LAPORAN KASUS AN B DENGAN DIAGNOSA

MEDIS POST OPERASI TONSILECTOMY

DI RUANG PERAWATAN GARUDA 4 RS.SARI MULIA BANJARMASIN

DI SUSUN OLEH : KELOMPOK 6

Achmad Arifin (16.IK.454)

Ahmad Mutasar (16.IK.455)

Muji Palhadad (16.IK.484)

Siti Naly Maimunah (16.IK.498)

Syiva Hermawinda (16.IK.499)

Yunita (16.IK.502)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARAMASIN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2018
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : POST OPERASI TONSILECTOMY

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : RUANG GARUDA 4

KELOMPOK :6

NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1 ACHMAD ARIFIN

2. AHMAD MUTASAR
3. MUJI PALHADAD
4. SITI NALY MAIMUNAH
5. SYIVA HERMAWINDA
6. YUNITA

Banjarmasin, Februari 2018

Menyetujui,

RS.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

STIKES Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Yetty Girsang, AMK M. Riduansyah, S.Kep., Ns., M.Kep.

NIK. 379.08.06.01 NIK. 19.44.2017.154
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : POST OPERASI TONSILECTOMY

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : RUANG GARUDA 4

KELOMPOK :6

NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1 ACHMAD ARIFIN

2. AHMAD MUTASAR
3. MUJI PALHADAD
4. SITI NALY MAIMUNAH
5. SYIVA HERMAWINDA
6. YUNITA

Banjarmasin,
Februari 2018

Menyetujui,

RS.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

STIKES Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Yetty Girsang, AMK M. Riduansyah, S.Kep., Ns., M.Kep.

NIK. 379.08.06.01 NIK. 19.44.2017.154
I. Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian : selasa,13 februari 2018
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 5 tahun
Pendidikan : Tk
Pekerjaan : belum bekerja
Alamat : Muara Teweh
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Dayak/Indonesia
Tanggal masuk RS : 12 Februari 2018
Diagnosa Medis : Tonsilitis chronis
Nomer Rekam Medik :05 08 xx

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Muara Teweh
Hubungan dengan klien : Orang tua

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sakit pada tenggorokan
P : Nyeri saat menelan
Q : Anak mengatakan sedikit nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah leher
S : Skala nyeri 4-6
T : Nyeri hilang timbul
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan pasien mengeluh sakit tenggorokan,
sekitar 2 bulan yang lalu pasien sudah konsultasi dengan dokter dan
disarankan untuk melakukan operasi
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien sebelumnya belum pernah
menderita penyakit serupa. Pasien juga tidak memiliki riwayat alergi
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa dari pihak keluarga pernah ada yang
menderita penyakit yang sama seperti di derita klien yaitu ayah klien
yang di operasi tonsillitis pada tahun 2015
5. Riwayat Tumbuh Kembang
Lama kehamilan 9 bulan atau aterm persalianan normal, tidak ada
komplikasi setelah persalinan. Mendapatkan ASI sampai usia 1,5
tahun, mengkonsumsi makanan tambahan sejak usia 7 bulan, pasie
mulai tengkurap pada usia 4 bulan, duduk pada 6 bulan, belajar berdiri
pada usia 10 bulan, dan mulai berjalan pada usia 1 tahun. Anak telah
mendapatkan imunisasi Hepatitis BI, BII, BIII, DPT I,II,III, Imunisasi
BCG, Polio I,II,III, HIB, I,II,III, dan IV, Imunisasi campak dan hepatitis
AI
6. Genogram
Keterangan :

: Perempuan
: Laki-laki
: Tingal serumah

: Meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran compos mentis
GCS : 15
E : 4 membuka mata spontan
M : 6 Respon bergerak spontan
V : 5 Suara jelas

b. Vital Sign
TD : - Nadi : 102 x/ menit
RR : 24 x/ menit Suhu : 36,0 ℃
c. Antopometri
TB : 110
BB : 25 kg
25 25
IMT : (110)2 = 1,21 = 20,66

