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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA

DE LAS FUERZAS ARMADAS

NUCLEO BARINAS

Barinas 2018.

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA

DE LAS FUERZAS ARMADAS

NUCLEO BARINAS

PROCESO DE ENFERMERÍA A PACIENTE MASCULINO CON IDX:


TRAUMATISMO TORACO-ABDOMINAL, INGRESADO EN EL HOSPITAL LUIS
RAZETTI BARINAS 2018.

AUTOR:

Mary Johana Rangel Pinto

C.I: 25.450.864

TUTOR:

Licda. Ana Barroso

MONITOR:

Licdo. Miguel Gil

Carreta: TSU en Enfermería

to semestre sección “”

Barinas 2018.

2
Índice
Pag.

Introducción ............................................................................................................. 1

Objetivos del proceso de atención de enfermería .................................................... 2

Objetivo general .................................................................................................... 2

Objetivos específicos ........................................................................................... 2

Marco teórico

Traumatismo toraco-abdominal ............................................................................ 3

Etiología ............................................................................................................... 3

Fisiología .............................................................................................................. 3

Fisiopatología ....................................................................................................... 4

Signos y síntomas ................................................................................................ 6

Método diagnostico .............................................................................................. 7

Tratamiento .......................................................................................................... 6

Fundamentos teóricos del cuidado de enfermería ................................................. 6

Conducta de medica ............................................................................................ 7

Conducta de enfermería ....................................................................................... 8

Historia clínica de enfermería (HCE)......................................................................... 9

Diagnóstico de enfermería ..................................................................................... 14

Evolución de enfermería ........................................................................................ 15

Planes de acción ................................................................................................... 16

Conclusión y recomendaciones ............................................................................. 19

Bibliografía ............................................................................................................. 20

Anexos

3
INTRODUCCIÓN.

El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica


asistencial de la enfermera. Tiene el objetivo de que por medio de su realización se
brinden cuidados personales a los pacientes de acuerdo a su necesidad y patología.

Para llevar a cabo la realización del proceso de atención en enfermería se asignó


a un paciente con IDX, traumatismo toraco-abdominal, nombre con el cual se hace
referencia al trauma causado por factores externos los cuales modifican el correcto
funcionamiento del sistema del usuario. Para la puesta en práctica primeramente se
establecerá las bases conceptuales y seguido las del proceso las cuales consiste en
cinco etapas fundamentales: la primera corresponde a la valoración, con la cual se
determinara la condición general del usuario identificando sus necesidades y
prioridades, a través de la utilización de técnicas como la observación, la entrevista
y el examen físico al usuario. Seguido de la realización de diagnósticos de
enfermería orientados a satisfacer sus problemas y necesidades.

Pasando después a la realización de planes o intervenciones los cuales se


diseñaran de forma individualizada. Para finalizar la ejecución o puesta en macha
de las intervenciones y luego la evacuación para determinar si se cumplieron los
objetivos planteados.

1
OBJETIVOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

Objetivo General.

Aplicar el proceso de enfermería a usuario masculino de 17 años de edad con


IDX: politraumatismo toraco-abdominal, que se encuentra en el área de
emergencias del Hospital Dr. Luis Razetti Barinas 2018.

Objetivos específicos.

 Valorar la información a través de la observación, entrevista y examen físico,


que permitan identificar necesidades o problemas de salud en la paciente.
 Diagnosticar en base a solventar las necesidades jerárquicas de la paciente.
 Planificar las acciones de enfermería, encaminadas a resolver los problemas y
necesidades de salud en la usuaria.
 Ejecutar los planes de acción de enfermería, tomando en consideración las
prioridades de la usuaria.
 Evaluar las acciones de enfermería ejecutadas, para establecer si se cumplieron
los objetivos planteados.

2
POLITRAUMATISMO TORACO-ABDOMINAL.

Traumatismo torácico.

Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, es una causa frecuente


de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte después de
un trauma físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal. Los traumatismos
torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y los pulmones, el
diafragma o el contenido del mediastino.

