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GUIAS DE PRACTICA CLINICA UCI NEONATAL VERSION 1

GUÍA NEUMONÍA NEONATAL PAGINA
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OBJETIVO
La Guía de Práctica Clínica neumonía Neonatal Forma parte de las Guías que
integrarán el Manual de Guías de Práctica Clínica de la UCI NEONATAL, el cual
se instrumentará a través de la Revision conjunta de los Pediatras de la Clínica
Salud Social SAS, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción para
establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia científica
actualizad sobre el diagnóstico y tratamiento de la Neumonia Neonatal.
El propósito de esta guía es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas
tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas
recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por
profesionales que utilizan juicio clínico racional.

METODOLOGIA
Se realizó adaptación de esta guía que fue realizada mediante una amplia revisión
de la evidencia y por consenso de la GPC de Fernando Herrmann Hering
Pediatra – Jefe Unidad de Neonatología, con base en literatura especializada
obtenida tanto en el texto como en la web

DEFINICION
La neumonía se define como la inflamación de los pulmones.
Neumonía congénita:
Es aquella que ya está presente al momento de nacer. Puede adquirirse mucho
tiempo antes del nacimiento.
Los pacientes presentan sintomatología inmediatamente después del nacimiento.
Estos pacientes pueden tener pobre tolerancia al trabajo de parto y presentar
inicialmente apnea para posteriormente presentar signos de dificultad respiratoria.
La neumonía congénita se puede adquirir por tres rutas: hematógena, ascendente
o por aspiración.

Neumonía intraparto:
Se puede adquirir por vía hematógena, ascendente o por aspiración . Los
pacientes que aspiran material extraño proinflamatorio como sangre o meconio
pueden presentar dificultad respiratoria inmediatamente después del nacimiento o
en un tiempo muy corto, a diferencia de los pacientes que contraen procesos
infecciosos los cuales pueden tener un período de luna de miel asintomático
postparto mientras los microorganismos se replican, invaden y se monta la
respuesta inflamatoria.

Neumonía postnatal:
Es aquella que se origina posterior al parto. Los pacientes pueden colonizarse por
patógenos hospitalarios y durante procedimientos invasivos como colocación de
tubos endotraqueales, micro aspiraciones por paso de sondas orogástricas, etc.
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Estos pacientes usualmente nacen asintomáticos y presentan posteriormente

signos de dificultad respiratoria.
Es muy difícil establecer ante qué tipo de neumonía neonatal nos encontramos al
evaluar un paciente pues frecuentemente los tres tipos descritos anteriormente se
superponen.

La NNN ocurre como una complicación de infecciones connatales o de infecciones

nosocomiales. La incidencia en el RNT es menor de 1% y en el RNPT de 10%,
dependiendo de cada UCI Neonatal. El pulmón es el órgano que con mayor
frecuencia se compromete en las infecciones que se desarrollan en las primeras
24 horas de vida.

PREVALENCIA
La neumonía es una causa frecuente de mortalidad en el período neonatal. Varios
reportes citan frecuencias de 5-50 por 1000 nacidos vivos Se estima que
entre750000 y 1200000 muertes neonatales anualmente son secundarias a
neumonía y que ésta representa el 10% de la mortalidad infantil global.
Las incidencias de neumonía congénita y neonatal estudiada en autopsias son
similares a pesar de la realización de estudios referentes al tema en diferentes
épocas y lugares: 15-38% de mortinatos y 20 a 32% en autopsias de nacidos
vivos.

Factores de riesgo:

1. Maternos: RPM, ITU materna dentro de 15 días antes del parto, colonización
vaginal patológica (SGB, Listeria, E.Coli, Herpes, Corioamnionitis).
2. RN: menor diámetro del árbol bronquial y escaso desarrollo del aparato ciliar,
bajos niveles de IgM, complemento, opsoninas y función linfocitaria, trauma de
la vía aérea (intubación prolongada, aspiraciones profundas) y presencia de
meconio en la vía aérea.

Clínica

La neumonía neonatal se presenta comúnmente como un síndrome de dificultad

respiratoria: la taquipnea se presenta en un 60-89%, los tirajes en el 80% de los
casos y las retracciones subcostales e intercostales en un 36% de los casos.
Pude haber evidencia de secreciones y en caso de aquellas causadas por
aspiraciones se pueden obtener meconio o sangre al aspirar la paciente.
Aunque se pueden auscultar roncus y estertores y en algunos casos los pacientes
pueden presentar tos, en este grupo etareo estos hallazgos son poco frecuentes.
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Los hallazgos sistémicos incluyen distermias, taquicardia, hipo o hiperglicemia,

acidosis, distensión abdominal, ictericia, mala perfusión distal que puede progresar
a choque séptico, letargia, oliguria, apneas.
Ninguno de estos síntomas son específicos de neumonía neonatal y debe
realizarse diagnóstico diferencial con causas no pulmonares de distress
respiratorio o sepsis.

