INFO

colloids
No 3. TERAPIA DE REEMPLAZO DE
VOLUMEN EN EMERGENCIAS
Dr. Calixto Andrés Sánchez Pérez. Hospital General de Elda “Virgen de la Salud”. Alicante.
Dra. María Victoria González Latorre. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
 INFO
colloids
INTRODUCCIÓN .......................................................................... 3

C O N S I D E R A C I O N E S E N E L PA C I E N T E P O L I T R A U M AT I Z A D O . . . . . . . . . . . . . . 4

E S T R AT E G I A S D E R E E M P L A Z O D E V O L U M E N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1. Evolución de la reanimación en el politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2. Tipos de fluidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2.1. Cristaloides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2.2. Coloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.3. Hemocomponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3. Guías de actuación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS................................................. 11

1. Nivel prehospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2. Nivel intrahospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

CONCLUSIONES..........................................................................13

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................... 14

Fresenius Kabi España, S.A

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ISSN: 1888-3761
 TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN
EN EMERGENCIAS
Dr. Calixto Andrés Sánchez Pérez(1) Dra. María Victoria González Latorre(2)
1) Jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General de Elda “Virgen de la Salud”. Alicante
2) Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
INTRODUCCIÓN
Durante algo más de cinco décadas, la evolución
de los conocimientos sobre medicina de urgen-
cias, emergencias y periquirúrgica, han crecido
manifiestamente en muchos aspectos, siendo uno
de los fundamentales el alcanzado en la justa
valoración de los espacios hídricos corporales, la
evaluación del líquido intravascular, y la reposi-
ción de éste.
Mucho tiene que ver en ello la evaluación y con-
ductas terapéuticas realizadas en dos importantes
guerras, - Corea y Vietnam-, en las que se acercó
el tratamiento reanimador inicial al propio campo
de batalla.
Sin embargo, es en los inicios de la década de los
setenta, cuando aparecen los trabajos de Swan1,
Ganz2 y Forrester3, en los que se inicia la clasifica-
ción hemodinámica y clínica de los pacientes
hipovolémicos de distinta etiología, a los que se
les proporciona un aporte de fluidos dirigido por
la medición extrapolada de presiones de llenado
cardiacas, y flujos de sangre que sale del corazón,
basados en los principios de termodilución. En este
momento se modifican los parámetros exclusivos
de presión arterial y frecuencia cardiaca, por los de
flujo, precarga e índice cardiaco, que indican con
más precisión la situación de volemia del paciente.
A partir de aquí, y a pesar de este gran avance,
comienzan las discusiones sobre qué cantidad de
líquido y qué características, debe presentar el más
adecuado, para lograr los mejores resultados y la
mejor recuperación del paciente hipovolémico.
No fue hasta el conflicto de Vietnam cuando se
comenzaron a administrar grandes volúmenes de
soluciones cristaloides isotónicas con el erróneo
concepto de que el espacio extracelular debería
estar saturado, apareciendo entonces el síndrome
de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)–(PUL-
MON DE DANANG) como mayor causa de morbi-
lidad y mortalidad. Durante varios conflictos
armados posteriores: Malvinas, 1ª guerra del
Golfo Pérsico, Somalia, y las experiencias recogi-
das por el Israel Medical Corps, en las distintas
campañas de Oriente Próximo, se han ido norma-
lizando las conductas de atención en el frente,
dependiendo de si se disponía de traslado rápido
del herido, si el escalón médico al que llegaba era
el definitivo y del tipo de lesiones que presentaba
el combatiente. Estas normas no tienen mucho
que ver con la vida civil, -donde la disponibilidad
asistencial es prácticamente inmediata en los paí-
ses desarrollados- pero podemos aprender de
ellas, ya que en situaciones críticas o de grandes
catástrofes de la vida civil nos recuerdan a la
observadas en los conflictos armados o terroristas,
y sirven de enseñanza en actuaciones médicas
posteriores realizadas con mejores recursos mate-
riales y personales.
En estos casos, se preconizó que la reanimación
inicial, si no se disponía de tratamiento definitivo
y se realizaba con abundantes fluidos intraveno-
sos, podía ser contraproducente para el herido, ya
que aumentaría la presión de perfusión vascular,
aumentando de nuevo el sangrado. Así, si no
existían grandes hemorragias y no había posibili-
dad de revisión quirúrgica inmediata, se reduciría
mucho la perfusión de fluidos para recuperar
mínimamente los parámetros hemodinámicos. El
objetivo debía ser recuperar la percepción de pul-
sos centrales.
3
 También se discutió, si se podía ser más agresivo
aún a riesgo de sangrado, si el hospital receptor
se encontraba a menos de 30-60 minutos de tiem-
po de traslado. En referencia a este punto, se han
establecido una serie de normas clínicas, que han
sido discutidas en múltiples conferencias conjuntas
tanto civiles como militares, en relación al manejo
inicial del trauma grave:
1.La resucitación con fluidos, debe iniciarse si la
presión sistólica es menor de 80-85 mmHg, si la
caída de ésta es muy brusca, o si disminuye el
estado de conciencia sin lesiones intracraneales
evidenciables.
2.Junto con el mecanismo de lesión, es necesario
valorar: la localización anatómica,- valorar muy
bien las lesiones ocultas potencialmente san-
grantes, que se pueden encontrar sin sangrar por
la hipotensión y vasoconstricción, en las que sería
deletérea la perfusión de abundantes líquidos sin
CONSIDERACIONES EN EL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Convencionalmente en un paciente traumatizado
con shock hemorrágico, la administración masiva
de fluidos estuvo encaminada a restablecer los
valores fisiológicos de tensión arterial, en un
intento por mantener una oxigenación tisular
adecuada. Sin embargo se ha demostrado que tal
estrategia de reanimación, aumenta la morbimor-
talidad en el politraumatizado debido entre otras
alteraciones, a la hipotermia, la acidosis, la coa-
gulopatía y el resangrado que secundariamente
se provoca.
Esta revisión pretende exponer los nuevos con-
ceptos en fluidoterapia de reanimación en emer-
gencias, haciendo especial mención del paciente
politraumatizado con shock hemorrágico.
La comprensión de la fisiopatología de la hemo-
rragia masiva es la base sobre la que se apoyan los
principios de “Control de daños”. Kashuk et al4
acuñaron el término “Círculo vicioso del sangrado
o círculo vicioso de la hemorragia” para referirse
a la espiral de deterioro fisiológico que sufren
4
tener una unidad quirúrgica próxima-, la grave-
dad potencial de la herida, el estado mental, y el
pulso radial.
Las heridas por explosión, son extremadamente
graves en la cavidad abdominal, ya que suelen
originar múltiples zonas potencialmente san-
grantes, sobre todo si se provoca una gran sobre-
carga líquida en la reanimación inicial
3.No se deben administrar fluidos con un pulso
radial bueno, o buen nivel de conciencia.
4.Elección de fluidos: 500 ml de coloides, siendo el
Hidroxietilalmidón (HEA), fuertemente recomen-
dado en esta circunstancia.
Estas recomendaciones, emanan de la Acute
Resuscitation Research Conducted By The U.S.
Military. Debemos recordar que en E.E.U.A no dis-
ponen de soluciones de Salino 7,5% en Dextrano
al 6% que si disponen otros ejércitos del mundo,
sobre todo en Europa.
estos pacientes. Se ha descrito una triada letal de
eventos: hipotermia, coagulopatía y acidosis, que
caracteriza este círculo vicioso.5
El círculo vicioso del sangrado se
caracteriza por la triada letal de:
Hipotermia, coagulopatía y acidosis.
La hemorragia masiva continúa siendo una de las
mayores causas de muerte durante el trauma
severo. El politraumatizado es susceptible en este
contexto, de desarrollar precozmente coagulopa-
tía, pues la hipotermia, acidosis, y la dilución con-
secuente a la reanimación estándar con fluidos,
favorecen su aparición y perpetúa el sangrado. La
coagulopatía del trauma es por tanto un síndro-
me de sangrado no quirúrgico a nivel de mucosas,
superficies serosas, heridas y accesos vasculares
asociado al trauma severo, cuyo origen es multi-
factorial.

