PROCESO GESTIÓN DE ARCHIVOS CODIGO: GA-It06

INSTRUCTIVO TÉCNICO ORGANIZACIÓN DE HISTORIAS

CLINICAS VERSIÓN: 01
FECHA APROBACIÓN:
SENADO DE LA REPÚBLICA
2015 / 07 / 30

INSTRUCTIVO TÉCNICO

Organización de Historias Clínicas

GA-It06

SISTEMA GESTIÓN DE CALIDAD

SENADO DE LA REPÚBLICA

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Nombre: William Alexander Muñoz Nombre: Xiomara Vargas F. y Margarita Rosa

Briceño Gutiérrez C. Nombre: GRUPO EVALUADOR SGC
Cargo: Jefe Unidad de Archivo Administrativo y Jefe
Cargo: Contratista UAA No. Acta y Fecha: 027 del 30 de julio de 2015
Sección Bienestar y Urgencias Medicas
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TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO ................................................................... …….………………………………3

2. ALCANCE ....................................................................................................................... 3

3. TERMINOS Y DEFINICIONES ........................................................................................ 3

4. CARACTERISTICAS DE LAS HISTORIAS CLINICAS .………………...…………………6

4.1 Apertura e identificación de la Historia Clinica ....................…….……….………………..6

4.2 Organización de Historias Clínicas ........................…………………………….…………..7

4.3 Custodia de la Historia Clínica………………………………………………………………..7

4.4 Acceso a la Historia Clínica…………………………………………………………………...7

5. DOCUMENTOS DE REFERENCIA………………………..…………………………………8

6. ANEXOS………………………………………………………………………………………….9

7. FORMATOS…………………………………………………………………………...…………9

8. DOCUMENTOS RELACIONADOS………………………………………………...………....9

9. CONTROL DE CAMBIOS……………………………………………………...……………....9

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1. OBJETIVO

Establecer la metodología para la organización de las Historias Clínicas del Senado de la

República, en el marco del Proceso de Gestión de Calidad.

2. ALCANCE

El alcance de este instructivo abarca a la Sección de Bienestar y Urgencias Médicas del Senado
de la República.

3. TERMINOS Y DEFINICIONES

Archivo: conjunto de documentos, sea cual fuere su fecha, forma y soporte material,
acumulados en un proceso natural por una persona o entidad pública o privada, en el
transcurso de su gestión, conservados respetando aquel orden para servir como
testimonio e información a la persona o institución que los produce y a los ciudadanos, o
como fuentes de la historia

También se puede entender como la institución que ésta al servicio de la gestión

administrativa, la información, la investigación y la cultura.

Archivo Central: unidad administrativa que coordina y controla el funcionamiento de los

archivos de gestión y reúne los documentos transferidos por los mismos una vez finalizado
su trámite y cuando su consulta es constante.

Archivo de Gestión: archivo de la oficina productora que reúne su documentación en

trámite, sometida a continua utilización y consulta administrativa.

Carpeta: unidad de conservación a manera de cubierta que protege los documentos para
su almacenamiento y preservación.

Clasificación Documental: fase del proceso de organización documental, en la cual se

identifican y establecen agrupaciones documentales de acuerdo con la estructura
orgánico-funcional de la entidad productora (fondo, sección, series y/o asuntos).

Documento de apoyo: documento generado por la misma oficina o por otras oficinas o
instituciones, que no hace parte de sus series documentales pero es de utilidad para el
cumplimiento de sus funciones.

Documento de archivo: registro de información producida o recibida por una entidad

pública o privada en razón de sus actividades o funciones.

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Equipo de Salud: son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que
realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de
Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio
brindado.

Estado de salud: el estado de salud del paciente se registra en los datos e informes
acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental
que pueden incidir en la salud del usuario.

Expediente: unidad documental compleja formada por un conjunto de documentos

generados orgánica y funcionalmente por una instancia productora en la resolución de un
mismo asunto.

Fechas extremas: fechas que indican los momentos de inicio y de conclusión de un

expediente, independientemente de las fechas de los documentos aportados como
antecedente o prueba. Fecha más antigua y más reciente de un conjunto de documentos

Foliar: acción de numerar hojas.

Folio: hoja.

Historia Clínica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la Ley.

Historia Clínica para efectos archivísticos: se entiende como el expediente conformado

por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de
salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.

Inventario documental: instrumento de recuperación de información que describe de

manera exacta y precisa las series o asuntos de un fondo documental.

Ordenación de documentos: fase del proceso de organización que consiste en

establecer secuencias dentro de las agrupaciones documentales definidas en la fase de
clasificación.

La ordenación se lleva a cabo en dos niveles:

Al Interior de la Unidad Documental (Carpeta): hace relación al orden en que se

conservan los documentos dentro de cada unidad documental, de acuerdo con la
secuencia que originó el expediente y el orden en que se dieron los documentos que

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materializan las actuaciones y diligencias encaminadas a la resolución administrativa de

un asunto determinado, iniciado y resuelto en la oficina que tiene la competencia
específica, en consecuencia debe respetarse el orden natural de los documentos ya que
son productos en una relación causa efecto.