Kategori IMT
Kekurangan berat badan tingkat
<17,0
berat
Kurus
Kekurangan berat badan tingkat
17,0 – 18,4
ringan
Normal Normal 18,5 – 25,0
Kelebihan berat badan tingkat
25,1 – 27,0
ringan
Gemuk
Kelebihan berat badan tingkat
 27.0
berat
2. Kulit
Keadaan umum kulit baik, kulit tampak bersih, tidak terdapat
luka, turgor kulit normal kembali dalam 2 detik tidak ada kelainan
pada kulit klien, tidak ada benjolan yang abnormal.

3. Kepala dan Leher

Keadaan umum kepala baik, penyebaran rambut merata, kepala
simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada pembesaran
vena jugularis, nyeri pada saat ditekan di bagian leher

4. Penglihatan dan Mata

Fungsi penglihatan baik, tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan

5. Penciuman dan Hidung

Struktur lubang hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada
cairan, yang keluar dari hidung, tidak ada kelainan seperti polip

6. Pendengaran dan Telinga

Fungsi pendengaran baik, struktur telinga simetris, tidak ada
menggunakan alat bantu dengar.

7. Mulut dan Gigi

Struktur gigi baik, keadaan umum mulut baik, mukosa bibir
lembab, terdapat gangguan menelan karena peradangan pada
tenggorokan

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Paru
Inspeksi : Dada terlihat simetris, pergerakan dada simetris saat
bernapas, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan yang
abnormal
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Terdengar suara napas vesikuler
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba, namun tidak kuat angkat
Perkusi : Pekak, konvigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara s1 dan s2 tunggal, tidak ada bunyi tambahan s3,
s4

9. Abdomen
Inspeksi : Keadaan umum baik, tidak terdapat adanya benjolan,
tidak terdapat luka/ lesi
Auskultasi : Suara timpani
Palpasi : Tidak ada massa pada abdomen, tidak ada luka/lesi
Perkusi : Bunyi timpani

10. Genetalia dan Reproduksi

Tidak terdapat luka/lesi, tidak ada kelainan pada genetalia

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

OTOT 0 1 2 3 4 5
Extremitas atas dextra 
Extremitas atas sinistra 
Extremitas bawah dextra 
Extremitas bawah sinistra 

Keterangan :
0 : Lumpuh total
1 : Ada kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan tekanan
3 : Dapat melawan gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan ringan
5 : Dapat menahan tekanan berat

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

 1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di RS Di Rumah
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Berpakaian  
Toilet  
Berpindah  
Mobilisasi  
Tempat tidur  

Keterangan : 0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu dengan alat
4 : Tergantung total

2. Istirahat
Di rumah : Keluarga mengatakan anak dapat beristirahat dengan baik,
tidur 6-8 jam sehari
Di RS : Keluarga mengatakan anak tidur 5-6 jam sehari, anak
gelisah karena nyeri post operasi

3. Personal Hygiene
Di rumah : Keluarga mengatakan anak
Di RS :Gambaran umum kebersihan klien, kemampuan perawatan
diri.
4. Nutrisi
Di rumah : Keluarga mengatakan anak makan 3x sehari minum 1000-
2000 cc/ hari, anak sering mengkonsumsi makanan ringan
yang banyak mengadung perasa
Di RS : Post opreras anak hanya mengkonsumsi es krim dari RS, ibu
pasien belum membolehkan pasien untuk makan makanan
yang keras-keras, pasien hanya makan makan diet dari rs
bubur dan diet ice cream
 5. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di rumah : BAB 1x/hari konsistesi padat lunak, BAK 2-3 x/ hari
Di RS : BAB tidak teratur, BAK 2-3 x/ hari

6. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki, belum menikah

7. Psikososial
Hubungan dengn orang tua dan keluarga baik, pasien tampak
lemah

8. Spiritual
Pasien beragama

E. DATA FOKUS
DS :
 Keluarga mengatakan anak tidurnya gelisah karena setelah
operasi
 Keluarga mengatakan pasien hanya diberi diet es krim dari RS
 Pasien mengatakn sakit pada daerah tenggorokan
 Keluarga mengatakan belum memperbolehkan anak memakan
makanan yang keras

