Desde 1919 Formando y Entrenando Pilotos

Factores Humanos

 1- Introducción a la Asignatura Factores Humanos.

 1- Explicación del Modelo SHELL.
 5 -CRM Introducción.
 5- La Comunicación Efectiva en el Cockpit.
 5- Estilos de Liderazgo.
 5- Autoridad VS Asertividad.
 5- Proceso de Toma de Decisiones.
 5- Conciencia Situacional.
 5- Administración del Estrés.
 5- Coordinación con el Personal de Apoyo al Vuelo.
 5- Modelo de James Reason de Fallas Latentes y Activas.
 6- Análisis de Accidentes e Incidentes que se hayan producido predominantemente por Factores Humanos.
(Accidente Dryden)

Objetivo: Está orientado a administrar lo mejor posible los recursos disponibles ya sean personas, equipos o
procedimientos. Se busca el manejo óptimo de la tripulación con el medio que lo rodea durante las operaciones
aeronáuticas tomando al factor humano como fuente principal para la reducción de riesgos.
1
CURSO:PILOTO PRIVADO DE AVION. HORAS SEMANALES:
9 ASIGNATURA: FACTORES HUMANOS TOTAL
DE HORAS: 35

DURACION:
PROGRAMA ANALITICO

TEMA DESARROLLO HORAS

PAR TOT
1 INTRODUCCION A LA ASIGNATURA FFHH: EXPLICACION DEL MODELO SHELL 1 1
2 FISIOLOGIA DEL ORGANISMO HUMANO EN EL MEDIO AMBIENTE: HIPOXIA,
HIPERVENTILACION, DISBARISMOS. LIMITACIONES DE LOS SENTIDOS: VISTA, OIDO,
APARATO VESTIBULAR. LIMITACIONES DE LOS SENTIDOS: VISTA, ACELERACIONES (G),
CONDICIONES AGRAVANTES, DESORIENTACION ESPACIAL (TIPO I Y II), ILUSIONES
OPTICAS Y VESTIBULARES, FATIGA AGUDA Y CRONICA. PERTURBACIONES DEL SUEÑO Y 7 8
DEL RITMO CIRCADIANO Y SUS EFECTOS. EFECTOS DEL ALCOHOL Y DROGAS SEDANTES O
ESTIMULANTES, EFECTOS DEL TABACO (CO, NICOTINA, ETC) EMBARAZO Y VUELO,
EFECTO DEL RUIDO, HUMEDAD, VIBRACIONES, ILUMINACION, RADIACIONES IONIZANTES,
CONTAMINACION, OZONO, ETC.
3 APTITUD PSICOFISIOLOGICA: MANTENIMIENTO DE LA APTITUD. PROGRAMA DE
ENTRENAMIENTO. FARMACOS COMPATIBLES CON LA APTITUD, DIETAS, INCAPACITACION 1 9
SUBITA EN VUELO (VELADA Y MANIFIESTA).
4 PSICOLOGIA HUMANA EN EL MEDIO AERONAUTICO: MOTIVACION AERONAUTICA,
MECANISMOS DE DEFENSA, SINDROMES DE ADAPTACION Y DESADAPTACION AL VUELO,
ESTRÉS Y SU INFLUENCIA EN LA TOMA DE DECISIONES. ACTITUDES PELIGROSAS EN EL 11 20
PILOTAJE. SENSOPERCEPCION, MEMORIA DE CORTO Y LARGO PLAZO. EL ERROR HUMANO:
MODELOS, PREVENCION Y CONTRAMEDIDAS.
5 CRM, INTRODUCCION: LA COMUNICACIÓN EFECTIVA EN EL COCKPIT, ESTILOS DE
LIDERAZGO, AUTORIDAD VS ASERTIVIDAD, PROCESO DE TOMA DE DECISIONES,
CONSCIENCIA SITUACIONAL, ADMINISTRACION DEL ESTRÉS, COORDINACION CON EL 8 28
PERSONAL DE APOYO AL VUELO. MODELO DE JAMES REASON DE FALLAS ACTIVAS Y
LATENTES.
6 ANALISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES QUE PREDOMINANTEMENTE SE HAYAN
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PRODUCIDO POR FACTORES HUMANOS.

INTRODUCCION A LA ASIGNATURA FACTORES HUMANOS:

La Seguridad de todo el sistema de Aviación es el mayor objetivo de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), de
la Cual la República Argentina es Miembro.
A través de los años se han hecho considerables progresos en la materia, pero siempre se necesitan y se van a necesitar
mejoramientos. Es ya sabido que 3 de cada 4 Accidentes resultan por una performance menor a la óptima/Esperada por parte
del Factor Humano, indicando que cualquier avance en este campo puede traer aparejado un impacto significante en el
mejoramiento de la Seguridad del Vuelo.
La Performance Humana es un Factor Causal en la mayoría de los Accidentes de Aeronaves. Si la tasa de accidentes busca de
ser disminuida, EL Factor Humano en la Aviación debe ser mejor entendido mediante la amplitud de conocimientos en el tema
y la aplicación de los mismos en todas las operaciones de Vuelo.
Cuando decimos Pro Acción, se entiende que el Conocimiento en Factores Humanos debería aplicarse e integrarse al diseño
de los sistemas y las etapas de certificación, así también como en el proceso de certificación operacional del Personal, todo
esto antes que el sistema y el personal comiencen a Operar.
Con la simple expansión de la conciencia de los Factores Humanos en toda la comunidad Aeronáutica Internacional, nos
encontramos con la oportunidad de hacer de la Aviación un sistema más Seguro y eficiente.
Desde que el hombre comenzó a hacer herramientas, miles de años atrás, la aplicación de ergonomía elemental ha mejorado
la eficiencia del trabajo. Pero solo durante los últimos años la evolución ergonómica comenzó a apuntar hacia los Factores
Humanos.
La necesidad durante la Primera Guerra Mundial de mejorar la producción en las Fabricas y asignar miles de reclutas a tareas
especificas para deberes militares, y el hecho que durante la Segunda Guerra Mundial, la aparición de equipos más
sofisticados sobrepasaban la capacidad de operarlos a su máxima efectividad, trajo aparejado un estimulo mayor hacia el
Factor Humano.
La Selección y el Entrenamiento del Personal se vio enfocado ya de manera científica. De todas formas, se argumenta que la
renovación del interés del Factor Humano en la contribución de la Seguridad en la Aviación, fue una respuesta activa a las
limitaciones tecnológicas prevalecientes de la época. Por lo tanto, las capacidades Humanas fueron explotadas a su máximo a
través del Conocimiento adquirido al momento en Factores Humanos, a veces al costo de pasar por alto estas Limitaciones.
2
El reconocimiento de que la educación en Factores Humanos era necesaria, fue gracias a la industria, la cual comenzó a
desarrollar entrenamientos formales en diferentes países.
Este reconocimiento, enfatizado trágicamente por la investigación de un número de accidentes reconocidos por la deficiencia
en la aplicación del Factor Humano, llevo a la OACI a implementar el requerimiento de Conocimientos en Factores Humanos
en el proceso de Entrenamiento y Obtención de Licencias, incluidos en el Anexo 1 (Licencias al Personal) y Anexo 6
(Operación de Aeronaves) así también como al proceso de Investigación de Accidentes incluido en el Anexo 13 (Investigación
de Accidentes e Incidentes de Aviación).

Los Factores Humanos en Aviación se encuentran Involucrados en el estudio de las Capacidades Humanas, Sus Limitaciones y
Comportamientos así como a la integración de esos conocimientos en los sistemas que diseñamos para mejorar la seguridad,
las Performances, y el bienestar general de los operadores de los sistemas.

Los Primeros Días: Previo a la Primera Guerra Mundial.

El papel de los Factores Humanos en la Aviación tiene sus raíces ya con el nacimiento de los primeros vuelos. Los Pioneros
estaban preocupados sobre el bienestar de aquellos que volaban Aviones, Incluidos Los Pilotos Mismos, y a medida que las
capacidades de los Aviones se expandieron, estos rápidamente excedieron las capacidades humanas de detectar y responder
tanto al propio vehículo como su entorno para efectivamente ejercer un control suficiente y asegurar un resultado óptimo y
seguro en el vuelo.
El propósito de la aviación en aquellos días era principalmente de Aventura y Descubrimiento. Ver Volar a un Avión era de
por si solo algo único y Pilotear un Avión era un hazaña muy audaz.
Los primeros pioneros en Aviación no se tomaban estos temas a la ligera, ya que aventurarse en este campo sin las
precauciones adecuadas podía significar un coqueteo con la Muerte en las frágiles e inestables Aeronaves de aquellas épocas.
Por lo que los primeros vuelos estaban limitados a un planeo recto y nivelado y virajes muy suaves. Los vuelos se operaban
en condiciones Visuales y en lugares preparados específicamente por su elevación, sin obstáculos en sus alrededores, y
condiciones de viento leve, para con esto poder llevar el avión al aire de manera rápida y aterrizarlo a la menor velocidad
posible.

Factores Humanos CRM y Error Humano.

El termino ¨Factores Humanos¨ es una expresión que ha de definirse claramente, dado que cuando estas palabras son
utilizadas en el lenguaje ordinario suelen aplicarse a cualquier factor relacionado con los seres humanos. El elemento humano
es la parte mas flexible, adaptable y valiosa del sistema aeronáutico, pero también es la más vulnerable a influencias que
pueden afectar negativamente su comportamiento. A través de los años, tres de cada cuatro accidentes han sido el resultado
de comportamientos humanos considerados menos que óptimos.

Esto se ha catalogado comúnmente como Error Humano.

El termino ¨Error Humano¨, no es de ayuda en la Prevención de Accidentes aunque pueda indicar DONDE ocurre la falla en el
sistema, no nos indica el PORQUE ocurre.

Un error atribuido a lo Humano en el sistema pudo haberse producido por características del diseño (Diseño-inducido) o haber
sido estimulado por un entrenamiento inadecuado, procedimientos mal concebidos o por una concepción o disposición general
deficiente de las listas de verificación o de los manuales. Es más, la expresión ¨Error Humano¨ permite encubrir factores que
deben ponerse en evidencia si se quieren evitar accidentes.

La aplicación del Conocimiento en la predicción del comportamiento Humano y sus Limitaciones, son la preocupación Primaria
en los Factores Humanos.

Muchas de las primeras preocupaciones en la Aviación estaban relacionadas con los efectos en las personas de los Ruidos, las
Vibraciones, el Calor, Frio, y las Fuerzas de Aceleración. Generalmente la persona con conocimientos sobre Fisiología era un
Medico, lo cual trajo aparejado una idea falsa sobre los Factores Humanos, la creencia de que de alguna manera el Factor
Humano era una rama de la Medicina.

El perfeccionamiento del Rol de las personas en el ambiente Aeronáutico, incluye todos los aspectos de las Performances
Humanas: El Proceso de Toma de Decisiones y otros procesos cognitivos, el diseño de pantallas y controles y su disposición
en la cabina, las Comunicaciones y los Software de las Computadoras, Los Mapas y las Cartas y toda la Documentación como
es el Manual de Vuelo del Avión, Listas de Chequeo, etc.

El Factor Humano también se aplica en la selección, entrenamiento y chequeo del Personal así también como en la Prevención
e Investigación de Accidentes.

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El Factor Humano es Multidisciplinario por Naturaleza. Por ejemplo:

De la información recabada desde la Psicología y la Fisiología viene un entendimiento en los procesos sensoriales como fuente
de como detectamos y transmitimos información en el mundo que nos rodea. Las medidas y los movimientos del Cuerpo,
esenciales en la optimización del diseño y ubicación de los controles y otras características de la cabina y el control de
mando, información recabada de la Antropometría y la Biomecánica. De la Biología y la sub disciplina, Cronobiología, podemos
entender la naturaleza del ritmo del cuerpo y su sueño, y sus efectos en Los Vuelos Nocturnos y los Cambios en las Zonas
Horarias.

Los Factores Humanos se refieren a las personas en sus situaciones de Vida y de trabajo, sobre su relación con las Maquinas,
con los Procedimientos y el ambiente que los rodea, así también como su relación con otras Personas.

Una definición propuesta por el profesor E. Edwards, especialista del tema en la O.A.C.I estipula que:

¨Los Factores Humanos se ocupan de optimizar la relación entre las Personas y Sus Actividades, por medio del
uso sistemático de las Ciencias Humanas, Integradas dentro del Marco de Ingeniería de Sistemas¨.

En la aviación, los Factores Humanos involucran una serie de consideraciones personales, médicas y Biológicas, para llegar a
operaciones optimas en el manejo de aeronaves y en el control del tránsito aéreo.

La instrucción de CRM (Crew Resources Managment) es una aplicación práctica de los Factores Humanos que solo es posible
si somos capaces de reflexionar sobre nuestras acciones con el fin de administrar el error humano.

Los factores humanos tratan de optimizar la relación entre las personas y las actividades que desarrollan, en un entorno
determinado. Para este proceso se necesita la aplicación de ciencias de una manera sistemática.

Estas ciencias, que se integran en el marco de la ingeniería en sistemas, tornan a los Factores Humanos en una materia con
aportes multidisciplinarios que contribuyen a una visión más amplia de la realidad y de los seres humanos que en ella
intervienen. Su objetivo es lograr la eficiencia de un sistema, en este caso el Aeronáutico, utilizando todos los recursos a su
alcance, para minimizar riesgos y tender a la reducción de los errores.

Algunas de estas ciencias son: La Ingeniería, la Psicología, La Sociología, la medicina, la fisiología, la ergonomía, la
antropología, etc. La psicología, entendida como la forma de comprender el intercambio de información y la toma de
decisiones entre los hombres; la sociología estudiando las condiciones de existencia y desenvolvimiento de las sociedades; la
fisiología, a partir de los procedimientos, actividades y fenómenos característicos de la materia viviente, especialmente
apropiadas a las funciones normales o saludables, la medicina, previniendo, aliviando o curando enfermedades y lesiones, la
antropometría enfocada hacia las dimensiones del cuerpo humano y su fuerza muscular, la ergonomía estudiando los
principios de interacción entre personas y equipos, aplicando estos principios al diseño del hábitat laboral, y la ingeniería de la
naturaleza a su utilización por parte de los seres humanos.

ACCIDENTE EXXON VALDEZ

INTRODUCCION

El accidente que nos ocupa es el superpetrolero EXXON VALDEZ, ocurrido la noche del 24 de Marzo de 1989, el
cual tenía al mando a un experimentado Capitán, partía de su puerto madre Valdez, en Alaska, e iba destino a
Long Beach EE.UU. cargado con 41 millones de Litros de Crudo. El Exxon Valdez debió alterar el rumbo normal
en la ruta de salida, debido a la presencia de Icebergs, y termina encallado en el arrecife conocido como Bligh
Reef.

Las consecuencias produjeron un gravísimo impacto en el sistema ecológico de la zona, tanto en términos de
magnitud de contaminación por petróleo, como en las políticas ambientales y operativas reglamentadas con
posterioridad al evento.

El Capitán Joseph Hazelwood tenía varios años al comando del barco, y había sido premiado por la Compañía
en los últimos dos años por su desempeño profesional, asimismo conocía muy bien esa ruta. Cabe destacar,
que en el momento del accidente, se hallaba en medio de un proceso de divorcio conflictivo, presentaba
problemas de alcoholismo recurrente, y tenía a su cargo un segundo oficial nuevo en su nave.

El día de la tragedia, el Capitán descendió a puerto a media mañana con tres de sus oficiales de confianza, para
finalizar detalles del viaje y almorzar. En dicha comida bebieron alcohol e hicieron trámites personales, y al

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atardecer volvieron a bordo. Durante su ausencia, todas las tareas de preparación del viaje quedaron a cargo
de unos pocos oficiales de segunda línea, algunos con poca experiencia.

El pronóstico para esa noche era bueno, con la salvedad que el Glaciar Columbia, ubicado unas millas al norte
de la ruta de navegación, había llenado de Icebergs el canal utilizado para la salida del puerto, por lo que el
Capitán había decidido demorar la salida del barco hasta la mañana siguiente a las 6am. Por alguna razón aún
desconocida, a último momento el Capitán Hazelwood tomo la decisión de zarpar esa misma noche, a las 21
local, apremiando a su tripulación a finalizar las tareas 9 horas antes de lo previsto.

Poco antes de las 21:00 horas, el Capitán ordeno a uno de sus segundos oficiales, el mas nuevo de ellos, que
chequeara la distribución de la carga de los tanques en una de las nuevas computadoras instaladas para tal
efecto, cosa que este oficial jamás había realizado.

Debido a los Icebergs, el Capitán solicito salir de puerto navegando el canal de entrada que, sumado a la falta
de referencias visuales que tenían los marineros vigías por ser de noche, condujo al barco a una situación fuera
de la ruta normal, con escasos márgenes de maniobra, vulnerando los procedimientos operativos aprobados
por la compañía.

El grupo de segundos oficiales y marineros del puente de mando, debido a políticas internas de Exxon,
trabajaban extra para lograr una mayor remuneración, y en ese momento se hallaban con menos de 6 horas de
sueño en 24 horas, situación que no hubiera ocurrido si esa noche hubiesen descansado y partido a las 06:00
am como estaba previsto.

Siguiendo el curso de eventos, llegamos al momento en que para sortear el banco de hielo, desvían el curso del
buque y ponen proa al sur para cruzar de canal y así circunnavegar los Icebergs. Par esto, el timonel vira de
forma manual, y luego pasa el timón a modo ¨GYRO¨, un modo de navegación automático, lo que hace que el
barco mantenga un rumbo prefijado. Esta maniobra está prohibida en navegación cerrada dentro de canales.
Por otro lado, el timonel olvido informar de esta acción al Segundo Oficial, por lo que este creyó que seguía al
mando el timonel y no el Piloto Automático del barco.

Pasado cierto tiempo y habiendo cruzado el canal de separación, y ya dentro del de salida, la vigía que estaba
de guardia informo que estaban sobrepasando demasiado al otro lado, basada en referencias de una boya
colocada a tal efecto. Este aviso no fue valorado por el Segundo Oficial, probablemente por el cumulo de tareas
que le habían sido ordenadas por el Capitán, y su propio descanso.

A continuación, el Segundo Oficial ordena 10° grados de timón a la derecha para navegar en forma de arco y
esquivar el arrecife Bligh Reef por la izquierda, y el hielo por la derecha.

Luego de varios minutos y por segunda vez la vigía les informa de la situación, sin demasiada vehemencia, a lo
que el Segundo Oficial responde de manera vaga, y realiza una toma de datos con un radar que mide
distancias, comenzando a notar que estaban muy fuera de curso en la navegación y ordenando mas timón a la
derecha. En ese momento se da cuenta que el narco nuca había iniciado el viraje ordenado, debido a que
estaba con Piloto Automático en modo ¨GYRO¨ y el timón en ese modo pierde la autoridad para virar, aunque
se gire la rueda del timón.

Alertado de la situación ordena virar bruscamente a la derecha, y llama al Capitán a su camarote, diciéndole
que creía que estaban en problemas, unos segundos después el barco golpea de frente el arrecife Bligh.

La política operativa de la Compañía exigía que tanto el Capitán como sus oficiales, permanecieran en el
puente de mando durante las maniobras en canal de salida o entrada. El momento de encallar, el Capitán se
encontraba ausente y lo estaba desde hacía una hora y media.

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Esto nos trae la necesidad de lo siguiente: EXPLICACION DEL MODELO SHEL

Un modelo conceptual de Factores Humanos.

Es de gran ayuda el uso de un modelo que nos ayude a la comprensión de los Factores Humanos. Un diagrama práctico que
ilustra este concepto utiliza bloques para representar los diferentes componentes de los Factores Humanos. Estos Bloques
construidos uno a la vez, no son perfectos, están demarcados con curvas para que estos en base a la necesidad, vayan
encajando entre sí. El concepto del modelo SHEL (El nombre deriva de las Iniciales en Inglés de sus Componentes: Software-
Hardware-Enviroment-Liveware), se desarrolló en 1972 por Edwards (*) modificado por Hawkins en 1975.