El traumatismo torácico puede ser clasificado como contundente o penetrante. El


trauma contuso y las lesiones penetrantes tienen diferentes fisiopatologías y cursos
clínicos. Las formas específicas de traumatismo de tórax incluyen:

1. Lesiones en la pared torácica.


 Contusiones o hematomas de la pared torácica.
 Fracturas de costilla.
 Tórax inestable.
 Fracturas esternales.
 Fracturas de la clavícula la articulación del hombro
2. Lesión pulmonar (daño a los pulmones) y las lesiones que impliquen el espacio
pleural.
 Contusión pulmonar.
 Laceración pulmonar.
 Neumotórax.
 Hemotórax.
 Hemoneumotórax
3. Daño a las vías respiratorias
 Desgarros traqueobronquiales
4. Lesión cardiaca
 Taponamiento cardíaco.
 Contusión miocárdica
5. Lesiones de vasos sanguíneos
 Rotura traumática de aorta, lesión de aorta torácica

3
Etiología.

La causa más importante de traumatismo torácico son los accidentes de tránsito,


los cuales representan el 70-80% de dichas lesiones. Como resultado de ello,
varios países han creado estrategias preventivas para reducir los accidentes de
tránsito fundamentado en la restricción del límite de velocidad y el uso del cinturón
de seguridad. Los peatones arrollados por vehículos, las caídas, y los actos de
violencia son otros mecanismos causales. Una explosión también puede resultar en
traumatismo torácico.

Fisiopatología.

El traumatismo de tórax frecuentemente causa hipoxia tisular y acidosis con


hipercapnia. La hipoxia tisular es consecuencia de un inadecuado suministro de
oxígeno a los tejidos causado por hipovolemia, los cambios en la ventilación-
perfusión pulmonar resultado de una contusión, hematoma, colapso alveolar, etc.,
así como cambios en la presión intratorácica de un neumotórax, hemotórax, etc., lo
que conlleva a una acidosis respiratoria causada por una disminución de la
ventilación y la acidosis suele ser secundaria al metabolismo anaerobio de las
células que no disponen del oxígeno suficiente,6 lo que resulta en una depresión del
nivel de consciencia. En estados más avanzados sin tratamiento se puede instalar
una acidosis metabólica causada por hipoperfusión tisular y choque circulatorio.

Signos y síntomas.

Los síntomas de un traumatismo torácico son variables según los órganos o


estructuras afectados. Algunas manifestaciones comunes entre todos los tipos de
traumatismo torácico son las que se derivan de la falta de suministro adecuado de
oxígeno a los tejidos (hipoxia), el aumento del gas dióxido de carbono en la sangre
por falta del correcto intercambio pulmonar de gases, y la descompensación del
equilibrio ácido-base que produce acidosis

4
Esto se puede traducir en:

 Dificultad respiratoria.
 Respiración acelerada y superficial.
 Mareo.
 Disminución del nivel de conciencia
 En los traumatismos que afecten al sistema circulatorio (corazón y grandes
vasos) se pueden desencadenar síntomas de hipotensión, shock,
insuficiencia cardíaca, arritmias…

Además en los traumatismos penetrantes se produce una herida con su


consecuente sangrado.

Métodos diagnósticos

El diagnóstico de un traumatismo torácico se realiza mediante los síntomas y signos


de la exploración física y la historia clínica, además de las pruebas complementarias
que puedan determinar el alcance y repercusiones de la lesión. Algunas pruebas
pueden ser:

 Radiografía de tórax.
 Electrocardiograma.
 Ecocardiograma.
 TAC torácico.
 Resonancia magnética torácica.
 Análisis de sangre.
 Gasometría arterial

Tratamiento médico.

La intervención quirúrgica es rara vez necesaria en las lesiones torácicas


contusas. En un reporte, sólo el 8% los casos con lesiones torácicas contusas
requirieron de una operación. La mayoría pueden ser tratados con medidas de
apoyo e intervenciones simples, tales como tubo de toracostomía.

En lesiones de la pared torácica, fracturas, dislocaciones, y lesiones


diafragmáticas, las indicaciones de cirugía inmediata incluyen casos con pérdida
5
traumática de la integridad de la pared torácica y lesiones diafragmáticas
importantes. Las indicaciones para la cirugía relativamente inmediata y a largo plazo
incluyen la demora en el reconocimiento de lesiones diafragmáticas y la aparición de
una hernia diafragmática traumática.

En lesiones de la pleura, los pulmones y vías digestivas, se indica la cirugía


inmediata cuando hay una fuga masiva de aire después de la inserción del tubo
torácico; un hemotórax masivo o la continuación de una alta tasa de pérdida de
sangre a través del tubo torácico (es decir, 1500 ml de sangre a la inserción de tubo
torácico o la continuación de la pérdida de 250 ml/h durante 3 horas consecutivas;
lesiones importantes de tráquea, bronquios, o del esófago confirmadas
radiográficamente o por endoscopia, y la recuperación de contenido del tracto
gastrointestinal a través del tubo de tórax.