DO :
 Pasien tampak gelisah
 Terdapat nyeri tekan pada area leher
 Pasien hanya tidur 5-6 jam sehari karena nyeri post operasi
 TTV T: 36,0˚C N: 102x/mnt R:24x/mnt
 Pasien tampak lemas
25 25
 IMT : (110)2 = 1,21 = 20,66 (Normal)
 F. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN

No. Jenis obat Cara Waktu Dosis Efek samping Indikasi Kontra
Pemberian pemberian Indikasi
1. Terpacef IV 2x 1 hari 500 Mual, muntah, Mengobati Bayi lahir
(Ceftriaxone mg diare, anemia, infeksi yang dengan 29
Na) ruam, disebabkan hari lebih tua
demam, oleh bakteri dengan
mengigil bilirubin
tinggi,
berencana
untuk hamil,
hamil,
penyakit
ginjal, hati
2. Simdrol IV 2x 1 hari 1/5 Penggunaan Penyakit Hipersensitif,
(Methylpred amp jangka kolagen, tubelkilosis,
nisolone) panjang dapat Penyakit infeksi jamur
menyababkan alergi, simtemik,
moon face, penyakit cacar air,
penimbunan endokrin, ulkus peptik
lemak penyakit
dibeberapa reumatik,
bagian tubuh, radang
kelemahan mata akut
otot, dan kronik,
hipertensi, kelainan
osteoporosis hematologik
3. Antrain IV k/p 250 Ruam pada Anti nyeri Hipersensitifit
(Natrium mg kulit, dan anti as, ibu hamil
metamizole agranulosis, demam, dan menyusui
500 mg) nyeri hebat pasien
pada pasien dengan
 yang habis tekanan
operasi, darah rendah,
pasien bayi
dibawah 3
bulan.

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Nyeri Akut Agen injuri
Pasien mengatakan sakit biologis
tenggorokan
DO :
- Pasien tampak gelisah
- TTV
T: 36,0˚C
N: 102x/mnt
R:24x/mnt

2 DS :
-Keluarga pasien mengatakan Gangguan pola Pola tidur tidak
pasien hanya gelisah dan tidak tidur menyehatkan
dapat tidur dengan nyenyak
- Keluarga mengatakanpasien
hanya tidur 5-6 jam sehari
DO :
-Pasien tampak lemas

3 Ds : - Keluarga pasien Risiko ketidak Kurang asupan

mengatakan pasien hanya seimbangan makan
diperbolehkan makan makan nutrisi kurang dari
yang lembek kebutuhan tubuh
 DO : - Pasien hanya makan diet
bubur dan icu cream yang
diberikan RS

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik

2. Gangguan pola tidur b/d pola tidur tidak menyehatkan
3. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurang
asupan makan

Prioritas masalah:

1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik

2. Gangguan pola tidur b/d pola tidur tidak menyehatkan
3. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurang
asupan makan