S = Soporte Lógico (Software). Procedimientos, Simbología, etc.

H = Equipo (Hardware). Máquinas

E = Ambiente (Enviroment). La Situación en la cual debe funcionar el sistema L – H – S

L = Elemento Humano (Liveware). Ser Humano.

Estos bloques o interfaces, del modelo SHELL pueden encajar o no, el hecho de que no encajen, puede dar lugar a errores
humanos.

El elemento Humano es el núcleo de actividad, del modelo SHELL sobre los Factores Humanos. Los componentes restantes
deben adaptarse y hacer corresponder a este componente central.

Formas de Correspondencia:

L-H (Interfaz Elemento Humano – Maquina) = Diseños de máquinas y equipos que se adapten a las características de los
Cuerpos Humanos, tanto en lo sensorial como en el Procesamiento de información del usuario. La Característica de
adaptación humana puede inicialmente encubrir deficiencias en esta interfaz, sin embargo no eliminará su existencia,
constituyendo un peligro potencial del cual deben tomar debida nota los proyectistas.

LSInterfazElementoHumanoSoporteLógicoEstoabarcaalserhumanoylosaspectosnofísicosdelsistemaprocedimientoslistasdeverific
aciónsimbologíaprogramasdecomputaciónfraseologíaEnlosaccidenteslosproblemasdeinterfazsondifícilesdepercibirtaleselcasodeu
namalainterpretaciónenlaslistasdechequeooelnocumplimientodelosprocedimientosporellotambiénsevedificultadasuresolución.

L – S (Interfaz Elemento Humano – Soporte Lógico) = Esto abarca al ser humano y los aspectos no físicos del sistema,
procedimientos, listas de verificación, simbología, programas de computación, fraseología. En los accidentes los problemas de
interfaz son difíciles de percibir, tal es el caso de una mala interpretación en las listas de chequeo, o el no cumplimiento de los
procedimientos, por ello también se ve dificultada su resolución.

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LCP PA 11

QRH 737

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L – E (Interfaz Elemento Humano – Ambiente) = Fue el primer elemento estudiado en la aviación. Inicialmente la tendencia
fue adaptar al L para que afrontara el E (Cascos, trajes de vuelo, máscaras de oxígeno), posteriormente se invirtió esta
tendencia buscando adaptar el E a las necesidades del L (Presurización, Aire Acondicionado, etc). Esta interfaz tiene en cuenta
la perturbación de los ritmos biológicos, del ritmo circadiano, ilusiones visuales, factores Socio-económicos, políticos y
culturales, también pertenecen a esta interfaz.

L – L (Interfaz Elemento Humano – Elemento Humano) = Esta interfaz estudia el liderazgo, la operación entre los miembros
de la tripulación, trabajo en equipo, interacción entre distintas personalidades, relación entre distintos grupos dentro de la
organización, como por ejemplo, la interacción entre tripulaciones de vuelo, controladores, despachantes de Aeronaves,
tripulaciones de cabina, técnicos de mantenimiento y otros. Las relaciones personal / Administración, también se encuentran
dentro de esta interfaz, ya que, el ámbito empresarial y las presiones derivadas de la explotación. En la industria Aeronáutica
la necesidad de los Factores Humanos se basa en la repercusión de dos aspectos, la eficacia del sistema, es decir, seguridad
operacional y eficiencia, y el bienestar del personal operacional.

Habíamos dicho que los Factores Humanos funcionaban como un equipo que agrupaba distintas disciplinas, ahora bien, este
equipo multidisciplinario aporta a los Factores Humanos las bases y fundamentos necesarios para poder analizar el
comportamiento, ya sea físico o psíquico de las personas, ayuda a comprender la Interacción de estas Personas y sus
entornos laborales, incluyendo los equipos y procedimientos utilizados por las mismas y también las interrelaciones que entre
las personas se establecen.

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 CRM INTRODUCCION

CRM: Cockpit Resource Managment, Es una herramienta de aplicación efectiva de los factores humanos y se refiere a la
interacción, comunicación y uso adecuado de los recursos por parte de las personas que intervienen en la operación aérea.
Consiste en el uso efectivo de todos los recursos disponibles, como equipos, personas, habilidades técnicas y procedimientos
y las contribuciones de la tripulación y otros, a fin de lograr operaciones seguras y eficaces.

El CRM se desarrolló en respuesta a los nuevos conocimientos adquiridos de las causas de accidentes introducidos gracias a
los FDR (Flight Data Recorders) y CVR (Cockpit Voice Recorders) en los Aviones Modernos de Línea Aérea.

La información recopilada de estos dispositivos sugirió que mucho de los accidentes no eran causas de errores técnicos de los
sistemas del avión o mal funcionamiento de los equipos a bordo, y que tampoco se debían a una pobre habilidad en el
manejo del avión o a una falta de conocimientos técnicos por parte de la tripulación de vuelo. En cambio, se descubrió que las
causas fueron por la inhabilidad de las tripulaciones a responder apropiadamente a las situaciones en las que
estos se encontraban.

Por ejemplo: Comunicaciones Inadecuadas entre las tripulaciones de vuelo y las otras partes pueden traer como consecuencia
una pérdida de Consciencia Situacional, una Quiebra en el trabajo en equipo, y últimamente se ha descubierto la toma de una
mala decisión o una serie de Malas Decisiones que resultaron en una serie de incidentes o directamente en Accidentes
Fatales.

Trabajo en equipo CRM ejemplo de comunicaciones. Objetivo, aterrizar el avión. RWY 04 SACD. Viento del este 10 nudos.

Sujeto A: INSTRUCTOR DE VUELO le está enseñando a su alumno a aterrizar con viento de costado, le demuestra cómo
realizar los procedimientos finales moviéndole los comandos.

SUJETO B: ALUMNO tiene el comando hacia la izquierda y la nariz por arriba del horizonte. Escucho que el viento esta de la
izquierda. Suelta el comando cuando ve que el instructor de vuelo está corrigiendo y volando el avión.
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La introducción generalizada de los Simuladores de Vuelo Como ayuda al entrenamiento permitió el estudio de nuevas teorías
en las causas de accidentes para que sean estudiadas bajo condiciones experimentales. Sobre la base de estos resultados, y
en un intento de remediar la deficiencia aparente en las habilidades de las tripulaciones, se ha introducido formación
complementaria en técnicas de gestión de la cabina de vuelo por parte de la mayoría de las Líneas Aéreas del Mundo.

Siguiendo un periodo de experimentos y desarrollos, se adoptaron técnicas en el entrenamiento que colectivamente se

conocen como CRM.

El CRM abarca un gran rango de conocimientos, actitudes y habilidades incluyendo las comunicaciones, perdida en la
consciencia situacional, resolución de problemas, Proceso de Toma de Decisiones, y trabajo en equipo. En conjunto con las
sub disciplinas que estas áreas conllevan.

Los elementos que comprenden el CRM no son nuevos, pero se han reconocido en una forma u otra desde el comienzo de la
Aviación, usualmente con un término más general como, Aviador, Capitán, Cooperación en equipo, etc. Sin embargo, en el
pasado, estos términos no estaban definidos, estructurados o articulados en una manera formal, y el CRM puede verse como
una tentativa de remediar estas deficiencias.

Por lo tanto, puede definirse el CRM como un sistema de gerenciamiento el cual optimiza el uso de todos los recursos
disponibles, equipos, procedimientos, personas. Promoviendo la seguridad y el mejoramiento en la eficiencia en las
operaciones de vuelo.

La Preocupación del CRM no trata sobre los conocimientos técnicos y habilidades requeridas para volar y operar un Avión,
más bien apunta a las habilidades cognitivas e interpersonales necesarias para poder manejar el vuelo dentro de un sistema
de Aviación organizado.

En este contexto, las habilidades cognitivas están definidas como un proceso mental utilizado para ganar y mantener la
Consciencia Situacional, para resolver problemas y tomar decisiones. Las habilidades interpersonales son consideradas como
comunicaciones y una gama de actividades conductuales asociadas con trabajo en equipo.

En la Aviación, como en otras condiciones sociales, estas habilidades a menudo se súper posicionan unas con otras y así
también como con las habilidades técnicas. Además, no están confinadas a aeronaves multi-tripulaciones sino también a
operaciones con Aviones Single Pilot, que invariablemente necesitan la interface con otras aeronaves, soportes terrestres, etc,
para poder cumplimentar con la operación.

PRIMERA GENERACION de CRM.

United Airlines Inició el primer programa en 1981. El entrenamiento fue desarrollado con la ayuda de corporaciones que
estaban tratando de mejorar el gerenciamiento. En esta generación también se aplicaron programas de otras Aerolíneas que
enfatizaban en los principios de los entrenamientos. Estos programas buscaban cambiar estilos individuales y corregir
deficiencias en el comportamiento individual tales como falta de asertividad por parte de tripulantes nuevos y autoritarismo
por parte de Comandantes antiguos. Apoyando estos programas, El Consejo de Seguridad de Transporte Nacional (NTSB), ha
descubierto una gran falla por parte de los Comandantes en aceptar correcciones o sugerencias por parte de tripulantes
Nuevos sin experiencia.

La primera generación de CRM tuvo un enfoque muy grande en test Psicológicos y en conceptos de gerenciamiento general
tal como el liderazgo. Se abocaron a estrategias de comportamientos interpersonales sin proveer una definición clara del
comportamiento apropiado para la Cabina de Comando. Se emplearon juegos y ejercicios no relacionados a la aviación para
ilustrar los conceptos. Se reconoció también que el entrenamiento en CRM no debería ser aislado como una materia mas a
estudiar para un Piloto si no mas bien aplicarse como parte del entrenamiento recurrente Anual.

Además de las clases teóricas en las Aulas sobre CRM, algunos programas incluyeron Entrenamiento en Simulador. Donde las
tripulaciones puedan practicar el desenvolvimiento de las relaciones interpersonales sin peligro. De particular importancia es
su integración con LOFT (Line Oriented Flight Training), lo que implica respuestas a escenarios reales donde la aplicación de
los principios de CRM serán el camino para la adaptación exitosa.

El LOFT se ha convertido en un componente estándar en la mayoría de los Operadores de Aviones de Línea Aérea

A pesar de la aceptación general, muchos de estos programas encontraron resistencia por parte de los Pilotos, quienes los
denunciaban como intentos de manipulación de personalidades.

SEGUNDA GENERACION de CRM.

En esta Generación gran parte de la Industria Aerocomercial ha integrado al CRM en sus entrenamientos reportando muy
buenos resultados. Afirmando que esta materia no debería tratarse por separado si no que ya se vio en la necesidad de

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hacerla parte integrante del entrenamiento y las operaciones de vuelo. Surgieron nuevos cursos de CRM con cambios en el
énfasis del entrenamiento, lo que llevo del nombre ¨Cockpit¨ Resource Managment a ¨Crew¨ Resource Managment. Estos
cursos están estaban enfocados más a conceptos aeronáuticos relacionados con las operaciones de vuelo, y se convirtieron en
Equipo orientados en naturaleza.

La educación básica de estos programas comenzaron a incluir conceptos como: Construcción de Equipos, Estrategias de
Información (Briefings), Consciencia Situacional y Manejo del estrés. Se incluyeron módulos específicos dirigidos a las
estrategias en la Toma de Decisiones para romper la cadena de eventos evitando resultados negativos. La aceptación de
estos programas fue mayor que con la primera generación, pero siempre persistió una dura crítica en que el entrenamiento
era sumamente basado en contenido psicológico.

TERCERA GENERACION de CRM.

Llegados los 90s, el entrenamiento en CRM comenzó a introducirse en múltiples áreas. El entrenamiento comenzó a reflejar
características del sistema de Aviación en el que la tripulación debe funcionar, incluyendo múltiples factores como la Cultura
Organizacional, que determinaban la seguridad. Al mismo tiempo, se realizaron muchos esfuerzos para integrar el CRM al
entrenamiento técnico y enfocarse en habilidades especiales y comportamientos que los pilotos pudieran utilizar para
desenvolverse de manera más eficaz. En esta generación, muchas líneas aéreas comenzaron a integrar módulos enfocados en
la utilización de la Automatización.

Con amplia especificación en el entrenamiento de las tripulaciones de vuelo, el CRM comenzó a extenderse a otros grupos
dentro de las Líneas Aéreas tales como Tripulantes de Cabina de Pasajeros, Despachantes y Personal de Mantenimiento.
Muchas Líneas Aéreas comenzaron a realizar cursos en conjunto donde participaban al mismo tiempo Tripulantes de Cabina
de Pasajeros y Pilotos. A su vez algunas Líneas desarrollaron entrenamiento CRM especializado para el entrenamiento de
Nuevos Comandantes para que pudieran enfocarse en el rol de liderazgo que el cargo necesita.

Mientras que la Tercera Generación de CRM abarco la necesidad de ampliar el concepto de Cockpit, por CREW, tuvo la
consecuencia de opacar el foco original del entrenamiento. El manejo del Error Humano.

CUARTA GENERACION de CRM.

En esta Generación se avanzó en el entrenamiento y calificación de las tripulaciones de Vuelo.

En un programa Voluntario, se es requerido a las Líneas Aéreas que provean entrenamiento en CRM y LOFT a todas las
Tripulaciones e integrar conceptos de CRM en el entrenamiento Técnico. Como parte en la integración del CRM, muchas
Aerolíneas comenzaron por ¨Procedimentar¨ los conceptos involucrados agregando Procedimientos específicos para las Listas
Normales y No Normales. El objetivo, es asegurar que las decisiones y acciones sean informadas, por medio de unas líneas de
puntos, y que el CRM básico pueda ser observado, sobre todo en situaciones no estandars.

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La pregunta Fundamental de que si el Entrenamiento en CRM puede satisfacer sus propósitos de incrementar la seguridad y la
eficiencia en las operaciones de vuelo no tiene una respuesta simple.

En esta generación se procuró encontrar una respuesta lo más cercana posible, por lo que se comenzaron a buscar criterios
de evaluación y medición del comportamiento mediante test, auditorias, observación del comportamiento en el simulador de
vuelo, automatización y el trabajo en equipo, etc, etc, etc.

El criterio de validación más obvio, el régimen de accidentes cada un millón de vuelos, no puede utilizarse ya que este
régimen de accidentes en general es tan bajo y los programas de entrenamientos tan variables que no sería posible
diagramar los datos sobre el impacto del entrenamiento.

Por medio de los reportes de incidentes que no resultan en accidentes se buscó poder medir datos. Pero el reporte de
Incidentes es voluntario, y uno no puede conocer la verdadera secuencia de las ocurrencias, lo que es necesario para la
validación de datos.

Otro punto, es que con el avance en el entrenamiento de una generación a otra, el objetivo original de la administración del
Error se pudo haber perdido.

El hecho de haber Estandarizado por medio de procedimientos el CRM, pudo haber ayudado también a obscurecer el
propósito principal.

Una manera de haber llegado a esta conclusión es que se preguntó, en entrevistas informales a tripulaciones de vuelo, ¿Qué
es el CRM? Y una respuesta típica a esta pregunta fue:

Es un entrenamiento para hacernos trabajar mejor en equipo.

A pesar de que esto es totalmente cierto, solo representa una parte de la historia. Parece que en el proceso de haber
instruido a las personas a COMO trabajar en equipo, la industria pudo haber perdido de vista el PORQUE del trabajo bien
hecho en equipo es tan importante.

El Propósito General del CRM – Reforzar las Respuestas de las Tripulaciones a las Amenazas y los Errores que se manifiestan
en el Entorno Operativo – pudieron haberse perdido en este período.

Muchas Aerolíneas estandarizaron cursos al punto tal de ser adquiridos por otras Aerolíneas de diferentes Países, lo que trajo
aparejado otras situaciones o problemas con respecto a la aceptación y o desenvolvimiento de las tripulaciones dadas las
grandes diferencias culturales operativas.

QUINTA GENERACION de CRM.

Volviendo al concepto original del CRM, se concluye que el objetivo principal del CRM debería ser, la Gestión de los Errores.

En esta Generación la premisa es que el Error Humano es Ubicuo (Que está presente en todas partes al mismo tiempo). Si el
error es inevitable, el CRM puede ser visto como una contramedida con tres líneas de defensa.

1era: Evitar el Error.

2da: Detectar y Detener Errores incipientes después de que estos se han Cometido.

3era: Mitigar las consecuencias de esos Errores que sucedieron y no fueron detectados.

12
Este conjunto de contramedidas del CRM se aplican a cada situación, siendo la diferencia el tiempo de detección.

Por ejemplo: Una Aeronave de Tecnología avanzada experimenta un Vuelo Controlado hacia el Terreno (CFIT) por el ingreso
indebido de un Waypoint en la Computadora de Gerenciamiento del Vuelo (FMC).

El realizar un Briefing sobre las aproximaciones a realizar, los Obstáculos, combinado con las comunicaciones y un
croschequeo de las entradas realizadas en la FMC, probablemente evitarían el error. Croschequear, avisar, confirmar y
comunicar cualquier acción antes de ser realizada son de grandes ayudas para evitar errores. Y finalmente, como ultima
defensa, el consultar y monitorear la posición debería resultar en la mitigación de las consecuencias de ejecutar cualquier
comando antes de un CFIT.

Para ganar aceptación del gerenciamiento del error, las organizaciones deben comunicar que conociendo la ocurrencia de
errores, van a adoptar algún sistema no punitivo. (Esto no Implica que cualquier compañía pueda aceptar una violación total
de las reglas y sus procedimientos). Adicionalmente este ¨Aceptar¨ de Errores, las organizaciones necesitan tomar medidas
para identificar la naturaleza y la fuente de los errores en las operaciones.

La Quinta Generación apunta a presentar los errores como una ocurrencia normal y desarrolla estrategias para el
gerenciamiento de estos errores. Su base es la instrucción en las limitaciones de las Performances Humanas.

Esto incluye comunicar la naturaleza del error así también como hallar empíricamente los factores estresantes tales como la
fatiga, sobrecarga de trabajo y emergencias.

Estos temas, requieren de entrenamiento formal, indicando que el CRM debería continuar por tener su propio lugar en los
entrenamientos Iniciales y recurrentes.

Esto puede ser ilustrado con ejemplos de accidentes e incidentes donde el Error Humano jugo un Rol Causal. El análisis de las
Performances Humanas es un entrenamiento común en todas las Generaciones de CRM.

Esta argumentando incluso que el aprendizaje más poderoso ha resultado de ejemplos positivos en donde los errores han sido
detectados y mitigados.

Se ha encontrado con que Pilotos de todas las regiones del mundo, sostuvieron actitudes poco realistas con los efectos del
estrés en sus Performances.

La mayoría siente, por ejemplo, que los Pilotos Realmente Profesionales pueden dejar sus problemas personales en tierra
mientras vuelan y que su habilidad en la Toma de Decisiones puede ser la misma tanto en situaciones de Emergencia como
en Las operaciones de Vuelo normal.

El entrenamiento ha demostrado que se trata de creencias erróneas o de excesos de confianza y que cada individuo puede
reaccionar de manera diferente al estrés adoptando actitudes más realistas mediante la reducción de las cargas asociadas a
las vulnerabilidades personales. A su vez, los Pilotos que reconocen la degradación en su performance personal asociada con
el estrés deberían adoptar el entrenamiento CRM como una contramedida esencial.

Al mismo tiempo que el Gerenciamiento del Error se convierte en el foco principal del entrenamiento en CRM, este
entrenamiento también debe aplicarse a los Instructores e Inspectores en el reconocimiento y fortalecimiento del
Gerenciamiento del Error. Este entrenamiento debe remarcar el hecho de que un gerenciamiento efectivo del error son la
clave en la Performance en la Tripulación y que bien administrados con indicadores efectivos.

El CRM no es y jamás será el mecanismo para eliminar el error y asegurar la seguridad en un ambiente de riesgo como es el
Aeronáutico. El Error es un resultado inevitable de las limitaciones naturales de las performances Humanas y la función de
sistemas complejos.