Por tanto las estrategias de prevención y trata-
miento de la coagulopatía asociada al trauma,
comienzan por un adecuado control de daños en
fluidoterapia de reanimación6, lo cual implica la
juiciosa aplicación combinada de conceptos como
Reanimación hipotensiva y Reanimación hemostá-
tica7, incluyendo ésta última, medidas como admi-
nistración precoz de factores de coagulación
durante la transfusión masiva cuando ésta es
ESTRATEGIAS DE REEMPLAZO DE VOLUMEN
1.Evolución de la reanimación
en el politraumatizado
Actualmente existen muchos datos que justifican
un cambio cualitativo en la reanimación del
paciente grave. Se sabe que la fluidoterapia agre-
siva, es causa de aumento de la hemorragia con
desprendimiento mecánico de los coágulos al
aumentar la tensión arterial media y el flujo.
Además produce coagulopatía por dilución10 y
puede reducir el peso del coágulo así como la
polimerización de fibrinógeno11.
Los cristaloides isotónicos disminuyen la presión
oncótica del lecho vascular y favorecen el edema
en los tejidos, empeorando su oxigenación y pre-
disponiendo al síndrome compartimental en las
diferentes cavidades corporales, que a su vez es
causa de la disfunción orgánica múltiple.12
Actualmente existen muchos datos
que justifican un cambio cualitativo
en la reanimación del paciente grave
Además su administración vigorosa suele producir
hipotermia con sus consabidos efectos deletére-
os.12 Estudios de laboratorio mostraron que la
solución de Ringer Lactato activa los neutrófilos,
aún son más inquietantes los datos que eviden-
cian que las transfusiones de sangre contienen
mediadores proinflamatorios que los activan.11
Estudios y ensayos clínicos recientes han introdu-
cido el concepto de Reanimación hipotensiva o
hipotensión permisiva y el de Reanimación retar-
dada frente a reanimación precoz, por la mejora
TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS
inevitable, tal y como propone González EA. et al,8
tras haber revisado una serie de protocolos de
Transfusión masiva pre-UCI, resaltando el uso pre-
coz de Plasma fresco congelado en una propor-
ción 1:1 junto a concentrados de hematíes8, – así
como el uso de factor VIIa recombinante9, y otras
medidas (crioprecipitado, plaquetas, complejo
protrombínico), que posteriormente serán comen-
tadas.
de los resultados en la morbilidad y mortalidad
del trauma grave.12,21 Sin embargo, es conveniente
no olvidar que la subreanimación disminuye la
presión de perfusión cerebral, lo que podría oca-
sionar lesión cerebral secundaria, mientras que la
administración excesiva de cristaloides - funda-
mentalmente Ringer Lactato13 - promueve el
edema cerebral14, incrementa la presión intracra-
neal y consecuentemente disminuye la presión de
perfusión cerebral15, hechos muy a considerar en
el caso del neurotrauma.
Desde el punto de vista fisiopatológico, sabemos
que no es necesario, en un paciente politraumati-
zado con hemorragia severa, realizar una fluido-
terapia enérgica para llevar sus cifras de tensión
arterial a la normalidad, pues manteniendo una
PAM entre 75-80 mmHg, es posible conservar la
perfusión de órganos vitales.16 La hipotensión per-
misiva es un método de reposición volémica basa-
da en diferentes estudios experimentales15,16,17,
según el cual la presión sanguínea es mantenida
por debajo de niveles normales (PAS entre 80 y 90
mmHg) con el propósito de asegurar la perfusión
vital de los órganos sin exacerbar la hemorragia,
evitando la administración excesiva de fluidos,
mediante la administración de bolos pequeños.
La hipotensión permisiva no está recomendada
cuando existe antes del trauma hipertensión
arterial sistémica, reserva cardiovascular disminui-
da, enfermedad cerebrovascular, estenosis de
carótida y neuropatías, traumatismo craneoence-
fálico aún en casos de heridas penetrantes o en
traumas de la médula espinal, pues agrava las
lesiones. También se contraindica en los pacientes
moribundos.18
5
 2. Tipos de Fluidos
Disponemos de dos tipos de soluciones de admi-
nistración intravascular que no son componentes
hemáticos: las soluciones electrolíticas (cristaloi-
des) y los sustitutos del plasma (coloides). La dife-
rencia fundamental,- aparte de que unas contie-
nen electrolitos exclusivamente, y las otras sustan-
cias coloidales en soluciones hidroelectrolíticas-,
es que las primeras se distribuyen fundamental-
mente en espacio extravascular y las segundas
permanecen en el espacio intravascular. Gracias a
la presencia de macromoléculas, los coloides pue-
den producir un paso adicional de líquido extra-
vascular al espacio intravascular, características por
lo que se han denominado expansores del plasma.
2.1 CRISTALOIDES
Soluciones isotónicas
Las continuas investigaciones realizadas acerca de
las características ideales del cristaloide de reposi-
ción en las situaciones de hipovolemia, creó épo-
cas y corrientes de opinión, usándose líquidos iso-
tónicos con osmolaridades comprendidas entre
270-310 mOsm/L. Los dos fluidos históricamente
más usados, han sido el Salino 0,9%, y el Ringer
Lactato. En el Ringer Lactato se sustituyó parte
del cloruro por lactato o acetato, añadiendo con-
centraciones fisiológicas de Calcio y Potasio.
La Escuela Norteamericana insiste en la convenien-
cia de realizar la Reanimación inicial del paciente
politraumatizado con cristaloides, aunque no
debemos olvidar que sus recomendaciones se
basan en que no disminuye la mortalidad con el
uso de coloides -si bien tampoco aumenta- en
comparación con los cristaloides; además de ser
más baratos y presentar menos efectos indesea-
bles (Cochrane 2007)19. Nosotros consideramos que
hay que ser cautos en la interpretación de estas
recomendaciones y tener muy presente que en
Estados Unidos no se dispone de las soluciones
coloidales más modernas, como son los hidroxieti-
lalmidones (HEA) de última generación, HEA
130/0.4, en los cuales se ha demostrado la disminu-
ción o supresión de la mayoría de los inconvenien-
tes previos, asociados a HEA más antiguos como
más adelante analizaremos.
6
Solución Ringer Etil-Piruato
Múltiples sustancias oxidantes, “Reactive species of
Oxygen, ROS”, han estado históricamente implica-
das como mediadores en una gran variedad de
procesos clínicos graves: grandes quemados, lesio-
nes agudas de isquemia – reperfusión, Síndromes
de aplastamiento, shock hemorrágico etc.
Algunos ejemplos, son los radicales superóxidos
O-, Peróxido de Hidrógeno H2O2; radicales
Hidroxilo OH-; Peroxinitritos ONOO-. Todas estas
especies de oxidantes, pueden interactuar a tra-
vés del enzima Superóxido Dismutasa, generando
productos altamente oxidantes.
Se preconizó, que el uso de soluciones de
Piruvato, protegería de estos agentes. Las dificul-
tades encontradas fueron la escasa estabilidad de
dichas soluciones de Piruvato y su propia degra-
dación, que podía generar metabolitos tóxicos. Se
formula entonces una solución de Etil-Piruvato,
en un medio rico en calcio y potasio, al que se
denominó solución Ringer Etil-Piruvato (REPS), y
se observa que protege la mucosa digestiva de la
rata de las lesiones producidas en cuadros de
isquemia–reperfusión, impidiendo que se genere
un aumento de la permeabilidad de dicha muco-
sa y protegiendo de la translocación bacteriana:
“Bowel Engine”.20
Soluciones hipertónicas
El uso de las soluciones hipertónicas se concibió
con el objetivo de disponer de un gran poder
osmótico en escaso volumen, produciendo un
gran secuestro de líquido del espacio intersticial
al intravascular; pareciendo además, que se corre-
gía en algún grado el edema celular observado en
situaciones de shock, y otras situaciones de stress
quirúrgico importante21.
Se han usado soluciones hipertónicas de distinta
concentración: 1,5%; 2% en reanimación inicial
de grandes quemados, pero en los últimos 10 – 12
años, la investigación, se ha centrado sobre el
Suero Salino Hipertónico de alta concentración –
7,5%, 2.400 mOsm/L. Bien como solución única o
añadido a coloides, los cuales le confieren una
mayor permanencia al rápido efecto inicial, sobre
todo en traumatismos craneales severos.

