I.

TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.N Tanggal : 18 Mei 2018
Diagnosa : CVD Non Hemoragik

NO TINDAKAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)

18 Mei 2018

Bersihan jalan napas tidak Jam 20.30

efektif berhubungan S: -
1. Mengauskultasi bunyi nafas, catat adanya
dengan adanya akumulasi O:
bunyi nafas tambahan
secret di jalan napas 2. Memonitor frekuensi pernafasan dan status - Tampak adanya akumulasi secret dan secret bewarna putih
O2 - Suara napas ronkhi
o
3. Mengatur posisi semi fowler (head up 30- - Selesai head up up 30
45°) - Terpasang NRM 10L/menit, RR 22 x/menit
4. Melakukan tindakan suction. - Suara gargling masih ada setelah selesai suction
5. Memberikan terapi oksigen sesuai indikasi - Ada batuk tapi lemah
6. Berkolaborasi dalam pemberian obat sesuai - Selesai melakukan suction dan nebu secara berkala
dengan indikasi dan terapi nebulizer A:

Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi

P:

lanjutkan intervensi

- R/ monitor adanya akumulasi secret

- R/ auskultasi suara napas
- R/ monitor status pernapasan
 - R/ beri fisioterapi dada
- R/ lakukan suction sesuai indikasi
- R/ beri nebulizer
Perfusi jaringan serebral 1. Memonitor status neurologi Jam 20.35
tidak efektif berhubungan 2. Memantau tanda-tanda vital tiap jam S: -
dengan O2 otak menurun 3. Memantau tanda-tanda sianosis O:
4. Memantau adanya peningkatan TIK
5. Memposisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰ - GCS E4 M5 Vafasia
6. Berkolaborasi: mempertahankan oksigenasi - TTV:
adekuat TD 140/82 mmHg
7. Mencatat dan memonitor balance cairan RR 22x/m
T 37o C
HR 104x/m
SpO2 100 %

- Klien terpasang O2 NRM 10L/m

- Tidak ada tanda-tanda sianosis
- Tidak ada tanda peningkatan TIK
- Intake /24 jam= 1740 ml
- Output/24 jam = 1630 ml
- Balance cairan: - 110 ml
- Selesai head up 30o
A : Gangguan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

- R/ monitor status neurologi

- R/ Pantau TTV setiap jam
- R/ pantau tanda-tanda sianosis
- R/ head up 30o dipertahankan
- Monitor balance cairan
Hambatan mobilitas fisik a. Mengkaji mobilitas pasien Jam 20.40 WIB
berhubungan dengan S: -
hemiparesis, kehilangan b. Mengkaji secara teratur fungsi motorik O:
keseimbangan dan pasien -
koordinasi, spastisitas dan c. Memantau dan merawat kulit dan membran GCS E4 M5 Vafasia
cedera otak. mukosa terhadap iritasi, kemerahan atau - TTV:
lecet-lecet dengan kompres Nacl 0,9 % TD 140/82 mmHg
d. Mengajarkan kepada keluarga untuk latihan RR 22x/m
ROM pasif pada sisi ekstremitas yang sehat T 37o C
dan ROM pasif pada sisi ekstrimitas yang HR 104x/m
parese/plegi dalam toleransi nyeri SpO2 100 %
Pasien sudah dilakukan ROM pasif
A : Kerusakan mobilitas fisik

P : Lanjutkan intervensi
- R/ kaji fungsi motorik
- R/ kaji mobilitas
- R/ pantau adanya lecet pada tubuh pasien
- R/ anjurkan keuarga melakukan ROM kepada pasien

Defisit perawatan diri 1. Melakukan oral hygien setiap hari dengan Jam 20.45
berhubungan dengan menggunakan NaCl 0,9% ( dinas pagi)
kelemahan 2. Membersihkan badan pasien setiap hari S:-
dengan cara mengelap pasien (dinas pagi) O:
neuromuscular,
3. Menjaga kebersihan tempat tidur pasien
menurunnya kekuatan dan setiap hari dengan mengganti seprai (laken) - GCS E4 M5 Vafasia
kesadaran, kehilangan dan underpad ( dinas pagi) - TTV:
kontrol koordinasi otot. 4. Mengganti diapers pasien setiap hari (dinas TD 140/82 mmHg
pagi) RR 22x/m
5. Membantu pasien makan diet cair melalui
 NGT ( setiap 4 jam) T 37o C
HR 104x/m
SpO2 100 %

- Mulut pasien tampak bersih

- Badan pasien tampak bersih
- Tempat tidur pasien tampak bersih
- Diapers pasien sdh di ganti setiap hari
- Pasien sudah diberi makan melalui NGT
A : Defisit perawatan diri

P: Lanjutkan intervensi
- R/ oral hygne
- R/ jaga kebersihan tempat tidur pasien
- R/ bantu beri makan diet cair
19 Juli 2018