El CRM es una de las series de Herramientas que las organizaciones pueden utilizar para gestionar el Error Humano.

LA COMUNICACIÓN EFECTIVA EN EL COCKPIT.

La Comunicación:

Una comunicación eficaz, que comprende toda transferencia de información, es indispensable para la operación de vuelo sin
riesgos. El mensaje puede ser transmitido claramente por escrito, mediante diversos símbolos y representaciones graficas (Por
ejemplo Instrumentos, Pantallas de Presentación Visual, Mapas, Etc ), o por medios no verbales, como los gestos y el
lenguaje corporal. La calidad y eficacia de la Comunicación están determinadas por su inteligibilidad (*); el grado en que el
mensaje se pretende transmitir comprendido por el receptor.

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NOESLOMISMOTRANSMITIRUNMENSAJEDEMANERAORDENADACLARAYENTENDIBLE.ESTOTAMBIENSEAPLICA
ALARELATIVIDADDELEVANTARUNPESODETERMINADOYSOSTENERLOENELTIEMPO,INCLUSOUNASIMPLELAPIC
ERAPUEDERESULTARNOSCUMAMENTEMOLESTAYPESADASILASOSTENEMOSPORMASDETREINTAMINUTOSCON
LBRAZOEXTENDIDOANOVENTAGRADOSDENUESTROCUERPO.

AGREGAR CARTELES EN ARABE, IDIOMAS DE ADVERTENCIA EN IDIOMAS DIFICILISIMOS, CHINO POR EJ

Existen varios riesgos que reducen la calidad de las comunicaciones:

- Las fallas durante el proceso de transmisión (Por ejemplo, cuando se envían mensajes confusos o ambiguos, o por
problemas de idioma).
- Las dificultades provocadas por el medio de transmisión (Por ejemplo, los ruidos de fondo o la distorsión de la
información).
- Las fallas durante la recepción (Por ejemplo, cuando se espera recibir otro mensaje, cuando se interpreta mal el
mensaje captado, o incluso cuando se desestima).
- Las fallas debidas a la interferencia entre los niveles Racional y Emocional de la Comunicación (Por Ej, Discusiones).
- Los problemas físicos al escuchar o al hablar (Por Ej, cuando se experimentan trastornos auditivos o se está usando
la máscara de Oxigeno).
- El empleo del Ingles con personas que no son de habla Inglesa; y,
- La codificación y Decodificación, el Ruido.

La tarea de la instrucción en factores humanos consiste en evitar los errores en la comunicación. Esta tarea comprende en la
explicación de los problemas comunes de comunicación y el refuerzo de una norma lingüística, para garantizar la transmisión
sin errores de un mensaje y su interpretación correcta. La comunicación ambigua, engañosa, inapropiada o deficientemente
estructurada, combinada con las expectativas, se han citado como elementos determinados de muchos accidentes, siendo el
mas notable el desastre de los dos Boeing 747 en Tenerife (Marzo de 1977 – Hubo 583 Fallecidos y 61 Heridos).

A fin de dar una estructura lógica a este proceso diremos que posee cuatro elementos básicos, que a su vez le dan un sentido
circular, estos son:

- EMISOR: quien debe enviar un mensaje claro, conciso, con lenguaje simple, observando siempre la respuesta del
receptor.
- MENSAJE: que debe tener sentido para el receptor.
- RECEPTOR: quien debe estar preparado para recibir el mensaje, a través de la escucha activa, e indicárselo al
emisor.
- FEDD BACK: que cierra el circulo de la comunicación y da el indicio de mensaje recibido y comprendido. (Por ejemplo
los Call Out o colaciones al Control de Tránsito Aéreo)

H ERROR HUMANO

La posibilidad del error humano es parte de la condición del hombre y en el caso de actividades como la operación aérea,
donde se requiere de altos niveles de precisión, es necesario poner en funcionamiento una seria de técnicas y mecanismos
encaminados a evitar potenciales fallos, ya que las consecuencias de operaciones defectuosas, pueden ocasionar grandes
pérdidas humanas y materiales.

El margen de error en las operaciones consideradas de alta especialización como son las Aeronáuticas, químicas o nucleares,
en donde un desvío de un procedimiento estandarizado ocasionaría graves daños a los intervinientes como a terceros, resulta
de gran importancia un sistema de análisis, una disciplina especifica como son los factores humanos, que pueda abordar la
problemática expuesta con criterio científico, donde necesariamente, se eliminen relativismos y apelaciones al sentido común,
basándose exclusivamente en disciplinas del conocimiento, que aporten sus contenidos al objeto de estudio, evitando
consideraciones subjetivas y apreciaciones generalizadas, que desvíen el sentido de esta búsqueda, que es minimizar el error
y optimizar los recursos involucrados.

La naturaleza del error humano se refiere a un acto involuntario que degrada potencialmente al sistema. El hecho de que el
99,9% de los eventos accidentales son provocados por la acción humana, pone de manifiesto la vulnerabilidad del factor
humano.

No solo la seguridad del vuelo es el único ámbito de aplicación del concepto de Factores Humanos, la eficiencia también se ve
afectada en la medida que se aplique o no, el concepto de Factores Humanos.

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La motivación de los actores involucrados en cuanto al potencial que puede tener una persona, y la efectiva realización de las
tareas, cuestiones como disposiciones de pantallas y mandos en los puestos de pilotaje, la utilización de los procedimientos
estandarizados en las operaciones el entrenamiento adecuado a las tripulaciones, el liderazgo apropiado a partir de principios
de interrelación de grupos, son todos elementos que hacen a la eficiencia de la operación Aeronáutica.

En cuanto al segundo aspecto en que se basan los Factores Humanos, es decir el bienestar del personal operacional, debemos
mencionar toda una serie de elementos que atentan contra dicho bienestar, tanto en lo fisiológico como en los psicológico,
temperatura, ruido, humedad, luz, vibraciones, adecuación al puesto de trabajo, fatiga, estrés, variaciones del ritmo
circadiano, etc.

Frente a interpretaciones poco elaboradas que podrían entender los Factores Humanos como la apelación al sentido común, el
profesionalismo, el punto de llegada de los procesos de seguridad aérea, o la oportunidad para que consultores y académicos
puedan poner en marcha un cumulo de conceptualizaciones y especulaciones teóricas que se realimentan a sí mismas de
manera aleatoria y autocomplaciente, debemos afirmar que el estudio serio de los Factores Humanos, nos lleva a entenderlos
como un conjunto de políticas y estrategias aerocomerciales, que apunten a operadores y usuarios, donde exista una efectiva
política de control y supervisión por parte de la autoridad aeronáutica, mientras las empresas se ajusten a criterios
empresariales que ponderen la seguridad, la productividad y la eficiencia en el servicio, haciendo que sus empleados, tanto
jerárquicos como de mandos medios y auxiliares, sean idóneos para la actividad que ejercen, atendiendo a criterios operativos
y de trabajo en equipo. Con la capacitación operativa, se tiende a utilizar parámetros de liderazgo y conducción en la toma de
decisiones. Los recursos humanos de una organización deberán apuntar a todos los factores antes mencionados, respaldados
por medio de estructuras de capacitación, instrucción y logística operacional con el objetivo de optimizar la relación entre
medios técnicos y humanos que permitan minimizar, neutralizar y controlar los errores humanos.

ESTILOS DE LIDERAZGO

Un líder es una persona cuyas ideas y acciones influyen sobre el pensamiento y el comportamiento de los demás. Mediante el
uso del ejemplo y la persuasión, así como una compresión de las metas y deseos del grupo, el líder se convierte en un
instrumento de cambio y de influencia.

Es importante establecer la diferencia entre el liderazgo, que se ADQUIERE, y el liderato (La Autoridad), que se ASIGNA.
Existe una situación óptima cuando ambas combinan. El Liderazgo entraña un trabajo de equipo, y la calidad de un líder
depende del éxito de su relación con el equipo. La pericia de liderazgo debería desarrollarse para todos mediante una
instrucción apropiada; esa instrucción es esencial en la operación de aeronaves, en las que los miembros menos
experimentados de la tripulación se ven obligados a veces a asumir funciones de liderato durante el desempeño normal de
sus obligaciones. Esto puede ocurrir cuando el copiloto debe relevar a un Capitán ausente o incapacitado, o cuando un auxiliar
de cabina de menor jerarquía debe controlar a los pasajeros en un sector de la cabina.

15
Puede requerirse una dirección experta para comprender y resolver diversas situaciones. Por ejemplo, los choques de
personalidad y actitud dentro de una tripulación complican la tarea de un líder y pueden influir tanto en la seguridad como en
la eficiencia. Las investigaciones de accidentes de aviación han demostrado que las diferencias de personalidad inciden en el
comportamiento y el desempeño de los miembros de la tripulación. Otros problemas, que requieren un liderazgo competente,
pueden deberse a las frustraciones de los primeros oficiales ante la lentitud de los ascensos o a la de los Pilotos contratados
como mecánicos de abordo.

Podemos decir que la persona que articula correctamente las habilidades de organización y las de comunicación tiene todas
las condiciones de llevar adelante una adecuada gestión de conducción y liderazgo.

Liderazgo Situacional:

Efectividad: un líder eficiente es capaz de elegir y usar para cada situación concreta el estilo más adecuado.

Adaptabilidad de los estilos:

Adaptabilidad de los estilos es el grado en que el líder es capaz de modificar su estilo en función de las necesidades del
momento. Pero esta adaptabilidad no es garantía de eficacia ya que se debe saber elegir el estilo correcto para cada
situación. Para esto es importante tener en cuenta dos variables, una de ellas es la competencia de sus seguidores.

La competencia puede y suele cambiar con el tiempo, y está en función de los conocimientos y la práctica de la tarea a
realizar.

La otra variable es el interés de la persona que es una combinación de la seguridad en sí mismo y la motivación. La seguridad
en uno mismo nos dice en qué medida una persona puede ser autónoma, es decir en qué medida se siente capaz de realizar
bien su trabajo, sin demasiada supervisión, mientras que la motivación es el entusiasmo que la persona aplica a la buena
marcha de su trabajo. El reconocer un trabajo bien realizado y hacerlo notar, ayuda muchísimo a la motivación y la
autoestima.

Cada persona representa una combinación distinta entre competencia e interés.

Llamaremos a estas combinaciones ¨Niveles de Desarrollo¨ y son cuatro:

D1) = Poca Competencia y Mucho Interés.

D2)= Alguna Competencia y Poco Interés.

D3)= Mucha Competencia e Interés Variable.

D4)= Mucha Competencia y Mucho Interés.

Las personas situadas en niveles de desarrollo diferentes deben ser tratadas de manera diferente.

Los Estilos de Liderazgo también son cuatro:

Directivo:

Vale para personas que carecen de competencia pero tienen mucho interés y entusiasmo. Necesitan directivas y supervisión
para iniciarse en sus cometidos.

Persuasivo:

Sirve para las personas que poseen alguna competencia pero les falta interés. Todavía necesitan mucha dirección y
supervisión y también apoyo y elogios. Para forjarse la autoestima, e intervenir en las decisiones para restaurar su interés.

Participativo:

Es el estilo que se debe utilizar con quienes poseen competencia pero carecen de seguridad en si mismos o motivación.
Deben ser elogiados y escuchados ya que necesitan reforzar su seguridad y motivación.

Delegativo:

Es el estilo a utilizar con las personas que tienen mucha competencia e interés. El líder deja en sus manos la toma de
decisiones actuando ellos en su propia área de responsabilidad. El papel del líder es de observador y es poco probable que
intervenga en la labor de sus subordinados. La habilidad del líder para encontrar el tipo de liderazgo adecuado a la situación y
a sus seguidores, determinará la efectividad de éstos últimos y es importante que el líder se de cuenta de todo aquello que
contribuye a aumentar la eficiencia de sus subordinados.
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Ejemplos de características esenciales de los líderes.

El Líder Tradicional.

 Decide Unilateralmente.
 Planea sobre la base de datos certeros.
 No siempre es coherente entre lo que dice y lo que hace.
 Los subordinados son meros ejecutores.
 Se orienta al corto plazo.
 Privilegia sus resultados y visión personal.
 Ordena.

El Líder Asertivo

Escucha opiniones, comparte ideas con los colaboradores y les da participación en las decisiones.

 Es un ejemplo Personal y Profesional.

 Toma en cuenta a sus colaboradores y considera estratégico su desarrollo.
 Delega brindando responsabilidad y autonomía.
 Escucha y participa. Dirige y orienta.
 Transmite objetivos y genera una visión compartida.

Reglas del buen Liderazgo.

1- Motive a su tripulación para hacer cosas.

2- Trate de conocer a fondo a sus tripulantes.
3- Sepa escuchar.
4- Critique pero constructivamente.
5- Critique en privado.
6- Elogie en público.
7- Sea considerado.
8- Delegue tareas a sus colaboradores.
9- De un cheque en blanco a quienes lo merecen.
10- Evite el autoritarismo.
11- Muestre interés y aprecio por su co-equiper.
12- Demuestre su preferencia por las sugerencias, no ordenarlas.
13- Cuando haga sugerencias, de las razones.
14- Participe previamente a la tripulación de los planes.
15- No olvide que el líder aporta su estilo.
16- Tire buena onda, no pierda el buen humor.
17- Muestre coherencia entre lo que dice y lo que hace.
18- Muéstrese confiado en su gente.
19- Solicite consejo en opinión a sus colaboradores.
20- Cuando cometa un error, admítalo.
21- Preste atención a las ideas de sus subordinados.
22- Si adopta una sugerencia, diga quien la propuso.
23- Recuerde que la gente ejecuta mejor sus propias ideas.
24- Cuídese de lo que dice, evite malos entendidos.
25- No se perturbe por problemas insignificantes.
26- Haga sentir importantes a sus colaboradores.
27- Dele objetivos claros a su gente.
28- Mantenga informada a su gente sobre temas que los afecten.
29- Permítales que tomen parte de esas decisiones.
30- Hágales saber donde están parados.

17
AUTORIDAD VS ASERTIVIDAD

Estamos acostumbrados o mejor dicho, mal acostumbrados a escuchar una palabra a veces e interpretarla con un significado
que lejos está de lo que en el momento de su nacimiento, realmente significo (Significa). Es por eso que me pareció bastante
interesante transcribir lo siguiente:

La palabra autoridad que viene del Latín auctoritas, se derivo de auctor, cuya raíz es augere, que significa Aumentar,
Promover, hacer progresar. Desde el punto de vista etimológico, autoridad es una cualidad creadora de ser, así como de
progreso. Se aplico este vocablo al prestigio moral, a la capacidad o superioridad de una persona en función de una
determinada actividad o saber. También se aplico a la fuerza de convicción o poder demostrativo de una cosa. La autoridad,
en sentido moral y psicológico señala el modo de ser que una persona suscita natural acatamiento.

La Raíz indoeuropea del verbo latino augere (Aumentar, Magnificar, Hacer Crecer), tiene un significado muy amplio y las
principales acepciones incluyen aumentar, auxiliar, conformar, ampliar, completar, apoyar, consolidar, enriquecer,
perfeccionar y dar plenitud a algo, todos verbos relacionados con la magnificación de algo.

Según lo anteriormente visto, podemos decir que autor no es necesariamente quien crea, sino quien hace que algo crezca y
que prospere. Esta Palabra (Autoridad) tiene un significado muchísimo mas amplio del que le damos hoy en cuanto al poder
que tiene una entidad, ya sea Policía como un Padre de familia, sobre otro ser que se encuentra bajo su potestad o
dominación. Hemos dicho que augere significa fomentar el buen crecimiento de algo o de alguien, el autor, que tiene
autoridad sobre dicho objeto o persona, es el encargado de garantizar su progreso adecuado. Entonces, tendrá Auctoritas un
profesor si su enseñanza amplia, consolida y da plenitud al alumno en su proceso de desarrollo intelectual personal; tendrá
Auctoritas el soberano de una nación si consigue que su gobierno haga crecer y prosperar al país; tendrá Auctoritas un padre
si acompaña a su hijo en el camino de su vida y educándole hace que este crezca y se forme como persona; tendrá Auctoritas
un amigo sobre otro si su amistad y compañía contribuye al crecimiento de éste.

Así debemos diferenciar los conceptos Auctoritas y Potestas. La autoridad, reside en el reconocimiento del alumno, del hijo,
del amigo, para los cuales la acción del otro sujeto supone una oportunidad de crecimiento. En otras palabras, mis padres o
mis amigos tendrán Auctoritas sobre mí en la medida en que yo reconozca que su presencia en mi vida es un bien y supone
un crecimiento como persona. Claro está que el conocimiento debe ser sincero con la experiencia, es decir, no siempre puede
uno reconocer con claridad la Auctoritas ¨Moral¨ que una persona puede tener sobre él. Cuando uno se da cuenta que en la
relación con la otra persona hay una promesa de crecimiento y realización – en cualquier aspecto de la vida -, no tendrá
inconveniente alguno en reconocer la Auctoritas de dicha persona como legítima, y por lo tanto podrá obedecer a su poder,
porque lo reconoce como bueno. Así, parece bastante lógico que a esta idea de procurar y fomentar el crecimiento se ligue la
Autoridad como potestad. Mientras la Autoridad (Auctoritas) está fundamentada en el reconocimiento de quien la recibe
voluntariamente por considerarla como un consejo o influencia beneficiosa, el poder (Potestas) esta mas bien relacionado con
un mando que solo requiere de sumisión y acatamiento, de capacidad efectiva de imposición.

La autoridad refiere a la potestad y a la doble función de mandar por un lado y de lograr ser obedecido por el otro, que
ostentará un individuo por sobre el resto. Pero claro, no cualquiera ostentará esta potestad, sino que la misma está
estrechamente relacionada a otras cuestiones como ser la posición, el rol que ocupa una persona en una sociedad o
comunidad, trabajo, etc. La autoridad es: "Potestad, facultad. Poder que tiene una persona sobre otra que le está
subordinada. Persona revestida de algún poder o mando."

Otra cuestión que también determinará la autoridad de una persona es el poder o cargo que ocupa dentro de una empresa u
organización. Y finalmente, la dignidad y los conocimientos que se ostentan acerca de diversas materias o de una en especial
y que marcan una diferencia por encima de los que tiene el común de la gente, le otorgarán a la persona que los posee la
autoridad para opinar o decidir qué hacer con esas cuestiones de las cuales sus conocimientos son mayores.

En tanto, otro aspecto interesante de destacar respecto del concepto de autoridad es la existencia de la obediencia, porque
sin esta, es decir, sin la aceptación de nuestra autoridad por parte del otro, será prácticamente imposible ejercerla.

Cada posición concreta tiene unos derechos inherentes que los titulares adquieren del rango o título de la posición. La
autoridad por lo tanto se relaciona directamente con la posición del titular dentro de la Organización y no tiene nada que ver
con la persona en forma individual. Cuando una posición de autoridad es desocupada, la persona que ha dejado el cargo,
entrega con él, la autoridad que él mismo representa. La autoridad permanece con el cargo y con su nuevo titular. Cuando se
ejerce autoridad, se espera el cumplimiento intrínseco de las órdenes emanadas del titular de la autoridad.

ORIGEN DE LA AUTORIDAD

Seguramente que desde el origen del hombre, existió la autoridad. Un grupo de personas con la misma edad, misma igualdad
de condiciones y conocimientos, organizándose para la concreción de un objetivo, requieren de un líder, o sea, alguien que se

18
destaque del resto, por su carácter, creatividad y capacidad de mando: y esto resume el concepto que entendemos por
autoridad.

La autoridad por sí sola no existe, se necesita de dos o más individuos para que exista Autoridad, alguien que la ejerza y
quien o quienes la reciban. Esto parece una acotación Obvia, pero quiero decir que muchas personas hacen mal uso de la
autoridad llevándola a autoritarismo y no de liderazgo al momento de ser responsables de Una operación, en nuestro caso un
vuelo.

