HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y apellidos: Edad cronológica: 7 años 11 meses 2días

Niño/Niña: NIÑO

Lugar y fecha de nacimiento: 16 DE JULIO DEL 2009 Manta – Ecuador

Residencia: LAS COLINAS (MANTA)

Institución (escolaridad): “INICIAL Y ESCUELA VIRGEN DE MONSERRATE”

Fecha de evaluación: 11 DE JUNIO DEL 2018 Referido: LA MAMÁ

DESCRIPCION FISICA Y CONDUCTUAL

 El niño es de contextura delgada

 Tiene una estatura de 1M 14CM
 De piel clara, y una facie pálida y ojerosa
 Presenta ciertos síntomas a nivel conductual, es muy inquieto(incapaz de dejar de
coger cosas que no son de él)
  No presta atención a la clase y mucho menos a las autoridades; a no ser que se le
hable directamente a él ( tomarlo de las manos y decirle que mire a los ojos )
 Siempre se mete a la boca los lápices y los dedos también
 No acota ordenes en general
 Muchas veces sale corriendo de la nada
 Mueve las piernas y se sienta con las piernas recogida.

MOTIVO DE CONSULTA

La madre de familia lleva a su representado a consulta, aclarando “Mi niño ya ha sido

tratado y dicen que puede tener TDAH, no se controla y agarra cosas ajenas y se las queda
mirando, habla con desconocidos mayores y les pregunta mucho su edad y año de
nacimientos, no le gusta escribir; pero en cosas de lectura si colabora con la maestra”

HISTORIA FAMILIAR

 Padre: CRISTHIAN JAVIER PINARGOTE MENDZA

Edad: 33

Profesión/ocupación: SOLDADOR

Salud/Fallecimiento: BUENA SALUD

Personalidad (características): TRANQUILO, TOLERANTE, AMABLE

 Madre: KATTY LILIANA BRAVO INDIO

Edad: 30

Profesión/ocupación: AMA DE CASA

Salud/Fallecimiento: BUENA SALUD

Personalidad (características): AMABLE, PACIENTE

  Hermanos:

HERMANOS: 1 mayor a él

PROCESO:

Problema actual:

 Siempre se mete a la boca los lápices y los dedos también

 No acota ordenes en general
 Muchas veces sale corriendo de la nada
 Mueve las piernas y se sienta con las piernas recogida.
 Por lo general tiene gestos en el rostro de risa ( sonríe de forma muy exagerada )
 No realiza deporte (no le gusta)

Presentación por primera vez:

 El niño se presenta en una actitud muy inquita, esta atento a todo lo que le rodea,
se levanta mucho del asiento y toma libros para observarlos y leer.
 Se le pide que deje de tomar las cosas se ríe pasa todas las hojas toma algún libro
oh objeto y lo lleva al asiento, y está constantemente observándolo.
 Presenta estereotipias constantes, sobre todo cuando se le llama la atención.
 No colabora en la hora de deporte, ni le gusta jugar con sus compañeros.
 Al momento de explicarle el test a aplicar ( casa), demuestra interés.

ANTECEDENTES:
  Lactancia materna exclusiva durante 7 meses, succión débil.
 Ablactación a los 7 meses acorde a su edad
 Refiere dificultad para la conciliación del sueño hasta los 3 años de edad cuya
madre refiere cambio en la alimentación eliminando el gluten, la lactosa y el
azúcar de las comidas con mejoría significativa del lenguaje y de las horas de
sueño.
 Presenta estereotipias motoras desde una muy temprana edad.

ANAMNESIS PERSONAL:

PERODO PRENATAL:

En el periodo embrionario la madre aclara el pasar por un estado de ansiedad y depresión

en este periodo, con la presencia de una infección urinaria.

Sin embargo acudió al control del embarazo y todo marcha dentro de lo normal.