2.2 COLOIDES
Llamamos Expansores plasmáticos a aquellas
soluciones o sustancias en solución que producen
un paso de líquido al compartimento vascular.
Disponemos de dos tipos de coloides:
• De naturaleza polisacárida: derivados del
almidón (hidroxietilalmidón) y dextranos
• De naturaleza proteica: gelatinas y albúmina.
Albúmina
Ha sido el prototipo histórico de las perfusiones
coloidales de origen humano, usándose en múlti-
ples circunstancias asistenciales, que podrían con-
siderarse sorprendentes en la actualidad. Al prin-
cipio la albúmina se extraía de “pool“ de donan-
tes, y circulaba por los mercados de las compañías
multinacionales de albúmina humana, adquirida
en países del tercer mundo con relativos controles
sanitarios. A partir de las epidemias de hepatitis C
e inmunodeficiencia humana, SIDA, se obligó a la
extracción de donante único, -mucho más contro-
lable sanitariamente- cumpliéndose una extraor-
dinaria normativa de bioseguridad internacional,
equivalente a la de la sangre o cualquier otro
hemocomponente. Antiguamente fue usada
incluso como soporte nutricional a los pacientes
hospitalizados, antes de que fuesen desarrolladas
las técnicas de nutrición artificial, tanto enteral
como parenteral.
Actualmente está en desuso, aunque existen cos-
tumbres muy arraigadas a favor de su utilización.
Su uso no disminuye la mortalidad, ni aporta ven-
tajas con respecto a otros coloides y cristaloides,
incluso hay evidencias de que pudiera incremen-
tar la mortalidad en algunos pacientes, con gra-
ves quemaduras e hipoproteinemia22.
Dextranos
Los dextranos, sintetizados en 1944 por Grönwall
e Ingelman, son producidos por bacterias,
Leuconostoc Mesenteroides, que generan cade-
nas de moléculas, (Polisacáridos producidos a par-
tir de moléculas de sacarosa) que se seleccionan
por pesos moleculares, siendo los más usados los
de peso molecular medio de 40.000 Da
(Rheomacrodex®), y de 70.000 Da (Macrodex®),
suspendidos en solución salina o glucosada.
TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS
A pesar de su buen poder expansor plasmático,
han ido usándose menos en la reanimación inicial
del paciente traumatizado, sobre todo en algunos
países de medicina y economía desarrollados
debido a que comprometían los mecanismos de
coagulación sanguínea y de tipaje de sangre. Por
otra parte se han descrito en algunos estudios,
reacciones anafilácticas importantes asociadas a
su administración.
Gelatinas
Las primeras gelatinas fueron sintetizadas alrede-
dor de 1910, y se utilizaron algunas soluciones
durante la Primera Guerra Mundial 1914-1918.
Son complejos polipeptídicos. En un 87% se elimi-
nan por el riñón, alrededor de un 50%, en las pri-
meras 6 horas postinfusión, siendo una pequeña
fracción metabolizada por algunos enzimas pro-
teolíticos (Tripsina, Plasmina, Catepsina…). No se
pueden preparar soluciones más concentradas del
5,5% por la posibilidad de producir nefrosis hipe-
roncótica. Las dos fracciones mayormente usadas,
han sido las poligelinas y la gelatina fluida modi-
ficada.
Hidroxietilalmidones:
HEA/HES (Hidroxyethylstarch)
Son soluciones moleculares derivadas del almi-
dón. Se conocen hace más de 25 años, y aunque
en principio eran de elevado peso molecular
(Hetastarch y Pentastarch), se han ido desarrollan-
do moléculas con mucho menor peso molecular y
distintos índices de sustitución molar: HEA 200/0,6
(ELOHES®), HEA 200/0,5 (HEMOHES®),HEA 130/0,4
(VOLUVEN®), que las han ido haciendo más bio-
compatibles, menos acumulables en tejidos, con
menor interacción en los procesos proinflamato-
rios, y más inocuas en cuanto a sus efectos sobre
la coagulación. Progresivamente, las dosis de
seguridad han ido aumentando, siendo actual-
mente muy seguros en su uso, aproximándose los
más recientes (HEA 130/0,4) al “coloide ideal” por
su inocuidad, baja toxicidad y escasas acciones
sobre la coagulación o función renal.
A nivel físico-químico, los HEA son polímeros for-
mados por polisacáridos naturales modificados.
Se obtienen a partir del almidón - en general de
7
 maíz -, mediante la sustitución de los grupos
hidroxil por grupos hidroxietiléter en las molécu-
las de glucosa de la amilopectina. Los HEA manu-
facturados a partir del maíz vegetal (HEA 130/0,4:
Voluven®) tienen una estructura química muy
similar a la del glucógeno animal, que hace que
sean bien tolerados, por ser una estructura química
conocida por el organismo y su sistema inmune.
El almidón se degrada en componentes más
pequeños por fraccionamiento, hasta llegar al din-
tel renal, que se sitúa alrededor de 55.000 Da, por
metabolismo de los enlaces Alfa 1-4.
HEA 130/0,4 son moléculas muy
seguras en su uso, aproximándose
a lo que podría ser considerado
el “coloide ideal” por su inocuidad,
baja toxicidad y escasas acciones sobre
la coagulación o función renal.
Hay dos características físico-químicas de interés sobre
el comportamiento en el organismo de los HEA:
1. El peso molecular medio (PMM): peso molecu-
lar medio de las moléculas con efecto coloide y
osmótico.
2. El grado de hidroxietilación que se mide por el
índice de sustitución molar (ISM) o % de molé-
culas de hidroxietilo sustituidas, y que está rela-
cionado con la protección del ataque de las
amilasas que degradan las moléculas de almi-
dón y la velocidad de excreción urinaria, y por
tanto con la duración de la acción y la posibili-
Figura 1. La sustitución de los grupos hidroxietil puede
ocurrir en las posiciones C2, C6 y C3 de las unidades de glucosa.
El patrón de sustitución C2 / C6 determina el metabolismo.
C6
0 Sustitución M
C5
0 C4 C1 0 Concentración
C3 C2
CH2-CH2OH
8
dad de persistencia en el organismo. A menor
índice de sustitución molar, mayor rapidez de
excreción - por fraccionamiento más rápido - y
menor posibilidad de acumulación en el orga-
nismo, aunque también menor duración de
acción. Las sustituciones molares realizadas por
la industria farmacéutica en sus productos más
usados, han variado del 0,7 al 0,3.
3. Relación C2/C6. No sólo es la cantidad de hidro-
xilos, sino que además es importante en la posi-
ción en que se sustituyen: cuanto más hidroxie-
tilos se sustituyen en el carbono de posición 2
con respecto a la posición 6, más lenta aún es la
fragmentación del almidón, con lo que la rela-
ción C2:C6, es de importancia en el comporta-
miento catabólico que van a tener a nivel fisio-
lógico las soluciones de almidón. (Figura 1.)
Las principales características de las soluciones de
almidón más conocidas, se describen en la Tabla 1.
A nivel clínico, la duración del efecto expansor de
volumen, está fundamentalmente motivado por
el índice de sustitución molar y la relación C2:C6.
El peso molecular incide en la velocidad de elimi-
nación renal, y en el pasado, cuando los pesos
moleculares eran muy elevados, las soluciones
producían acúmulos tisulares en el tejido dérmi-
co, generándose en muchas ocasiones un molesto
e intenso prurito y alguna estimulación de las
glándulas salivares, que no se observan con los
HEA más modernos, de P.M. 130.000 Da.
Los trastornos de coagulación observados con las
soluciones de almidón, se asociaron con las de
alto peso molecular altamente sustituidas, que
Tabla 1. Características físico-químicas de los HEA23
HEA 70 HEA 130 HEA 200 HEA 450
P. Molecular 70.000Da 130.000Da 200.000Da 450.000Da
0,5 0,4 0,5 / 0,62 0,7
C2:C6 prop. 4:1 9:1 6:1 4,6:1
6% 6% 3/6/10% 6%
Duración 3-4h 4-6h 4-6h / 8-12h 8-12h
Expansión de
volumen 100% 100% 100-140/100% 100%

