CUADRO DE INSCRIPCIÓN NOMINAL

FÚTBOL SALA Juegos Deportivos Escolares

Departamento Torneos Deporivos Escolares

Disciplina Deportiva: Fútbol Sala Fase: Categoría: Género:

Fecha del
Municipio Municipio Sede:
Evento:
Coordinador Técnico Departamental de Educación
Director Departamental de Educación:
Física:
Nombre y No. de Teléfono del Responsable del
Director del Establecimiento Educativo:
Equipo:
Departamento de Procedencia del
Código del Establecimiento Educativo:
Equipo:
Correo Electrónico del Responsable:

Fecha de
Atletas Nacimiento

Código
Apellidos Nombres Edad Grupo Municipio de Procedencia del
No. Día Mes Año Personal del Nombre del Establecimiento Educativo
Completos Completos (Años) Étnico Establecimiento Educativo
Estudiante

10

11

12

Cuerpo Técnico

Apellidos Nombres Edad Grupo Documento Personal de

No. Función Profesión u Oficio
Completos Completos (Años) Étnico Identificación (DPI)

13 Entrenador (a)

14 Entrenador (a) __________________________________________________

Coordinador Técnico Departamental de E. F.
15 Uno por departamento para la fase regional Delegado (a) (Firma y Sello)

16 Sólo equipo femenino Sólo equipo femenino Chaperona

DDE-FOR-010FS FÚTBOL SALA Versión 2