PT.

KARTIKA BINA MEDIKATAMA

Beltway Office Park Tower C 2nd Floor
JL TB. Simatupang Kav 41 Jakarta Selatan 12550
Phone : +62 21 80866088
Fax : +62 21 80866089
www.medikaplaza.com

Tanggal & No. Lamaran :………………

Pasfoto
3 x 4

FORMULIR DATA PELAMAR/ CALON KARYAWAN MEDIKA PLAZA

(MP)

Jabatan yang dilamar : ..................................................... Sumber info lowongan dari :………………...

I. DATA PRIBADI
Nama lengkap : L/P *) NPWP :
Tempat/ tgl. lahir : Gol. Darah : O / A / B / AB*)
Alamat sekarang : ………………………………………………………………….. RT/RW : …………
Kec. : Kab./Kota : Kode Pos :
Alamat lain/ tempat asal : Kode Pos :
Telepon/ Handphone : Rmh HP 1. : HP 2.: Pin BB :
Alamat e mail : 1. 2.
Badan (Bdn) : Tinggi Bdn ..…... cm ; Berat Bdn……. Kg ; Ukuran baju/celana/sepatu : …./……/….
Status perkawinan : Menikah / Belum menikah / Janda / Duda *)
Nomor KTP / NIK : No. SIM : A/B/C *) :
No. STR/STRA : Masa berlaku STR s.d tgl :
Untuk dokter, ada SIP ? : Jika ada SIP, dimana lokasi praktek? :
Passport, No : ……………………………. Berlaku s.d tgl : …..…………… Agama : ………………
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Bidang/ Jurusan Sekolah/ Perguruan Tinggi Kota Tahun Lulus
Sekolah Menengah
Perguruan Tinggi 1
Perguruan Tinggi 2

III.PELATIHAN/KURSUS/LOKAKARYA/SERTIFIKAT
Nama Pelatihan/ Kursus Penyelenggara Bulan & Tahun Ket.

No. Formulir : FM-HC-001-03 Paraf : 1

No. Revisi : 06
Tanggal Terbit : 17 Juli 2017
 PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA
Beltway Office Park Tower C 2nd Floor
JL TB. Simatupang Kav 41 Jakarta Selatan 12550
Phone : +62 21 80866088
Fax : +62 21 80866089
www.medikaplaza.com

IV. INFORMASI PENDIDIKAN

1. Siapa yang membiayai pendidikan Saudara ? .................................................................................................
2. Prestasi/karya luar biasa yang pernah Saudara peroleh selama pendidikan (misalnya : juara kelas, lulus, cum-laude,
juara lomba karya ilmiah, dsb.) :

a. ............................................................................................................................................
tahun : .....................
b. ............................................................................................................................................
tahun : .....................
3. Tulisan/karya ilmiah/buku yang pernah Saudara tulis (skripsi, artikel, buku, dsb.) :

4. Bahasa Daerah/ Asing Berbicara Menulis Membaca Score (Inggris)

yang dikuasai Baik Cukup Baik Cukup Baik Cukup TOEFL
- Bahasa Inggris

V. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Keanggotaan dalam organisasi/lembaga
Nama Organisasi Jenis Organisasi Wilayah/ Cabang No. Anggota

2. Kegiatan pada waktu luang (minat dan hobby) :

3. Surat kabar dan majalah yang dibaca :
Masalah/topik yang diminati untuk dibaca :
VI. SUSUNAN KELUARGA
Saudara tinggal di rumah : a. Sendiri b. Orang Tua c. Sewa d. Indekost f.........................*)
Saudara anak ke/nomor : .............. dari ............ orang bersaudara
Orang Tua Nama Usia Pendidikan Pekerjaan/Jabatan
Ayah
Ibu
Alamat Orang Tua :
Kakak/Adik Nama Usia Pendidikan Pekerjaan/Jabatan
1
2
3
4
5
Suami/Istri
Anak ke 1
No. Formulir : FM-HC-001-03 Paraf : 2
No. Revisi : 06
Tanggal Terbit : 17 Juli 2017
 PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA
Beltway Office Park Tower C 2nd Floor
JL TB. Simatupang Kav 41 Jakarta Selatan 12550
Phone : +62 21 80866088
Fax : +62 21 80866089
www.medikaplaza.com

Anak ke 2
Anak ke 3
Mertua
Alamat Mertua :
Dalam keadaan darurat (emergency), keluarga/teman yang dapat dihubungi,
Nama…………………………………… Telp/ E mail …………………….…… Hubungan Keluarga : ………………
VII. RIWAYAT PEKERJAAN (Diurut mulai dari pekerjaan saat ini/terkahir)
Nama Perusahaan Bidang Usaha Lokasi Status & Jabatan Tgl. Mulai & Akhir Alasan Berhenti

Apa sebabnya Saudara (akan) meninggalkan pekerjaan terakhir /saat ini ?

