You are on page 1of 14

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

TERHADAP Ny. N DI BPS SOESRINI SOEMARSONO


KOTA BARU BANDAR LAMPUNG

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 06 Juli 2010
Pukul : 11.40 WIB
Oleh : Dwi Astuti

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Bayi Ny. N
Tanggal lahir : 07 Juli 2010
Pukul : 13.15 WIB

Nama Ibu : Ny. N Nama Ayah : Tn. Y


Umur : 20 Tahun Umur : 21 Tahun
Suku/ Bangsa : Lampung / Indonesia Suku/ Bangsa : Lampung/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Abdul Muis No.14 Gedung Meneng Raja Basa

B. RIWAYAT PERSALINAN
1. P1A0 hamil aterm, inpartu
2. Catatan waktu persalinan
Kala I : pukul 11.40 – pukul 13.10 WIB : 1 jam 30 menit
Kala II : pukul 13.10 – puku 13.15 WIB : 5 menit
Kala III : pukul 13.15 – pukul 13.20 WIB : 5 menit
Kala IV : pukul 13.20 – pukul 15.20 WIB : 2 jam
3. Keadaan ketuban dan air ketuban
a. Ketuban pecah pukul : 13.15 WIB, spontan
b. Keadaan air ketuban : Warna putih susu
4. Jenis persalinan

1
Spontan pervaginam, letak belakang kepala dan bayi baru lahir menangis
5. Lilitan tali pusat
Tidak ada lilitan tali pusat

C. KEADAAN FISIK BAYI BARU LAHIR


1. Apgar Score : 9/10
Score Score
Aspek yang
No menit Keterangan menit Keterangan
dinilai
I II
Frekuensi
1 2 >100x/menit 2 >100x/menit
jantung
Menangis
2 Usaha nafas 1 Lemah tidak teratur 2
kuat
3 Tonus otot 2 Gerak aktif 2 Gerak aktif
Badan berwarna merah Seluruh tubuh
4 Warna kulit 2 2
ekstremitas biru kemerahan
Respon terhadap Menangis
5 2 Sedikit gerak 2
rangsangan kuat
Jumlah 9 10

2. Keadaan Umum dan Antropometri


a. Nadi : 128x/menit f. JK : Laki-laki
b. Respirasi : 48x/menit g. LD : 35 cm
c. Suhu : 36,70C h. LLA: 18 cm
d. BB : 3700 gram i. LK : 37 cm
e. PB : 50 cm

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Ubun-ubun kecil dan besar ada, tidak terdapat caput suksedaneum,
tidak terdapat cephal hematoma, tidak ada moulase.
b. Rambut
Rambut telah sempurna, berwarna hitam.
c. Mata
Simetris, tidak strabismus, konjungtiva ananemis, sklera anikterik,
bulu mata ada, tidak ada perdarahan pada mata, tidak ada infeksi
pada mata.
d. Hidung

2
Kedua lubang hidung dipisahkan oleh septum nasal, terdapat bulu
hidung, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
e. Telinga
Telinga bersih, simetris, kedua lubang telinga ada, tidak ada kelainan
pada telinga, reflek moro baik dimana bayi terkejut bila mendengar
bunyi keras dan tiba-tiba.
f. Mulut dan Gigi
Tidak terdapat labio schius, bibir bersih, tidak ada stomatitis,
simetris, ada palatum, tidak ada peradangan pada gusi, reflek
menelan dan menghisap baik.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena
yugularis, leher bayi bebas bergerak, reflek tonic baik dimana bayi
diterlentangkan akan nampak gerakan berlawanan arah antara kepala
dan tubuhnya.
h. Dada
1. Jantung : Frekuensi bunyi jantung normal
2. Paru-paru : Normal, tidak terdengar wheezing pada saat
ekspirasi dan ronchi pada saat inspirasi.
3. Payudara : Normal, kedua payudara simetris, terdapat puting
susu.
i. Abdomen
Bentuk bulat simetris, tali pusat belum kering dan puput, tidak
terdapat tanda-tanda infeksi dan perdarahan, tidak terdapat kelainan
pada abdomen.
j. Punggung dan pinggang
Tidak ada benjolan tulang, tidak ada kelainan pada punggung dan
pinggang.

k. Ekstremitas bawah dan atas

3
Tangan : Reflek grasping bila telapak tangan disentuh bayi akan
menggenggam dan gerak baik, tidak ada polidaktili dan
sindaktili.
Kaki : Reflek babinsky bila telapak kakinya disentuh bayi akan
menarik kakinya atau jari jemarinya mengembang dan
gerak baik, tidak terdapat polidaktili dan sindaktili.
l. Anogenital
Jenis kelamin laki-laki, penis dan scrotum normal, simetris, tidak
ada kelainan, anus (+).

