SMF PSIKIATRI RSUD BANGLI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

2017

STATUS PSIKIATRI

RSUD BANGLI

I. Identitas Pasien
Nama : IKR
Tanggal Lahir/Umur : 21-03-1966 (52 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Pernikahan : Sudah Menikah , memiliki satu orang putra
Agama : Hindu
Suku/ Kewarganegaraan : Bali/ Indonesia
Alamat : Br. Kawan
Tanggal Pemeriksaan : 08 Agustus 2018
II. Anamnesis
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Sulit Tidur
Autoanamnesa :
Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Bangli pada hari Rabu, 08
Agustus 2018 pada pukul10.00 WITA. Pasien diwawancarai dalam
posisi duduk menghadap pemeriksa. Pasien mengeluh masih sulit
 tidur, keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, keluhan susah tidur
dirasakan disertai dengan rasa panas dan berat pada kepala, terutama
kepala bagian belakang, keluhan sulit tidur sedikit berkurang
dibandingkan 2 tahun yang lalu, namun masih menganggu pasien.
Keluhan dirasakan sejak suaminya sering membawa wanita/ pacarnya
ke rumah dan pasien juga mengaku semenjak menikah pasien dilarang
terlalu sering keluar rumah dan tidak boleh cemburu jika suaminya
membawa wanita lain ke rumah, sejak saat itu pasien lebih banyak
diam sendiri di rumah jarang berkomunikasi dengan anaknya atau
berkumpul dengan teman-temannya Pasien susah berkomunikasi
dengan anaknya dikarenakan anak pasien sudah memiliki pacar dan
kerja di hotel sehingga pasien susah berkomunikasi dan membuat
pasien merasa sendiri. Pasien hingga saat ini masih memikirkan
masalahnya dan memendam sendiri, Selain itu pasien juga mengeluh
badan terasa lemah, tidak bersemangat dan nafsu makan menurun.
Pasien mengatakan mudah merasa lelah saat melakukan aktivitas
walaupun hanya beraktivitas ringan selain itu pasien juga sering
merasa panas di bagian ulu hati, namun keluhan mual dan muntah di
sangkal. Pada saat bekerja pasien sering tidak fokus terhadap apa yang
dikerjakan dan merasa tegang dan berat di kepala serta leher terasa
kaku.
2. Riwayat Gangguan Sebelumnya dan Riwayat Pengobatan
 Pasien memiliki gangguan seperti ini sudah berlangsung selama 2
tahun
 Pasien memiliki Riwayat Hipertensi dan Riwayat Trauma kepala
saat anak-anak, Riwayat Kejang tidak ada
 3. Riwayat Gangguan pada Keluarga
Tidak ada yang memiliki gangguan seperti ini sebelumnya.
Saudara pasien memiliki riwayat Hipertensi, Stroke dan Penyakit
Jantung.
4. Riwayat Kehidupan Sosial
Sebelumnya pasien dikenal sebagai sosok yang mudah bergaul
dengan lingkungan sekitarnya dan aktif dalam kegiatan- kegiatan
lingkungan serta kegiatan seni (pasien sering menari). Namun sejak 2
tahun yang lalu pasien mulai jarang berkomunikasi dengan lingkungan
sekitar dan sering menyendiri di rumah.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Status Interna :
a. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
b. Status Generalis
Kepala : Normocepali
Mata : Anemia (-/-), ikterik (-/-), reflex pupil (+/+)
isokor
THT : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler seluruh lapang paru
Abdomen : Bentuk dinding abdomen datar, distensi (-),
hepar/lien
tidak teraba

+/+ −/−
Ekstremitas : Akral Hangat +/+, edema −/−
c. Status Neurologi
GCS/ Kesadaran : E4V5M6 (compos mentis)
Rangsangan meningeal : Kaku kuduk (-)
555/555 𝑁/𝑁 𝑁/𝑁
Motorik : Tenaga 555/555, Tonus 𝑁/𝑁, Trofik 𝑁/𝑁
+/+
Reflek Fisiologi : +/+
−/−
Reflek Patologis : −/−

d. Status Psikiatri
Kesan Umum : Pasien terlihat rapi, kontak verbal dan
visual baik
Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
Jernih , Orientasi waktu, orang dan
tempat baik
Mood : Depresif
Afek : Serasi dengan Mood
Proses Berpikir : Bentuk Pikiran (Logis), Arus Pikiran
(Koheren)
Isi pikiran Normal, Waham (-)
Persepsi : Halusinasi (-), Ilusi (-)
Dorongan Instingtual : Insomnia (+), Hipobulia (+), Raptus (-)
Tilikan : Derajat 5
IV. DIAGNOSIS BANDING
- Episode Depresi Sedang
- PTSD

V. DIAGNOSIS
a. Pedoman Diagnostik PPDGJ-III
F32. EPISODE DEPRESIF
 Gejala Utama ( pada derajat ringan, sedang, berat) :
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya
keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah
kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas
 Gejala lainnya:
- Konsentrasi dan perhatian berkurang ;
- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
- Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh
diri;
- Tidur terganggu;
- Nafsu makan berkurang
 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan
tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu
untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih
pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan
berlangsung cepat.
 Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang
(F32.1), dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode
depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif
berikutnya harus diklasifikasi dibawah salah satu diagnosis
gangguan depresif berulang (F33.-)
F32.0 Episode Depresif Ringan
Pedoman Diagnostik
- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama
depresi seperti tersebut diatas;
- Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: (a)
sampai dengan (g).
- Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya
- Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-
kurangnya sekitar 2 minggu
- Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan
sosial yang biasa dilakukannya

Karakter kelima : F32.00 = Tanpa Gejala Somatik

F32.01 = Dengan Gejala Somatik

F32.1 Episode Depresif Sedang

Pedoman Diagnostik
- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama
depresi seperti pada episode depresi ringan (F30.0);
- Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari
gejala lainya;
- Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar
2 minggu
- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan
kegitatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga

Karakter kelima : F32.10 = Tanpa Gejala Somatik

F32.11 = Dengan Gejala Somatik

F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Pedoman Diagnostik

- Semua 3 gejala utama depresi harus ada

- Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya,
dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat
- Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi
psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin
tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak
gejalanya secara rinci.
Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh
terhadap episode depresif masih dapat dibenarkan
- Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-
kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat
dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan
untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu dari 2
minggu.
- Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan
kegiatan social, pekerjaan atau urusan rumah tangga,
kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
 F32.2 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Pedoman Diagnostik

- Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut

F32.2 tersebut diatas;
- Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif.
Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa,
kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan
pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.
Halusinasi auditorik atau olfaktorius biasanya berupa
suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran
atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang
berat dapat menuju pada stupor.
Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat
ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek
(mood-congruent)
F32.8 Episode Depresif Lainnya
F32.9 Episode Depresif YTT

b. Multiaksial
Aksis I : Episode depresi sedang dengan gejala somatik
(F32.11)
Aksis II : Ciri Kepribadian pesimis, mudah putus asa
Aksis III : Penyakit Sistem Sirkulasi (I00-I99)
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan “primary support
group (keluarga)”

Aksis V : GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat

diatasi, disability ringan dalam social,
pekerjaan, sekolah, dll