Professional Documents
Culture Documents
]'r
\\(\
Direcfia generald de cregtere a fefei este spre anterior qi inferior. Atit maxilarul, cit qi
mandibula cresc prin apozilie pi rezorblie. Direcfia pi mdrimea procesului de creqtere
caructenzeaz[ modeiul individual de cre;tere. Alterf,ri ale modeiului sau ratei de creqtere pot
conduce Ia modificdri ale scheletului facial sau ia modific5.r'i ale ocluziei.
Influenla genetic[;i a factorilor de mediu
Factorii genetici par sd aibi un rol major in anomaiiile dento-maxilare. Prognatismul
sau retrognatismul mandibular sau maxilar au fost observate la membrii aceleiaqi familii. Cu
toate acestea, nu se poate afirma cd anomaliile dento-maxilare sint datorate exclusiv factorilor
genetici.
Factorii de mediu joacd un rol in apanjia anoinaiiilor dento-maxilare. aclionind in
perioada prenatald sau postnatall. Dificultilile respiratorii, respiralia orali, pozilia anormai[ a
limbii gi buzelor pot influenla dezvoltarea faciai6,. Traumatismele osoase pot si conducl de
asemenea la anomalii ale scheletului facial gi ale ocluziei. Aeestea au asupra osului un efect
imediat sau tardiv (de exemplu anchiloza temporo-mandibulari posttraumaticl).
Ev al u ar e a ui cu ano nt al i i de nt o macil ar e
b o I nav ul
in trecut, anomaliile dentomaxilare erau tratate izolat de citre divergi specialiqti.
Rezultatele bune oblinute in corectarea ocluziei nu erau insolite de ameliordri in planul esteticii
faciale. Cazurile la carc se practicau intervenfii chirurgicale fbr5. tratament ortodontic, sufereau
ameliorlri faciale, dar disfuncliile ocluzale erau semnificative.
La ora actual6, toate specialitlfle stomatologice, inclusiv tehnica dentari, contribuie la
rezolvarea anomaliilor dentomaxilare. Numai aceastd abordare integrati conduce la rezultate
favorabile pentru bolnavi.
La primul consult, trebuie discutatd perceptia bolnavului asupra cazului sdu, ca qi
scopurile intervenfiei chirurgicale.
Prin examenul cranio-maxilo-facial, vor fi evaluate eventualele asimetrii. Examinarea
va cuprinde calota craniand, fruntea, ochii, oasele maxilare gi malare. nasul, morfologia labial6,
relatia buzelor cu incisivii, mandibula, proporfionalitatea etajelor fepi in sens vertical gi
transversal. Examinarea din profil permite evaluarea acestor elemente in plan antero-posterior
gi vertical. Contururile osoase pot fi modificate patologic in numeroase din afecfiunile
congenitale.
/
l-l
-\vi
l.:
./-./
/4;l
\Q7
u"f-\ -4-
I \-----J
Proporlionalitatea etajelor felei din normd frontali 9i profil
"i.H+nb-l ti-;i,1i'',
ti$9'
l:y,t, -l
Tratamentul prechirurgical
Consider'a1ii periodontale
In primul rind, va fi evaluatd inflamalia gingivali gi starea de igieni individualS. Este
greu de presupus cd un bolnav care nu-gi asigurd o stare elementard de igienl preoperatorie, o
va face in etapa postoperatorie. Terapia parodontald va include instrucliunile de igienizare ale
gurii, detartrajul, pi in rare situalii chinrgia parodontald. Scopul chirurgiei parodontale este de
a se realiza o zond de gingie ataqat6, cheratinizatI, mai rezistentd la traumele chirurgicale qi
ortodontice din perioada urmdtoare.
Consideralii odontale
Tot in cadrul fazei prechirurgicale, r'or fi evaluate leziunile carioase ale bolnawlui.
Orice dinte nerestaurabil se extrage inainte de interventia chirurgical6.. Leziunile carioase vor fi
rezolvate in cadrul etapei preoperatorii. Ca materiale de obturalie se vor folosi amalgamul sau
rdqinile compozite, care au o bund durabilitate in timp.
Tratamentele protetice vor fi evitate pind la fnalizarca etapelor chirurgicala gi
ortodonticd. La bolnavul edentat pa{ial sau total. se acordd atenfie formei crestei alveoiare, ca
gi in[ltimii ei. Distania dintre tuberozitatea maxilari, virful crestei mandibulare in porfiunea
posterioard gi ramul ascendent mandibular va fi evaluatd, pentru a ne asigura cd existl suficient
spaliu pentru baza unei proteze pa4iale sau totale. Dinlii care servesc la ancorarea protezelor
parfiale vor fi examinati, pentru aprecierea retentivitd{ii lor.
Consideratii ortodontice
Este evident cd nu toate anomaliiie ocluzale sint tralate prin mijioace chirurgicale.
Pentru tratamentele ortodontice care nu conduc la o ameliorare a esteticii faciale. se recomandd
tehnicile de chirurgie. Cind anomaliile scheletale sint minime, iar cele ocluzale nu afecteazd
estetica faciald., se va practica doar tratamentul ortodontic.