Volando en Aviones que se necesita más de un Piloto para ser operado, la Autoridad hace su presencia en el Comandante del
Vuelo, de allí la importancia de la personalidad de este Piloto para que el vuelo sea realizado en un ambiente agradable, de
respeto y seguridad optimo. De nada le va a servir a un comandante con una autoridad autoritaria continuar con su conducta
si realiza un vuelo en un avión que solo necesita de un Piloto para ser operado. Esto es más que nada para que pensemos
que siempre tenemos que ser la misma persona, saber que si contamos con un Copiloto, tenemos a un ser humano que
puede ayudarnos si demostramos una conducta positiva y profesional con el simple hecho de que cada uno asuma y sea
responsable en el puesto asignado y o puede llevarnos a complicar la operación de un vuelo, por el simple hecho de no decir
las cosas de una manera respetuosa ni mucho menos profesional.

Lo Bueno atrae lo bueno, lo malo atrae lo Malo, es casi una Ley Natural.

LA ASERTIVIDAD.

Es el término medio entre Pasividad (Cualidad de dejarse llevar por los demás, sin preocuparse por sus deseos propios) y
Agresividad (Cualidad de atacar y forzar a los demás que cumplan sus deseos). La Palabra asertividad está compuesta con el
sufijo –DAD (Cualidad) sobre la palabra Asertivo (Afirmativo). Esta Palabra está formada por el sufijo IVO, que indica relación
pasiva o activa, sobre la palabra ASERTO.

Podemos afirmar que la asertividad es la capacidad que posee el individuo de expresar sus sentimientos, opiniones e ideas, de
manera libre y sencilla, transmitiendo las mismas en el momento oportuno y a la persona correcta. Ello garantiza la facultad
de desenvolverse en forma eficaz en el ambiente social y laboral, que permite al ser humano expresar sus ideas claramente,
adoptar decisiones oportunamente e interactuar adecuadamente con el resto de las personas.

Asertividad es una estrategia de comunicación que nos permite defender nuestros derechos y expresar nuestra opinión,
gustos e intereses de manera libre y clara sin agredir ni permitir que nos agredan.

Una conducta asertiva nos permite hablar de nosotros, pedir aclaraciones y aprender a decir NO. (Algo sumamente Difícil,
sobre todo para un Copiloto). Todos podemos ser asertivos en algunas situaciones e ineficaces en otras. Por lo tanto la
conducta asertiva se puede entrenar.

Cuando se entrena este estilo asertivo se consiguen los objetivos mas seguros en el menor tiempo posible y sin dañar a los
demás. Nos respetamos a nosotros mismos y respetamos a los demás.

Actuamos entonces y decimos lo que pensamos en el momento adecuado con sinceridad. Estamos seguros de lo que creemos
y tenemos capacidad de decisión. El estudio constante, la preparación, los simuladores de vuelo, las Horas de vuelo
requeridas para realizar X tipo de vuelo u operación, el entrenamiento, una vida sana, una conducta sincera, nos van a llevar
a ser personas más asertivas en nuestro campo.

Estando en conocimiento de los Conceptos podemos decir que:

La autoridad no es asertiva cuando es compulsiva, arbitraria y se impone con soberbia por el solo hecho de tenerla (o
poseerla). La autoridad se impone con respeto.

19
PROCESO TOMA de DECISIONES
Los Problemas son parte de la vida, van a estar en ella siempre, querramos o no, así que anticipándonos a que estos van a
ocurrir, comenzamos analizando lo siguiente:

El Proceso de Toma de Decisiones es una aproximación sistemática al proceso mental utilizado por los Pilotos para
consecuentemente determinar el mejor curso de acción en respuesta a ciertas circunstancias dadas. Es lo que un Piloto
intenta realizar basado en la última información que este posee.
La importancia de aprender y entender efectivamente el proceso de toma de decisiones no puede ser exagerado. Mientras
constantemente se continua progresando en el avance de los métodos de entrenamiento para pilotos, mejores equipos para
los aviones y sus sistemas y servicios para los Pilotos, los accidentes aun así continúan ocurriendo. A pesar en todos los
cambios en el mejoramiento de la tecnología para mejorar la seguridad del vuelo, un factor que permanece constante: el
Factor Humano que lleva a errores. Se estima que el 80% de todos los accidentes de aviación están relacionados a Factores
Humanos y la mayoría Ocurre durante Aterrizajes (24.1%) y despegues (23.4%).

La importancia de un buen juicio por parte de los Pilotos, o un buen Proceso de Toma de Decisiones, ha sido reconocido como
Critico para la operación segura de una aeronave así también como a la prevención de accidentes. La Industria de las Líneas
Aéreas, motivada por la necesidad de reducir los accidentes causados por Factores Humanos, desarrollaron los primeros
programas de entrenamiento basados en mejorar El Proceso de Toma de Decisiones. EL entrenamiento de CRM
(Gerenciamiento de los Recursos de Cabina) para las tripulaciones de vuelo está enfocado en el uso efectivo de todos los
20
recursos disponibles: Recursos Humanos, de Los Sistemas, y toda información que ayude a mejorar el proceso de toma de
decisiones.

El objetivo de todas las tripulaciones de Vuelo es encontrar una Buena toma de Decisiones y el uso del CRM es una manera
de encontrarse con buenas decisiones.

Contrariamente a la Opinión Popular, el Buen Juicio si puede enseñarse.

Con el Correr de los Años se sostuvo que el Buen Juicio era un Subproducto Natural de la Experiencia, dado a que con el
correspondiente registro de las Horas de Vuelo sin Accidentes por parte de un Piloto, se supuso un aumento correspondiente
del Buen Juicio.

El Proceso de Toma de Decisiones mejora el proceso para disminuir la probabilidad de Error Humano y Aumentar las
Probabilidades de un Vuelo seguro. Ofrece a su vez un enfoque estructurado y sistemático para analizar los cambios que se
producen durante un vuelo y como estos cambios podrían afectar el resultado seguro de este.

Algunos pasos para Una Buena Toma de Decisiones:

1- La identificación de las Actitudes Personales Peligrosas para la seguridad del Vuelo.

2- Aprender las Técnicas de Modificación de Conducta.

3- Aprender como reconocer y comprender el estrés.

4- El desarrollo de de Habilidades de Evaluación de Riesgo.

5- Utilizar todos los recursos disponibles.

6- Evaluación Personal de la Eficacia en el Proceso de Toma de Decisiones.

La Habilidad para encontrarnos con buenas decisiones se basa sobre las Experiencias Directas o Indirectas y la
Educación.

Considere el Uso del Cinturón de Seguridad en el Auto. En solo dos décadas el uso del cinturón de seguridad se ha convertido
en norma, haciendo que aquellos que no lo usaban ahora si lo hagan. Este grupo de personas aprendió de manera directa o
indirecta.

Por ejemplo: un conductor aprende a través de una experiencia directa sobre el valor del uso del cinturón de seguridad al
haberse visto envuelto en un accidente que lo llevo a sufrir heridas. Una experiencia de manera indirecta ocurre cuando
algún ser querido sufre un accidente de auto lastimándose por no haber usado el cinturón de seguridad.

Mientras que el CRM se enfoca mas al ambiente de cabinas compartidas, mucho de los conceptos utilizados se aplican a las
Operaciones para vuelos con un solo Piloto. Muchos de los Principios se han aplicado exitosamente a las operaciones para un
Piloto Solo, lo que nos lleva al desarrollo de SRM (Single Pilot Resource Managment). SRM está definido como el arte y ciencia
de administrar todos los recursos (Tanto a bordo de la aeronave como de las fuentes externas), disponibles para un solo
piloto (Tanto antes de la partida como en el vuelo en sí) para garantizar un vuelo seguro. SRM incluye los conceptos de
Administración de Riesgos (RM), Gestión de Tareas (TM), Administración de la Automatización (AM), y Conciencia sobre
Vuelo Controlado hacia el Terreno (CFIT), y Conciencia Situacional (SA).

EL SRM trata de ayudar a los Pilotos enseñándoles a recopilar información, analizarla y tomas decisiones. Aunque el vuelo
está coordinado por una sola persona y no una tripulación de vuelo, el uso de los recursos disponibles, tales como el Control
de Tránsito Aéreo e incluso otras Aeronaves, replica los principios de CRM.

En el Proceso de Toma de Decisiones nos encontramos con dos definiciones que prácticamente le dan nombre a este: EL
RIESGO y el PELIGRO:

El peligro es una condición, evento, o circunstancia real o percibida que un Piloto encuentra.
Cuando nos enfrentamos a un Peligro, el Piloto hace una evaluación de ese Peligro en base a varios factores.

El Piloto asigna un valor a los posibles efectos de los peligros, que califican para su autoevaluación del Riesgo/Peligro.

Por lo tanto, el riesgo es una evaluación personal del peligro que enfrenta un Piloto. De todas maneras, no todos los Pilotos
ven el Peligro de la misma manera.

21
Por Ej: Un Piloto con pocas horas de vuelo realiza la Inspección pre vuelo y en la misma se encuentra con que la hélice tiene
en su parte central una melladura contundente, ya que el avión se encontraba estaqueado, entiende que este golpe debe
haber sido causado por algún avión rodando y alguna piedra suelta en las calles de rodaje. En su proceso de Instrucción fue
enseñado que cualquier golpe en la hélice puede traer aparejado un daño a la misma si es operada así. La Melladura en este
caso vendría a ser el peligro (Condición Presente), el riesgo es que la hélice se fracture si el motor es operado con la hélice en
esta condición, decide no volar.

Otro Piloto puede ver esta melladura como un riesgo menor. Entiende que la melladura esta en el centro de la hélice, el estrés
sufrido por la hélice se dispersa en un área robusta y grande, y en base a su experiencia no espera que esta condición
conduzca a problemas de alto riesgo, decide volar. Por lo tanto, los elementos o factores que afectan a las personas son
diferentes e impactan profundamente en el Proceso de Toma de Decisiones. Estos son los llamados Factores Humanos y
Pueden trascender la Educación, la Experiencia, la Salud, los aspectos, fisiologías, etc.

ACTITUDES PELIGROSAS Y SUS ANTIDOTOS:

Estar en condiciones para volar no solo depende de la condición Física y la Experiencia reciente. Por ej: la Actitud afectará a la
calidad de las decisiones. La actitud es una predisposición motivacional para responder a la gente, situaciones o eventos de
una manera determinada.

Se han realizado estudios que identificaron cinco Actitudes Peligrosas que pueden interferir con la capacidad de tomar
decisiones acertadas y ejercer autoridad correctamente, estas son:

1-Actitud Anti-Autoridad

2-Actitud Impulsiva.

3- Actitud de Invulnerabilidad.

4-Actitud Machista.

5-Actitud Resignada.

1: Actitud Anti-Autoridad: A mi no me digas!

Esta actitud se encuentra en personas que no les gusta que nadie les diga lo que tienen que hacer. En cierto sentido hacen
saber que ¨Nadie me puede decir que hacer¨, estas personas generalmente pueden considerar las normas, reglamentos y
procedimientos como tontos e innecesarios. A su vez pueden cuestionar la autoridad si ven que esta se equivoca o comete un
error.

2: Actitud Impulsiva: Hacelo rápido, dale dale !

Esta es la actitud de aquellas personas que con frecuencia sienten la necesidad de hacer algo, cualquier cosa,
inmediatamente. Ellos no se detienen a pensar en lo que están a punto de hacer. No seleccionan alternativas y hacen lo
primero que se les viene a la mente.

3: Actitud de Invulnerabilidad: A mí no me va a pasar nada!

Muchas personas piensan erradamente que los accidentes le ocurren a las demás personas, pero nunca a ellos. Saben que
los accidentes pueden ocurrir y que cualquier persona puede verse afectada. Sin embargo, nunca sienten realmente o creen
que se van a ver involucrados personalmente. Los Pilotos que piensan de esta manera son más propensos a tomar riesgos y
aumentar el peligro.

4: Actitud Machista: Yo Lo hago!

Los Pilotos que siempre están tratando de demostrar que son mejor Piloto que nadie piensan, ¨Yo puedo hacerlo, les voy a
demostrar que si¨, los Pilotos con este tipo de Actitud tratan de probarse a si mismos mediante la adopción de riesgos con el
fin de impresionar a los demás. Si bien este patrón se piensa que es una característica masculina, las mujeres son igualmente
Susceptibles.

5: Actitud Resignada: ¿Para qué Sirve?

Los Pilotos que piensan: ¿Para qué sirve?, no se ven a si mismos como capaces de hacer gran diferencia en lo que les sucede.
Cuando las cosas van bien, piensa que todo es buena suerte, cuando las cosas están mal, piensa que alguien se lo esta
haciendo o directamente lo atribuye a la mala suerte. Este Piloto dejará realizar las acciones a los demás, para bien o para
mal, incluso este tipo de Pilotos realizara solicitudes irrazonables solo por el hecho de quedar bien.

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Las actitudes Peligrosas contribuyen a la Falta de Juicio por parte del Piloto, pero se pueden contrarrestar con Eficacia
Mediante la Reorientación de la Actitud Peligrosa para que puedan tomarse las medidas correctas.

El reconocimiento de Pensamientos Peligrosos es el primer paso para su propia neutralización.

Después de reconocer un Pensamiento como Peligroso, el Piloto debe etiquetarlo como Peligroso, y buscar el antídoto
correspondiente. Estos antídotos deben ser recordados para cada una de las actitudes peligrosas para que puedan acudir a la
mente de forma automática cuando sea necesario.

Durante cada Vuelo, el Piloto toma muchas decisiones bajo condiciones riesgosas, para poder volar con seguridad, el Piloto
tiene que poder evaluar el grado de riesgo y determinar el mejor curso de acción para mitigarlo.

Por ej: En actividad de lanzamiento de Paracaidistas, el Piloto ve a un alumno paracaidista moverse torpemente dentro del
avión y al momento de la salida del mismo, el riesgo que evalúa el Piloto es: Apertura prematura del Velamen en la puerta del
Avión, posible impacto en el Estabilizador Horizontal. Curso de Acción: enérgicamente pisar el timón de dirección hacia el lado
del Paracaidista para evitar el impacto.

PROBABILIDAD DE UN EVENTO.

Esto quiere decir que tomamos una situación y determinamos la probabilidad de su ocurrencia. Esta ocurrencia está
clasificada como Probable, Improbable, Ocasional y Remota.

Por ej: Un Piloto Con Habilitación VFR Controlado solamente quiere volar del Punto A al Punto B, (50 Millas), en Condiciones
de Vuelo Visual Marginales (MVFR). La probabilidad de encontrar condiciones meteorológicas Instrumentales (IMC), es la
primer pregunta que el Piloto debe contestarse.

La experiencia de otros Pilotos, junto a las previsiones meteorológicas, pueden hacer que el Piloto asigne como ¨Ocasional¨ a
la probabilidad de encontrar IMC en la ruta.

La Siguiente es una Guía de asignación:

Probable: Un evento ocurre varias Veces.

Ocasional: Un evento probablemente ocurrirá una vez.

Remoto: Un evento es poco Probable que suceda, pero es posible.

Improbable: Un evento es muy poco probable que ocurra.

La Gravedad de Un Evento.

Los siguientes elementos son la severidad o consecuencia de la acción de un Piloto. Pueden referirse a las lesiones o daños. Si
este piloto del ejemplo anterior no tiene si Habilitación IFR, ¿Cuáles pueden ser las consecuencias de encontrarse en
condiciones IMC inadvertidas?, en este caso, al no ser un Piloto con Habilitación para vuelos Instrumentales, las
consecuencias pueden ser catastróficas.

La Siguiente es una Guía de asignación:

Catastróficas: Resultado en Muertes, pérdida Total.

Critica: Lesión Severa, Daños Importantes.

Lesión Marginal: Lesiones Menores, Daños Menores.

Insignificante: Meno que lesiones Leves, Daños en el Sistema de Menor Importancia.

Mitigación de Riesgos.

La evaluación de riesgos es solo una parte de la ecuación. Después de determinar el nivel de riesgo, el Piloto necesita Mitigar
el mismo.

Por Ej: El Piloto Volando del punto A al punto B en (MVFR), tiene varias maneras de mitigar estos riesgos:

- Esperar a que la meteorología mejore a Condiciones VFR.

- Llevar a un Piloto con Habilitación IFR.

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- Demorar el Vuelo.

- Cancelar el Vuelo.

- Ir en Auto.

Una de las mejores maneras que un Piloto puede mitigar estos riesgos es utilizando la Checklist IMSAFE, (Estoy Seguro) para
determinar una preparación Física y Mental Optima para el Vuelo.

1. Illness (Enfermedad), ¿me encuentro enfermo? Es obvio que volar enfermo es un riesgo grande para el Piloto.

2. Medication (Medicación) estoy tomando medicamentos que pueden afectar mi Juicio o provocarme somnolencia?

3. Stress (estrés) ¿Estoy bajo presión Psicológica de mi trabajo?, ¿tengo problemas de dinero, la salud, la familia?. El estrés
causa problemas de concentración y rendimiento. Hay ciertas condiciones medicas que las regulaciones mencionan una
obligatoriedad de permanecer en tierra, pero el estrés no es una de ellas. El piloto debe tener en cuenta el efecto del estrés
en su rendimiento a la hora de volar (O de realizar cualquier actividad diaria de cierto riesgo), incluso manejar en auto.

4- Alcohol: ¿Estuve bebiendo en las últimas 8 horas, 24 Horas?, tan poco como un vaso de licor, un vaso de cerveza o vino
pueden afectar notablemente las habilidades de vuelo. El Alcohol hace que un piloto este mucho más susceptible a la
desorientación espacial y a la hipoxia.

5- Fatigue: (Fatiga) ¿Estoy cansado y no descanse lo adecuado?. La fatiga sigue siendo uno de los peligros más insidiosos en
la actividad de vuelo, ya que no puede ser evidente para un Piloto hasta que se cometieron errores graves.

6- Eating (Comer) ¿He comido lo suficiente como para mantener un rendimiento adecuado en todo el vuelo?

Un buen entendimiento en El Proceso de Toma de Decisiones provee al Piloto con fundamentos para el desarrollo y
mejoramiento de mismo.

Mientras algunas situaciones como Fuego de Motor o Despresurizaciones requieren de una respuesta inmediata por parte del
Piloto utilizando Procedimientos establecidos, generalmente siempre hay tiempo durante un vuelo para analizar los cambios
que ocurren, recopilar información, y evaluar el riesgo antes de llegar a una decisión.

DIBUJAR UN CHANCHO EN UNA HOJA A4

CONCIENCIA SITUACIONAL

Es la percepción correcta de los elementos de un contexto, la correcta compresión del Significado de los mismos y Finalmente
la Correcta Proyección para una toma de decisiones eficientes.

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Existe una relación entre la conciencia situacional y los accidentes e incidentes. El conocimiento profundo de la situación
reduce la posibilidad y facilita que se reconozcan situaciones de riesgo y se realicen actuaciones para recuperarlas. Cuanta
más conciencia tenemos de lo que ocurre a nuestro alrededor, más seguros estaremos. Por desgracia, casi siempre que algo
inesperado ocurre, es cuando nos damos cuenta de que la conciencia situacional había empezado a degradarse.

Si nos detenemos en analizar la definición vamos a ver que hay tres niveles en la conciencia situacional.

Percepción: Percibir es tomar conocimiento de aquello que nos rodea y lo hacemos a través de nuestros sentidos. La
percepción, si bien nos da los datos para iniciar el proceso, no es la realidad misma. Ya que percibimos de acuerdo a nuestro
propio marco de referencia y experiencia que está conformado por nuestro estado de salud, nuestro estilo de vida, nuestra
historia personal, la cultura en la que crecimos, la cultura de la organización en la que operamos y de la que estamos
imbuidos. ¿Cómo reconocemos si lo que percibimos es lo que realmente está pasando? Con comunicación, chequeándolo y
cross-chequeandolo con nuestros compañeros y el resto de las personas involucradas en la operación.

Comprensión: En este Nivel vamos a interpretar los elementos percibidos y analizarlos adecuadamente en forma conjunta.
Aquí también interviene nuestro marco de referencia: nuestra capacitación y entrenamiento, experiencia en la tarea, nuestras
vivencias personales.