Las lesiones contusas del corazón, grandes arterias, venas y linfáticos requieren
de cirugía inmediata en casos de taponamiento cardiaco, la confirmación
radiográfica de lesión en un gran vaso, y un embolismo en la arteria pulmonar o
corazón.

Traumatismo abdominal.

El traumatismo abdominal en su concepto más genérico, se puede definir como


cualquier tipo de agresión con repercusión lesiva que sufra la pared abdominal o su
contenido. Este se puede clasificar:

1. La naturaleza del agente causante


2. La forma de actuación del agente:
 Directo: aquellos en los que el agente actúa en un plano perpendicular a la
pared abdominal. Generalmente ocasionan estallidos o roturas viscerales.
 Indirecto o por contragolpe: en los que el agente no actúa directamente
sobre la pared abdominal, originándose las lesiones por la actuación de las
fuerzas de desaceleración.
3. La víscera o vísceras lesionadas:

6
 Vísceras huecas: que pueden dar lugar a infección intraabdominal
ocasionando cuadros de peritonitis generalizadas.
 Vísceras macizas: relacionadas con cuadros de hemoperitoneo que según
su intensidad pueden causar un estado de shock hipovolémico.
4. El grado de lesión visceral: en relación con vísceras como hígado y bazo, en los
que puede establecerse niveles de lesiones de menor a mayor complejidad.

Etiología.

1. Traumatismos cerrados: Representan el 80-90% de los casos, siendo la causa


más frecuente los accidentes de tráfico (68%). Las lesiones son producidas
principalmente por tres mecanismos:
 Aumento de la presión abdominal: Produce lesiones por estallido. Es el
mecanismo típico del cinturón de seguridad.
 Compresión: Se producen lesiones por aplastamiento.
 Desaceleración: La desaceleración brusca puede producir desgarros en los
vasos, mesenterio y en los distintos puntos de anclaje de los órganos
abdominales.
2. Traumatismos abiertos: Se dividen en varios tipos:
 Por arma blanca.
 Por arma de fuego.
 Heridas por asta de toro.
 Otros (accidentes laborales, empalamientos,…)

Fisiopatología.

 Traumatismo abdominal abierto

Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600
m/seg.) causan daño al tejido por laceración o corte. Ceden muy poca energía y el
daño se localiza en la zona perilesional, afectando habitualmente órganos
adyacentes entre sí, siguiendo la trayectoria de, objeto que penetra.

Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg.) transfieren gran
energía cinética a las vísceras abdominales, teniendo un efecto adicional de
cavitación temporal y además causan lesiones adicionales en su desviación y
fragmentación, por lo que es impredecible las lesiones esperadas.

7
 Traumatismo abdominal cerrado: Son varios los mecanismos involucrados en el
trauma abdominal cerrado.

o Impacto directo: la transmisión directa de la energía cinética a los


órganos adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones.

1. Desaceleración: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intra


abdominales animados aún por la energía cinética tienden a continuar en
movimiento produciéndose una sacudida, especialmente acusada a nivel de
los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o
totales.
2. Compresión o aplastamiento: entre dos estructuras rígidas, estas fuerzas
deforman los órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido
de estos. Este es el mecanismo típico de lesión del duodeno, en un accidente
de automóvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido entre el volante
y la columna vertebral.

Signos y síntomas.

Dolor abdominal es el síntoma principal. Sus características son muy importantes


para establecer gravedad y posibles lesiones asociadas: localización, tipo de dolor,
forma de inicio, irradiación, relación con los movimientos de la respiración,
intensidad, variaciones en el tiempo, etc.

Puede acompañarse de: distensión o rigidez abdominal, y hematomas de la


pared externa del abdomen.

Métodos diagnósticos

Las técnicas de diagnóstico más utilizadas incluyen la tomografía, ecografía, y rayos


X. Los rayos X pueden ayudar a determinar el trayecto de un objeto penetrante y
localizar cualquier objeto extraño que queda en la herida, pero no suele ser útil en el
traumatismo contuso.
8
El examen físico del abdomen es poco fiable, sin embargo, la presencia de
rigidez o distensión abdominal en un paciente con traumatismo en el tronco es una
indicación de pronta cirugía exploratoria. Las drogas, el licor y concomitantes
traumatismos craneales o de la médula espinal con frecuencia complican el examen
físico. La exploración puede también ser poco práctica en pacientes que requieren
anestesia general para el tratamiento de otras lesiones.