La neumonía de inicio tardío se caracteriza por cambios significativos en la

condición del recién nacido y puede incluir síntomas no específicos como apneas,
taquipnea, rechazo a la alimentación, distensión abdominal, ictericia, vómitos y
colapso circulatorio.
En el caso de las neumonías asociadas al ventilador se puede encontrar aumento
de los requerimientos de parámetros ventilatorios y secreción purulenta por el tubo
orotraqueal.

Los antecedentes perinatales, la clínica y la radiografía fundamentan el

diagnóstico de neumonía, dado que en estos casos el aislamiento de un germen
patogénico presenta dificultades. La radiografía de tórax es el examen principal,
aunque no existen datos radiológicos específicos que permitan establecer una
etiología concreta.

Radiografía de tórax: la radiología confirma el diagnóstico clínico de neumonía.

Por lo general, los infiltrados alveolares o intersticiales difusos son asimétricos y
localizados. La neumonía por estreptococo del grupo B puede semejar a una
enfermedad de membrana hialina con infiltrados bilaterales y pueden observarse
neumatoceles en la neumonía estafilococcica. Pueden observarse derrames y
empiemas en cualquier neumonía bacteriana.

Cultivos: Se deben obtener cultivos de sangre y de líquido pleural si existe en

busca del agente causal. Si se sospecha infección viral se deben obtener los
estudios específicos pertinentes. El gram del contenido de un aspirado traqueal
puede en ocasiones identificar el organismo causante. Una muestra representativa
de aspirado traqueal es aquella en la que se observan más de 25
polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales escamosas por campo. Si no
tiene polimorfonucleares y si el germen no se ve en directo es poco probable el
diagnóstico. La sensibilidad de esta prueba es del 84% con una especificidad del
65%.
Los exámenes como hemograma, proteína C reactiva, gases sanguíneos,
velocidad de sedimentación globular, etc., son inespecíficos y su normalidad no
descarta la neumonía.
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CRITERIOS DE SEVERIDAD
La mayoría de los neonatos con neumonía evolucionan adecuadamente pero el
pronóstico depende de la severidad de la enfermedad, las condiciones médica
subyacentes, la edad gestacional y el tipo de organismo causal.
La mortalidad por neumonía neonatal es difícil de establecer ya que su diagnóstico
depende de los criterios utilizados en las diferentes unidades de recién nacidos y
da las características de la población estudiada. La mortalidad en pacientes con
neumonía congénita con infección demostrada por cultivos está en un rango de 5-
10% y aumenta hasta 30% en neonatos de muy bajo peso al nacer.

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL

Eventos adversos: daño pulmonar por ventilador o displasia broncopulmonar,
retinopatía de la prematuridad, ototoxicidad o nefrotoxicidad por efecto antibiótico,
resistencia antibiótica. Los pacientes pueden desarrollar hipertensión pulmonar,
derrames, sepsis y choque séptico que los puede llevar a la muerte.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Con relación a dificultad respiratoria asociada a condiciones no infecciosas:
a. Dificultad respiratoria del RN: Taquipnea transitoria, enfermedad de membrana
hialina, síndrome de aspiración meconial, neumotórax, cardiopatía
descompensada entre otras.
b. Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis y otros.
c. Alteraciones de la temperatura: hipotermia, hipertermia.
d. Deshidratación.
e. Malformaciones pulmonares congénitas.

EXAMENES PARACLÍNICOS
El patrón de oro para el diagnóstico de neumonía congénita es la punción
pulmonar la cual generalmente no se realiza por la alta morbilidad que conlleva.
Como se mencionó anteriormente , la radiografía de tórax, los cultivos de sangre y
de aspirado traqueal pueden orientar el diagnóstico y otros exámenes como
hemograma, reactantes de fase aguda (PCR, VSG, IL6, procalcitonina), gases
sanguíneos son inespecíficos.

