
-se solicitar ajuda, acionando uma pessoa presente
Uma das mais importantes mudanças nas dire- ou utilizando, se sozinho, um telefone móvel para co-
trizes da ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e cui- municação com o serviço de emergência local. Se o
dados de emergência recomendadas pelo ILCOR e paciente não respira ou tem respiração agônica (gas-
AHA foi a inclusão das novas cadeias de sobrevivên- ping) e não apresenta pulso (carotídeo ou braquial)
cia intra e extra-hospitalar, que estão diretamente palpável em até 10 segundos, deve ser atendido de
relacionadas aos sistemas de cuidados de emergên- acordo com a sequência compressão/abertura de
cia.4 A RCP realizada precocemente, após o reco- vias aéreas/breathing-respiração (CAB). A Tabela 2
nhecimento da parada cardiorrespiratória (PCR) e demonstra as ações a serem realizadas.
a ativação dos sistemas de emergência (no nosso Quando mais de dois reanimadores estiverem
meio o SAMU – 192), constituem as mais importan- presentes, um socorrista deverá ativar o sistema de
tes ações no atendimento das vítimas. emergência e sair para providenciar um desfibri-
O suporte básico de vida (SBV) diz respeito ao lador automático externo (DAE), se disponível; e
conhecimento e às habilidades necessárias para a outro socorrista estará se preparando para o início
realização de uma RCP de alta qualidade no cenário das compressões torácicas de acordo com a sequên-
extra-hospitalar. O suporte básico de vida inicia-se cia CAB. Grande ênfase deve ser dada à qualidade
com o reconhecimento da emergência. das compressões torácicas e ao seu início precoce,
como está realçado nas Tabelas 2 e 3.
aplicadas sobre adesivos de medicação ou em locais respiração; Cor. A avaliação deve ser rápida e, quan-
em que haja marca-passo implantado, nem no tórax do identificada alteração, deve-se chamar por ajuda,
molhado (secar o tórax do paciente).5,6 A Tabela 4 de- formar a equipe de atendimento e iniciar as medidas
monstra como o DAE pode ser utilizado. iniciais (monitorização, oxigenoterapia, acesso vas-
cular, realização de glicemia capilar), sem interferir
na sequência da avaliação primária descrita a seguir.
ram utilizadas sem que os pacientes apresentassem Monitoração do CO2 exalado para guiar
bradicardia paradoxal.15,16 Os guidelines de 2015 con- a qualidade da RCP e monitoração
sideram, portanto, que o uso da atropina como pré- hemodinâmica durante a RCP
-medicação para intubação em crianças e lactentes
com o objetivo de evitar a bradicardia paradoxal e
outras arritmias é controverso, podendo ser consi- Pelos novos guidelines, a monitoração do CO2
derado em situações em que exista o risco aumen- pode ser considerada para avaliar a qualidade da
tado, como no uso de succinilcolina (classe IIb, LOE compressão torácica, mas valores específicos para
C-LD). Doses inferiores a 0,1 mg podem ser conside- guiar a terapia não têm sido estabelecidos na faixa
radas quando a atropina é utilizada para intubação pediátrica (classe IIb, LOE C-LD). Para pacientes que
na emergência (classe IIb, LOE C-LD). possuem monitoração hemodinâmica invasiva du-
rante a PCR, pode ser aceitável utilizar a onda de cur-
va e a pressão arterial para guiar a qualidade da RCP
Cuidados pré-PCR de lactentes e crianças (classe IIb, LOE C-DE). Valores específicos de alvo de
com miocardite ou cardiomiopatia dilatada pressão sanguínea durante a RCP não têm sido esta-
belecidos em crianças.
Doses de energia para desfibrilação arteriais. Titular a administração de oxigênio para man-
ter a PaO2 entre 60 e 300 mmHg ou saturação de oxi-
Foram mantidas as recomendações da dose inicial -hemoglobina entre 94 e 99% (classe IIb, NE B). PaCO2
de 2 a 4 J/kg para desfibrilação, tanto monofásicas ou baixa pode afetar o tônus vascular, o fluxo sanguíneo
bifásicas, na PCR por fibrilação ventricular ou taqui- cerebral e pulmonar. Não se sabe se “hipercapnia per-
cardia ventricular sem pulso (classe IIa, LOE C-LD). missiva” teria algum benefício após a ressuscitação, de
Para choque refratário, doses subsequentes de 4 J/kg forma que, devido à baixa qualidade das evidências até
devem ser consideradas (classe IIb, LOE C-EO), poden- o momento, não há limites definidos para a PaCO2, de-
do ser utilizados aumentos gradativos nos níveis de vendo-se levar em consideração a condição específica
energia nas doses subsequentes, não excedendo 10 J/ de cada paciente (classe IIb, NE C).25
kg ou a dose máxima de adultos (classe IIb, LOE C-LD).
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