Proyección: Proyectar es considerar cuales son las posibilidades futuras de los elementos que percibimos e interpretamos. Es
el último paso del proceso en el que decidimos las acciones a tomar. En este vamos a utilizar los conocimientos adquiridos en
capacitación y entrenamiento y nuestras experiencias previas.

La conciencia situacional depende de nosotros mismos, de nuestro estado de alerta.

Hay algunos elementos que componen nuestra conciencia situacional y nos permiten optimizar el estado de alerta.

- Orientación Espacio Temporal: Conocer realmente el contexto que nos rodea y saber que tenemos siempre un límite
de tiempo para resolver determinada situación.

- Buena Salud Física y Mental: El estado físico y mental de una persona influye en su percepción del mundo que nos
rodea. Una salud en malas condiciones puede tener efectos adversos. Depende también de nosotros estar lo mejor
posible en cuanto a nuestra salud. Y si por cualquier motivo no estamos óptimos, debemos tener en cuenta que la
fatiga sobreviene antes y afecta nuestra conciencia situacional.

- Capacitación, Entrenamiento y Experiencia: El entrenamiento refuerza la experiencia que nos permite resolver los
problemas con rapidez y precisión. Es importante rescatar el valor del compromiso con que tomamos nuestro
entrenamiento y capacitación, sabiendo que nos servirá ante una situación de riesgo.

- Aptitud para Procesar Información: que está relacionada con nuestra salud y con nuestra capacitación.

- Capacidad para Gerenciar: Son las capacidades no técnicas, CRM. Que también se consiguen mediante
entrenamiento adecuado que permite la comprensión y desarrollo de estas habilidades.
25
Todos estos elementos confirman la conciencia situacional y mantienen nuestro nivel de alerta. Cada miembro de la
tripulación tiene su propio nivel de conciencia situacional y, las habilidades en CRM y específicamente la comunicación juegan
un papel muy importante en la conciencia situacional grupal, consiguiendo que esta sea lo más elevada posible.

Hay Algunos Indicadores que nos Marcan una Pérdida de Conciencia Situacional, mencionaremos algunos de ellos:

Ambiguedades: Información confusa o poco precisa incluyendo la que proviene de nuestros sentidos, de manuales, de otras
personas.

Fijación de la Atención: Es la Focalización en un solo elemento, sobre concentración, llamada también, ¨Visión de Túnel¨, con
lo que perdemos de vista el resto de los elementos.

Confusión: Sentimientos de incertidumbre o ansiedad. Hechos que se desarrollan como no se lo esperaba.

Procedimientos No Establecidos: Incumplimiento o Intención de no cumplir los procedimientos establecidos.

Violaciones a los Reglamentos: Violación intencionada o no de los mínimos, incluyendo tiempos de servicio y mínimos de
descanso.

Sensaciones de Alarma: Cuando tenemos la sensación de que algo no anda bien o no es como debiera ser. No es algo que se
pueda comprobar, es un malestar personal y difuso.

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Para reforzar nuestra Conciencia Situacional contamos con ciertos ¨Antídotos¨. Hay algunas pautas que debemos tener en
cuenta para incrementar la Conciencia Situacional y la Conciencia Situacional Grupal.

BRIEFING – Muy importante para dar lineamientos específicos relacionados con el vuelo que llevaremos a cabo. Pero
también un elemento fundamental a ser utilizado por el líder del equipo para cerciorarse de quienes son y como están sus
seguidores y colaboradores. Conocer sus necesidades y tenerlas en cuenta. Sobre todo en equipos de trabajo efímeros como
es una tripulación de vuelo.

PROCEDIMIENTOS ESTANDARIZADOS - El cumplimiento de normas y procedimientos que reglamentan nuestra actividad

hace que nuestro compañero pueda confiar en nuestro proceder y nosotros en el de él.

TRABAJAR EN EQUIPO – Con todos los beneficios que esto conlleva. La Comunicación efectiva, interacción, buen clima
laboral, y la sinergia propia que consigue un equipo de trabajo.

COMUNICACIÓN EFECTIVA – Con retroalimentación, chequeando permanentemente que lo que dijimos fue interpretado
por el otro adecuadamente, es una herramienta fundamental para mantener y fomentar la Conciencia Situacional grupal.

Vistos los diferentes niveles y la manera de reforzar nuestra conciencia situacional podemos decir que la forma de llegar a una
decisión adecuada es:

Tenemos un Problema

Obtengo Toda la Información Posible.

Escucho Diferentes Opiniones.

Resuelvo Conflictos, que sobrevendrán de las Diferentes Opiniones.

Utilizo todos los Recursos Disponibles.

Realizo un Análisis Crítico

Obtengo una Decisión Adecuada.

En esta instancia se torna necesaria la crítica del proceso y la de nuestra intervención, autocrítica, que no es fácil, pero sirve
siempre como experiencia a Futuro.

En Equipos de trabajo efímeros como lo es una tripulación de vuelo la confianza en las capacidades del otro adquiere una
importancia relevante, por lo que la comunicación se torna fundamental. El refuerzo de nuestro compromiso profesional
permitirá el desarrollo de estas habilidades.

Si vemos la siguiente formula C + E x A = FFHH, la C es la Capacitación y Conocimientos, al E es Experiencia y Habilidades, y

la suma de ambas multiplicada por A, que es Actitud, el resultado que nos da es igual a Factores Humanos.

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Nuestra actitud implica el compromiso Profesional con que tomamos la Capacitación, y también con que reforzamos nuestras
habilidades y valoramos la experiencia. Teniendo en cuenta que la actitud multiplica estos elementos, el resultado será lo mas
cercano a lo óptimo, mantendremos nuestro nivel de Alerta y conseguiremos elevar nuestra Conciencia Situacional y la de
nuestro equipo de Trabajo.

ADMINISTRACION DEL ESTRÉS

Toda Persona tiene los Recursos que Necesita para Lograr los Cambios que Desea.

¿Qué es el Estrés?

Se denomina estrés a toda situación Física o Psíquica, interna o externa, Placentera o Displacentera, que descarga una
reacción orgánica a la que se llama ¨Reacción de Alarma¨. Cuando se descarga la función de alarma se generan una serie de
respuestas integradas que afectan a todo el organismo, cuya finalidad se orienta a retomar el estado de Homeostasis (*) o
Equilibrio Perdido.

Esta respuesta será siempre la misma sea cual fuere la causa de reacción de alarma, por lo que se llama ¨No Especifica¨.

Podemos hablar de un buen estrés y de un mal estrés o Distres.

El buen estrés es aquel que por su naturaleza nos lleva a mantenernos en el estado de Homeostasis, o sea de equilibrio
biológico. El mal estrés o Distres, es aquel que nos permite adoptar una actitud de prevención mental y física para aumentar
la resistencia al mismo.

Ante una situación de estrés se producen cambios en la circulación sanguínea, en el ritmo cardiaco y respiratorio, en la
temperatura corporal, en la tensión arterial, en las características de la piel, en el proceso digestivo, acompañado de
importantes alteraciones psicológicas y neuromusculares.

Todo esto es producido a través de un grupo de reacciones químicas y metabólicas iniciadas por mediadores neuro-
hormonales y sustancias químicas.

Estas reacciones comprenden las secreciones de la Hipófisis (Gandula situada en la Base del Cerebro) y las Glándulas
Suprarrenales (Situadas en los Riñones), así como también secreciones del hígado, los riñones y los tejidos hemopoyeticos,
(Formadores de las Células sanguíneas). Por acción de las secreciones de estos órganos se producen cambios en la función de
otros, alterándose así el metabolismo de las proteínas, hidratos de carbono y grasas (Nutrientes Orgánicos). También a la
reacción general del estrés se le asocian cambios en el sistema inmunológico (Bajan las Defensas).

El estrés ocasionado por el trabajo puede afectar nuestra vida familiar y social, al igual que situaciones de estrés familiar y
social, pueden afectar nuestro desempeño laboral.

El estrés no solo produce cambios sobre las habilidades del individuo sino que puede, y las estadísticas lo demuestran, afectar
la salud siendo un importante factor de riesgo que se manifiesta, de acuerdo a la reacción individual, en alteraciones
cardiovasculares, abuso indiscriminado de alcohol, adicciones a las drogas, etc.

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Si bien es cierto que el estrés no puede ser evitado – solo la muerte lo puede hacer desaparecer- si se puede ser controlado
adquiriendo y desarrollando distintas técnicas que nos permitan comprenderlo profundamente, conocer sus causas y sus
síntomas, aumentando así la posibilidad de elegir soluciones apropiadas y aplicarlas a nuestra vida privada y profesional.

Este tipo de enfoque nos permitirá mejorar la salud y calidad de vida, sobre todo si aceptamos que TODA PERSONA TIENE
LOS RECURSOS QUE NECESITA PARA LOGRAR LOS CAMBIOS QUE DESEA.

Ciclo del Distres:

Factores de estrés externo como: excesivo calor, frio, Vuelos Demorados, Muchos Pasajeros, Falta de Tiempo, Transportes
Deficientes, Burocracia, Inseguridad Laboral:

Usualmente Causan:

- Una reacción pesimista, hablar solamente de manera negativa y desencantada.

- ¨Esto es mucho para mí….¨

- ¨Si Hubiera hecho tal cosa en lugar de esa. . . ¨

- ¨Yo te lo había Advertido. . .¨

- ¨Es más de lo que puedo soportar. . .¨

- ¨Que hice yo para merecer esto?. . .¨

- ¨El me dijo. . .¨

- ¨Yo te dije... ¨

Y continuar dándole vueltas al asunto, hablando y contestándose solo mucho después de que el incidente ocurrió.

Este seguir ¨Rumiando el Problema¨, este ¨Seguir Hablando Solo¨, Provoca:

 La secreción de hormonas que movilizan al cuerpo para lidiar con el peligro.

 La parte del cerebro que segrega estas hormonas no piensa, no diferencia si uno es atacado por un perro rabioso o
se encuentra irritado por un problema, por lo tanto esta parte solo percibe la dificultad y provoca el mismo baño
químico interno.

Que Causa:

 Presión arterial elevada, latidos más rápidos, digestión interrumpida, músculos tensos y otras condiciones que nos
preparan para pelear físicamente o huir.

Como no es aceptable ninguna de las dos cosas uno:

- Asume una conducta inapropiada como tragarse la bronca, provocándose dolor de estomago, dolor de cabeza.
- Tiene ataques de rabia reprimida sintiéndose tonto y permaneciendo en una irritabilidad crónica.
- Se auto castiga continuando con la conducta de ¨Hablar Solo¨ o ¨Con más de los Mismo¨.

Esto trae aparejado a que:

- El cerebro precipita la secreción de las mismas hormonas de pelear o huir en respuesta a la creciente tensión.
- El ciclo de distres continua, enganchando a veces este ciclo improductivo en otros.

Hábitos Para Prevenir el Distres:

Se puede evitar el distres mediante las siguientes precauciones:

Modificar algunos Hábitos adquiriendo nuevos.

 Descansar con la mayor frecuencia posible.

 Prever siempre márgenes de seguridad al planificar.
 Ponerse como objetivo el logro, no la perfección.
 Poner en positivo los fracasos.
 Disfrutar de nuestros logros.
 Prever tiempo para uno mismo.

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  Darse los gustos.
 Saber decir NO. (Muy Difícil de llevar a la práctica, pero los resultados son enormemente positivos).
 Evitar a las personas pesimistas.

Aprendiendo a Vivir con el Estrés.

Un cambio de conducta y de ¨Actitud¨ puede decididamente afectar la posibilidad para lidiar y vivir con el estrés:

 Evaluar la situación.
 Planear varios cursos alternativos de acción y de conducta.
 Hacer el esfuerzo de llevar a cabo la decisión.
 No apresurarse.
 Crear anticuerpos.
 Aceptar el estrés.
 Hablar de los problemas.
 Separar el trabajo del descanso.
 Organizar el tiempo
 Valorar la vida personal.
 Utilizar el cuerpo contra el estrés.

Consejos Efectivos para Liberar las Reacciones Fisiológicas del Estrés:

1- Tener una pelota de tenis en nuestro lugar de trabajo. Apretarla y golpearla cada vez que alguien nos irrite.
2- Tener en casa una bolsa rellena con arroz o porotos y golpearla siempre que uno se sienta frustrado.
3- Salir a un espacio abierto, al aire libre, y dejar escapar algún grito primitivo o alguna mala palabra.

Si estas sugerencias parecen muy extremas, hay otras maneras mas convencionales de descargar nuestros malos
sentimientos y por otro lado, ayudan a adquirir un hábito de salud y de fuerza física que nos preparan para afrontar con
mayor facilidad momentos de estrés.

1- Correr o trotar por lo menos cinco minutos mientras se piensa en algo agradable. Llevarse para escuchar la música
que nos gusta y dejar el celular en casa.
2- Subir un tramo de escaleras de a dos escalones.
3- Hacer una caminata rápida al aire libre, haciendo varias respiraciones profundas, si esta lloviendo, no viene mal
mojarse de vez en cuando.
4- Jugar al deporte que nos guste, y si podemos practicarlo de manera continua mejor.
5- Levantar con cada mano una guía telefónica como si fueran pesas.

Ejercicios Anti-estres:

Haga uno de estos ejercicios cada vez que lo necesite.

Cada uno lleva menos de 4 minutos.

 Siéntese Cómodo: los brazos en escuadra sobre la mesa, los pies apoyados en el suelo (Si hace falta ajuste su
asiento), los hombros bajos, la espalda apoyada en el respaldo.
 Bostezo:
 Cierre los Ojos,
 Inspire contando hasta 10,
 Expire contando hasta 10.
 Sienta el aire al pasar por sus narices, su tráquea. Sienta hincharse sus pulmones.
 Suspire fuerte.
 Haga con la boca y la nariz los movimientos que hace cuando bosteza. El bostezo viene naturalmente. No lo reprima:
al contrario, amplíe el movimiento, como lo hacen los perros a los niños.

Descargar la Cólera:

 Cierre los ojos.

 Aíslese en calma.
 Distienda el cuello volviendo la cabeza de izquierda a derecha varias veces seguidas.
 Expire a fondo. Cuente hasta 5´.
 Inspire por la nariz 8 veces seguidas contando hasta 8:
 expire por la nariz contando hasta 8.
 Haga una mueca horrible.
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  Descontraiga el rostro.
 Contráigase como si tuviera que levantar pesas, con la respiración bloqueada.
 Relájese, sople, sonría varias veces.
 Tome conciencia de la calma que acaba de entrar en usted.

Prevención del Estrés:

Individualmente:

Capacitarse- El Conocimiento profesional aumenta el número de respuestas disponibles, disminuyendo así el riesgo ante
situaciones ignoradas.

Prepararse- (Briefings), o pre activar los conocimientos que podrían ser utilizados.

Observar y estar bien predispuestos para lo inesperado.

Utilizar técnicas de relajación que permitan administrar el estrés y recuperar la energía, durante los momentos de carga.

Comunitariamente:

CRM, el compartir las tareas evita la sobrecarga individual a los tripulantes. La suma de los conocimientos de todos los
miembros de la tripulación, da mayor número de respuestas disponibles, aumenta la consciencia situacional y la creatividad
por asociación de ideas. Aunque uno solo debe decidir, el Piloto al mando, si las tareas transcurren en un ambiente distendido
con un sano humor, se está en presencia del mejor antídoto para el estrés.

Después de las tareas:

Cada uno de acuerdo a su personalidad deberá eliminar y neutralizar los efectos secundarios del estrés con ejercicios físicos
y/o actividades Artísticas sustitutivas.

 Nadar es útil para restaurar el equilibrio neurovegetativo.

 Subir escaleras o caminar, después de un congestionamiento de transito ayuda a eliminar las toxinas del estrés.
 Dormir, es una prioridad, organizar nuestra vida (En nuestra casa o en una Posta, Hotel, donde nos encontremos),
teniendo en cuenta la necesidad del descanso después del trabajo.
 Capitalizar la energía.

El estrés le da color a nuestras vidas. Activa el sistema nervioso, lo estimula y permite la adaptación. Bien utilizado
potencializa la energía y mejora el desempeño.

El estrés puede ser destructor sobre todo si, desborda la capacidad de adaptación.

Los estresores de la vida cotidiana se acumulan y usan las reservas del organismo. La falta de estimulo es también nociva,
después genera angustia.

Es difícil evitar el estrés, pero es posible elevar el nivel de tolerancia mediante el aprendizaje. Con buenas medidas higiénico-
dietéticas y con actividades sustitutivas podemos eliminar los efectos nocivos de estrés.

¡ ¡ ¡ TODO DEPENDE DE TU ACTITUD ! ! !

(*) La Homeostasis (del griego homos , ‘similar’, y stasis ‘estado’, ‘estabilidad’), es una propiedad de los organismos vivos
que consiste en su capacidad de mantener una condición interna estable compensando los cambios en su entorno mediante el
intercambio regulado de materia y energía con el exterior (metabolismo). Se trata de una forma de equilibrio dinámico que se
hace posible gracias a una red de sistemas de control realimentados que constituyen los mecanismos de autorregulación de
los seres vivos.

Ejemplos de homeostasis son la regulación de la temperatura y el balance entre acidez y alcalinidad (pH).

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COORDINACION CON EL PERSONAL DE APOYO AL VUELO

El Objetivo de Un Avión es Volar, pero para poder llegar a este objetivo, debe realizar muchos trabajos en conjunto que
quizás cuando vemos un avión desde el suelo estelando bien en lo alto pasamos totalmente desapercibidos. El personal de
Apoyo al vuelo abarca un espectro de actividades que van (Desde los Propios Pilotos) a los Tripulantes de Cabina de
Pasajeros, Despachantes, Controladores Aéreos, Mecánicos, Ingenieros, Manipuladores de Equipaje, Personal de Tráfico,
Administradores de Aeropuertos, Señaladores, etc.

El tema abarca mucho territorio, pero nos vamos a concentrar en Los Pilotos, Controladores y Mecánicos.

Un Problema en común que abarca todas las actividades es la Carga de Trabajo. La carga de trabajo ha ido aumentando
desde el comienzo de la aviación. En los principios, la tecnología disponible era limitada a lo que la aeronave podía hacer,
limitando del mismo modo al resto de las operaciones y su complejidad. Los pilotos volaban de un lugar a otro, careciendo de
instrumentos que permitieran volar en condiciones meteorológicas marginales, condiciones que simplemente eran evitadas.

La gente de Mantenimiento trabajaba en la estructura del avión y sus motores, con herramientas relativamente familiares
pero sin la tecnología aeronáutica aplicada ni materiales especiales.

Los controladores de tránsito aéreo, si se encontraban presentes, se los podía ubicar parados en los campos de aterrizaje
ondeando banderas rojas y verdes.

Desde aquellos días, las capacidades del avión, sus materiales, y las operaciones aeronáuticas han progresado
marcadamente. El Avión ya no es un factor limitante, Los Pilotos, Mantenimiento, y los Controladores ya no empujan a la
tecnología aeronáutica a sus límites, son más bien ellos mismos los empujados al límite de los rendimientos humanos por los
aviones que operan, mantienen y controlan.

Un Piloto Volando en Condiciones Instrumental con la mayoría de sus Instrumentos fuera de servicio, o un piloto de combate
que desciende desde gran altura a mucha velocidad, para dar con X blanco a medida que está siendo disparado, podríamos
decir que son situaciones límites para cualquier ser humano.

Hay cuatro dimensiones básicas en el vuelo, Altitud (Altura sobre un punto), Actitud (Posición en el aire), Posición (Relativo a
un Punto en el Espacio) y Tiempo (Normalmente una función de la velocidad). Un piloto debe controlar estas cuatro
dimensiones simultáneamente. Al hacerlo podemos hacer que el avión despegue, permanezca en vuelo, navegue del punto A
al Punto B, aproxime y aterrice.