Dacd aspechrl felei este favorabil, iar potenlialul de cregtere al felei normal, folosirea
unor aparate funclionale este pleferabild tratamentului chirur-eical. Chirurgia va fi rezervatd
bolnavilor la care cre$terea osoasi este deficitarl. Ca gi conduiti generald. chirurgia ortognatd
va fi intirziatd pind la creqterea osoasi completd in cazurile de cregteri osoase excesive, dar va
fi practicati precoce in cazul deficienfelor de cregtere.
Obi ectivel e tratamentuiui onodontic
Modificdrile nedorite ale pozifiei dintilor anteriori gi/sau posteriori apat ca o consecinli
a dezvoltdlii deficitare a maxilarelor. Bolnavii cu deficienle de cregtere a maxilarului gi/sau
prognatism mandibular prezintA incisivii superiori retrudali, iar incisivii inferiori inghesui;i gi
lingualizati. O compensalie dentari opus5. se intilnegte in prognatismul maxilar asociat cu
retrognalia mandibular[ (dinfi frontali inferiori inclinali vestibular). Tratamentul ortodontic
prechirurgical va incercacorectarea relaliilor de ocluzie la nivelul fiecdrei arcade.
In cazurile de anomalii dento-maxilare grave, o relalie de ocluzie corect6, asociati cu
un relief osos corespunzdtor, pot fi oblinute doar in urma unei intervenlii chirurgicale. Pe
misur[ ce tratamentul ortodontic se apropie de final, se vor lua amprentele arcadelor dentare,
iar modelele vor fi pozilionate in ocluzor, pentru a se vedea daci este posibili o relatie de
ocluzie ideal[. Interferenfele minore care se obsen'l vor fi corectate in continuare ortodontic,
astfel incit rezultatele postcirirurgicale si fie cele mai favorabile.
Prognatismul mandibular a fost una dintre primele malformalii osoase tratate printr-o
combinalie a chirurgiei cu ortodonlia. Degi tehnici de reducere a rnandibulei au fost descrise
incd din anul 1800, progrese remarcabile in acest domeniu au fost inregistrate abia in a doua
iurnitate a secolului )O(. Primele tehnici folosite indepdrtau o porJiune din corpul mandibulei,
permilindu-se segnentului anterior sd fie mobilizat spre posterior. Ulterior. Caldwell gi
Letterman dezvoltl o tehnicd care constd dintr-o incizie submandibular5, o sectionare verticalS
a ramului ascendent, iar corpul mandibular gi po4iunea anterioard a ramului ascendent se
traclioneazd spre posterior, cu realizarea unei ocluzii corecte. O tehnici asemdnitoare se poate
efectua printr-o incizie oral[, osteotomia f6cindu-se la acelaqi nivel. Incizia oral6 are avantajul
cdnulezeazd ramurile nervului facial qi nu creazE cicatrici la nivelul pielii.
;;1:'r' ,:
i: -.. - !*", , i
"1 ,- i;.I"1JJ :
""Cind ocluzia inversd frontald este datoratd doar zonei frontale rnandibulare, se practic6
o linie de osteotomie anterioard subapicaie. ln aceastd tehnic[, se extrage un premolar sau
molar, iar segmentul dento-alveolar este mobilizat spre posterior gi fixat in noua pozilie.
Retrognatismul mandibular
Principalul semn clinic al retrognatismului mandibular este pozilia retrudatd a
mentonului. care se observd cel mai bine din profil. De asemenea, mar este prezentd o
accentuare a pan{ului labio-mentonier. intraoral. deficienla rnandibulard se asociazl cu o
inocluzie anterioard marcatd in zona anterioarf,.
Microgenie cu micrognatism mandibular
Prognatismul maxilar
Creqterea excesivd a rnaxilarului poate avea loc in plan antero-posterior, transversal,
vertical. Pini in anli 1970, corectarea chirurgicala era limitatd., utilizindu-se doar o chirurgie
segmentard, folosindu-se mai mulli timpi operatori. Inilial, se practicau incizli cutanate sau
mucoase, unnate de secJionarea oaselor palatine la un interval de 3-4 s[ptimini. lntervenlia
chirurgical5. in mai rnulte etape a fost determinatd de necesitatea asiguririi unui suport vascular
osului osteotomizat. Pe mdsuri ce experienla gi intelegerea acestor metode a crescut, unele
intervenlii au inceput sd fie efectuate intr-un singur timp operator.
In anii 1950-1960, una din cele mai populare tehnici de coreclie a prognatisrnului
maxilar era osteotomia manilarf, anterioard. Au fost descrise citeva tehnici de repozilionare
anterioard a maxilaruiui. Creqterea excesivi a maxiiarului in po4iunea sa anterioarl poate fi
tralatl uqor gi eficient prin extraclii premolare sau molale gi tracfiunea spre posterior a
maxilarului. in cazul in care dimensiunea ruerticali a felei este nonnal6, dar existd. o ocluzie
deschisi., se practic[ o osteotomie maxilard anterioard, combinatl cu o osteotomie mandibularS.
subapicalS.
in anul I97A. cercetdrile lui Bell aratl cd interven{iile de osteotomie maxiiari. se pot
efectua intr-un singur timp operator, fEri a primejdui aportul vascular al maxilarului. Astfel,
mucoasele palatinali Ei gingivalS", ca qi plexuriie vasculare maxilare asigura o circula{ie
sanguind colaterald bogatf,, care pennite seclionarea gi mobilizalea totaii a maxiiarului.