son precisamente las únicas admitidas actualmen-
te para uso clínico en EEUU - lo que puede explicar
su reticencia al uso, y donde distintos autores
publicaron complicaciones hemorrágicas en
pacientes postquirúrgicos, fundamentalmente
neuroquirúrgicos. El actual HEA 130/0,4 (Voluven®),
prácticamente está libre de alteración sobre la coa-
gulación siendo excelentemente tolerado, ya que
presenta un peso molecular medio de 130.000 Da
y una sustitución molar de 0,4, por lo que com-
pensan su capacidad osmótica disminuida con una
mayor resistencia a la degradación por un mejor
índice C2:C6, que es prácticamente de 9 a 124.
La limitación de dosis del HEA 130/0,4, es de
50ml/kg para la Unión Europea. Existen estudios
que indican que no es lesivo a mayores dosis, inclu-
so en el Ministerio de Sanidad de Suiza, no existe
limitación de dosis en su uso clínico. La perfusión
continuada en el tiempo, con dosis altas diarias de
HEA 130/0.4, no provoca ningún tipo de acumulo
plasmático ni tisular, que afecte a la farmacocinéti-
ca del producto, y que limite de alguna manera su
uso25, hecho que sí ocurría con almidones de otras
generaciones26,27.
2.3 HEMOCOMPONENTES
Transfusión masiva en trauma severo
Collins28,29, en dos libros ya históricos (1973 y 1982)
hizo una apreciación visionaria sobre la transfu-
sión masiva, que desde el punto de vista concep-
tual es parcialmente vigente en la actualidad. Con
la salvedad de haberlo hecho sin los conocimien-
tos profundos que hoy se tienen sobre medio
interno y su funcionamiento, él realizó basándose
en su experiencia clínica, experimentos animales,
y cálculos en modelos matemáticos. Se basó en 5
ítems:
• Volemia: los pacientes jóvenes, pueden tolerar
pérdidas de algo más del 30% de la volemia, sin
desarrollar shock grave.
• Hematies: cuando se produce un 50% de pérdi-
das hemáticas, casi siempre se necesita transfu-
sión de hematíes.
• Albúmina: después de reponer un 150% de
volemia con transfusión de hematíes y cristaloides,
TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS
la albúmina plasmática, suele caer por debajo
de 18g/Litro, con lo que se producen graves pro-
blemas de poder oncótico y edema tisular, y se
requiere la reposición de ésta para mejorar el
poder oncótico de la sangre.
• Factores de coagulación: después de reponer un
180% de la volemia, los factores de coagulación se
encuentran en valores de un 20% de los iniciales.
• Plaquetas: después de la reposición de un 220%
de la volemia, la cifra de plaquetas suele caer
por debajo de 50.000/mm3, pudiendo aparecer
una grave coagulopatía.
En general transfundir hemocomponentes a poli-
traumatizados, es en muchos momentos estricta-
mente necesario, pero en general debemos man-
tener la actitud más restrictiva posible30, debido a
que la transfusión, no está exenta de efectos
secundarios que van a repercutir en la morbimor-
talidad de los pacientes: Huber-Wagner et al31,
hallaron que la supervivencia en pacientes con
transfusión masiva fue del 56,9% frente al 85,2%
en los que no sufrieron transfusión masiva.
Cuando recibieron más de 30 concentrados de
hematíes la supervivencia fue solo del 39,6%; por
tanto la transfusión masiva es un factor pronósti-
co de mortalidad en el trauma severo.
Debemos recordar que la transfusión de sangre
alogénica almacenada, no incrementa inmediata-
mente la capacidad transportadora de oxígeno,
pudiendo tardar en determinadas circunstancias
entre 24 y 48 horas en ser activa. Las posibles cau-
sas de los malos resultados asociados a una transfu-
sión, son entre otras:
• Incremento de la edad de los hematíes
• Disminución de la deformabilidad de los hematíes
• Incremento de la respuesta inflamatoria
• Incremento de la hemoglobina libre en la sangre
almacenada
La transfusión sanguínea se identifica como factor
independiente de riesgo de MSOF32, incrementa la
génesis de SIRS/mortalidad33 y aumenta la tasa de
infección34.
En estudios aleatorizados, el uso restrictivo de
transfusiones sanguíneas en pacientes entre 7 y 9
g/dL de hemoglobina mostraron una disminución
en la morbilidad y la mortalidad con relación a
9
 pacientes transfundidos con cifras entre 10 y 12 5.El momento de inicio y duración de la fluido-
g/dL.10 Asimismo, se ha demostrado que pacientes terapia:37 Reanimación precoz, frente a reani-
isovolémicos con cifras de 5 g/dL de hemoglobina mación retardada.
no tuvieron evidencia de afectación en la oxige- 6.Si es necesario administrar sangre y derivados,
nación sistémica35. valorar alternativas a la transfusión alogénica,
prevenir y tratar las complicaciones de la coagu-
3. Guías de actuación lación, y usar siempre protocolos de transfusión
Selección de líquidos para la resucitación masiva.
No existe consenso sobre cuáles fluidos deben ser Uso de cristaloides frente a uso de coloides
empleados en pacientes traumatizados graves El debate acerca de la superioridad de cristaloides
aunque muchos autores recomiendan el uso o coloides continúa después de varias décadas. A
balanceado de coloides y cristaloides. Las opcio- pesar de ello, no existen evidencias de estudios
nes incluyen en la fase prehospitalaria el uso de aleatorizados, controlados, que demuestren que
cristaloides (isotónicos e hipertónicos), coloides los coloides reduzcan el riesgo de muerte en com-
y/o empleo de soluciones transportadoras de oxí- paración con la reanimación con cristaloides
geno, que no incluye sangre o sustitutos de ella, y (Cochrane 2007).19 En cuanto a los coloides, aun-
en la fase hospitalaria utilizar cualquiera de las que las últimas revisiones manifiestan que no hay
anteriores más la administración de sangre y sus evidencia de que una solución coloide sea más
derivados. efectiva que otra , esto no significa que no existan
En cualquier caso, en este rango de opciones no diferencias clínicas significativas entre los diferen-
debemos de olvidar en fluidoterapia de reanima- tes coloides, no solventadas con la potencia esta-
ción, las siguientes consideraciones: dística y los amplios intervalos de confianza de los
estudios. (Cochrane 2008)38
1.Valorar la elección clásica de utilizar cristaloides
frente a la alternativa más moderna de uso de
coloides.
2.La concentración del fluido elegido. Está claro
que las soluciones hipotónicas se asocian a hipo-
natremia severa y complicaciones neurológicas,
por lo cual se ha propuesto el uso sistemático de
soluciones isotónicas.36 En cuanto a las solucio-
nes hipertónicas, son más efectivas para incre-
mentar el volumen plasmático, y aunque tienen
algunos inconvenientes respecto a las isotóni-
cas, parece que disminuyen la mortalidad en
trauma severo (Neurotrauma) o pacientes post-
quirúrgicos, pero no en grandes quemados
(Cochrane 2004)21.
3.Si se opta por usar coloides, qué coloide debe-
mos usar, no todos son iguales.14
4.El volumen a administrar del fluido elegido:
Reanimación hipotensiva, excepto en neuro-
trauma y contraindicaciones específicas.