El enfoque diagnóstico para heridas penetrar y traumatismos contusos difieren


sustancialmente. Las heridas de bala en el abdomen anterior, entre el cuarto
espacio intercostal y la sínfisis púbica, cuya trayectoria por radiografía o basado en
la herida de entrada y salida sugiere penetración peritoneal suelen ser sometetidos
a una laparotomía exploratoria. Las heridas de bala en la pared posterior o en el
flanco son más difíciles de evaluar debido al mayor grosor del tejido entre la piel y
los órganos abdominales, de modo que una herida punzante que penetre hacia la
cavidad peritoneal tiene menos probabilidades de lesionar a los órganos
intraabdominales. Las puñaladas anteriores y laterales producen heridas en el
tronco que a menudo suelen ser exploradas con anestesia local en la sala de
emergencia para determinar si el peritoneo ha sido penetrado. Las heridas que no
penetran la cavidad peritoneal no requieren una nueva evaluación.

Tratamiento médico.

El tratamiento inicial consiste en la estabilización de la paciente lo suficiente


como para asegurar una adecuada vía aérea, respiración efectiva y circulación, y
poder identificar con detenimiento las lesiones implicadas. La cirugía puede ser
necesaria para reparar órganos lesionados. La exploración quirúrgica es necesaria
para los pacientes con lesiones penetrantes y signos de peritonitis o choque. La
laparotomía se realiza a menudo en traumatismos abdominales contundentes y
requerido con urgencia ante una lesión abdominal que causa una gran hemorragia
potencialmente letal. Sin embargo, con frecuencia las lesiones intra-abdominales
también son tratadas con éxito sin una operación quirúrgica. El uso de la TAC
permite a los especialistas utilizar menos la cirugía, ya que puede identificar las

9
lesiones que pueden ser manejados conservadoramente y descartar otras lesiones
que podría necesitar cirugía. Dependiendo de las lesiones, un paciente puede o no
necesitar de cuidados intensivos.

FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

“La teoría enfermera del déficit de autocuidado" Dorothea Orem


La teoría de Orem tiene por fundamento el concepto de autocuidado, el cual se
define como: "la práctica de las personas maduras o que están madurando, inician y
llevan a cabo en determinados períodos de tiempo, por su propia parte y con el
interés de mantener un funcionamiento vivo y sano, y continuar con el desarrollo
personal y el bienestar"; son actos, actividades propias del individuo, las cuales son
aprendidas y son influenciadas por la cultura, las creencias, los hábitos y
costumbres de la familia y la sociedad; también se ven afectadas por la edad, etapa
del desarrollo y estado de salud, todo esto puede alterar la capacidad del individuo
para realizar estas actividades de autocuidado las cuales, si son llevadas a cabo
eficazmente, contribuyen a la integridad y al desarrollo de quienes las realizan.
Enfermería se ocupa de la necesidad de autocuidado de las personas, para
conservar la vida y la salud, entregando las herramientas necesarias para que los
individuos puedan asumir la responsabilidad de su propio cuidado, como también
para recuperarse de una enfermedad o lesión y enfrentar los efectos ocasionados
por estas situaciones, aquí la función de enfermería se centra en la necesidad de
auto cuidado del individuo, en que el paciente es incapaz de satisfacerla por él
mismo.

CONDUCTA MÉDICA.

1. Hospitalización a cargo de CRG.


2. Dieta absoluta.
3. HP 1500 cc de solución 0,9 a razón de 21 gts x’.
4. Epamin 100 mg E.V c/8hras.
5. Somazina 1 g E.V c/12hras.

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6. Ranitidine 50mg E.V O.D.
7. Irtopan 10mg E.V c/8hras SOS.
8. Laboratorio: HC, VIH, glicemia, urea y creatinina.
9. Rx de tórax ap y lateral, Rx abdominal de pie simple ap, Rx de pelvis centrada
en pubis.
10. Control signos vitales.
11. Avisar eventualidad.

CONDUCTA DE ENFERMERÍA.

1. Relación enfermera – paciente.


2. Control de S/V.
3. Vigilar sangrado.
4. Brindar higiene y confort.
5. Brindar seguridad y protección.
6. Administración de TTO indicado por el médico.
7. Observar cambios.
8. Avisar eventualidad.