El control de un avión es prácticamente una tarea psicomotriz. La mayoría de los estudiantes Pilotos necesitan entre 10 y 30
horas de vuelo para alcanzar un estándar mínimo en aviones livianos de velocidad lenta. La experiencia en las escuelas de
vuelo dice que de las cuatro dimensiones mencionadas anteriormente el tiempo es la más difícil de dominar. Un buen ejemplo
podría ser la porción del vuelo relacionada con el proceso de aterrizaje. Asumiendo que el objetivo de toque se encuentra a
150 metros del umbral de la pista, y que el avión se encuentra en la posición tridimensional mientras cruza el umbral a una
velocidad aproximada de 55 nudos, un alumno Piloto de monomotor tiene aproximadamente 6.2 Segundos para formular e
implementar las decisiones necesarias para aterrizar el Avión. Un Alumno Piloto en entrenamiento Militar, realizando un
aterrizaje sin flaps, con un peso de aterrizaje elevado, y acercándose a una velocidad cercana a los 210 nudos, tiene
aproximadamente 1.5 segundos para formular e implementar las mismas decisiones. El problema con el que se van a
encontrar los alumnos Pilotos en comenzar entrenamientos en aviones más complejos y avanzados son justamente a la
variedad de incremento en las velocidades, tanto del avión en si, como de todos los sistemas, controladores, carga, descarga,
embarco, desembarco, con el que se van a encontrar en plena operación.

Los Pilotos deben operar todos los sistemas que se encuentran en el Avión, esto incluye, el control de los motores, la
navegación, controles de combustible, comunicaciones, el contorno del avión y su medio ambiente, entre otros. Algunas
aeronaves tienen sistemas que pueden ser operados por otro miembro de la tripulación, pero el Piloto permanece responsable
por ellos y debe estar atento al estatus de cada sistema todo el tiempo. Por Ej: las comunicaciones pueden ser operadas por
otro miembro de la tripulación, pero el Piloto debe reconocer rápidamente su distintivo de llamada para ese vuelo en
particular y responder, en el medio de las conversaciones incesantes por radio.

El aumento en el numero de los sistemas y la complejidad de estos, aeronaves más rápidas y menos limitadas, el incremento
en la densidad de transito en las aerovías y los aeropuertos, incrementan notablemente la dificultad en la operación de las
aeronaves. Todo esto hace una suma importante a la carga de trabajo del Piloto que ya de por sí sola es pesada. Todas
estas actividades son realizadas a la fecha gracias a estos sistemas que de no contar con ellos sería prácticamente imposible.
A su vez, estos sistemas incrementan el apetito, la demanda y las expectativas para un rendimiento superior que puede ir
más allá de las capacidades de cualquier ser humano. El resultado de todo esto se convierte en un requisito de niveles de
rendimiento notables, así como graves aumentos en las cargas de trabajo de las tripulaciones.

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Una vez encaminados en el uso de los sistemas y el control del Avión en vuelo, el Piloto debe aprender a navegar. La
navegación en cuatro dimensiones es marcadamente diferente a una realizada en dos dimensiones. El simple hecho de
realizar una navegación en el Espacio Aéreo Nacional, conlleva una obligación de conocer y recordar las 6 diferentes clases
de espacios aéreos, a la vez que se mantiene a la aeronave en un curso, velocidad y altitud asignada. A su vez los Pilotos
deben estar preparados para modificar los parámetros a un régimen y velocidad dados. (Ej: A un Piloto se le puede requerir
que disminuya su velocidad a 200 Nudos y descienda a una altitud de 10.000 pies a 500 pies por minuto). Deben cumplir con
estas instrucciones a medida que colacionan todas las comunicaciones por radio. A su vez, seguramente van a ser requeridos
de realizar estas tareas en condiciones meteorológicas marginales como nieve, lluvia, turbulencia, etc, etc, etc.

Controladores de Tránsito Aéreo.

En términos poco formales, los controladores de tránsito aéreo son los responsables por la seguridad, ordenamiento y flujo
expeditivo del tráfico aéreo en tierra en las zonas de maniobra de los aeropuertos así también como en el aire donde se
provee servicio de control usando las reglas de vuelo instrumentales (IFR9 y visuales (VFR), dependiendo del espacio aéreo
que se trate. En términos menos formales, son los responsables de reducir el desorden alrededor de los aeropuertos, donde
pueden encontrarse 2000 vuelos diarios bajo su atención.

Cuando hay buenas condiciones meteorológicas, generalmente todos los equipos tanto terrestres como aéreos se encuentran
operacionales mientras prevalecen condiciones VFR. Sin embargo, a medida que las condiciones meteorológicas se deterioran
y la noche se aproxima, los Pilotos comienzan a depender más del control radar para guiarlos y mantenerlos a distancias
seguras tanto de obstáculos como de otros tránsitos.

Las imágenes radar que usan los controladores son mejoradas por computadoras que agregan a la presentación radar a cada
avión su información así como el distintivo de llamada, tipo de aeronave, velocidad, altitud, permisos, cursos, etc.
Si el radar terrestre se vuelve poco confiable o se daña, los controladores deben confiar en los reportes de los pilotos basados
en sus presentaciones radar, que carecen de mayor información que la que cuenta un radar meteorológico de aeropuerto.
Durante una falla de radar, los controladores generalmente calculan tiempo y distancia mecánicamente, dibujando esquemas
en la presentación radar con lápiz generalmente. La condición más intensa para un controlador de tránsito aéreo es cuando se
pierden todos los equipos excepto las comunicaciones con las aeronaves.
Para agravar la situación, en esta condición puede haber una aeronave que se declara en emergencia durante un Vuelo IFR
con falla radar total. Esta condición es poco usual, pero no desconocida en el control actual.
Usando de cualquier tipo de información con la que un controlador pueda contar, los controladores deben atender a los
patrones de vuelo de hasta 15 aeronaves en un espacio tridimensional bajo su control al mismo tiempo.
Deben crear mentalmente y de forma rápida, una imagen de la posición actual, proyectarla y evaluarla para el futuro cercano
inmediato.
Normalmente, los controladores deben secuenciar las salidas y entradas de las aeronaves en orden a prioridades de transito,
primera en aterrizar, primera en despegar, de manera que la más cercana aterrice primero. El controlador cambia cursos,
altitudes, velocidades y rutas para lograr un flujo de transito, seguro, ordenado y expeditivo. Durante todas estas actividades,
el controlador debe prevenir aeronaves a un mismo nivel, altitud, para que no vuelen a una distancia menor a 3 millas
náuticas horizontalmente.
El ordenamiento del tránsito puede verse interrumpido por una situación de emergencia. Una aeronave en emergencia tiene
prioridad sobre todas las demás que operen de manera normal. El controlador generalmente dibuja un círculo alrededor de la
aeronave en emergencia haciendo que todas las aeronaves cercanas a esta liberen la trayectoria y espacio aéreo para que
esta pueda dirigirse a una aproximación final segura. El controlador debe determinar la naturaleza de la emergencia para
brindar información concreta y precisa a los equipos de emergencia en tierra. Si el equipo de tierra falla, la única separación
disponible para el control puede ser el reporte de la altitud sin manera de poder confirmarla correctamente. El controlador
debe agilizar la aproximación de la aeronave en emergencia mientras mentalmente reordena los arribos redireccionados del
resto de las aeronaves. Los períodos de estrés durante operaciones en horarios picos agravados con meteorología adversa
son legendarios, haciendo que el trabajo del controlador de tránsito aéreo sea uno de los más estresantes del mundo. Al
menos, los controladores de tránsito aéreo se encuentran edificios con todas las comodidades como aire acondicionado,
calefacción, etc. No siendo así el caso del personal de Mantenimiento.

Técnicos de Mantenimiento de Aeronaves.

Los cambios que sufre el personal de mantenimiento son muchos y pueden constar de varias llamadas para solucionar desde
una luz quemada hasta para encontrar un corto circuito en algún sistema o enchufe de los sistemas de navegación inercial,
etc, etc, etc.
Para complicar las cosas, alguno de estos problemas pueden ocurrir recién cuando la aeronave esta en vuelo, por lo que
resulta imposible poder duplicar el problema una vez en tierra. Por ej: Falla de la indicación de nivel/altitud seleccionado en
un Modulo de Control de Vuelo (MCP). La incapacidad para duplicar un problema reportado complica enormemente el proceso
de aislamiento de la falla.
Por ej: Uno de los muchos interruptores puede indicar que la aeronave no está en el aire cuando en realidad ya se encuentra
volando, o si el mal funcionamiento (O no) que surgen de la estructura por los cambios de presión, temperatura o

32
turbulencias, condensaciones o cortocircuitos intermitentes debido a vibraciones, todas fallas de las cuales solo pueden ocurrir
en vuelo.
A su vez, la variedad en los nuevos materiales que rápidamente se introducen en la fabricación de Aviones, haciendo que las
fallas ocurridas sean desconocidas hasta tanto se adapten a los cambios haciendo que la carga de trabajo aumente, y se
necesiten constantemente cursos de actualización y entrenamiento.
Más allá de estas complicaciones dadas por la actividad en si sola, los Técnicos de Mantenimiento de Vuelo trabajan bajo
presión ya que deben resolver los problemas de forma rápida y adecuada y a varias aeronaves al mismo tiempo para que los
vuelos programados se mantengan en horario y todo esto cuando el avión aterrizo apenas hace unos minutos.
Adicionalmente, el técnico de mantenimiento puede encontrarse con que la descripción en el registro técnico de Vuelo es
ilegible y a su vez una descripción inadecuada del problema. Todas estas actividades pueden encontrarse bajo un sol a 40 C°
con ambiente seco a temperaturas de -20C° con viento, nieve, y todo por el reto de que las aeronaves se mantengan en
vuelo.

Acá solo hemos mencionado a tres partes importantes para que un vuelo se realice de forma segura, rápida y eficiente. Pero
ya mencionamos anteriormente algunas de las muchas partes involucradas.

Un ejemplo en conjunto:
El ambiente en la cabina de comando de un avión en Ushuaia, en pleno invierno con nieve y temperaturas exteriores por
debajo de 0C° puede tener una temperatura de 25C° confortables, y los Pilotos solo se bajan para realizar la inspección pre-
vuelo (Walk Around), mientras afuera tenemos a personal de mantenimiento chequeando Los sistemas del Avión, haciendo
combustible, limpiándolo, etc, etc, etc.
El controlador desde su puesto, quizás por las fuertes ráfagas y poca visibilidad pueda encontrarse restringido de visión clara.
El Personal de Mantenimiento quiere apresurar el proceso para no sufrir del frio, mientras que los Pilotos pueden decidir
tomarse algún tiempo y asegurarse que no haya formación de hielo en la Aeronave antes de la partida, para esto
implementan el procedimiento de des-antihielo.
Una vez Finalizado el procedimiento de Des-antihielo, el control les avisa a los Pilotos que debido a restricciones en el espacio
aéreo están comenzando a dar permisos de tránsito aéreo espaciados entre vuelo y vuelo.
El líquido aplicado para el des-antihielo tiene un tiempo de eficacia en base a las condiciones meteorológicas imperantes, el
personal de mantenimiento una vez finalizado el procedimiento se retira. Y la operación de vuelo se ve demorada.
La coordinación con todo el personal de apoyo al vuelo debe ser en lo posible como una orquesta, en su mayor medida
cayendo esta responsabilidad para el Piloto al mando, pero siempre puede encontrarse con asuntos externos, ajenos a su
voluntad. Es importante conocer los tiempos del resto de las partes involucradas en la tarea de despacho de una aeronave,
sus tareas especificas, y recordar que ni siquiera nosotros mismos actuamos de la misma manera en la misma situación,
mantener un buen carácter, anticiparse, realizar las comunicaciones claras, ya sea de forma escrita o verbal, pueden hacer
que las demoras sean menores, y la carga de trabajo menor.

MODELO DE JAMES REASON DE FALLAS LATENTES Y ACTIVAS

MODELO James Reason:

Diversos modelos se han desarrollado para mostrar la manera en que interactúan las personas entre sí, las personas y su
entorno, como así también las personas y la tecnología con la que operan. El modelo de S.H.E.L. se refiere a este punto en
particular, mientras que el modelo de James Reason lo hace con lo relativo a Fallas Activas y Latentes defensas y errores del
sistema.

Podemos definir a las Fallas Activas, como los errores y violaciones que tienen un efecto adverso inmediato. Este tipo de
errores generalmente está relacionado con el personal operacional (Piloto, Controlador, Mecánico, etc).

Las Fallas Latentes son el resultado de una decisión tomada mucho antes de que ocurra el accidente, cuyas consecuencias
pueden estar latentes largo tiempo. Habitualmente su origen es a nivel de quienes toman las decisiones, establecen normas,
o están a cargo de la gestión de operaciones, es decir personas muy alejadas del evento en tiempo y espacio.

Existen defensas dentro del sistema, que actúan como barreras, frente a la posibilidad de accidentes. Estas barreras consisten
en Políticas de Instrucción, operación y verificación, canales de comunicación, planificación y programación, procedimientos y
documentación, conducción, selección de personal, CRM a conciencia, etc. Cuando estas defensas se resquebrajan, la
posibilidad de accidentes aumenta sustancialmente.

Los esfuerzos en materia de seguridad deberán poner el acento en la detección y resolución de las Fallas Latentes, ya que
muchas Fallas Activas son consecuencia de las anteriores. Las Fallas Activas son la punta del ¨Iceberg¨, descubrir y resolver
Fallas Latentes, minimiza la aparición de Fallas Activas.

En el siguiente diagrama se puede observar las contribuciones Humanas a Accidentes en sistemas complejos.

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VENTANA 1- Personas que deciden (Ya sea a niveles Directivos en empresas, organismos Gubernamentales, etc). Estas
Personas pueden generar decisiones que contengan fallas, que luego puedan contribuir a posteriores errores.

VENTANA 2- Gestión de Operaciones (Niveles Gerenciales de mantenimiento, Vuelo, Instrucción, etc). Una gestión deficiente
en las diferentes gerencias involucradas en la operación, pueden también contribuir a fallas.

VENTANA 3- Condiciones previas, que son las precursoras de actos potencialmente peligrosos, (Las condiciones
Meteorológicas, condiciones Psicológicas de los involucrados, infraestructura)

VENTANA 4- Actividades de producción, aquí se genera el acto peligroso en si mismo, que requiere de una acción o
determinada por parte de la o las personas involucradas.

VENTANA 5- Defensas inadecuadas. Aquí nos vemos muy cerca del quiebre de todo el sistema, la única posibilidad que queda
para evitarlo, es mantener excelentes defensas. Cuando las defensas funcionan, el evento será un incidente, cuando no
funcionan será un accidente.

Estas 5 ventanas pertenecientes al modelo James Reason, nos permiten desde un enfoque sistemático, la investigación de
Accidentes e Incidentes, ayudando a determinar sus causas y señalando el camino para posibles medidas correctivas.

Debemos aquí, establecer las diferencias entre Accidente e Incidente, el manual de Factores Humanos de la OACI los define
como:

INCIDENTE: Es todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llega a ser Accidente, que afecta o
puede afectar la seguridad de las operaciones. Todos los involucrados en las operaciones aéreas, deberán estar
concientizados que adecuadas defensas, son el camino que permitirá evitar Incidentes y Accidentes.

ACCIDENTE: Es todo suceso relacionado con la utilización de una Aeronave, que ocurre dentro del período comprendido,
entre el momento en que una persona entra a bordo de una Aeronave, con intenciones de realizar un vuelo, y el momento en
que todas las personas han desembarcado, durante el cual, cualquier persona sufre lesiones graves o mortales, la aeronave
sufre daños o roturas estructurales o la aeronave desaparece o es totalmente inaccesible.

ANALISIS de ACCIDENTES e INCIDENTES QUE SE HAYAN PRODUCIDO PREDOMINANTEMENTE por FACTORES

HUMANOS.

A Continuación vamos a mencionar este accidente tan conocido en el mundo de la Aviación y la importancia del mismo en el
desarrollo posterior de herramientas de CRM y prevención de Accidentes e Incidentes.

Informe del accidente de un F-28 en el despegue, con hielo en los planos, Dryden (Canadá), el 10 de Marzo de 1989, según
esta publicado en la revista OACI, Septiembre y Octubre de 1995.

34
¨a las 12:09 hora normal del centro (CST) del viernes 10 de Marzo de 1989, el Cm1 George C. Morwood de AirOntario, un
veterano con 24000 Hs de Vuelo y 673 Horas de experiencia en reactores, avanzo los aceleradores de C-FONF, un Fokker
F28-100 explotado como vuelo 1363, dando inicio al recorrido de despegue de la pista 29 en el pequeño Aeropuerto de
Dryden, Ontario. La acción del CM1 de Línea Aérea de 52 años de edad era seguida de cerca por el CM2 Keith Mills, de 35
Años de edad y veterano por derecho propio, con más de 10000 Horas de experiencia, incluyendo 3500 horas en Reactores.
Es posible que el inicio del recorrido de despegue fuera acompañado con un suspiro de alivio del muy consciente y
reglamentarista Cm1. Hasta el momento, el 10 de marzo había sido un día frustrante en el cual las condiciones
meteorológicas, un número de pasajeros mayor que el pronosticado y una condición operacional inferior a la optima del C-
FONF, se habían combinado para producir numerosas demoras. Esto preocupaba al Cm1 Morwood, un profesional conocido
por su cumplimiento de los horarios y preocupación por sus pasajeros. Pero el fin de la frustración estaba a la vuelta de la
esquina, a solo 45 minutos de ahí, en Winnipeg, Manitoba.

Desde el punto de vista de un observador neutral, motivos evidentes deberían haber inducido al Cm1 Morwood y al Cm2 Mills
a reconsiderar seriamente la decisión de despegar. Igualmente obvia habría sido la necesidad de estudiar la adopción de
algunas precauciones, durante las bien ensayadas medidas de rutina en verificaciones y procedimientos previos a la salida.
Tanto los auxiliares de cabina como varios pasajeros, incluyendo dos comandantes de línea aérea que regresaban a Winnipeg,
habían notado con preocupación una acumulación de nieve sobre las alas durante el rodaje. No obstante, esas
preocupaciones jamás fueron transmitidas a la tripulación de vuelo. En todo caso, parece un hecho, que en la mente del CM1
Morwood era correcta decisión de acelerar para el despegue. Vista en retrospectiva, no lo era. A menos de un kilometro del
extremo de la cabecera 29, el vuelo 1363 se transformo en un montón de restos humeantes y en trampa mortal para los 21
pasajeros y los tres tripulantes, incluyendo al Cm1 y al Cm2.

Una combinación mortal de nieve mojada y hielo se había acumulado en las alas del C-FONF y había inhibido su capacidad de
elevación, provocando una irrecuperable perdida después del despegue. La pregunta obvia, que carecía de respuesta
inmediata, fue porque había sucedido esto, especialmente teniendo en cuenta la experiencia de la tripulación de vuelo en
operaciones en tiempo frio.

¿Por qué una tripulación experimentada, expuesta en sus carreras profesionales a numerosos escenarios similares al de
Dryden, ignoraron todos los indicios obvios que se le presentaron el día del accidente?

¿Por qué dos individuos normales, saludables, competentes y debidamente certificados, permitieron que una bien equipada
máquina iniciara su camino hacia su destrucción y la de ellos?

Las respuestas no se encontraría ¨revolviendo latas¨ en Dryden, sino muy lejos de ahí, en oficinas de compañías,
departamentos de instrucción y escritorios de reglamentadores.

La lamentable decisión de despegar de Dryden sin deshielar las alas del C-FONF el 10 de marzo de 1989, sería el origen de
una de las investigaciones más extensas y completas de la historia de la aviación. Era claro lo que había sucedido: la
aeronave se estrello debido a que sus alas estaban cubiertas de hielo y de nieve. Parecería igualmente claro porque sucedió,
por lo menos desde el punto de vista del conocimiento convencional: los pilotos habían tomado una decisión errónea. Si
estaba nevando, había condiciones de congelamiento, y los pilotos optaron por despegar sin deshielar las alas, entonces el
accidente debió haberse causado por error del Piloto.