PERIODO NATAL:

Cesaría electiva, embarazo controlado, con episodios que refiere como crisis de ansiedad
y depresión, infecciones urinarias en el último trimestre tratadas

Anemia gestional, con controles ecográficos 2. Obtenida a las 39 semanas de gestación

PERIODO NEONATAL (4 semanas):

Anestesia epidural, refiere complicación durante la cesárea con paro cardiorrespiratorio

que amerito RCP, no respiro y lloro al nacer por lo cual amerito dicho RCP.
Posteriormente hospitalización en neonatología y egresa a los 6 días

PRIMERA INFANCIA:

 Desarrollo físico:
 Marcha a partir del 1 año 1 mes
 Desarrollo cognitivo:
  Balbuceo
 Expresión verbal
 Desarrollo social:
 Reacciono a los estímulos, proporcionados por sus familiares

SEGUNDA INFANCIA:

 Desarrollo cognitivo:
Contacto visual breve
Balbuceo estereotipado

 Desarrollo social:
Asume una posición de curiosidad e intriga por conocer
En constante dialogo con los demás

TERCERA INFANCIA:

 Desarrollo físico:
Buena motricidad gruesa y fina.
 Desarrollo cognitivo:
Crecimiento y maduración lenta pero constante
Verbaliza de forma correcta
No recuerda la escritura de los números o palabras, a pesar de eso lee de forma
fluida, a veces entrecortada.
 Desarrollo social:
Ciertos temas no es capaz de contestar con lógica a determinadas preguntas.
Presencia fijaciones constantes como saber la edad de los demás y el día de su
nacimiento o cumpleaños

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

TEST DE LA CASA
DIAGNOSTICO PROVISIONAL:

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

El TDAH es un trastorno heterogéneo y por lo tanto difícil de diagnosticar. De ahí la

importancia de que se acuda a un profesional sanitario cualificado para realizar el
diagnóstico (psiquiatra de niños y adolescentes o de adultos, neuropediatra, neurólogo o
pediatra) que cuente con una amplia experiencia en el diagnóstico del Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad.

Los criterios para el diagnóstico del TDAH según el DSM-IV-TR son:

DESATENCIÓN

(a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido
en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

(b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.

(c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.

(d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u

obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones).

(e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

(f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren
un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).

(g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes,
ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).
(h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.

(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.

(2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad/impulsividad han persistido

por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en
relación con el nivel de desarrollo:

HIPERACTIVIDAD

(a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.

(b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera

permanezca sentado.

(c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo

(en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).

(d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de

ocio.

(e) A menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.

(f) A menudo habla en exceso.

IMPULSIVIDAD

(g) A menudo precipita respuesta antes de haber sido completadas las preguntas.

(h) A menudo tiene dificultades para guardar turno.

A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en

conversaciones o juegos).

B. Algunos síntomas de hiperactividad ? impulsividad o desatención que causaban

alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes
(p.ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad
social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado

del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (p.ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

Según el DSM-V:

1. Inatención

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un
grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las
actividades sociales y académicas/laborales:

NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición,
desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes
mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.

a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido se
cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (por
ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con
precisión).
b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades
recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención en clases,
conversaciones o lectura prolongada).

c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por ejemplo,

parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción
aparente).

d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los
quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas pero se distrae rápidamente
y se evade con facilidad).

e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por ejemplo,
dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y
pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo;
no cumple los plazos).

f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo tareas escolares o quehaceres
domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar
formularios, revisar artículos largos).

g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo,
materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles de trabajo,
gafas, móvil).

h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes
mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las tareas, hacer
las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las
facturas, acudir a las citas).

2. Hiperactividad e Impulsividad

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un
grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las
actividades sociales y académicas/laborales:

NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición,
desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes
mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.

a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (por
ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, en situaciones que
requieren mantenerse en su lugar.

c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota:
En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.).

d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades

recreativas.

e. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor” (por
ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo
prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo
o que le resulta difícil seguirlos).

f. Con frecuencia habla excesivamente.

g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una
pregunta (por ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).

h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera una cola).

i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se mete en las
conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas
sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse
a lo que hacen los otros).

B- Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de

los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más

contextos (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo; con los amigos o familiares;
en otras actividades).

D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social,
académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.

E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de

otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo,
trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la
personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).