4. Pola Aktifitas
a. Nutrisi
ASI selalu diberikan sesuai dengan keinginan bayi yaitu kurang lebih
dua jam satu kali.
b. Eliminasi
BAB : Belum BAB saat pengkajian
BAK : Belum BAK saat pengkajian
c. Istirahat dan tidur
Pada saat tidur tidak mengalami gangguan
d. Kebersihan diri
Bayi telah dibersihkan dari darah, air ketuban dan bayi belum
dimandikan.

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN


Diagnosa :
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilannya hari ke-1
Dasar :
 Masa gestasi
 Lahir spontan presentasi letak belakang kepala dan bayi langsung menangis,
pada tanggal 07 Juli 2010, pukul13.15 WIB
 BB : 3700 gram LD : 35 cm LLA : 18 cm
PB : 50 cm LK : 37 cm
 Apgar Score : 9/10

4
Masalah : Tidak ada
Dasar : Tidak ada
Kebutuhan : Pencegahan bayi terhadap hipotermi

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL


Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN, KONSULTASI, KOLABORASI DAN


TINDAKAN SEGERA
Tidak ada

V. PERENCANAAN
Tanggal : 07 Juli 2010, Pukul : 13.20 WIB
1. Pakaikan bayi pakaian bersih dan kering
Rasional : Untuk mencegah hipotermi dan memberi rasa nyaman pada
bayi
2. Lakukan pengukuran panjang badan, lingkar, kepala, lingkar dada dan
lingkar lengan atas bayi
Rasional : Selain untuk pengisian datam untuk mengetahui apakah bayi
ini termasuk ke dalam keadaan BBLR dan bayi besar.
3. Berikan identitas pada bayi
Rasional : Dengan memberi identitas bayi maka kemungkinan bayi
untuk tertukar semakin kecil.
4. Periksa keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi
serta mengantisipasi adanya kelainan pada bayi.

5. Mulai pemberian ASI dini


Rasional : Pemberian ASI secara dini akan memberikan pengaruh yang
positif bagi kesehatan bayi. Agar bayi tidak mengalami
“bingung putting”. Selain itu colostrum memberikan
kekebalan pasif pada bayi.
6. Berikan Neo K injeksi 0,5 c secara IM

5
Rasional : Semua bayi baru lahir harus diberi vitamin K injeksi secara
IM dipaha kiri sesegera mungkin setelah lahir untuk
mencegah perdarahan bayi baru lahir yang sering terjadi pada
mata, otak dan pencernaan.
7. Memandikan bayi setelah 6 jam bayi lahir
Rasional : Untuk mencegah hipotermi dan untuk kebersihan diri bayi.
Bayi baru lahir belum bisa mengatur suhu tubuhnya sendiri.
8. Jaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat
Rasional : Agar bayi tidak hipotermi
9. Berikan salep mata pada bayi
Rasional : Untuk mencegah infeksi pada mata
10. Berikan imunisasi Hep B pada bayi baru lahir
Rasional : Imunisasi Hep B untuk mencegah dari penyakit hepatitis B

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 07 Juli 2010, Pukul : 07.35 WIB
1. Memakaikan pakaian bersih dan kering
2. Melakukan pengukuran panjang badan 50 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar
dada 35 cm, berat badan 3100 gram, LLA 18 cm.
3. Memberikan gelang tanda pengenal yang sudah diberi nama pada tangan
bayi.
4. Menjelaskan hasil pemeriksaan tentang keadaan umum dan tanda-tanda vital
bayi dan didapatkan :
Nadi : 128/menit BB : 3700 cm
Respirasi : 48x/menit PB : 50 cm
Suhu : 36,70C
5. Membantu ibu untuk menyusui bayinya agar mendapatkan ASI segera.
6. Memberikan vitamin K injeksi 0,5 cc secara IM pada 1/3 paha kiri bagian
luar.
7. Bayi akan dimandikan setelah 6 jam bayi lahir.
8. Menjaga bayi agar tetap hangat dengan cara membedong bayi dan
menggantikan pakaian atau popok bayi sesudah BAB dan BAK agar bayi
merasa hangat.
9. Memberikan bayi salep mata.