35
La evidencia era tan abrumadoramente obvia, que la investigación debía haberse cerrado en unas pocas semanas después del
accidente si se hubiera actuado en forma convencional. No obstante, no fue asi. Era evidente para muchos integrantes de la
comunidad aeronáutica Canadiense, que había algo mas detrás del accidente del vuelo 1363.

El 29 de marzo de 1989, se formo una comisión de investigación y el Juez Virgil P. Moshansky fue designado comisionado. Sin
dudarlo, el Juez Moshansky descarto lo que era evidente – la noción del error del Piloto - como inconsecuente, y durante más
de 20 meses desmembró literalmente el sistema Aeronáutico Canadiense, asesorado diligentemente por un equipo
multidisciplinario de investigadores, funcionarios de seguridad, expertos en Factores Humanos e investigadores, Pilotos,
Ingenieros y Reglamentadores, que trataban de encontrar las respuestas subyacentes en la decisión de la tripulación de
vuelo, de despegar. El Juez Moshansky interpreto su mandato en el sentido más amplio.

¨El mandato de esta comisión era investigar un accidente aéreo especifico y formular recomendaciones en el interés de la
seguridad Aeronáutica. Al Cumplir con este mandato fue necesario realizar un análisis critico de la tripulación de la aeronave,
de Air Ontario, del Ministerio de Transportes de Canadá y del entorno en que estos elementos interactuaron… he adoptado un
enfoque de análisis sistemático, con énfasis en un examen del comportamiento humano¨. . . (Moshansky, 1992.)

Después de 168 días de audiencias, 166 testigos, 168 volúmenes de transcripciones por un total de 34000 páginas y de
pruebas documentales con más de 177000 páginas, los 4 volúmenes del informe Final de la Comisión de investigación del
accidente de Air Ontario en Dryden, Ontario, de más de 1700 páginas, fueron publicados a fines de marzo de 1992.

El informe Dryden, como se lo conoce ampliamente, es un acabado ejercicio en investigación y prevención de accidentes
tanto desde la perspectiva del sistema como de la organización. El valor del informe va mas allá de sus enseñanzas post
mortem, es decir, la precisa reconstrucción de las circunstancias que rodearon el sucedo y la propuesta de medidas
correctivas, para evitar similares errores del personal operacional y, con ello, accidentes similares al de Dryden en el futuro.
Lo que transforma al informe en Hito fundamental en la seguridad Aeronáutica contemporánea, son sus lecciones Pre
Mortem. Los encargados de gestionar las explotaciones aeronáuticas, sean instructores, reglamentadores o administradores
de vuelos, pueden encontrar en el informe tanto una guía para determinar el estado de salud de sus explotaciones como una
orientación para mejorar sectores defectuosos.

El informe no deja lugar a dudas sobre dónde buscar ara mejorar la seguridad del sistema Aeronáutico Canadiense. Sus
enseñanzas son incuestionablemente pertinentes, a cualquier sistema Aeronáutico actual:

¨Las audiencias públicas… revelaron numerosas deficiencias en materia de seguridad y fallas en el

transportista, Air Ontario específicamente; dentro de la industria Aeronáutica en general, y en el sector
normativo del Ministerio de Transporte de Canadá. Estas carencias, sus causas y sus relaciones con el
accidente de Dryden deben examinarse estrechamente. Los tripulantes de Aeronaves deben luchar con el
entorno operacional total de un vuelo determinado y con todas las limitaciones impuestas por su Aeronave, su
transportista, la Infraestructura operacional inmediata y el organismo reglamentador… si el sistema hubiera
identificado y corregido antes de que alcanzar importancia. Se demostrara que este accidente fue resultado de
una falla de todo el sistema de transporte Aéreo¨

(Moshansky 1992)

La comisión no presento ninguna declaración de causa probable. No trato de encapsular (En la manera simplista característica
de muchos órganos de investigación), los procesos muy complejos involucrados en un accidente de aviación. En vez de ello, la
comisión elaboro 191 recomendaciones que, unidas al grueso del informe, permiten identificar positivamente las fallas
latentes dentro del sistema Aeronáutico Canadiense. Esas fallas tienen la posibilidad de generar accidentes como el de
Dryden, y accidentes de cualquier clase. Son fallas que deben encararse con medidas positivas, de los encargados de adoptar
decisiones estratégicas y administradoras de alto nivel. El informe también identifica las precondiciones que pueden fomentar
fallas activas del personal operacional, en contextos similares al de Dryden y en otras partes. La investigación del accidente
del vuelo 1363, representa una de las primeras aplicaciones en gran escala de un enfoque sistemático y organizacional para
investigar un accidente aeronáutico. El texto siguiente presenta una descripción abreviada de los hechos y del análisis
posterior.

Los hechos.

El vuelo 1362 de Air Ontario salió de Winnipeg, Manitoba, a las 7:49 CST, con un atraso de 24 minutos respecto a su hora
prevista de salida, un atraso atribuido al que el Cm1 Morwood había solicitado descongelamiento de la aeronave. El plan de
vuelo del día, para la tripulación abarcaba un viaje de ida y vuelta de Winnipeg a Thunder Bay, con paradas intermedias en
Dryden (Vuelos 1362/1362), seguido por otro viaje de ida y vuelta Winnipeg-Thunder Bay sin la parada intermedia de Dryden
(Vuelos 1364/1365). El tiempo era malo en la región y se había pronosticado que empeoraría por debajo de los límites de
aterrizaje en Thunder Bay y Winnipeg. Esto dictaba la necesidad de Aeródromos de alternativa distantes y de un aumento en
la carga de combustible. Así pues, el Aeródromo de alternativa escogido para el vuelo de Dryden a Winnipeg fue Sault Ste
36
Marie, en lugar de Thunder Bay. Por otra parte, la elevada carga de pasajeros de Thunder Bay a Winnipeg debido al comienzo
del asueto escolar primaveral, hizo reducir la carga de combustible en Thunder Bay y creo la necesidad de Reabastecerse en
Dryden.

Cuando el Cm1 Morwood examino la condición operacional del C-FONF antes de salir de Winnipeg, verifico que entre otros
defecto de mantenimiento postergados, la unidad de Potencia Auxiliar (APU – Auxiliary Power Unit), seguía fuera de servicio:
había estado funcionando mal durante los 5 días anteriores. Las consecuencias operacionales de este defecto eran múltiples.
Los motores tenían que arrancar con alimentación eléctrica externa, o un motor debía mantenerse andando para hacer
arrancar al otro. Si ambos motores se apagaban en una estación donde no se disponía de abastecimiento eléctrico externo, el
C-FONF quedaría paralizado hasta que se reparar el APU, o se contara con un grupo electrógeno externo. Si bien otro
turbohélice o turborreactor podría proporcionar aire comprimido para arrancar los motores, en lo que se conoce como
¨Arranque paralelo¨, Air Ontario no tenia equipo fácilmente disponible para efectuar dicho arranque en el F28. No había
fuente eléctrica externa en Dryden y, por consiguiente, debía haberse mantenido funcionando un motor. El fabricante, Fokker
Aircraft y Air Ontario, Prohibían estrictamente las operaciones de Deshielo con un motor en marcha, (Aunque muchos
transportistas Europeos efectúan el descongelamiento con los motores en marcha). Asimismo, esta situación imponía la
necesidad de ¨Reabastecimiento en Caliente¨, (Reabastecimiento con un motor en marcha).

Después de deshielar la Aeronave para limpiar alguna escarcha depositada en las alas durante la noche, el vuelo 1362 salió de
Winnipeg, llegando sin problemas a Dryden con un atraso de 13 minutos. El Cm1 Morwood discutió la operación en Thunder
Bay por teléfono con el Control de Operaciones de Sistemas (SOC) de Air Ontario emplazado en London, Ontario. Las
condiciones meteorológicas en Thunder Bay, habían caído por debajo de los límites de aterrizaje. Basado en un pronóstico de
mejora, y puesto que la espera en Dryden, tendría que haberse realizado con un motor en marcha, se convino en que el vuelo
1362 saldría de Dryden en espera de que se materializara dicha mejora. En ruta, el tiempo mejoro y la aeronave llego a
Thunder Bay con unos 20 minutos de atraso.

Dado que la autorización de vuelo original de Thunder Bay a Dryden, preparada por el SOC de Air Ontario, no se había
actualizado, se agregaron 10 pasajeros al vuelo 1363 después de reabastecerse de combustible. Viendo que se excedía el
peso de despegue, el CM1 Morwood decidió desembarcar a los 10 pasajeros y su equipaje. No obstante, el administrador en
servicio de la SOC de Air Ontario, revoco la decisión del CM1 y opto por efectuar la reducción de peso descargando
combustible.

Esta operación provoco una demora adicional de 35 minutos en la salida del vuelo 1363 de Thunder Bay y aumento el tiempo
de ¨Reabastecimiento en caliente¨ en Dryden. Muchos pasajeros con vuelos de conexión Winnipeg, dieron a conocer sus
preocupaciones a la tripulación de cabina, lo que finalmente llego a los oídos del CM1 y del CM2. Testigos señalaron que estos
sucesos modificaron el buen ánimo que la tripulación había mostrado durante su parada en Thunder Bay.

A las 11:55 Hora normal del este (EST), con una carga completa de pasajeros, el vuelo 1363 salió de Thunder Bay, con un
atraso de casi una hora. Cuando el vuelo aterrizo en Dryden a las 11:39 CST, todavía con la demora de una hora, los primeros
copos de nieve comenzaron a caer.

Ocho pasajeros desembarcaron en Dryden y otros siete, dos de ellos niños, abordaron. Mientras tanto, se inicio el proceso de
¨Abastecimiento en Caliente¨ con los pasajeros a bordo. El reabastecimiento en caliente con pasajeros a bordo, se considera
una práctica nada segura, muy difícil de conciliar con el estilo de decisiones del CM1, caracterizado por ser conservador y en
estricto cumplimiento de las reglas y procedimientos.

El manual de operaciones de vuelo de Air Ontario, documento básico de la compañía para Pilotos y otro personal operacional,
no tiene referencias al reabastecimiento en caliente. No obstante, el manual para asistentes de vuelo de Air Ontario, señala
que la unidad antiaccidente y de salvamento y extinción de incendios (CFR), debe estar alerta mientras efectúa el
reabastecimiento en caliente, si bien finalmente la unidad CFR fue colocada junto a la aeronave, el comisionado determino
que el proceso de reabastecimiento en caliente, se inicio antes de que llegaran los camiones de bomberos.

Dentro de la terminal, el CM1 discutió por teléfono con el SOC la carga paga, la carga de pasajeros y el aeródromo de
alternativa para reglas de vuelo por instrumentos (IFR). El SOC de London le comunico que el tiempo de Winnipeg se
notificaba como cielo obscurecido con visibilidad de 3 millas en niebla, condiciones relativamente frecuentes durante el
invierno Canadiense, que no deberían haber preocupado mayormente. No obstante, la información disponible a la comisión
indico que el CM1 había mantenido una agitada conversación telefónica antes de la salida del vuelo 1363. El registrador de la
voz en el puesto de pilotaje (CVR) del C-FONF resulto destruido en el accidente. El CVR habría registrado la conversación en
el puesto de pilotaje durante los últimos momentos del vuelo 1363. Esta información directa habría proporcionado una mejor
comprensión de las razones, por las cuales el CM1 decidió despegar. A falta de ello, la comisión opino que la conducta del
CM1 dentro de la terminal en los momentos finales antes de regresar a la aeronave, resultaba crucial para los aspectos de
comportamiento humano de la investigación, e indago concienzudamente esta información critica. La comisión estableció

37
claramente que el humor del CM1 se deterioro visiblemente durante su presencia en la terminal, después de su contacto
telefónico con el SOC y que al regresar rápidamente a la aeronave Exhibía innegables signos de frustración.

Mientras tanto, en el C-FONF, el CM2 establecía contacto de radio con la estación de servicios de vuelo (FSS) en la cercana
Kenora, Ontario, e informaba al especialista en servicio que la visibilidad en Dryden era de una milla y media y describía la
precipitación como ¨Nieve de copos grandes¨, y agregaba, ¨Parece que va a ser una nevada pesada¨. La nieve había
comenzado lentamente a acumularse. Ninguno de los sobrevivientes o del personal de tierra, vio que los pilotos realizaran una
inspección exterior de la aeronave. Aunque al regresar a la aeronave el CM1 pregunto al controlador de tierra si contaban con
dispositivos anti-hielo, no pidió descongelamiento después de habérsele respondido afirmativamente. El controlador de tierra
ni insistió en el asunto.

Cuando la Aeronave estaba a punto de abandonar la plataforma terminal, bajo una fuerte nevada, sus alas estaban cubiertas
de nieve de un octavo a un cuarto de pulgada de espesor. En el momento en que el C-FONF ingreso a pista 29, una
acumulación de aproximadamente un cuarto a media pulgada de aguanieve cubría esa porción de pista.

Durante el rodaje, el FSS comunico al vuelo 1363 que un Cessna 150 en vuelo de placer iba a aterrizar en Dryden. El Piloto de
esta aeronave había pedido que el vuelo 1363 demorara su salida hasta haber aterrizado, debido al deterioro del tiempo. La
petición fue finalmente concebida y la espera en tierra se agrego a la demora que el vuelo 1363 había estado acarreando toda
la mañana. Se dijo que el Cm1 habría expresado por el sistema de comunicación a los Pasajeros (PA) ¨… Bueno, parece que
no es nuestro día…¨

A las 12:09 CST, con una hora y diez minutos de atraso, el vuelo 1363 comenzó su recorrido de despegue por la pista
cubierta de aguanieve. La combinación del lodo de media pulgada de profundidad en el suelo y de la nieve mojada, que se
había congelado como hielo opaco en la mitad delantera de las alas, disminuyo considerablemente las capacidades del F28.
Después de un recorrido de despegue más largo de lo habitual, el C-FONF roto, se levanto ligeramente, comenzó a sacudirse
y descendió nuevamente a la pista. Roto por segunda vez, se elevo 5700 pies de la pista de 6000 pies. Voló brevemente y
abandono el extremo de la pista, aproximadamente a 15 pies por encima del terreno. No logro ganar altitud y con el morro
hacia arriba comenzó a golpear arboles. El C-FONF cayó en una zona boscosa, deteniéndose a unos 3156 pies del extremo de
la pista, donde se incendio. Era ahora el turno del Juez Moshansky y de los profesionales que participaron en la investigación
de descubrir porque sucedió eso. Llevaría 22 meses responder la pregunta.

ANALISIS

Al analizar el accidente del vuelo 1363, debe tenerse en cuenta el enfoque adoptado por la comisión para determinar la forma
en que el accidente penetro por las fallas de las capas, barreras y salvaguardias defensivas del sistema.

¨El Piloto al mando tomo una decisión errónea, pero esa decisión no se tomo aisladamente. Fue tomada en el contexto de un
sistema integrado de transporte aéreo que, si hubiera funcionado adecuadamente, debería haber impedido la decisión de
despegar…

Hubieron fallas importantes, la mayoría de las cuales escaparon al control del comandante, que tuvieron consecuencias
operacionales en los sucesos de Dryden … los componentes normativo, organizativo, físico y de la tripulación deben
examinarse para determinar cómo cada uno de ellos pudo haber influido la decisión del Cm1¨.

El análisis se realiza en forma retrospectiva; comienza con el accidente y los sucesos locales conexos y avanza para descubrir
las fallas latentes y los procesos organizacionales deficientes que lo hicieron posible. El siguiente análisis examina cuatro
principales sectores: defensas con falla, acciones inseguras, condiciones productoras de errores y fallas de organización
latentes. Las conclusiones del análisis se reflejan posteriormente, en un modelo de vías causales para ilustrar las vías de fallas
activas y latentes que condujeron a la destrucción del vuelo 1363.

Defensas con Fallas.

Numerosas defensas, componentes normales del sistema Aeronáutico, deberían haber limitado los sucesos iniciales del 10 de
Marzo de 1989, impidiendo que la tripulación de vuelo tomara la decisión de despegar sin deshielar las alas del F28. Las fallas
en las defensas nunca deben considerarse aisladamente, sino en un contexto general, dado que son síntomas de deficiencias
en los procedimientos de la organización. Las defensas más visibles que fallaron en Dryden son las siguientes:

- APU fuera de Servicio: la comisión revelo que el personal de Air Ontario a menudo postergaba ¨estorbos¨ de
mantenimiento en forma no autorizada y posteriormente permitía que las Aeronaves volaran sin arreglarlos. Esto condujo, en
varias ocasiones, a la explotación del C-FONF sin un certificado valido de Aeronavegabilidad. En la mañana del 10 de marzo
de 1989, la bitácora del C-FONF contenía 6 obstáculos diferidos, incluyendo la APU fuera de servicio (No funcionaba el
detector de incendios). En circunstancias normales, el funcionamiento con una APU fuera de servicio no sería más que una
molestia. En las condiciones operacionales existentes en Dryden el 10 de marzo de 1989, presentaba un grave dilema para la

38
tripulación de vuelo: la falla de una unidad externa de potencia para el arranque, el reabastecimiento en caliente, la política
de la compañía que prohibía el descongelamiento con un motor en marcha y los problemas de parar ambos motores,
indudablemente influyeron en la decisión del Cm1 de no efectuar descongelamiento en Dryden.

- Lista de Equipo Mínimo (MEL): el C-FONF fue despachado con una indicación en su MEL respecto del fallo del
sistema extintor de incendios de la APU, cuando el defecto real se encontraba en el sistema de detección de incendio. Si la
causa del defecto de la APU se hubiera indicado correctamente, se habría permitido su uso en circunstancias limitadas. No
obstante, la MEL aprobada fue mal interpretada y usada erróneamente por varios integrantes del personal experimentado,
incluyendo un piloto administrador y un alto gerente de mantenimiento que erróneamente indicaron el defecto. Este error
impidió a los pilotos del vuelo 1363 el uso final del APU. La comisión determino que el proceso de aprobación de la MEL y el
uso de la propia MEL durante las operaciones diarias estaba repleto de confusiones, omisiones y fallas.

- Información Sobre Despegues en Pistas Contaminadas: la información en el manual de vuelo del Fokker F-28,
relativa a la performance de despegue se basa, con arreglo a los criterios de certificación existentes, en aceleraciones y
detenciones en superficies de pistas duras, secas y lisas. Las distancias de aceleración-arranque y aceleración-parada se ven
afectadas adversamente por el agua, el aguanieve, el lodo o la nieve estancados. Por lo menos un cuarto a media pulgada de
aguanieve cubría la pista en Dryden en el momento en que el C-FONF inicio su recorrido de despegue. El manual de vuelo del
F-28 contiene información de guía para operar desde pistas contaminadas. También se incluye esa información en los
manuales de operaciones de USAir y Piedmont para F-28, ambos utilizados por los pilotos de Air Ontario (dependiendo de
donde recibieron su instrucción). Estos dos últimos documentos brindan información más restrictiva que el manual del F-28
cuyo uso, además, resulta más difícil, menos practico e insume mucho más tiempo en los espacios confinados de un puesto
de pilotaje. Si la tripulación del vuelo 1361 hubiera utilizado el manual del F-28, se habría permitido el despegue de Dryden el
10 de marzo de 1989. Si se hubieran utilizado los manuales de USAir o Piedmont, no se habría permitido dicho despegue
debido a que el peso tendría que haberse reducido a 54300 Libras (24630 Kgms) de su valor real que era de 64440 Libras
(29229 Kgms). Pero el punto principal de este asunto es que el proyecto de manual de operaciones de F-28, presentado por
Air Ontario al Ministerio de Transporte de Canadá (Autoridad Reglamentadora) no incluía cartas de corrección para pistas
contaminadas. Además, Air Ontario no tenia políticas establecidas sobre que cartas de corrección utilizar (Si las del manual
Fokker, las de USAir o las de Piedmont). Tampoco existía consenso entre los pilotos de F-28 de Air Ontario al respecto.