10
 TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
1. Nivel Prehospitalario
Aunque es reconocido que el soporte vital avanzado mejora la supervivencia39, la administración agre-
siva de fluidos en la fase prehospitalaria ha sido cuestionada y se prefiere su uso cuidadoso hasta que
haya sido controlada la causa de la hemorragia.40,41 Se propone el siguiente esquema:14

Traumatismo cerrado (Blunt Trauma)

Objetivo Perfusión de órganos vitales sin incrementar el sangrado
Mínima reanimación con fluidos Infusión rápida de 250-500ml de cristaloides isotónicos
(Ringer Lactato)
Finalidad Restaurar pulsos periféricos
Mantener PAS ≤ 90mmHg

Trauma cerrado con daño cerebral (Blunt Trauma with Brain Injury)
Objetivos Limitar riesgo de sangrado
Mantener CPP (Presión de perfusión cerebral)
Reanimación con fluidos moderada Infusión rápida de 500ml de cristaloides isotónicos y/o coloides.
Valorar S.Salino hipertónico
Finalidad Restaurar y mantener PAS ≥ 110mmHg

Trauma penetrante (Penetrating Trauma)

Objetivos Perfusión cerebral y cardiaca sin aumentar sangrado
Transporte rápido (Scoop and run)
Reanimación con fluidos mínima Infusión rápida de 250-500ml de cristaloides isotónicos
Finalidad Restaurar perfusión cerebral basal
Mantener PAS ≤ 80mmHg

Fig 2. Algoritmo de manejo prehospitalario del trauma severo.