INTERVENSI
Hari/ Penjelasan Dx. Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Tangga Ilmiah Keperawatan
l
Selasa, Pengalam Nyeri akut b/d Pain control: Pain - Pengkajian
13 sensori dan agen injuri - Klien mengataan management: nyeri untuk
februari emosional fisik nyeri berkurang - Lakukan mengetahui
2018 tidak dengan skala 2 pengkajian tingkat
menyenagkan - Ttv dalam batas nyeri intensitas nyeri
yang muncul normal (PQRST) - Lingkungan
akibat - Klien mampu - Kontrol yang tenang
kerusakan mengontrol nyeri lingkungan dan nyaman
jaringan actual - Mengatakan rasa yang dapat dapat
atau potensial nyeri telah mempengar menghindarka
yang berkurang uhi nyeri n klien dari
digambarkan - Kurangi nyeri
sebagai faktor - Mengurangi
 kerusakan prepitasi proses
nyeri penelanan dan
- Ajarkan berbicara
untuk teknik untuk
nonfarmakol menghindari
ogi nafas klien dari
dalam serangan nyeri
- Tingkatkan - Teknik
istirahat relaksasi nafas
klien dalam untuk
- Kolaborasi menekan/men
dengan gurangi rasa
dokter untuk nyeri
pemberian - Peningkatan
analgetik istirahat untuk
mengendalikan
nyeri
- Pemberian
obat analgetik
untuk
mengurangi
rasa nyeri
Selasa, Asupan nutrisi Risiko Nutritional Status: Nutrition - Peningkat
13 tidak cukup ketidakseimb food and fluid management: an protein
februari memenuhi angan nutrisi intake - Anjurkan dan vit. C
2018 kebutuhan kurang dari - Adanya klien untuk untuk
metabolik kebutuhan peningkatan meningkatka memperc
tubuh b/d berat badan n protein epat
kurang sesuai dengan dan vit. C proses
asupan tujuan - Berikan penyembu
makan - Berat badan makanan han
ideal sesuai yang sudah - Memberik
dengan tinggi terpilih an
badan (sudah makanan
- Mampu dikonsultasik yang
 mengidentifika an dengan sudah
si kebutuhan ahli gizi) dipilihkan
nutrisi - Monitor untuk
- Tidak ada jumlah memberik
tanda-tanda nutrisi dan an asupan
malnutrisi kandungan nutrisi
- Tidak terjadi kalori yang
penurunan - Yakinkan cukup
berat badan diet yang - Memonito
yang berarti dimakan r jumlah
mengandun nurtisi dan
g serat tinggi kandunga
untuk n kalori
mencegah untuk
konstipasi mengetah
ui
kecukupa
n nutrisi
dan kalori
- Yakinkan
diet yang
dimakan
mengand
ung serat
tinggi
untuk
memperc
epat
proses
penyembu
han

9. IMPLEMENTASI
No. Hari/ No. Dx Pukul Implementasi Evaluasi tindakan paraf
 Tanggal
1. Selasa, 13 1 1. Mengkaji tingkat a. P = saat menelan
februari nyeri. Q= seperti ditusuk-
2018 2. Mengontrol tusuk
lingkungan yang R= pada rongga
dapat mulut
mempengaruhi S= skala nyeri 2
nyeri (sedang)
3. Mengajarkan T=
untuk teknik b. Klien dapat
nonfarmakologi melakukan teknik
nafas dalam relaksasi nafas
4. Meningkatkan dalam
istirahat klien c. Member analgetik
5. Mengkolaborasik untuk mengurangi
an dengan dokter nyeri
pemberian
analgetik.

2. Selasa, 13 2 1. Menganjurkan a. klien mampu

februari klien untuk mengenali
2018 meningkatkan makanan yang
protein dan vit. C dapat memenuhi
2. Memberikan kebutuhan
makanan yang nutrisinya
sudah terpilih b. tidak terjadinya
(sudah penurunan berat
dikonsultasikan badan yang
dengan ahli gizi) signifikan pada
3. Memonitor jumlah klien
nutrisi dan
kandungan kalori
4. Meyakinkan diet
yang dimakan
mengandung
 serat tinggi untuk
mencegah
konstipasi
5. Memonior
penurunan berat

EVALUASI
No. Hari/tanggal Pukul No. Dx Evaluasi Paraf
1. Selasa, 13 februari 1 S= -pasien mengatakan merasa nyeri
2018 saat menelan
Klien mengatakan nyeri pada
tenggorokan
O= klien tampak sedikit meringis
A= Masalah belum teratasi
P= lanjut intervensi

2. Selasa, 13 februari 2 S= keluarga mengatakan pasien susah

2018 menelan karena sakit tenggerokan
O= pasien nampak susah untuk
menelan
A= masalah belum teratasi
P= lanjut intervensi