- Información sobre el Fenómeno de Calado en Frío: calado en frio significa que un objeto ha estado expuesto a
bajas temperaturas un tiempo suficiente como para que su temperatura descienda al valor ambiente. Esto sucede en las alas
de una aeronave a mucha altitud y al combustible contenido en los tanques. Después del aterrizaje. El recubrimiento metálico
de la aeronave se calentara rápidamente, pero no así el combustible cuyo calentamiento es mucho más lento. El combustible
calado en frio, en contacto con las superficies interiores de las alas hará que la humedad del aire se congele. La lluvia o la
nieve mojada se congelara entonces, en la superficie superior del ala, resultando en una superficie de hielo irregular. El 10 de
marzo de 1989, el agregado de combustible relativamente caliente en Dryden elevo el nivel del combustible calado en frio y
desato el fenómeno en cuestión. la investigación revelo que además de que los pilotos tenían un conocimiento insuficiente de
los efectos del calado en frio del combustible, ni la línea aérea ni el Ministerio de Transporte les había brindado información
suficiente respecto de este fenómeno y de sus efectos en la precipitación.

- Seguimiento y Apoyo del Vuelo: Las condiciones Meteorológicas eran una preocupación operacional importante
para la tripulación del vuelo 1363. El aeródromo de destino y los de alternativa normales se encontraban cerca o por debajo
de los límites operacionales. Además, debido a su limitada experiencia en F-28, el Cm1 Morwood tenía que observar mínimos
de despegue y aterrizaje superiores a los establecidos por el ministerio de Transportes de Canadá en el Piloto Aéreo
Canadiense (CAP), complicando aun más la selección de Alternativas. Esto a su vez tuvo consecuencias en el combustible,
capacidad de pasajeros y carga paga. El despachante (en este caso el SOC de Air Ontario en London, Ontario), puede ser un
invalorable aliado de los pilotos en esta situación debido a su conocimiento del ¨Panorama General¨ que las tripulaciones rara
vez tienen. El 10 de Marzo de 1989, el SOC de Air Ontario hizo poco para contribuir a las decisiones operacionales de la
tripulación. Por el contrario, la autorización de vuelo entregada el CM1, en Winnipeg, preparada por un despachante no
familiarizado con las características operacionales del F-28, contenía numerosos errores que indudablemente complicaron la
tarea de la tripulación de vuelo.

- Reticencia de la Tripulación de Cabina y los Pasajeros. La rápida acumulación de nieve sobre los planos
durante la parada en la terminal y mas notablemente durante el rodaje fue evidente tanto para la tripulación de cabina como
para varios pasajeros, incluyendo dos comandantes de línea aérea fuera de servicio que regresaban a Winnipeg. En realidad,
uno de estos comandantes declaro posteriormente a la comisión su incredulidad al darse cuenta que el vuelo 1363 intentaría
despegar con tanta nieve cubriendo las alas. Pero ni la tripulación de cabina ni los pasajeros intentaron transmitir esta
información a la tripulación de vuelo. En realidad las tripulaciones de cabina de Air Ontario habían sido previamente
disuadidas de llevar asuntos operativos a la atención de la tripulación de vuelo. En el caso de los comandantes pasajeros, el

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comisionado llego a la conclusión de que la cortesía profesional probablemente les había impedido, (A pesar de riesgos
personales obvios), expresar un juicio de valor respecto de la decisión del CM1 Morwood.

- Coordinación de la Tripulación: es evidente que los miembros de la tripulación del vuelo 1363 no funcionaba
como una unidad solida sino más bien como un grupo de individuos. Esto se aplica no solamente a la relación entre ambos
pilotos, sino también a la interacción entre la tripulación de Cockpit y la de Cabina. En la época del accidente, Air Ontario no
brindaba a sus tripulaciones instrucción sobre gestión de recursos de la Tripulación (CRM), dirigida a desarrollar la capacidad
de utilización optima de los recursos disponibles al Cm1, asi como a otros miembros de la tripulación, la evidencia surgida de
la investigación sugiere que, además de la tripulación, habría por lo menos otras persona insatisfecha en el vuelo 1363, el
CM2 Mills. El informe sugiere que el Cm2 estaba preocupado por la decisión del Cm1 de despegar, y que trato al máximo de
su capacidad y dentro de la etiqueta existente de asegurarse el mismo y transmitir sus preocupaciones obviamente no tuvo
éxito. Si tanto el como los otros miembros de la tripulación del 1363 se hubieran beneficiado de la instrucción oficial CRM, la
coordinación entre ellos podía haber seguido diferentes caminos y el resultado de la situación habría sido también distinto.

- Tipo de Compuesto Anticongelante: hay una interesante postdata de esta relación de fallas de las defensas.
Aunque el vuelo 1363 hubiera sido descongelado, el resultado final podría no haber sido diferente. Con arreglo a las prácticas
Canadienses en la oportunidad, el fluido antihielo utilizado habría sido del Tipo I que brinda un tiempo de protección de 15
minutos en las mejores condiciones. En las condiciones de Dryden, esta protección se habría reducido a 1 minuto. El fluido
Tipo II, más espeso, proporciona protección superior. El fluido de Tipo II se utiliza ampliamente en Europa y se considera que
es el principal responsable del impresionante historial de seguridad Europeo por lo que concierne a los procedimientos
antihielo en tierra. Pero debido a que en 10% más caro que el Tipo I, no es uso extendido en la comunidad Aeronáutica
Canadiense.

- Ultima Línea de Defensa: No se puede negar que la tripulación de vuelo de Air Ontario 1363 fallo en su función
como última Línea de Defensa contra las deficiencias del sistema. No obstante, no todos los actos contrarios a la seguridad
que rodean al accidente fueron cometidos por la tripulación. Otro personal operacional, lo cual incluye al personal de tierra, a
los despachantes, y a la tripulación de cabina, contribuyeron por sus acciones o inacciones a negar al CM1 y su Cm2,
información que podría en su momento haber limitado las consecuencias de sus propios actos contrarios a la seguridad, no
eran sino fruto del comportamiento fomentado por el sistema y, por lo tanto, el comportamiento debido que diferentes
personas involucradas creían que el sistema esperaba de ellas.

- La Tripulación de Vuelo no se Preocupo de Proceder al Desengelamiento en Tierra: El no proceder a la

eliminación del hielo fue claramente el acto más obvio contrario a la seguridad que cometió la tripulación. Consta
debidamente que el Cm1 era de carácter conservador y consciente en materia de desengelamiento. Por ejemplo, mucho
antes, el día mismo del accidente, había hecho desengelar el C-FONF antes de salir de Winnipeg debido a la existencia de una
capa de escarcha sobre las alas del Avión. Había caminado hasta la terminal en mangas de camisa, es imposible que no
estuviera al tanto de las condiciones meteorológicas. Su decisión de no proceder al desengelamiento en Dryden exige más
que la observación simplista de que ¨Con su experiencia tendría que haber sabido lo que había que hacer¨. El Cm1 no opto
por tomar una mala decisión. Su error del 10 de marzo de 1989, debe explicarse dentro del contexto y de las limitaciones en
que fue cometido.

- La Tripulación de Vuelo no Efectuó Ninguna Inspección Externa: Aunque sigue siendo tema de
argumentación si dicha vuelta alrededor de la Aeronave hubiera servido de algo, dado el conocimiento impreciso e incompleto
en materia de contaminación de las alas que tenían los tripulantes de Air Ontario en el momento del accidente.

- El SOC Procedió al Despacho sin tener un APU que Funcionara: si hubiera hecho caso a las restricciones
operacionales que figuraban en un Memorandum de la empresa emitido por la dirección de mantenimiento, el despachante
del control de operaciones de los sistemas de Air Ontario, (SOC) debería haber informado a los pilotos del vuelo 1363 de
sobrevolar Dryden el día en cuestión debido a la posibilidad de tener que proceder a la eliminación de engelamiento con una
unidad de alimentación de energía Auxiliar (APU) fuera de servicio, en una estación que no disponía de instalaciones de tierra
para facilitar el arranque de los equipos.

- Nota de Autorización de Vuelo Incorrecta: La nota de Autorización de vuelo proporcionada por el SOC al vuelo
1363 contenía numerosos errores, que incluían un peso máximo al despegue erróneo desde Winnipeg, cifras incorrectas de
combustible para el punto de alternativa revisado (Sault Ste. Marie) y una cifra de carga paga que era incorrecta y superior a
la permitida. Se constataron errores similares en la autorización de vuelo para el tramo Thunder-Bay/Dryden. Los errores en
las autorizaciones de vuelo ocurrían a menudo y los Pilotos tenían que llamar por teléfono al SOC para notificar al personal
respecto a las discrepancias. Debido a que el CM1 no comunico ningún problema al SOC, el informe Dryden llega a la
conclusión de que ese día confió en una información errónea.

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- El SOC no Comunico el Pronóstico Meteorológico Revisado: Un pronóstico meteorológico enmendado en la
terminal de Dryden, así como el pronóstico de la terminal emitido a las 16:30 GMT (11:30 HAE), indicaba que habría lluvia
engelante en Dryden durante el lapso de operaciones del vuelo 1363. Ambos pronósticos estaban disponibles en el SOC de Air
Ontario mientras el Avión estaba todavía en tierra en Thunder Bay. Dicha información, que podría haber inducido al Cm1 a
sobrevolar Dryden, nunca le fue transmitida a los Pilotos del 1363.

- El Empleado del Servicio de Escala Omitió dar Curso a una Consulta: La persona encargada de la atención
en tierra no dio seguimiento a la pregunta del Cm1 respecto a la disponibilidad de equipo eliminación de hielo, aun cuando
hay evidencia de que dicha persona sabia que las alas del avión estaban cubiertas de nieve.

- Condiciones que Dan Lugar a Errores: numerosas condiciones que dan lugar a errores indujeron a los pilotos del
vuelo 1363 a tomar la decisión de despegar sin eliminar el hielo de las alas, y dieron lugar a otros miembros del personal
operativo a cometer actos contrarios a la seguridad. Estas condiciones eran el subproducto de fallas latentes en la
organización, no solo crean condiciones que dan lugar a errores sino que además entrañan la posibilidad de crear un medio
de trabajo en el que las violaciones son inevitables para que el personal operativo pueda cumplir las tareas asignadas.

- Procedimientos Operativos Ambiguos: Estas ambigüedades no solo incluyen procedimientos en el puesto de

Pilotaje sino también de mantenimiento y despacho del vuelo. Las ambigüedades incluyen información incompleta en lo
relativo al despegue con contaminación de las alas y reabastecimiento con los motores en marcha y desengelamiento, así
como la ¨bendición extraoficial¨ de la gerencia, procedimientos heredados del contexto de operaciones con aviones a Hélice,
que incluye una indiferencia común entre los pilotos del Convair 580 sobre los efectos de la contaminación de las alas.

- Carencia de Manuales de Operaciones Normalizados: Ya se menciono esto.

- Frustraciones de la Tripulación: El día del accidente no había sido bueno para la tripulación. La APU fuera de
servicio y otras piezas de mantenimiento retardadas, la confusión sobre el vaciado de combustible y el desembarco de
pasajeros en una escala previa, un despachante de SOC sin experiencia, la falla de instalaciones de apoyo en tierra, la
preocupación por las conexiones con otros vuelos, la espera en cabecera por un Cessna 150 que venía en final. El informe
Dryden no deja ninguna duda de que el CM1 Morwood estaba visiblemente alterado cuando aterrizo en Dryden. El Estrés
disminuye la habilidad del ser humano de utilizar la información.

- Fusiones de Empresas y Culturas de Empresas: Air Ontario es el producto de la fusión de Austin Airways Ltd
(Una línea que presta servicio en la región Inhóspita del Norte) y Air Ontario Ltd (Un servicio regular de la región de los
grandes lagos). Austin era la parte ¨Ganadora¨ o sea la empresa compradora; Air Ontario la ¨Perdedora¨, la empresa
comprada. Las dos empresas eran diferentes en casi todo; sus aviones, el medio en que operaban, sus empleados y sus
estilos de gestión. Las condiciones más duras del vuelo en el norte Canadiense eran cualitativamente diferentes a las de los
vuelos del Sur, Características que se reflejaban en la experiencia de los Pilotos de uno y otro grupo. Además, en el medio no
sindicado del norte, las responsabilidades de los empleados eran menos estructuradas, mientras que en el medio sindicado
del sur, las tareas de los empleados estaban claramente delimitadas. No se trataba de un matrimonio feliz. Las dos culturas
de empresa eran diferentes e incompatibles; pero sus efectos eran durables y difíciles de cambiar. Entre otras diferencias
estaban las resultantes de las negociaciones para fusionar la representación de los dos grupos de Pilotos ante la asociación
Canadiense de Pilotos de Línea Aérea (CALPA) que culminaron con una prolongada huelga del personal, entre Marzo y Mayo
de 1988. Como con toda racionalización de empresas, los recursos estaban sumamente gravados. La eficiencia con la que se
administraban los diversos procesos de organización merecen examinarse; de pertinencia inmediata al accidente, el Cm1
provenía de Air Ontario y el Cm2 provenía de Austin. El informe Dryden incluye la reserva de que las relaciones de trabajo
entre los Pilotos, en los dos días previos, probablemente no habían sido cordiales, con las consiguientes repercusiones en la
coordinación de la tripulación.

- Fallas Orgánicas Latentes: Tres Grupos distintos de gestión de Jerarquía elevada aportaban su cuota a las fallas
orgánicas latentes que en su momento culminaron con el accidente del vuelo 1363, el explotador, la autoridad normativa y la
empresa propietaria. Las reorganizaciones de empresas provocan ansiedad entre los grupos de empleados. En este caso, hay
evidencia de una elevada rotación de personal gerencial, una baja moral entre los empleados y un desempeño mediocre en el
trabajo, todo ello con posibles efectos negativos sobre la seguridad de vuelo. El periodo que siguió a la fusión fue turbulento.
La cuestión básica examinada por la comisión fue ¨Si la gerencia de Air Ontario podía mantener el en los imperativo de
seguridad de vuelo durante ese periodo de distracción¨. En los dos años previos al accidente, había habido cambios
importantes en la gestión de las operaciones de vuelo. Había inestabilidad dentro de la organización de las operaciones de
vuelo y las personas que se esperaba que desempañasen una función importante en la introducción y gestión del programa F-
28 habían dejado la empresa. El informe Dryden revela una situación en que había hecho falta una eficaz coordinación de los

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esfuerzos y que en cambio se había caracterizado por una inquietante ausencia de tal coordinación así como de una gestión
eficaz.

- Cambios en la Gerencia: hubo cambios en dos áreas críticas de la gestión operacional en esos tres años: la
vicepresidencia yla gerencia de operaciones de vuelo. La inestabilidad y los problemas de supervisión creados por la falta de
continuidad de la gestión constituían un obstáculo a la implantación de los cambios necesarios por la introducción de un
nuevo tipo de aeronave. El informe Dryden presenta pruebas de que el presidente y el gerente ejecutivo de la compañía
seleccionaban personalmente a todo el personal superior de gerencia, no siempre basándose en el principio del merito sino
mas bien en lo que el informe describe como ¨…el estilo de gerencia empresarial de un hombre que ha construido su
compañía a partir de una pequeña empresa familiar¨. Algunos de los nombramientos, como por ejemplo los familiares del
presidente para ¨Puestos Gerenciales Clave eran¨… el tema de considerable debate en las reuniones de comité de Air
Ontario¨. El resultado de este proceso era que la gestión operacional de Air Ontario, estaba dominada por personas cuya
experiencia había sido adquirida principalmente, en operaciones charter en el medio ambiente del norte, con una orientación
primordialmente económica, mientras que la nueva empresa operaba como transportista regular, en un entorno desregulado
vinculado con el sur. Los gerentes debían afrontar demandas para las cuales su experiencia probablemente no era adecuada.

- Control Operativo: La legislación Canadiense otorga a los departamentos de control operativo las funciones de
despacho de los vuelos y de seguimiento de los mismos, lo cual incluye la autoridad de iniciar, continuar, desviar o terminar
un vuelo. Este personal proporciona un apoyo vital a las tripulaciones de vuelo, al suministrar información actualizada que les
permita tomar decisiones seguras y eficaces. Pero el informe Dryden da cuenta da cuenta de la mala preparación de los
despachantes, que se puso de manifiesto precisamente cuando las condiciones meteorológicas eran malas.

- El Programa F-28: La introducción de este avión genero problemas de gestión de todo tipo, particularmente falta
de procedimientos de operaciones normalizados, de manuales y de documentación para el avión, e incoherencias y
deficiencias en la capacitación de las tripulaciones de vuelo, del personal de cabina y del personal de servicio de escalas.

- Gestión del Programa: El gerente del proyecto F-28, pariente del presidente de la empresa, estaba sobrepasado
en sus capacidades ya que era jefe de Pilotos del F-28, Instructor e Inspector de F-28, pero también Inspector de Convair
580.

- Gestión de Mantenimiento: Si bien esta gerencia fue estable, hubo problemas al adquirir el F-28, sin suficiente
cantidad de repuestos. Lo que sumado al entusiasmo por el proyecto hizo presión para que todos por igual (Mantenimiento y
Pilotos), difirieran y soportaran problemas de mantenimiento durante largos periodos.

- Gestión de Seguridad: Dice el Informe Dryden: ¨…la falta de continuidad en el puesto de un especialista en
seguridad de vuelo, la falta de apoyo adecuado a dicho cargo por parte de la gerencia principal y la falta de una organización
de seguridad de vuelo, en el lapso de tiempo transcurrido constituyo una omisión a la gerencia… La dirección otorgo una
escasa prioridad a la importancia de llenar el puesto de especialista en seguridad de vuelo que estaba vacante… Este periodo
de inestabilidad, que continuo durante la introducción del programa F-28 tuvo repercusiones sobre la seguridad de vuelo¨.

- La Autoridad Normativa: El Informe Dryden llega a la conclusión que Transport Canadá:

 No proporcionaba una clara orientación a los transportistas y tripulaciones en lo relativo a la necesidad de eliminar el
hielo.
 No sanciono el suministro de datos de performance relativo a pistas contaminadas.
 No superviso estrictamente a Air Ontario en cuanto al cumplimiento de las normas después de la fusión y durante la
iniciación del servicio con aviones a reacción.
 No exigió que los despachantes tuvieran una formación eficaz y una licencia.
 No proporciono requisitos claros para las condiciones a exigir para los candidatos a puestos de dirección, lo cual
debía haber incluido al director de operaciones de vuelo, al jefe de pilotos y al piloto inspector de la compañía.
 No elaboro una política para la capacitación y las prioridades operacionales de los inspectores de aviones de
transporte aéreo.
 Aplazo la auditoria de Air Ontario y no incluyo el programa F-28 en la misma.
 Siguió un proceso excesivamente complejo para la aprobación de la MEL.
 No tenía una clara definición de lo que constituye un artículo esencial para la aeronavegabilidad.

Air Ontario, como transportista aéreo comercial, no estaba operando en el vacío. Transport Canadá, como autoridad
normativa tenía el deber de impedir las graves deficiencias operativas en el programa F-28… Si la autoridad normativa hubiera

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sido más diligente en el examen de la implantación del F-28 en Air Ontario, muchas de las deficiencias operativas que
tuvieron consecuencia en el accidente del 1363, podrían haberse evitado¨

CONCLUSION:

¨. . .debe considerarse al Cm1 Morwood, en su calidad de Piloto al mando, responsable de la decisión de aterrizar y despegar
de Dryden el día del accidente. No obstante, esta igualmente claro que el sistema de transporte aéreo fallo, al enfrentarlo a
una situación en que no disponía de todos los útiles necesarios para poder tomar la decisión apropiada¨.

Fuentes:

Skybrary Aviation.

ICAO: Human Factors Training Manual.

Human Factors, Second Edition: John A. Wise / V.David Hopkin / Daniel J.Garland.

CRM Standing Group of the Royal Aeronautical Society (RAeS)

Apunte realizado por: Tomas Ruibal.

Instructor de Vuelo Avión Licencia N°: 73614

Por consultas, sugerencias, críticas, por favor escribir a: tomasruibal@gmail.com

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