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HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA (HCE)

Datos demográficos
Nombres: D. R
Apellidos: R. A
Sexo: Masculino
Edad: 17 años
Peso: 51kg.
Servicios: Emergencia
Hospital: Dr. Luis Razetti.
Domicilio: Caroní Bajo - Barinas
Fecha de Ingreso: 15/02/2018
Diagnóstico Médico: politraumatismo toraco-abdominal
Antecedente de Familiares:
• Madre: Viva, refiere no presentar enfermedad.
• Padre: Vivo, refiere hipertensión arterial.
Antecedentes Personales:
Manifiesta ser sano.
Hábitos psicosociales: No refiere.
Inmunidad: esquema completo.
Situación económica: Estable.
Estado Civil: soltero.
Religión: No refiere.
Ocupación: Estudiante.
Nivel educativo: Bachillerato.
Grupo convivencia: padres y dos hermanos.
Tipo de Vivienda: casa.
Servicios básicos: completos.

Motivo de la consulta: Se trata de usuario masculino de 17 años de edad quien es


traído por personal de emergencia al área presentando herida por arma de fuego en
la región toraco-abdominal.
Diagnóstico Médico: politraumatismo toraco-abdominal.

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RESUMEN DE CASO:
Se trata de paciente masculino de 17 años de edad, natural y procedente de Caroní
Bajo - Barinas, con 8 horas de estadía en área de emergencia del Hospital Dr. Luis
Razetti, luego de haber padecido herida por arma de fuego..

VALORACIÓN:
Datos subjetivos:
1. Manejo y percepción del estado de salud: refiere tener dolor, le cuesta respirar no
entiende su situación general.

2. Nutricional metabólico: Refiere no tener apetito.

3. Eliminación: Manifiesta no ir al baño en las ultimas 24 horas.

4. Actividad y Ejercicio: Refiere tener dolor y dificultad para respirar y moverse.

5. Sueño y descanso: Refiere no dormir..

6. Cognoscitivo Perceptual: Refiere que el dolor no se le quita, no tiene problemas


visuales, escucha bien, sabe leer y escribir.

7. Auto percepción autoconcepto: Refiere no saber que pasara con el.

8. Rol relaciones: Manifiesta tener buenas relaciones interpersonales con su familia


y amigos.

9. Sexualidad reproducción: Refiere no tener pareja estable.

10. Afrontación – tolerancia al estrés: Manifiesta estar estresado por la situación


actual.

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11. Valores y creencias: Manifiesta que cree en Dios, y que él la ayudara a salir de
este percance, ya que le pide en silencio que se recupere pronto.

Antecedentes del Paciente:


Varicela: No
Sarampión: Si
Tos ferina: No
Parotiditis: Si
Difteria: No
Paludismo: No
TBC: No
Alergia: No
Quirúrgica: Si

Datos objetivos:
Signos Vitales: Tensión Arterial: 130/80 MmHg, Pulso: 92 latidos por minuto,
Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto, Temperatura: 37 ºC.
Piel: color claro, afebril, hidratada, sin lesiones
Ojos: color claro, sin edema palpebral, pupilas fotorreactivas conjuntiva sin tinte
ictérico.
Boca: mucosa oral húmeda sin lesiones, dentadura completa sin caries, no tiene
halitosis.
Cardiopulmonar: tórax asimétrico normoexpansible, con herida por herida de
bala en la región toraxica con complicación abdominal; ruidos cardiacos rítmicos
murmullos ventilatorios audibles en ambos campos pulmonares, Frecuencia
respiratoria de 22 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca de 94 latidos por
minuto, presión arterial de 130/80 mmHg.
Abdomen: blando depresible, doloroso a la palpación profunda, sin cicatrices,
ruidos hidroaéreos presentes en los cuatro cuadrantes abdominales.
Genitales externos: dentro de su configuración normal.
Miembros: superiores con vía periférica permeable en antebrazo derecho
Inferiores: no se observan varices, sin edema en ambas piernas
14
Exámenes de laboratorio Valores normales

 Hemoglobina: 10,9 gr/dl 12 – 15 gr


 HTC: 33,9% 35 – 45%
 WB: 14,7
 Plaquetas: 269% 150 – 400%
 Glucosa: 64 gr/dl 65 – 110 Gr
 Creatinina: 0,6 0,5 – 1,10
 Urea: 31 mg/dl 10- 50
 Acido Úrico: 4,1% 2,5 – 7, 7%
 Bilirrubina:
 Total: 0,8 0,0 – 1,10
 Directa: 0,13 0,0 – 0,30
 Indirecta: 0,74 0,1 – 1,20
 Amilasa: 2,0% 2,5 – 1,25
 Colesterol 310 mg/dl 120 – 200
 Triglicéridos: 280 mg/dl 60 – 150

Análisis de los exámenes de laboratorio; Como se puede evidenciar, las cifras de


hemoglobina y hematocrito se encuentran dentro de los límites normales, en lo que
respecta al resto de la química sanguínea se encuentra normal, pero se observa
alteración en los valores de colesterol y triglicéridos.