TRAUMA SEVERO
* Plantear S.Salino hipertónico
** Alternar coloides

TCE/MEDULAR

SI NO

MANTENER TRAUMA
PA>110 mmHg* PENETRANTE

SI NO

NIVEL HEMORRAGIA NIVEL

CONCIENCIA EXANGUINANTE CONCIENCIA

BUENO MALO SI NO BUENO MALO

PERFUSIÓN PERFUSIÓN MANTENER PERFUSIÓN PERFUSIÓN PERFUSIÓN

MÍNIMA MODERADA PA <90 mmHg MÍNIMA MÍNIMA MODERADA
MANTENER HASTA RECUPERAR HASTA CONTROL MANTENER MANTENER HASTA RECUPERAR
PA <80 mmHg CONCIENCIA** HEMORRAGIA** PA <80 mmHg PA <90 mmHg CONCIENCIA**

11
 2. Nivel intrahospitalario:42
1. Valoración inicial del politraumatizado
a. Preparación-selección (“triage”)
b. Evaluación primaria (ABCDE)
c. Reanimación
d. Control de daños
e. Evaluación secundaria; pruebas complementarias diagnósticas
f. Monitorización y reevaluación continua
g. Cuidados definitivos
2. Monitorización hemodinámica completa
3. Fluidoterapia de reanimación y control de la hemorragia
a. Tratar hipovolemia y restablecer perfusión tisular43
i. Hipotensión permisiva en trauma penetrante con hemorragia hasta llegar a quirófano.
ii. Fluidoterapia moderada para mantener perfusión basal cerebral y coronaria en trauma cerrado
iii. Neurotrauma: evitar hipotensión, mantener PAS >110 mmHg
b. Puntos cardinales en reanimación
i. Sangrado activo y signos de mala perfusión tisular: FC >120 pm, PAS <90 mmHg y diuresis <15 ml/h.
ii. Valorar parámetros bioquímicos de mala oxigenación tisular post reposición volumétrica (Shock
compensado?) (Eastern Association for the Surgery of trauma – EAST: exceso de bases, lactato,
bicarbonato)44 (ASA: SVO2)45
c. Control de la hemorragia: Localización rápida del lugar de la hemorragia y cirugía hemostática.
d. Corrección de factores desencadenantes de coagulopatía por trauma:
i. Atención especial a la hipotermia, acidosis metabólica y efecto dilucional de la fluidoterapia
y de la transfusión masiva, sobre los factores de coagulación y plaquetas
ii. Reposición de componentes específicos: plaquetas, plasma fresco, crioprecipitados, o complejo
protrombínico, según déficit.
e. Cirugía de control de daños:
i. Tres objetivos: controlar hemorragia, contaminación y cierre de espacios abiertos
ii. Reanimación en UCI
iii. Cirugía de reparación definitiva
4. Transfusión en pacientes reanimados no sangrantes
a. Umbral transfusional
i. Magnitud del sangrado
ii. Presencia de sangrado activo
iii. Reserva cardiopulmonar
iv. Patología vascular cerebral y coronaria
v. Valor Hb (<7 g/L)
vi. Consumo de O2(SVO2 <50%)
b. Alternativas de transfusión alogénica
i. Pegamentos de Fibrina42
ii. Antifibrinolíticos46
iii. Factor VIIa Recombinante: indicación en el contexto de trauma grave con hemorragia masiva
(uso compasivo)47,48
iv. Soluciones de Hemoglobina
c. Usar siempre protocolos de transfusión masiva49,50

12
 TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS

USIÓN TRAUMA SEVERO

MANEJO INICIAL
ERADA
TRAUMA SEVERO
ECUPERAR
ENCIA**

SHOCK
HEMORRÁGICO

¿HIPOTENSIÓN
PERMISIVA?

SI NO

- TRAUMA PENETRANTE TORÁCICO

- LARGO TRANSPORTE REANIMACIÓN
- PERFUSIÓN CEREBRAL Y
CORONARIA ADECUADA
PREVENIR
HIPOTERMIA
QUIRÓFANO
PARÁMETROS CLINICOS
ANORMALES
CONTROL
DE DAÑOS
NO
SI
TRATAR
COAGULOPATÍA LOCALIZAR FC >120 pm,
HEMORRAGIA: SHOCK
PAS <90 mmHg,
CIRUGÍA COMPENSADO?
DIURESIS <15 ml/h
PLAQUETAS, HEMOSTÁTICA
PLASMA FRESCO,
CRIOPRECIPITADOS,
COMPLEJO PROTROMBÍNICO SI NO REANIMACIÓN

PLANTEAR FACTOR
VIIa EN TRAUMA
CONTINUAR CERRADO
REANIMACIÓN NO QUIRÚRGICO
DÉFICIT DE BASES
LACTATO
TRASFUNDIR SOLO SI BICARBONATO
LA HB <7g/L (EXCEPTO EN SVO2
ENFERMEDAD CORONARIA)

Fig 3. Algoritmo de manejo intrahospitalario del trauma severo

Adaptado de: Homer Tien, Bartolomeu Nascimento Jr., Jeannie Callum, Sandro Rizoli : An approach to transfusion and hemorrhage in
trauma: current perspectives on restrictive transfusion strategies. J can chir, Vol. 50, No 3,202-09 juin 2007.

