ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny ”I” DENGAN PARTUS

SPONTAN

A. Pengkajian
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 6 – 12 – 2008
Jam : 12.80
Ruang / Kamar : Kebidanan sayap c
No. Register : 221756
No. Medical Record : 221756
Tanggal Pengkajian : 7 – 12 – 2008

Identitas Biodata klien Identitas penanggung jawab

Nama : Ny ”I” Nama Suami : Tn ”S”
Umur : 22 th Umur : 26 th
Suku / Bangsa : Indonesia Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : TANI
Alamat : Jl. Desa Bintaro Rt. 5 Kec Air Soleh Kab. Banyuasin

Anamnesa (Data Subyektif)

Pada tanggal : 7 – 12 – 2008 Pukul 12.30.
1. Alasan kunjungan ini : (-) lama (-)rutin (Ö) ada keluhan
2. Keluhan – keluhan : Perut mules dan keluar flek dari kemaluan
3. Riwayat menstruasi :
 Haid pertama : Umur 12 tahun
 Siklus : 28 hari
 Banyaknya : Banyak
 Dismenorche : Tidak
 Teratur / tidak teratur : Teratur
  Lamanya : 7 hari
 Sifat darah : Normal
4. Riwayat kehamilan ini :
 Hari pertama haid terakhir : 3 – 08 – 2008
 ANC : Teratur / tidak teratur, frekuensi X,di
 Taksiran persalinan : 12 – 08 – 2008
 Keluhan-keluhan pada
Trimester I : Mual-mual
Trimester II :
Trimester III :
 Pergerakan anak pertama kali :
 Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan 24 jam terakhir.
(-) <10 kali (Ö) 10x – 20x (-) 20x
 Bila lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan frekuensi
(-) <15 (Ö) >15

 Keluhan yang diraakan (bila ada jelaskan)

(-) Rasa lelah
(-) Mual dan muntah yang lama
(Ö) Nyeri perut dikarenakan akan menjelangnya persalinan
(-) Panas, menggigil
(-) Sakit kepala berat / terus menerus
(-) Penglihatan kabur
(-) Rasa nyeri / panas waktu BAK
(-) Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya
(-) Pengeluaran cairan pervaginam
(-) Nyeri, kemerahan, tegangan pada tungkai
(-) oedema
 Diet / makan
Makan sehari-hari biasa : Nasi + Sayur + Lauk dengan frekuensi 3 x 1
Perubahan makanan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll)
 Pola Eliminasi : BAK Lebih sering
  Aktivitas sehari-hari
Imunitas TT 1 tanggal : 15 selama 1 jam
TT 2 tanggal : 30 selama 4 jam
Kontrasepsi yang pernah digunakan : Spiral

5. Riwayat persalinan
Tempat melahirkan : Ruang bungur Ditolong oleh : Dokter
Jenis persalinan : (Ö) spontan, belakang kepala (-) lain-lain
lama persalinan : ............ jam 15 menit

Catatan waktu :
Kala I : 15 jam 40 menit
Kala I : jam 15 menit
Dipimpin meneran : jam 15 menit
Kala III : jam 15 menit
Ketuban pecah : jam 15 menit
(Ö) spontan (-) Aminiotomi
Komplikasi / kelainan dalam persalinan
Partus lama ..... jam / menit
Plasenta : (Ö) spontan
(-) dilahirkan dengan tangan indikasi
(-) Lengkap, ukuran : 0:15 cm berat 500 mg
Kelainan :
Tali pusat panjang :
Perinium : (-) utuh
(Ö) Robekan tingkat : 1
(-) Episiotomi :
(-) Anestesi :
(Ö) Jahitan dengan : klasik

- Tindakan lain : (0) infus cairan ( ) transfusi golongan darah bayi

- Lahir : Spontan Pukul : 07.50 Wib
- BB : 3200 gram PB : 49 cm Nilai Apgar 9-10
- Cacat bawah : tidak ada
- Masa gestsi : 38 minggu

- Komplikasi : tidak ada

- Air ketuban banyaknya : ± 1000 warna : Putih keruh

6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :

 Jantung : tidak ada
 Ginjal : tidak ada
 Asma / TBC paru : tidak ada
 Hepatitis : tidak ada
 D.M : tidak ada
 Hipertensi : tidak ada
 Epilepsi : tidak ada
 Lain-lain : batu empedu

7. Riwayat penyakit keluarga

 Jantung : tidak ada
 Hipertensi : tidak ada
 D.M : tidak ada

8. Riwayat sosial :
 Perkawinan : 1 kali
 Kehamilan ini : (Ö) Direncanakan
 Perasaan tentang kehamilan ini : senang menanti kelahiran buah ha
 Status perkawinan : kawin
 Kawin I : umur 22 th, suami umur : 26 th, lamanya 1 th