15
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.

1. Disposición para mejorar la gestión de la propia salud E/P expresa tener


mínimas dificultades con los tratamientos prescritos. Pág. 160
2. Insomnio R/C malestar físico E/P expresa dificultad para conciliar el sueño. Pág.
217
3. Fatiga R/C depravación del sueño E/P expresa incapacidad para restaurar la
energía incluso después del sueño. Pág. 229
4. Interrupción de los procesos familiares R/C cambio en el estado de salud de un
miembro de la familia E/P cambio en las tareas asignadas. Pág. 311
5. Riesgo de infección R/C defensas primarias inadecuadas. Pág. 417
6. Riesgo de sangrado R/C complicaciones por el politraumatismo. Pág. 440.
7. Dolor agudo R/C agentes lesivos E/P expresa dolor. Pág. 476
8. Nauseas R/C Fármacos CSDP sensación nauseosa. Pág. 478
9. Deterioro de la integridad cutánea R/C alteración de la epidermis y la dermis E/P
herida con arma de fuego. (Pag 427).
10. Riegos de dequilibrio de volumen de liquido R/C lesión traumatica. (Pag 189).
11. Patrón respiratorio ineficaz R/C Dolor E/P Bradipnea. (Pag 235).

16
EVOLUCION DE ENFERMERIA.

15/02/2018 Se trata de paciente masculino de 17 años de edad, natural


y procedente de Caroní Bajo – Barinas quien se encuentra en
10:00am
el área de emergencias con un IDX: politraumastimo toraco
Amb. abdominal, con 24 horas de estadía hospitalaria en compañía
de su madre, el cual manifestó presentar dolor, dificultad
C-2
respiratoria y malestar. No realiza muchos movimientos porque al hacerlo
manifiesta dolor. Al examen físico se observa consiente, afebril, hidratada, sin
Expediente:
lesiones. Signos Vitales: Tensión Arterial: 130/80 MmHg, Pulso: 92 latidos por
48.31.01
minuto, Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto, Temperatura: 37 ºC.
Ojos: color claro, sin edema palpebral, pupilas fotorreactivas conjuntiva sin tinte
ictérico. Boca: mucosa oral húmeda sin lesiones, dentadura completa sin caries, no
tiene halitosis. Cardiopulmonar: tórax asimétrico normoexpansible, con herida por
herida de bala en la región toraxica con complicación abdominal; ruidos cardiacos
rítmicos murmullos ventilatorios audibles en ambos campos pulmonares, Frecuencia
respiratoria de 22 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca de 94 latidos por
minuto, presión arterial de 130/80 mmHg. Abdomen: blando depresiple, doloroso a
la palpación profunda, sin cicatrices, ruidos hidroaéreos presentes en los cuatro
cuadrantes abdominales. Genitales externos: dentro de su configuración normal.
Miembros: superiores con vía periférica permeable en antebrazo derecho Inferiores:
no se observan varices, sin edema en ambas piernas. Se le cumple el TTO
indicado por el médico. Diagnostico enfermero: Riesgo de infección R/C defensas
primarias inadecuadas. Intervenciones: 1. Relación enfermera paciente, 2. Observar
y comunicar signos de infección (hipertermia, resultados de laboratorio), 3.
Aconsejar la ingesta de líquidos, 4. Colocar a la paciente en un área donde no este
expuesta a agentes virulentos e infecciosos. Pendiente: vigilar sangrado, continuar
dieta y avisar eventualidad………… Estudiante Mary Rangel

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PLANES DE ACCIÓN
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor agudo R/C agentes lesivo E/P expresa dolor.