Bersihan jalan napas tidak Jam 12.40

efektif berhubungan S: -
1. Mengauskultasi bunyi nafas, catat
dengan adanya akumulasi O:
adanya bunyi nafas tambahan
secret di jalan napas 2. Memonitor frekuensi pernafasan dan - Tampak adanya akumulasi secret dan secret bewarna putih
status O2 - Suara napas ronkhi
3. Mengatur posisi semi fowler (head up - Selesai head up up 30o
30-45°) - Terpasang NRM 10L/m
4. Melakukan tindakan suction. - Ada batuk tapi lemah
5. Memberikan terapi oksigen sesuai - Selesai melakukan suction dan nebu secara berkala
indikasi A:
6. Berkolaborasi dalam pemberian obat
Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi\
sesuai dengan indikasi dan terapi
nebulizer
 P:

lanjutkan intervensi

- R/ monitor adanya akumulasi secret

- R/ auskultasi suara napas
- R/ monitor status pernapasan
- R/ beri fisioterapi dada
- R/ lakukan suction sesuai indikasi
- R/ beri nebulizer
Perfusi jaringan serebral 1. Memonitor status neurologi Jam 12.45
tidak efektif berhubungan 2. Memantau tanda-tanda vital tiap jam S: -
dengan O2 otak menurun 3. Memantau tanda-tanda sianosis O:
4. Memantau adanya peningkatan TIK
5. Memposisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰ - GCS E4M4Vafasia
6. Berkolaborasi: mempertahankan oksigenasi - TTV:
adekuat melalui oksigen TD : 138/81 mmHg
7. Mencatat dan memonitor balance cairan HR : 104x/mnt
RR : 26x/mnt
T : 37,2o C
- Klien terpasang O2 NRM 4L/m
- SpO2 : 100%
- Tidak ada tanda-tanda sianosis
- Tidak ada tanda peningkatan TIK
- Intake /24 jam= 1740 ml
- Output/24 jam = 1630 ml
- Balance cairan: - 110 ml
- Selesai head up 30o
A : Gangguan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

- R/ monitor status neurologi

 - R/ Pantau TTV setiap jam
- R/ Evaluasi pupil dan reflek cahaya
- R/ Monitor balance cairan
Hambatan mobilitas fisik a. Mengkaji mobilitas pasien Jam 12.50 WIB
berhubungan dengan S: -
hemiparesis, kehilangan b. Mengkaji secara teratur fungsi motorik O :
keseimbangan dan pasien
08.55 - - GCS E4M4Vafasia
koordinasi, spastisitas dan
cedera otak. c. Memantau dan merawat kulit dan membran - TTV:
mukosa terhadap iritasi, kemerahan atau TD : 138/81 mmHg
lecet-lecet dengan kompres Nacl 0,9 % HR : 104x/mnt
10.00 RR : 26x/mnt
d. Menganjurkan kepada keluarga untuk latihan T : 37,2o C
ROM pasif pada sisi ekstrimitas yang sehat - Klien terpasang O2 NRM 4L/m
- SpO2 : 100%
dan ROM pasif pada sisi ekstrimitas yang
SpO2 100 %
parese/plegi dalam toleransi nyeri
- Kulit pasien tidak tampak kemerahan
- Pasien sudah dilakukan ROM pasif
A : Kerusakan mobilitas fisik

P : Lanjutkan intervensi
- R/ kaji fungsi motorik
- R/ kaji mobilitas
- R/ pantau adanya lecet pada tubuh pasien
- R/ anjurkan keuarga melakukan ROM kepada pasien

Defisit perawatan diri Jam 13.00

berhubungan dengan
kelemahan 1. Melakukan oral hygien setiap hari dengan S : -
menggunakan NaCl 0,9% ( dinas pagi)
neuromuscular,
menurunnya kekuatan dan 2. Menjaga kebersihan tempat tidur pasien O :
kesadaran, kehilangan setiap hari dengan mengganti seprai (laken)
dan underpad ( dinas pagi) - GCS E4M4Vafasia
kontrol koordinasi otot.
3. Membantu pasien makan diet cair melalui - TTV:
NGT ( setiap 4 jam) TD : 138/81 mmHg
HR : 104x/mnt
RR : 26x/mnt
T : 37,2o C
- Klien terpasang O2 NRM 4L/m
- SpO2 : 100%
- Mulut pasien tampak bersih
- Badan pasien tampak bersih
- Tempat tidur pasien tampak bersih
- Diapers pasien sdh di ganti setiap hari
- Pasien sudah diberi makan melalui NGT
A : Defisit perawatan diri

P : Lanjutkan intervensi
- R/ oral hygne
- R/ jaga kebersihan tempat tidur pasien
- R/ bantu beri makan diet cair

Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan
dengan adanya akumulasi
secret di jalan napas
7. Berkolaborasi dalam pemberian obat sesuai
1. Mengauskultasi bunyi nafas, catat Jam 07.00
adanya bunyi nafas tambahan S: -
2. Memonitor frekuensi pernafasan dan O:
status O2
- Akumulasi secret sudah sedikit
3. Memberikan fisioterapi dada
- NRM 10L/m
4. Melakukan tindakan suction.
- Selesai melakukan suction
5. Memberikan terapi oksigen sesuai
A:
indikasi
 dengan indikasi r atu terapi nebulizer Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi

P:

lanjutkan intervensi

- R/ monitor adanya akumulasi secret

- R/ auskultasi suara napas
- R/ monitor status pernapasan
- R/ lakukan suction dan nebu sesuai indikasi
Perfusi jaringan serebral 1. Memonitor status neurologi Jam 07.10
tidak efektif berhubungan 2. Memantau tanda-tanda vital tiap jam S: -
dengan O2 otak menurun 3. Memantau tanda-tanda sianosis O:
4. Memantau adanya peningkatan TIK
5. Berkolaborasi: mempertahankan oksigenasi - GCS E4M4Vafasia
adekuat melalui ventilator - TTV:
6. Mencatat dan memonitor balance cairan TD : 127/80 mmHg
HR : 97x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 37,o C
- SpO2 : 100%
- Tidak ada tanda-tanda sianosis
- Tidak ada tanda peningkatan TIK
- Intake /24 jam= 2190 ml
- Output/24 jam = 2350 ml
- Balance cairan: - 240 ml
A : Gangguan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

- R/ Monitor status neurologi

- R/ Pantau TTV setiap jam
- R/ Tanda-tanda sianosis
 - R/ Monitor balance cairan
Hambatan mobilitas fisik a. Mengkaji mobilitas pasien Jam 07.15 WIB
berhubungan dengan S: -
hemiparesis, kehilangan b. Mengkaji secara teratur fungsi motorik O:
keseimbangan dan pasien
koordinasi, spastisitas dan c. Memantau dan merawat kulit dan membran - - GCS E4M4Vafasia
cedera otak. mukosa terhadap iritasi, kemerahan atau - TTV:
lecet-lecet dengan kompres Nacl 0,9 % TD : 127/80 mmHg
HR : 97x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 37,o C

SpO2 100 %
- Kulit pasien tidak tampak kemerahan
- Pasien sudah dilakukan ROM pasif
A : Kerusakan mobilitas fisik

P : Lanjutkan intervensi
- R/ kaji fungsi motorik
- R/ kaji mobilitas
- R/ pantau adanya lecet pada tubuh pasien
- R/ anjurkan keluarga melakukan ROM kepada pasien
1. Memperhatikan kerutan pada tempat S: Tidak dapat dikaji
tidur
Resiko kerusakan
2. Membersihkan kulit agar tetap bersih O:
integritas kulit
dan kering a. Kulit pasien tampak kering
berhubungan dengan tirah
3. Memastikan mesin dekubitus nyala
baring lama b. Terdapat luka dekubitus di punggung klien
4. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
 5. Mengoleskan minyak zaitun dan c. Selesau memandikan pasien dan mengoleskan minyak zaitun
memasage punggungg klien daerah yang pada tubuh pasien
tertekan
c. Tidak ada kontaminasi urin dan feses di punggung klien
6. Memandikan pasien
7. Mengkaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan A: Kerusakan integritas kulit
8. Mengobserservasi luka : lokasi, dimensi, P: Lanjutkan intervensi
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, a. Posisi klien
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda b. Jaga kebersihan tempat tidur pasien
infeksi lokal, formasi traktus c. Mengoleskan minyak zaitun dan memasage punggung klien
9. Mencegah kontaminasi feses dan urin

Defisit perawatan diri 1. Membersihkan badan pasien setiap hari Jam 07.20
berhubungan dengan dengan cara mengelap pasien (dinas pagi)
kelemahan 2. Menjaga kebersihan tempat tidur pasien S:-
setiap hari dengan mengganti seprai (laken) O:
neuromuscular,
dan underpad ( dinas pagi)
menurunnya kekuatan dan 3. Mengganti diapers pasien setiap hari (dinas - GCS E4M4Vafasia
kesadaran, kehilangan pagi) - TTV:
kontrol koordinasi otot. 4. Membantu pasien makan diet cair melalui TD : 127/80 mmHg
NGT ( setiap 4 jam) HR : 97x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 37,o C
- Badan pasien tampak bersih
- Tempat tidur pasien tampak bersih
- Diapers pasien sudah diganti setiap hari
- Pasien sudah diberi makan melalui NGT
A : Defisit perawatan diri

P: Lanjutkan intervensi
- R/ oral hygne
- R/ jaga kebersihan tempat tidur pasien
- R/ bantu beri makan diet cair