Osteotomia totalS maxilard constituie procedeul cel mai frecvent utilizat pentru corectarea
anomaliilor maxilare in plan vertical, transversal, alltero-posterior.
Retrognatismul maxilar
Bolnavii cu retrognatism maxilar prezintd o retruzie a buzei superioare, o infundare a
reliefului osos nazal gi maiilar gi o birbie proeminentd. Hipoplaziile maxilare se pot manifesta
in plan antero-posterior, vertical, transversal. Aspectul clinic al bolnar,ului depinde de
severitatea malformaliei. La examenul arcadelor dentare se observ[ o inocluzie frontali.
Tehnica cea mai folositl pentru tratarndntul retrognatismului maxilar este osteotomia
Le Fort I. Aceasti tehnicd poate fi utilizatdpentru avansarea maxilarului Angle gi a anomaliilor
faciale asociate. in func;ie de mdrimea avans[rii, se pot aplica qi grefe osoase, care au rolul de
a imbun[tlti vindecarea osoasd gi stabilitatea postoperatorie a fragmentelor osoase.
: ''"i.._.. j'.
l: :r i.rl,.,....
Tehnica osteotomiei Le Fort I intr-un caz de retrognatism maxilar
in cazul deficien{elor verticale ale maxilarului, alungirea treimii inferioare a felei poate
ft rcalizatl printr-o osteotomie Le Fort I completatd cu o grefi osoasl. in deformafiile severe
ale etajului mijlociu al fe1ei, cu hipoplazie malar6, este necesard o osteotomie Le Fort III, sau
Le Fort III modificat[. Aceste procedee avanseazS. maxilarul, osul malar, gi in unele cazuri
porfiunea anterioarf, a oaselor nazale. Aceastd metodl mai este utllizatA la bolnavii cu
malformalii cranio-faciale grave (sindrom Apert, boala Crouzon).
Tratamentul preoperator
In momentul sosirii bolnavului in spital, se fac anaff)neza qi examenul clinic, examenele
radiografice qi de laborator. in timpul inten'enliei chirurgicale se utrhzeazi o rnicl gutieri
ocluzalS acrilici pentru stabilizarea ocluziei. Aceasta se va realiza in laboratorul de tehnicd
dentari. Dacd postoperator bolnavul se blocheazi interma:riiar, se aplicl atele vestibulare
Tratamentul postoperator
Opera{iile de chirurgie ortognatici se des{Eqoari in condilii de anestezie generall. DupI
interventia chirurgicald., bolnavul va beneficia de sen'iciul de terapie intensiv[. In general,
durerea postoperatorie este redusS. gi nu sint necesare decit analgezice medii. Ulterior, cit se
poate de rapid, bolnavul va efectua o radiografie de control.
Prin utilizarea quruburilor qi a pllcufelor de osteosintez6. stabilitatea maxilarelor este
mai bun6, iar func{ionalitatea lor superioar[. in plus, vorbirea, alimentalia, respira{ia, igiena se
desfrqoarl mai ugor.
Dupf, tratamentul chirurgical, cind s-a aiuns la un grad satisfbcitor al migc[rilor
mandibulare gi la o stabilitate in focarele de osteotomie, r'a fi ftnalizat tratamenful ortodontic.
Arcuriie vestibuiare din sirmd chirurgicald de la nivelul brackets-urilor vor fi inlocuite cu sirmd
orlodontici. Alinierea gi pozilionarea dentard vor fi desdvirqite. ca gi inchiderea unor spalii
reziduale postextracfionale. Blocajele intermaiilare elastice u$oare pot fi meniinute in pozilie
pentru o perioadd mai indelungati gi realizarea unei ocluzii corecte. Dupi ce ocluzia s-a
realizat, se trece la tratamente definitive parodontale gi protetice.
Starea dento-parodontald va fi evaluat[ in perioada imediat postoperatorie timp de 10-
14 sS.ptdmini. Se va evalua statusul muco-gingival, ariile de inflamalie parodontali. pungile
parodontale: se va face un ugor detartraj. Dupn indepdrtarea dispozitivelor ortodontice, r'a fi
controlat6 starea dento-parodontali pentru o perioad[ de 3-6 luni.
Din punct de vedere protetic, sint importante contactele dentare multiple. stabile gi o
ocluzie corectd la nivelul intregii arcade. La persoanele care prezintd, doar contacte oclirzale
anterioare se va incercarealizareaunei ocluzii posterioare corecte. in acest scop, se vor utiliza
dispozitive protetice provizorii, care vor fi modificate in permanenfd, folosind materiale de
recondilionare tisular[. Cind tratamentul ortodontic a fost finalizat, trataffientul protetic se
efecfiteaz1 ca pentru oricare alt bolnav.