Hallazgo Objetivos Intervenciones Evaluación


 Relación enfermo – paciente.
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el
dolor.
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la
Subjetivo. respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
Manifestación habitación, iluminación y ruidos). FR: Abolido
verbal. Lograr que el  Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no
usuario mejore el farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, RH: Mejoría
patrón confort en según corresponda.
Objetivos. un lapso no mayor  Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten IE: Apropiado
Herida en la a 6 horas. el alivio del dolor.
región toraco  Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor, si fuera
abdominal posible.
derecha por  Plasmar en la historia para mantener informado al personal de
arma de fuego enfermería

18
DIAGNOSTICO ENFERMERO: Riesgo de sangrado R/C complicaciones por el politraumatismo

Hallazgos Objetivo Intervención Evaluación


 Control de S\V, temperatura C/30 minutos.
Subjetivos: Disminuir los  Control hemodinámico.
Manifiesta factores de  Colocar a la paciente en posición trendelemburg FR: Abolido
sangrar riesgo  Verificar signos de hemorragias.
asociados a la  Plasmar en la historia clínica para mantener informado al
Objetivos: hemorragia. personal. RH: Mejoría
Herida por arma
de fuego
IE: Apropiado

19
DIAGNOSTICO ENFERMERO: Nauseas R/C Fármacos CSDP sensación nauseosa.

Hallazgos Objetivo Intervención Evaluación


 Relación enfermera paciente.
 Determinar la causa. FR: Abolido
 Emplear un paño frío en la frente del usuario nauseoso.
Subjetivos: Lograr erradicar la  Mantener un ambiente tranquilo y bien ventilado, libre de
Manifiesta tener sensación de olores fuertes de comida, perfume y productos de limpieza. FH: Abolido
nauseas nauseas en
la  Colocar antieméticos, indicado por el médico.
paciente al cabo  Plasmar en la historia para informar al siguiente turno de
Objetivos: de 2 horas. guardia. IE: Adecuadas
Arcadas
recurrentes.

20
CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES.

Con el estudio de caso se logra elaborar diagnósticos de Enfermería, con sus


planes de cuidado de acuerdo a los problemas de salud que presenta el usuario,
logrando así minimizar o solucionar los mismos, proporcionando de esta manera
unos cuidados individualizados y fomentando la educación para logra fortalecer las
prácticas de salud.

Así mismo, se puede decir que el estudio de caso permitió conocer e investigar
desde el punto de vista científico todo lo relacionado con las complicaciones que
puede presentar por los politraumatismos.

1. Al personal de Enfermería orientar a la familia y el paciente sobre los


cuidados que este ameritara para su recuperación,
2. Se recomienda a la paciente continuar con los cuidados y seguir con los
procesos que se le presentaran a continuación como la cirugía para la
extracción del proyectil.
3. Se recomienda a los familiares apoyarlo cuando realiza sus actividades
físicas luego del periodo de recuperación.

21
BIBLIOGRAFÍA.

Baily Ellen (2006). Manual de enfermería. Madrid: Editorial Oceano.

Ferraras Rozman (2008). Medicina interna. Barcelona-España: Editorial Elsevier.

Heather Herdman (2012). NANDA Internacional diagnósticos enfermeros,

definiciones y clacificaciones 2012-2014. Barcelona-España: Editorial Elsevier.

22
ANEXOS

23
FICHA FARMACOLOGICA

Solución 0,9. (Electrolitoterapia)

 Indicaciones: Terapia de rehidratación en los casos de diarrea aguda y cólera.


Reposición de electrolitos (sodio y cloruro). Hiponatremia o déficit de sodio
corporal.
 Contraindicaciones: Está contraindicada en presencia de: Hipercloremia,
hipernatremia, hipocalemia, acidosis, estados de hiperhidratación. Estados
edematosos en pacientes con alteraciones cardíacas, hepáticas o renales,
hipertensión grave.
 Interacciones Medicamentosas: El efecto de un medicamento puede modificarse
por su administración junto con otros (interacciones). Usted debe comunicar a su
médico de todos los medicamentos que está tomando, ya sea con o sin receta
médica, antes de usar este fármaco. El cloruro de sodio no debe ser
administrado conjuntamente con carbonato de litio. También puede interactuar
con yoduros y algunos diuréticos. Presencia de otras enfermedades: El efecto
de un medicamento puede modificarse por la presencia de una enfermedad,
dando lugar a efectos no deseados, algunos de ellos severos. Usted debe
comunicar a su médico si padece alguna enfermedad.

Epamin (Anticonvulsivo).