Uraian pekerjaan pada posisi terakhir/ pengalaman kerja yang spesifik :

Prestasi/karya luar biasa yang pernah Saudara lakukan selama bekerja :

Gaji dan tunjangan saat ini/ terakhir,

a. Gaji terakhir yang Saudara terima : ......................................................................Gross/Net (Pajak)
b. Tunjangan terakhir yang Saudara terima : .......................................................................Gross/Net (Pajak)
c. Fasilitas terakhir yang Saudara terima : .......................................................................
Benefit lain yang Saudara terima saat ini : .......................................................................
JAMSOSTEK
a. Apakah Saudara sudah ikut serta/ terdaftar dalam program JAMSOSTEK/ BPJS ? ………………………………
b. No keaggotaan (sesuai kartu), JAMSOSTEK) No ………..……..……… BPJS No.: ……….…………………..
Slip Gaji
a. Apakah perusahaan tempat Saudara terakhir bekerja memberikan slip gaji setiap bulan? :……………….
b. Apakah gaji dan tunjangan yang saudara tuliskan diatas sesuai dengan slip gaji tersebut? :……………….
c. Jika Saudara bekerja di MP, kami memerlukan copy slip gaji terakhir Saudara, apakah bisa diberikan?
…………..
VIII. HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN KERJA
1. Alasan/ tujuan Saudara melamar/ bersedia bekerja di Medika Plaza? :

No. Formulir : FM-HC-001-03 Paraf : 3

No. Revisi : 06
Tanggal Terbit : 17 Juli 2017
 PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA
Beltway Office Park Tower C 2nd Floor
JL TB. Simatupang Kav 41 Jakarta Selatan 12550
Phone : +62 21 80866088
Fax : +62 21 80866089
www.medikaplaza.com

2. Lingkungan pekerjaan yang Saudara sukai :

a. Kantor b. Pabrik c. Laboratorium d. Lapangan e. On – Shore f. Off – Shore
g.............................*)
3. Apakah Saudara bersedia :
a. Bertugas ke luar kota : Ya / Tidak *) Alasan................................................................
b. Ditempatkan di luar kota : Ya / Tidak *) Alasan................................................................
4. Harapan Saudara
a. Gaji : ...........................................................................................................
b. Tunjangan : ...........................................................................................................
c. Fasilitas & Lainnya : ...........................................................................................................
5. Harapan lain jikaSaudara diterima di Medika Plaza ?

IX. KESEHATAN
1. Pernahkah Saudara menderita sakit keras ? (Ya / Tidak )* Penyakit : Tahun :
2. Pernahkah Saudara mengalami kecelakaan berat ? (Ya / Tidak ) *)
Kecelakaan apa? : Tahun : Akibat :
3. Apakah Saudara memakai kaca mata ? (Ya / Tidak ) *)
4. Apakah Saudara merokok ? (Ya / Tidak) *)
5. Kapan terakhir Sdr melakukan Pemeriksaan Kesehatan/Healt Assesment/MCU? :
6. Kapan terakhir Sdr menjalani psikotest atau psycho assesment? : .................... untuk pekerjaan apa? :
7. Apakah kami boleh melihat file/ dokumen a). Hasil pemeriksaan kesehatan? .............. b). Hasil
psikotest? ..................
X. LAIN-LAIN
1. Jenis kendaraan yang Saudara gunakan :................................. Milik : Pribadi / Orangtua /
Dinas / .............*)
2. Karyawan/ karyawati yang Saudara kenal di Medika Plaza : ................................................................................
Apa hubungannya dengan Saudara ?.....................................................
3. Apakah Saudara mempunyai keluarga atau kerabat yang bekerja di instansi Pemerintah?..........................
Jika ada, mohon dijelaskan,
Nama Hubungan Keluarga Nama Instansi Jabatan

4. Apakah Saudara mempunyai keluarga atau kerabat yang bekerja di Perusahaan yang menjadi pelanggan MP?............
Jika ada, mohon dijelaskan,
Nama Hubungan Keluarga Perusahaan Jabatan

5. Tuliskan nama yang berkenan memberikan referensi bagi lamaran Saudara.

Nama Alamat Telephone

6. Kapan terakhir Saudara mendapat surat keterangan berkelakuan baik atau Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK) ………………..………………., apakah surat keterangan/SKCK yang ada masih
berlaku?.............................
7. Jika diperlukan, apakah Saudara bersedia dan mengijinkan Medika Plaza melakukan pemeriksaan latar belakang
Saudara (background check) menggunakan jasa konsultan untuk keperluan “security check”…………
8. Jika Saudara diterima di Medika Plaza, kapan Saudara siap untuk mulai bekerja?............
*) Coret yang tidak perlu

Formulir data pelamar ini saya isi sendiri dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya. Apabila
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bertanggung jawab dan bersedia ditindak sesuai hukum yang berlaku.

No. Formulir : FM-HC-001-03 Paraf : 4

No. Revisi : 06
Tanggal Terbit : 17 Juli 2017
 PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA
Beltway Office Park Tower C 2nd Floor
JL TB. Simatupang Kav 41 Jakarta Selatan 12550
Phone : +62 21 80866088
Fax : +62 21 80866089
www.medikaplaza.com

.............................. , tgl........................................
( ......................................................)
Nama & Tandatangan

Data dan Informasi Tambahan

Ya/
Penjelasan Keterangan
Tidak
Jelaskan jadwal kerja Saudara saat ini/
di perusahaan sebelumnya

Apakah pernah melakukan kerja

tambahan dengan waktu kerja ekstra
seperti lembur pada hari kerja biasa,
lembur pada hari libur, atau kerja
dengan hari kerja lebih lama

Tulis berbagai tugas ekstra yang sering

atau biasa dilakukan
Selain gaji dan tunjangan yang bersifat
tetap Sdr terima setiap bulan, apakah
ada penerimaan lain atas pekerjaan
yang Sdr lakukan yg sifatnya tidak
tetap/ tergantung apa yang dilakukan.
Misalnya perjalanan dinas, kerja
lembur, fee untuk pemeriksaan pasien,
insentif untuk escort pasien, dan lain2.
Berapa nilai yang Sdr terima untuk
tugas ekstra/ waktu kerja ekstra tsb?

No. Formulir : FM-HC-001-03 Paraf : 5

No. Revisi : 06
Tanggal Terbit : 17 Juli 2017