You are on page 1of 1

Model A.

5-KWK
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH PINDAHAN)
PEMILIHAN ……………………………………………..
TAHUN ……

NO. KK : ......................................
NIK/ No.Paspor : ......................................
Nama : ......................................
Jenis Kelamin : ......................................
Alamat : ......................................
......................................
Alasan Pindah : ......................................
......................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap


1 TPS : ...................................... 4 Kabupaten/Kota : ......................................
2 Desa/Kelurahan : ...................................... 5 Provinsi : ......................................
3 Kecamatan : ......................................

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :


Panitia Pemungutan Suara
1 TPS : ................................ ...........................................
2 Desa/Kel : ................................ Ketua,
3 Kecamatan : ................................
4 Kab/Kota : ................................
5 Provinsi : ................................
(..........................................)

.........................................................................................................................................................................................

Model A.5-KWK
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH PINDAHAN) PEMILIHAN
…………………………………………….. TAHUN ……

NO. KK : ......................................
NIK/ No.Paspor : ......................................
Nama : ......................................
Jenis Kelamin : ......................................
Alamat : ......................................
......................................
Alasan Pindah : ......................................
......................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap


1
TPS : ...................................... 4 Kabupaten/Kota : ......................................
2 Desa/Kelurahan : ...................................... 5 Provinsi : ......................................
3 Kecamatan : ......................................

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Panitia Pemungutan Suara


1 TPS : ................................ ...........................................
2 Desa/Kel : ................................ Ketua,
3 Kecamatan : ................................
4 Kab/Kota : ................................
5 Provinsi : ................................
(..........................................)

You might also like