Formulário de Solicitação de Ligação MT

1 - Dados do Cliente
Razão Social:

Ramo de atividade: CNPJ:

Nome do Responsável: Telefone: ( )

Celular: ( )

E-mail:

Endereço de Consumo: CEP:

Bairro: Município:

Instalação/medidor existente: Nº do imóvel vizinho:

Endereço de Correspondência: CEP:

Bairro: Município:

2 - Dados do Profissional
Nome: CREA:

E-mail: Telefone: ( )
( )
Empresa:

Endereço de Correspondência: CEP:

Bairro: Município:
 3 - Dados da Instalação
Tipo de Cabine: ( ) Simplificada ( ) Convencional
( ) Em Poste ( ) Compartilhada

Blindado - Fabricante/Modelo:
Em Poste – Categoria:

Tipo de Ramal: ( ) Aéreo ( ) Subterrâneo

Potência Total de Transformação: kVA Potência Maior Transformador: kVA

Carga Total Indutiva: CV Carga Total Resistiva: kW

Potência:
Maior Equipamento: Tipo:

Modalidade Tarifária: ( ) Azul Demanda Contratada: Ponta kW Fora Ponta kW

Modalidade Tarifária: ( ) Verde Demanda Contratada: kW

Modalidade Tarifária: ( ) BT Optante

Data prevista para início de operação: Dias da semana e horário:

4 - Informações preenchidas pela Concessionária

Elo Fusível Cabine: Medição: TC = /5 - TP =

Circuito Primário: Chave Fonte: Tensão de Contrato:

Observações:

Local Data Assinatura Profissional