6
10. Memberikan bayi imunisasi Hep B dengan dosis 0,5 ml secara IM pada 1/3
paha kanan bagian luar.

VII. EVALUASI
Tanggal : 07 Juli 2010, Pukul : 07.40 WIB
1. Bayi sudah dikenakan pakaian bersih dan kering
2. Telah dilakukan pengukuran panjang badan, berat badan, LLA, lingkar
kepala, lingkar dada
3. Bayi sudah diberi tanda pengenal (Bayi Ny. N)
4. Keadaan umum bayi telah dipantau
5. Bayi sudah disusui dan ASI sudah keluar
6. Bayi telah diberi vitamin K secara injeksi IM dipaha kiri
7. Bayi belum dimandikan (karena memandikannya 6 jam setelah bayi lahir)
8. Bayi telah dijaga kehangatannya
9. Bayi telah diberikan salep mata
10. Bayi telah diberikan imunisasi Hep B

SOAP PADA BAYI BARU LAHIR HARI KE-2


TERHADAP BAYI Ny. N

Tanggal : 08 Juli 2010


Pukul : 08.00 WIB

7
DATA SUBJEKTIF
 Ibu mengatakan bayinya menangis dengan keras dan kuat.
 Ibu mengatakan bayinya dapat tidur dengan pulas.
 Ibu mengatakan bayinya mau menyusu pada dirinya.
 Ibu mengatakan ASI sudah keluar
 Ibu mengatakan bahwa reflek menghisap bayi baik.
 Ibu mengatakan bayinya telah BAB dan BAK.
BAB ± 3x/hari, dengan konsistensi lembek, berwarna coklat kehitaman.
BAB ± 7x/hari, dengan konsistensi cair, berwarna jernih.

DATA OBJEKTIF
 Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital
RR : 45x/menit N : 127x/menit
S : 36,70C BB : 3700 gram
 Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, tali pusat belum kering, tidak berbau dan
tidak terdapat perdarahan.
 Bayi sudah mendapat ASI
 ASI sudah keluar pada pemeriksaan payudara
 Reflek pada bayi baik seperti :
Reflek moro, reflek menggenggam tangan dan kaki, reflek menghisap (sucking
reflex), reflek mencari puting susu (rooting reflek), reflek menelan (swallowing
reflex).

ASSESMENT
 Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan hari kedua
 Masalah : Tidak ada

PERENCANAAN

8
1. Pantau keadaan umum bayi
Rasional : Untuk mengantisipasi kelainan pada bayi, mengetahui kondisi bayi
karena neonatus dengan umur 0-7 hari rentan terkena infeksi.
2. Ajarkan pada ibu perawatan sehari-hari pada bayi
Rasional : Dengan megajarkan cara-cara perawatan sehari-haru diharapkan ibu
dapat merawat bayinya dengan benar karena perawatan bayi sehari-
hari bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi.
3. Lanjutkan perawatan tali pusat.
Rasional : Untuk menghindari infeksi tali pusat yang dapat menyebabkan
sepsis, meningitis dan lain-lain. Maka perlu dilakukan perawatan tali
pusat dalam keadaan steril agar tali pusat cepat lepas.
4. Berikan ASI sesuai kebutuhan bayi.
Rasional : Agar kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi.
5. Ajarkan ibu cara menyusui yang benar
Rasional : Agar ibu menyusui bayinya dengan benar sehingga dapat mencegah
terjadinya lecet pada putting dan memberi kenyamanan bagi bayi
dan ibunya.
6. Lanjutkan pencegahan infeksi bayi baru lahir
Rasional : Bayi baru lahir sangat rentan terhadap infeksi, saat melakukan
perawatan bayi baru lahir, pastikan untuk melakukan tindakan
pencegahan infeksi seperti cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan bayi, pakai sarung tangan bersih dan pastikan semua
perawatan dalam keadaan bersih.
7. Jaga suhu tubuh bayi
Rasional : Agar bayi tidak hipotermi
8. Anjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya
Rasional : Agar kebutuhan nutrisi pada bayi terpenuhi
9. Lakukan perawatan bayi sehari-hari
Rasional : Agar bayi merasa nyaman dan untuk mencegah terjadinya infeksi