Etiología

 NNN de inicio precoz = SGB, E. Coli, listeria y menos frecuentemente

agentes virales (herpes simple, CMV, influenza, rubéola, ADV y echovirus.
 NNN de inicio tardío = Staphylococos, Klebsiella, Pseudomona, Enterovirus,
E. Coli, Cándida Albicans y algunos virus como CMV (por transfusiones).
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TRATAMIENTO

Medidas generales: monitorización, ambiente térmico neutral, balance H-E y ácido

base.
Los pacientes con neumonía neonatal usualmente presentan hipoxemia y es
fundamental proveer oxígeno suplementario según las necesidades particulares
(flujo libre, cánula nasal, cámara de hood, ventilador mecánico).
Se debe tratar la apnea que pude poner en peligro la vida, asegurar una adecuada
termorregulación, detectar y tratar los trastornos metabólicos asociados (hipo o
hiperglicemia, acidosis), mantener un adecuado estado de hidratación (
recordemos que estos pacientes tienen aumentadas sus pérdidas insensibles) y
proveer una adecuada nutrición mediante alimentación por vía oral, por sonda
orogástrica o con nutrición parenteral según el caso.

La terapia específica se ilustrará a continuación.

La duración de la terapia antibiótica depende del germen causante y la respuesta
del paciente. La duración del tratamiento usualmente varía entre 7 y
14 días. En el caso de neumonía por hongos el tratamiento será por 21 días.

a) Neumonía de inicio precoz (congénita o intraparto)

Se debe comenzar tratamiento empírico intravenoso para cubrimiento de
gérmenes maternos hasta tener reporte de cultivos. Si se logra identificar el
organismo causante el tratamiento se debe modificar según el patrón de
sensibilidad.
Se recomienda la ampicilina más un aminoglucósido.
No se recomienda el uso de cefalosporinas de tercera generación ya que aunque
son activas contra gérmenes gram negativos pueden desarrollar resistencias muy
rápidamente con la producción de betalactamasas.

b) Neumonía de inicio tardío

La elección del tratamiento empírico depende de la prevalencia y sensibilidad de
las bacterias de la Unidad de recién nacidos en donde se encuentra el paciente
además de los gérmenes de la comunidad. En nuestra Unidad estamos utilizando
Piperazilina Tazobactam
.

c) Infecciones virales
La mayoría del tratamiento en estos casos es de sostén .
En el caso del virus sincitial respiratorio la rivabirina es el único tratamiento
disponible pero no existe evidencia suficiente para su uso.
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En el caso de neumonía por Herpes simples se administrará acyclovir por 21 días

aunque esta neumonía generalmente es fatal a pesar de su tratamiento.
En todos los casos existe riesgo de disfunción y consumo de surfactante
endógeno secundario al proceso infeccioso y puede ser necesaria la aplicación de
una o mas dosis de surfactante exógeno 4 cc/kg/dosis en caso de aplicarse
Beractant (Survanta) o 2.5 cc/kg/dosis en caso de utilizarse Poractant alfa
(Curosurf). Se debe hospitalizar a todo recién nacido con sospecha de neumonía
neonatal para canalización de acceso venoso y tratamiento por esta vía. Se debe
suspender la alimentación enteral si hay dificultad respiratoria hasta alcanzar la
estabilidad por riesgo de regurgitación y de broncoaspiración. Se debe obtener
una radiografía de tórax y tomar cultivos previo inicio de los antibióticos así como
toma de exámenes auxiliares. En caso de falla ventilatoria se procederá a la
intubación orotraqueal del paciente

Mantener un adecuado aporte calórico y estado nutricional es fundamental para la

evolución favorable de estos pacientes al igual que la hidratación. Otras
intervenciones como la aplicación de inmunoglobulinas (Pentaglobin) y terapia
respiratoria no tienen evidencia que los apoyen.

Pronóstico

En general si el tratamiento es iniciado en forma oportuna y si la patología

respiratoria es la principal en el RN, el resultado es favorable, pero muchas veces
el compromiso respiratorio se suma a otras patologías o puede ser la causa de
muerte en niños con malformaciones del SNC, corazón o tubo digestivo.

CRITERIOS DE EGRESO
• Estabilidad clínica (sin dificultad respiratoria).
• Buena succión, sin vía endovenosa por 24 horas.
• Exámenes auxiliares normales.
• Tratamiento antibiótico completo.
Control por consulta Externa de pediatria en 5 a 7 dias.
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BIBLIOGRAFÍA

1. Infections Diseases of the fetus and newbon infant.

Renington J. Klein J. 4ª edición. 1995 cap. 22

2. Manual de Neonatología. Tapia JL, Ventura Juncá P.

2ª edición 2000. capítulos 29-31-36.

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4. Avery ME, et al: Thelang and its disorders in the newbon infant, ed 4,
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5. Yoder BA: Meconium Stained amniotic fluid and respiratory complications:

Impact of selective tracheal suction. Obstetrics  Gynecology, vol 83, Nº 1: 77-
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6. Findlay RD el al: Surfactant Replacement Therapy for meconium Aspiration

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