CONCLUSIONES
Actualmente a nivel prehospitalario, la mayoría de los autores optan por fluidoterapia restric-
tiva si no existen grandes hemorragias y no hay posibilidad de revisión quirúrgica inmediata.
Valorar la elección clásica de utilizar cristaloides frente a la alternativa más moderna de uso de
coloides. Si se opta por los coloides, los más recientes: HEA 130/0,4 (Voluven®) son especialmen-
te seguros en su uso, aproximándose al “coloide ideal” por su inocuidad, baja toxicidad y esca-
sas o nulas acciones sobre la coagulación o función renal.
En el manejo intrahospitalario de la hemorragia exanguinante recordar que es muy importan-
te usar un protocolo estricto y consensuado de uso de hemocomponentes de restauración, y de
fluidoterapia (cristaloides y coloides).

13
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14
 TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS

FICHA TÉCNICA
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Voluven® 6% solución para perfusión. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA 1000 ml contienen: Poli (O-2-hidroxietil)almidón 60,00
g. (Sustitución molar: 0,38-0,45) (Peso molecular medio: 130.000) Cloruro de sodio 9,00 g Na+ 154 mmol Cl- 154 mmol Osmolaridad teórica 308 mosmol/l pH 4,0-5,5 Acidez titula-
ble < 1,0 mmol NaOH/l Excipientes: ver apartado 6.1 3. FORMA FARMACÉUTICA Solución para perfusión. Solución clara o ligeramente opalescente, de incolora a ligeramente ama-
rilla. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1. Indicaciones terapéuticas Tratamiento de la hipovolemia. Mantenimiento del volumen sanguíneo circulante adecuado durante procedimientos quirúr-
gicos. 4.2. Posología y forma de administración Para perfusión intravenosa continua. Los primeros 10-20 ml se deben perfundir lentamente, bajo una cuidadosa observación del
paciente (debido a posibles reacciones anafilactoides). La dosis diaria y la velocidad de perfusión dependen de la pérdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimien-
to de la hemodinámica y de la hemodilución (efecto dilución). Dosis máxima diaria: Hasta 50 ml de Voluven® 6% por kg de peso corporal (equivalente a 3,0 g de hidroxietil- almidón y
7,7 mmol de sodio por kg de peso corporal). Esto equivale a 3500 ml de Voluven® 6% para un paciente de 70 kg. Voluven® 6% se puede administrar repetitivamente durante varios
días de acuerdo a los requerimientos del paciente. La duración del tratamiento depende de la duración y magnitud de la hipovolemia, de la hemodinámica y de la hemodilución.
Tratamiento en niños. Existen datos clínicos limitados sobre la utilización de Voluven® 6% en niños. Se administró a 41 niños incluyendo desde recién nacidos a niños de edad inferior
a 2 años, a una dosis media de 16 ± 9 ml/kg para la estabilización de la hemodinámica, sin que aparecieran problemas de seguridad y siendo bien tolerado (ver la sección 4.4). La
dosis en niños debe adaptarse a los requerimientos de coloides de cada paciente de forma individualizada, teniendo en cuenta la enfermedad de base, la hemodinámica, y el estado
de hidratación. 4.3. Contraindicaciones - Sobrecarga de líquidos (hiperhidratación) especialmente en casos de edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva - Fallo renal con
oliguria o anuria - Pacientes que reciben un tratamiento de diálisis - Hemorragia intracraneal - Hipernatremia grave o hipercloremia grave - Hipersensibilidad conocida a los hidroxie-
tilalmidones 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo Se debe evitar en general la sobrecarga de líquidos debida a una sobredosis. Se debe tener en consideración
particularmente para pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunciones renales graves el riesgo aumentado de hiperhidratación y se debe adaptar la posología. En casos de deshi-
dratación grave se debe administrar primero una solución cristaloide. Se debe tener un especial cuidado en caso de enfermedad hepática grave o alteraciones hemorrágicas graves,
p. e. casos graves de la enfermedad de von Willebrand. Es importante administrar el líquido suficiente y monitorizar regularmente la función renal y balance de líquidos. Se deben moni-
torizar los electrolitos séricos. Existe una experiencia limitada sobre la utilización de Voluven® 6% en niños. En cirugía no cardiaca de niños menores de dos años, la tolerancia de
Voluven® 6% administrado perioperatoriamente fue comparable con la albúmina al 5%. Voluven® 6% puede ser administrado a bebés prematuros y recién nacidos, únicamente des-
pués de una rigurosa evaluación de la relación beneficio/riesgo. En relación con la aparición de reacciones anafilactoides ver la sección 4.8 “Reacciones Adversas”. 4.5. Interacciones con
otros productos medicinales y otras formas de interacción No se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. En relación al posible aumen-
to de la concentración de amilasa sérica durante la administración de hidroxietilalmidón y su interferencia con el diagnóstico de pancreatitis, ver la sección 4.8 “Reacciones adversas”. 4.6.
Embarazo y lactancia No hay actualmente disponibles datos clínicos sobre el uso de Voluven® 6% durante el embarazo. Estudios en animales no indican efectos perjudiciales direc-
tos o indirectos respecto al embarazo, desarrollo embrio-fetal, parto o desarrollo postnatal (ver la sección 5.3). No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Voluven® 6% debe ser
utilizado durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto. No se dispone actualmente de datos clínicos sobre el uso de Voluven® 6% en muje-
res en periodo de lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria No procede. 4.8. Reacciones adversas Los medicamentos que contienen hidro-
xietilalmidón raramente pueden dar lugar a reacciones anafilactoides (hipersensibilidad, síntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardía-
co). En el caso en que aparezca una reacción de intolerancia la perfusión se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento médico de emergencia apropiado. La administra-
ción prolongada de altas dosis de hidroxietilalmidón causa frecuentemente pruritos (picor) que es una reacción adversa conocida de los hidroxietilalmidones. Frecuentemente, la con-
centración de amilasa sérica puede aumentar durante la administración de hidroxietilalmidón y puede interferir con el diagnóstico de pancreatitis. A altas dosis los efectos de dilución
pueden dar lugar frecuentemente a la correspondiente dilución de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulación y otras proteínas plasmáticas y a una dismi-
nución del hematocrito. Con la administración de hidroxietilalmidones 130/0,4 raramente pueden aparecer alteraciones de la coagulación de la sangre, dependiendo de la dosis. 4.9.