PELAKSANAAN
1. Memantau keadaan umum bayi
 Nadi
 Respirasi
 Suhu

9
2. Menganjurkan kepada ibu dan melakukan perawatan bayi sehari-hari
a. Menjaga personal hygiene dengan memandikan bayi 2 kali sehari dengan
menggunakan air hangat.
b. Mengganti pakaian bayi setiap saat setelah BAB dan BAK
3. Melakukan perawatan tali pusat
a. Mencuci tangan sebelum membersihkan tali pusat
b. Mencuci tangan sebelum membersihkan tali pusat
c. Tutup tali pusat dengan kasa steril
d. Lipat popok dibawah tali pusat
e. Jika tali pusat terkena kotoran atau tinja, cuci dengan sabun dan air bersih lalu
dikeringkan
f. Cuci tangan kembali setelah membersihkan tali pusat
4. Memberikan ASI sesuai dengan kebutuhan bayi
5. Menganjurkan ibu untuk menyusui dengan benar, yaitu :
 Bayi tampak tenang
 Mulut bayi terbuka lebar
 Sebagian besar areola masuk kedalam mulut bayi, areola bagian bawah lebih
banyak masuk
 Bayi nampak menghisap dengan kuat
 Putting susu ibu tidak terasa nyeri
 Telinga dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus kepala agak menengadah
 Setelah bayi selesai disusui bayi disendawakan dengan cara :
- Bayi digendong tegak, bersandar pada ibu kemudian punggung bayi ditepuk
perlahan-lahan
- Bayi ditengkurapkan kemudian punggungnya ditepuk perlahan-lahan
6. Mencegah infeksi bayi baru lahir dengan cara mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak langsung dengan bayi, memandikan bayi, menggantikan popok bayi sesudah
BAB dan BAK.
7. Menjaga bayi agar tetap hangat dengan cara membedong bayi dan mengantikan
pakaian atau popok bayi sesudah BAB dan BAK agar bayi merasa hangat.
8. Menganjurkan kepada ibu tetap menyusui bayinya secara terus menerus.

10
9. Melakukan perawatan bayi sehari-hari seperti : Memandikan bayi, mengganti popok
bayi setelah BAB dan BAK.

EVALUASI
1. Keadaan umum bayi baik
N : 124x/menit
RR : 42x/menit
S : 36,80C
BB : 3700 gram
2. Bayi sudah bersih terlihat nyaman serta telah memakai pakaian yang bersih dan
kering
3. Tali pusat telah dibersihkan dan tidak ada perdarahan
4. ASI dan PASI telah diberikan secara on demand
5. Ibu akan menyusui bayinya dengan benar
6. Ibu dan petugas telah melakukan pencegahan infeksi pada bayinya seperti mencuci
tangan sebelum dan sesudah kontak langsung dengan bayinya.
7. Bayi telah dijaga suhu tubuhnya.
8. Ibu sudah dianjurkan untuk menyusui bayinya secara terus menerus.
9. Telah dilakukan perawatan bayi sehari-hari.

11
SOAP PADA BAYI BARU LAHIR HARI KE-3
TERHADAP BAYI Ny. N

Tanggal : 09 Juli 2010


Pukul : 19.30 WIB

DATA SUBJEKTIF
 Ibu mengatakan bayinya menangis kuat dan keras.
 Ibu mengatakan bayinya dapat tidur pulas.
 Ibu mengatakan bayinya mau menyusu pada dirinya.
 Ibu mengatakan bayinya BAB dan BAK.
BAB ± 4x/hari, dengan konsistensi lunak, berwarna coklat kehitaman.
BAB ± 7x/hari, dengan konsistensi cair, berwarna jernih.

