Prontuário:___________ Data Admissão: __/___/___

01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Religião: Estado Civil:
Cidade Natal: Estado Natal:
Endereço:

Telefone Fixo: Celular: Recado:

Watts:
E-mail:

Quem sabe que esta em terapia:

Contato em emergência:
Escolaridade:
Empresa em que trabalha:
Horário:
Função:
ENCAMINHAMENTO:
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:

02- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:

Nome Pai: Idade:
Profissão: Empresa:
Grau de instrução:
Nome Mãe: Idade:
Profissão: Empresa:
Grau de instrução:
Endereço:

03- QUEIXA PRINCIPAL:

04- EVOLUÇÃO DA QUEIXA:

-Prioridade: __________________________________________________________________________
-Início da queixa:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
- Súbita ou progressiva:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

1
- Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:____________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

- Sintomas:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

05- QUEIXAS SECUNDÁRIAS:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

06- HISTÓRIA CLÍNICA:

-Doença crônica:
_____________________________________________________________________________________
-Uso de medicamentos. Quais:

_____________________________________________________________________________________
-Casos de internação:
_____________________________________________________________________________________
-Enfrentamento: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
-Sintomas físicos e/ou psicológicos:________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria:
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Hábitos Alimentares:
Para crianças ou adolescentes:
- Condições de Nascimento:
- Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- Doenças infantis:
- Casos de convulsões,epilepsia,desmaios etc: -

07- HISTÓRIA FAMILIAR:

2
Composição Familiar: (genotograma)

-Dinâmica Familiar:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
- Eventos Significativos:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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-Rede de Apoio:

08- HISTÓRIA SOCIAL:

- Vida Social:
- Hábitos de lazer:
- Inserção em Grupos:
- Rede de Apoio:

09- DADOS ESCOLARES:

- Casos de reprovação:
- Áreas de dificuldade:
- Hábitos de Estudo:.

10- CONSIDERAÇÕES FINAIS::

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