Sobredosis Como con todos los expansores plasmáticos, la sobredosis puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe inte-
rrumpir inmediatamente la perfusión y si fuera necesario se debe administrar un diurético. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1. Propiedades farmacodinámicas Código ATC:
BO5A A07 Grupo farmacoterapéutico: Sustitutos plasmáticos y fracciones de proteínas plasmáticas. Voluven® 6% es un coloide artificial para la reposición de volumen, cuyo efecto en
la expansión del volumen intravascular y hemodilución depende de la sustitución molar de los grupos hidroxietilo (0,4), del peso molecular medio (130.000 Da), de la concentración
(6%) así como de la dosificación y velocidad de perfusión. La perfusión de 500 ml de Voluven® 6% durante 30 minutos en voluntarios sanos da lugar a un aumento de volumen no
expansivo de aproximadamente un 100% del volumen perfundido, tipo “meseta”, con una duración de aproximadamente 4 a 6 horas. El cambio isovolémico de sangre con Voluven®
6% mantiene el volumen sanguíneo durante un mínimo de 6 horas. 5.2. Propiedades farmacocinéticas La farmacocinética del hidroxietilalmidón es compleja, depende del peso
molecular y fundamentalmente del grado de sustitución molar. Cuando se administra intravenosamente, las moléculas menores al umbral renal (60.000– 70.000 Da) se excretan direc-
tamente por la orina mientras que las moléculas mayores se metabolizan mediante la α-amilasa plasmática, antes de que los productos de degradación se excreten renalmente. El
peso molecular medio in vivo de Voluven® 6% en el plasma es de 70.000-80.000 Da inmediatamente después de la perfusión y se mantiene por encima del umbral renal durante el
periodo de tratamiento. El volumen de distribución es aproximadamente de 5,9 litros. A los 30 minutos de la perfusión, el nivel plasmático de Voluven® 6% es todavía el 75% de la con-
centración máxima. Después de 6 horas, el nivel plasmático ha disminuido a un 14%. Después de la administración de una dosis única de 500 ml de hidroxietilalmidón, los niveles
plasmáticos casi han vuelto a los niveles basales a las 24 h. Cuando se administró una dosis de 500 ml de Voluven® 6%, el aclaramiento plasmático fue de 31,4 ml/min, con una AUC
de 14,3 mg/ml h, lo que muestra una farmacocinética no lineal. Cuando se administró una dosis única de 500 ml, las vidas medias plasmáticas fueron t 1/2α = 1,4 h y t 1/2β=12,1
h. Utilizando la misma dosis (500 ml) en sujetos con una insuficiencia renal estable de moderada a grave, la AUC aumentó moderadamente en un factor de 1,7 (límites de confianza
(95%): 1,44 y 2,07) en sujetos con un CLCr < 50 ml/min comparado con > 50 ml/min. La vida media final y la concentración máxima de HES no se vieron afectadas por la insuficien-
cia renal. Para un CLCr ≥ 30 ml/min, el 59% del fármaco se pudo recuperar en orina en comparación al 51% para un CLCr 15-30 ml/min. Incluso después de una administración dia-
ria a voluntarios de 500 ml de una solución de HES 130/0,4 al 10% durante un periodo de 10 días, no se produjo una acumulación plasmática significativa. En un experimento en ratas
utilizando dosis repetidas de 0,7g/kg de peso por día de Voluven® 6% durante 18 días, la acumulación tisular después de 52 días fue del 0,6% del total de la dosis administrada. No
hay datos disponibles sobre la utilización de Voluven® 6% en diálisis. 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad Toxicidad subcrónica: La perfusión intravenosa de 9 g de hidroxietilal-
midón como Voluven® 6%/kg de peso/día en ratas y perros durante 3 meses no dio lugar a signos de toxicidad, exceptuando una toxicidad debida a un aumento de la carga de traba-
jo del riñón y del hígado, captación y metabolismo del hidroxietilalmidón en el sistema retículo-endotelial, parénquima hepático y otros tejidos, asociada a un estado no fisiológico de los
animales durante el periodo de ensayo. La dosis menos tóxica es de aproximadamente 9 g de hidroxietilalmidón como Voluven® 6%/kg de peso/día, que es como mínimo 3 veces mayor
que los niveles de la dosis terapéutica máxima en humanos. Toxicidad en la reproducción: El tipo de hidroxietilalmidón presente en Voluven® 6% no tiene propiedades teratogénicas en
ratas o conejos. Se observaron efectos embrioletales en conejos a 50 ml/kg de peso/día. En ratas, una inyección en bolus de esta dosis durante el embarazo y lactancia redujo el peso
corporal de las crías e indujo retrasos en el desarrollo. Se observó signos de sobrecarga en las madres. No se han realizado estudios de fertilidad en animales expuestos directamente
6. CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS 6.1. Lista de excipientes Hidróxido de sodio. Ácido clorhídrico. Agua para inyección. 6.2. Incompatibilidades Se debe evitar la mezcla con
otros medicamentos. Si en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibili-
dad (enturbiamiento o precipitación), inyección aséptica y una buena mezcla. 6.3. Período de validez a) Caducidad del producto en su envase comercial Botella de vidrio: 5 años. Bolsa
Freeflex: 3 años. Bolsa de PVC: 2 años b) Caducidad después de la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase. 6.4.
Precauciones especiales de conservación No congelar 6.5. Naturaleza y contenido de los envases Botellas de vidrio incoloro tipo II con tapón de caucho halobutilo y cápsula de
aluminio: 10x250ml, 10X500ml Bolsa de poliolefina (Freeflex) con sobrebolsa 10x250ml, 20x250ml 10x500ml, 15x500ml sin sobrebolsa 40x250ml, 20x500ml Bolsa de PVC 25x250ml,
15x500ml Pueden no estar comercializadas todas las presentaciones 6.6. Instrucciones de uso/manipulación Para un solo uso. Debe utilizarse inmediatamente una vez abierta la
botella o la bolsa. No utilizar Voluven® 6% pasada la fecha de caducidad. Se debe desechar cualquier resto de solución no utilizada. Utilizar únicamente si la solución es transparente,
libre de partículas y el envase permanece intacto. Quitar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (Freeflex) y bolsa de PVC antes de su uso. Mantener fuera del alcance y de la vista de
los niños. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GmbH 61346 Bad Homburg v.d.H.Alemania 8. NÚMERO DE LA
AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN 64.001 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ REVALIDACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Fecha de la primera autorización: 26-08-
1999 Fecha de la última revalidación: 26-08-2004. 10. FECHA DE LA REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO Enero 2005. FECHA DE ELABORACIÓN DEL MATERIAL Abril 2008.

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 VOL08/4
Composición única
HEA 130 / 0,4 / 9:1 al 6%
d o para ía
b a iatr
Seguridad avalada científicamente(51-68) Apro en ped
so
su u
Coagulación, Función renal,
Función hepática, Dosis altas.