DATA OBJEKTIF
 Keadaan umum : Baik
TTV Nadi : 122x/menit Pernafasan : 42x/menit
Suhu : 36,70C BB : 3700 gram
 Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, tali pusat belum kering dan puput, tidak ada
tanda-tanda infeksi pada tali pusat.
 Gerak bayi aktif
 Reflek-reflek pada bayi seperti :Reflek moro, reflek menggenggam tangan dan kaki,
reflek menghisap (sucking reflex), reflek mencari puting susu (rooting reflex),
reflek menelan (swallowing reflex).

ASSESMENT
 Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan hari ketiga
 Masalah : Tidak ada
 Kebutuhan : Tidak ada

12
PERENCANAAN
1. Lanjutkan memantau keadaan umum bayi
Rasional : Untuk mengantisipasi kelainan pada bayi, mengetahui kondisi bayi
karena neonatus dengan umur 0-7 hari rentan terhadap infeksi.
2. Lanjutkan perawatan bayi baru lahir sehari-hari
Rasional : Agar bayi terawat, kebutuhan dasar bayi terpenuhi dan terhindar dari
infeksi.
3. Anjurkan ibu untuk memberikan eksklusif pada bayinya.
Rasional : Agar kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi dan bayi terhindar dari
berbagai penyakit seperti diare.
4. Anjurkan ibu untuk mengimunisasi bayinya.
Rasional : Agar bayi mendapat imunisasi yang berguna untuk meningkatkan
kekebalan tubuhnya.
5. Konseling kepada ibu mengenai perawatan tali pusat
Rasional : Agar tali pusat terawat dan bayi terhindar dari infeksi tali pusat.
Apabila tali pusat belum lepas maka bayi sangat rentan terkena
infeksi.
6. Beriahu ibu dan keluarga tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
Rasional : Agar ibu mengetahui tanda bahaya pada bayi dan segera dibawa ke
tenaga kesehatan apabila tanda-tanda tersebut ditemukan pada bayi.
7. Berikan pendidikan perawatan bayi sehari-hari
Rasional : Agar ibu mengetahui cara merawat bayi sehari-hari yang benar agar
ibu dapat melakukannya sendiri.

PELAKSANAAN
1. Memantau keadaan umum bayi
 Nadi
 Respirasi
 Suhu
2. Melakukan perawatan bayi sehari-hari dengan memandikan bayi 2x/hari
menggunakan air hangat, melakukan perawatan tali pusat dan memakaikan pakaian
pada bayi.
3. Meganjurkan pada ibu untuk memberi ASI eksklusif pada bayinya selama 6 bulan
tanpa makanan pendamping.

13
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi bayinya sesuai jadwal yang telah
ditentukan.
5. Memberi konseling pada ibu tentang perawatan tali pusat, merawat tali pusat dengan
cara tali pusat mulai dan pangkal tali pusat yang ada diperut bayi terutama lipatan
tali pusat selanjutnya tutup dengan kasa steril.
6. Memberitahu ibu tanda bahaya pada bayi seperti bayi tampak sulit bernafas, kulit
berwarna kuning, biru dan pucat, bayi tidur terus menerus dan susah dibangunkan,
bayi tidan mau menyusu.
7. Memberikan pendidikan perawatan bayi sehari-hari seperti memandikan bayi,
merawat tali pusat, menjaga suhu tubuh dan menyusui bayi secara terus-menerus
(on demand).

EVALUASI
1. Keadaan umum bayi baik dengan :
Nadi : 122x/menit
Respirasi : 42x/menit
Suhu : 36,50C
2. Telah dilakukan perawatan pada bayi sehari-hari, bayi telah dimakdikan, tali pusat
telah dibersihkan, dikeringkan dan dibungkus kasa, bayi telah dipakaikan pakaian
bersih dan kering.
3. Ibu telah mengetahui pentingnya imunisasi bagi bayinya dan akan mengimunisasi
bayinya sesuai jadwal.
4. Ibu telah megerti cara perawatan tali pusat yang benar.
5. Ibu telah mengetahui tanda-tanda bahaya pada bayi dan akan membawa bayinya
segera keteaga kesehatan apabila ditemukan salah satu dari tanda-tanda bahaya
tersebut.
6. Ibu telah mengerti bagaimana merawat bayi sehari-hari.

14