9. Pemeriksaan fisik (Data Objektif

a. Status emosional : stabil
b. Tanda vital
 Tekanan darah : 100/60 mmHg Lila : 33 cm
Denyut nadi : 80 x menit BB sebelum hamil 50 kg
Suhu : 36,5 C
c. Muka : edema (-) ada (Ö) tidak ada
conjuntiva : merah jambu
sklera mata : putih
d. Dada : Simetris
Mamae : (Ö) ada (-) tidak ada
Benjolan : (-) ada (Ö) tidak ada
Striae : (-)
Areola : hiperpigmentasi
Putting susu : menonjol
e. Pinggang (Periksa ketuk : Custro – verterata – angle tenderness)
Nyeri (-) ada (Ö) tidak
f. Extremitas
Oedema tangan dan jari (-) ada (Ö) tidak
Oedema tibia, kaki (-) ada (Ö) tidak
Betis merah / lembek / keras (-) ada (Ö) tidak
Varices tungkai (-) ada (Ö) tidak
Refleks patella Ka (Ö) positif (-) negatif
Ki (Ö) positif (-) negatif
g. Abdomen
Bekas luka : (-) ada (Ö) tidak
Pembesaran perut : (+)
Bentuk perut : memanjang
Oeder : (-) ada (Ö) tidak
Acites : (-) ada (Ö) tidak
h. Genetalia
Inspeksi Vulva dan vagina
Varices : (-) ada (Ö) tidak ada
Luka : (-) ada (Ö) tidak ada
Kemerahan : (-) ada (Ö) tidak ada
 Nyeri : (-) ada (Ö) tidak ada
Perineum
Bekas luka / luka parut : (-) ada (Ö) tidak ada
Lain-lain Bila ada : (-) ada (Ö) tidak ada

10. Uji Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium (jika ada indikasi alburin)
Keton :-
Haemoglobin : 12,3 gr%
Haemotokrit :-
Golongan darah :A
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif Penurunan hormon Gangguan rasa
- Klien mengatakan nyeri estrogen nyeri
pada perut bagian bawah ¯
- Klien mengeluh keluar Hipotalamus
lendir dan darah dari ¯
kemaluan Adanya kontraksi
Data Objektif ¯
- G5 P2 A2 hamil 38 Adanya his
minggu inpartu kala I fase ¯
aktif, janin tunggal hidup, Timbulnya nyeri perut
preskep. bagian bawah
- TFU : 2 jari bawah pusat
- DJJ (+) : 140x/mnt
teratur
- His tiap 3x/10 mnt,
lamanya 25 detik, kualitas
sedang
- PD : Partio
- Pembukaan : 4 jari
longgar (6cm)
- Ketuban (+)
- EFF : 100%
- Penurunan : HI – II
- TD : 110 / 70 mmHg
- S : 36,90C
- N : 102x/mnt
- P : 20x/mnt
2 Data Subjektif Adanya jahitan yang Gangguan rasa
- Klien mengatakan nyeri belum sembuh nyeri
daerah episotomi ¯
Data Objektif Kurang bersih dalam
- Adanya luka episotomi merawat jahitan
yang masih basah ¯
- Episotomi secara media Adanya infeksi
lateral ¯
- Jenis secara selular Timbul rasa nyeri pada
- TD : 110/70 mmHg luka episotomi
- S : 36,80C
- N : 102x/mnt
- P : 20x/mnt

3 Data Subjektif Menyusui tidak teratur Resiko terhadap

- Klien mengatakan ¯ ketidak efektifan
payudaranya terasa sakit dan Terjadi pembengkakan menyusui
bengkak payudara
- Klien mengatakan bayi
belum disusui
Data objektif
- Payudara tampak
bengkak dan kencang
- ASI (+)
- Bayi dirawat diruang
neonatus karena BBLR
- TD : 110/70 mmHg
- S : 36,80C
- N : 102x/mnt
- P : 20x/mnt
 DIAGNOSA MASALAH

1. Nyeri akut yang berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

2. Gangguan rasa nyeri sehubungan dengan adanya luka episotomi
3. Resiko terhadap ketidak efektifan menyusui yang berhubungan dengan
penundaan pemberian Asi dan payudara membengkak.

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi
Ditemukan
1 Nyeri akut yang berhubungan 6 – 12 – 2008 7 – 12 – 2008
dengan kontraksi uterus selama
persalinan

2 Gangguan rasa nyeri sehubungan 7 – 12 – 2008 8 – 12 – 2008

dengan adanya luka episotomi

3 Resiko terhadap ketidak efektifan 8 – 12 – 2008 9 – 12 – 2008

menyusui yang berhubungan
dengan penundaan pemberian Asi
dan payudara membengkak.