 Indicaciones. EPAMIN está indicada en el tratamiento único o asociado de


las convulsiones tónico-clónicas primarias generalizadas y convulsiones
parciales con o sin generalización secundaria.
 Contraindicaciones. En pacientes que son hipersensibles a fenitoína u otras
hidantoínas, bradicardia sinusal, bloqueo senoauricular, bloqueo A-V de II y
II grado, síndrome de Stoke-Adams, insuficiencia hepática.
 Reacciones adversas. Neurológicas: nistagmos, ataxia, disartria, confusión
mental, somnolencia, insomnio, nerviosismo, diplopia, fatiga, irritabilidad,
temor, depresión central. Cardiovascular: colapso cardiovascular,
hipotensión arterial. Hematológicas:anemia megaloblástica, trombocitopenia,
leucopenia. Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea o constipación,
hepatitis tóxica. Otras:adenomegalia, hiperplasia gingival, pseudolupus.
 Precauciones. Realizar control periódico de los niveles séricos de fenitoína y
de las pruebas de funcionalismo hepático. Pacientes con discrasia
sanguínea, diabetes mellitus, disfunción hepática y/o renal, lupus erimatoso
sistémico, hipotensión arterial.

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Somazina (Neuroactivador).

 Propiedades. La citicolina es un restaurador de la lesión neuronal, facilitador


de la síntesis de los fosfolípidos de la membrana después de un estímulo
agresor, recuperando las funciones de la neurona y determinando menor
daño estructural y una disminución de las secuelas neurológicas. La
biodisponibilidad VO/parenteral es cercana a 1.
 Indicaciones. Adyuvante en el tratamiento de pacientes con accidentes
cerebrovasculares isquémicos agudos. Traumatismo craneoencefálico leve,
moderado y severo.
 Dosificación. Enfermedad cerebrovascular y traumatismo craneoencefálico
2.000mg/día por 6 semanas. Mantenimiento: 1g/día por 3 meses como
mínimo.
 Incompatibilidades. No administrar junto con medicamentos que contengan
centrofenoxina.

Ranitidine (Antiulceroso).

 Indicaciones. Tratamiento de úlcera gástrica y duodenal; esofagitis


tratamiento de hemorragias esofágicas y gástricas con hipersecreción y
profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con úlcera sangrante; en
pacientes con el síndrome de Zollinger-Ellison controlando los niveles de
ácido gástrico; profilaxis de hemorragia gastrointestinal debida a úlcera de
estrés, en enfermos graves; en el preoperatorio como preventivo en
pacientes con riesgo de síndrome de aspiración ácida (síndrome de
Mendelson), especialmente en pacientes obstétricos durante el parto;
gastritis agudas y crónicas y en todos aquellos estados en los que se
requiera un inhibidor de la secreción ácida gástrica.

Irtopan (Antiemético, antinauseoso).

 Composición. Cada tableta contiene: metoclopramida 10mg. Cada ampolla


de 2ml contiene: metoclopramida 10mg. Cada 5ml de solución contiene:
metoclopramida 5mg. Cada ml de gotas pediátricas contiene:
metoclopramida 2,6mg.
 Indicaciones. Modificador del comportamiento digestivo, desprovisto de
acción sobre el sistema neurovegetativo. Permite tratamientos repetidos y

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prolongados. Medicina general: intolerancia a ciertos medicamentos, como
los digitálicos, antimicóticos, antibióticos (PAS, Etionamida en particular),
antifungosos (griseofulvina), morfina, codeína, fenilbutazona, salicilatos, etc.
Trastornos digestivos de las pleuresías y del infarto del miocardio. Vómitos
azoémicos, acidósicos, jaquecas comunes, catameniales. Trastornos
digestivos psicosomáticos (en los sujetos ansiosos o fatigados). Anorexia
mental. Vómitos y trastornos digestivos de la mujer embarazada. Hipos de
origen digestivo y central. Gastroenterología: úlceras gastroduodenales.
Gastritis, dispepsias. Cánceres gástricos y pilóricos. Espasmos del píloro,
trastornos derivados de ptosis gástricas. Náuseas y trastornos digestivos de
la litiasis y discinesias biliares. Secuela de la colecistectomía y de la
gastrectomía. Enfermedades digestivas en el curso de cirrosis y de hepatitis.
Preparación para las intubaciones gástricas. Cirugía y
anestesiología: náuseas, vómitos, hipos de origen digestivo, peritoneal o
neurocirugía, vómitos y náuseas anestésicos o
postoperatorios. Radiología: test con IRTOPAN como modificador
gastroduodenoyeyunal; manifestaciones digestivas de la enfermedad por
radiación y cobaltoterapia. Pediatría: náuseas, vómitos, anorexia, hipotrofia,
intolerancia digestiva a los medicamentos.

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