 Ordenación Cronológica: ubicación en el tiempo y con relación a este.

Organización de archivos: Conjunto de operaciones técnicas y administrativas cuya
finalidad es la agrupación documental relacionada en forma jerárquica con criterios
orgánicos o funcionales.

Serie documental: conjunto de unidades documentales de estructura y contenido

homogéneos, emanadas de un mismo órgano o sujeto productor como consecuencia del
ejercicio de sus funciones específicas. Ejemplos: historias laborales, contratos, actas e
informes, entre otros.

Tabla de retención documental: listado de series, con sus correspondientes tipos

documentales, a las cuales se asigna el tiempo de permanencia en cada etapa del ciclo
vital de los documentos.

Tipo documental: unidad documental simple originada en una actividad administrativa,

con diagramación, formato y contenido distintivos que sirven como elementos para
clasificarla, describirla y asignarle categoría diplomática.

Transferencia documental: remisión de los documentos del archivo de gestión al central,

y de éste al histórico, de conformidad con las tablas de retención y de valoración
documental vigentes.

Valoración documental: labor intelectual por la cual se determinan los valores primarios y
secundarios de los documentos con el fin de establecer su permanencia en las diferentes
fases del ciclo vital.

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4. CARACTERISTICAS DE LAS HISTORIAS CLINICAS

Las características básicas son:

Integralidad: la historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos

científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de
fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y
comunitaria.

Secuencialidad: los registros de la prestación de los servicios en salud deben

consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de
vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe
acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad científica: para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de

criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a
un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que
se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan
de manejo.

Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se

necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,

simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

4.1 Apertura e identificación de la Historia Clínica

Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe
realizar el proceso de apertura de historia clínica.

La identificación de la historia clínica se hará con el número de la cédula de ciudadanía

para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad
mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para
los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no
exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula
de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número
consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.

La apertura e identificación de las carpetas debe reflejar la serie y/o subseries

correspondientes, según la respectiva Tabla de Retención Documental.

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4.2 Organización de Historias Clínicas

En cada expediente los documentos se encontraran ordenados atendiendo la secuencia

propia de su producción y su disposición reflejará el vínculo que se establece entre el
paciente y la entidad prestadora del servicio.

Los documentos de cada Historia Clínica deberán estar ubicados en unidades de

conservación (carpetas) individuales, de manera que al revisar el expediente, el primer
documento sea el que registre la fecha más antigua y el último el que refleje la más
reciente. Cada expediente podrá estar contenido en varias unidades de conservación de
acuerdo con el volumen del mismo, se recomienda que cada carpeta tenga como máximo
220 folios.

La foliación debe ser consecutiva de 1 a n independientemente del número de carpetas,

por ej. Carpeta 1 Fls. 1-200, Carpeta 2 Fls. 201-400, etc.

Dichos documentos se registrarán en el Formato Inventario de Carpeta GA-Fr05, lo cual

evitará la pérdida o ingreso indebido de documentos.

Las oficinas responsables del manejo de Historias Clínicas elaboraran el Inventario Único
Documental de los expedientes bajo su custodia.

Los espacios destinados al archivo de Historias Clínicas, deben ser de acceso restringido
y con las medidas de seguridad y condiciones medioambientales que garanticen la
integridad y conservación física de los documentos.

4.3 Custodia de la Historia Clínica

La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la
generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo.

El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante

legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales
vigentes.

4.4 Acceso a la Historia Clínica

Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos

en la Ley:

1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

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4) Las demás personas determinadas en la Ley.

El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para
los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso,
mantenerse la reserva legal.

5. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

GA-Pr02 Procedimiento control de registros.

Ley 23 de 1981, artículos 33, 34 y 35 (Ley de Ética Médica)

Ley 10 de 1990 Art. 8

Constitución Política de Colombia de 1991 artículos 11, 15,44, 49, 50, 74

Ley 100 de 1993 art 173 numeral 2 (Ley del Sistema General de Seguridad Social)

Resolución 1995 de 1999 “Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia
Clínica”.

Decreto 2174 de 1996 Numeral 4 artículo 5 (Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad

en Salud) desarrollado con el Decreto

Ley 594 de 2000 Ley General de Archivos “Por medio de la cual se dicta la Ley General
de Archivos”.

Decreto 2309 de 2002 sobre Habilitación

Acuerdo 042 de 2002 “Por el cual se establecen los criterios para la organización de los
archivos de gestión en las entidades públicas y las privadas que cumplen funciones
públicas, se regula el Inventario Único Documental y se desarrollan los artículos 21, 22, 23
y 26 de la Ley General de Archivos 594 de 2000”.

Decreto 1011 de 2006 SOGCS

Resolución 1043 de 2006 y anexos sobre Sistema único de Habilitación

Resolución 077 Enfoque a riesgo

Resolución 2003 de 2014 (derogó la resolución 1441 de 2013 sobre plazos de inscripción
de entidades IPS)

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Acuerdo 002 de 2014 "Por medio del cual se establecen los criterios básicos para
creación, conformación, organización, control y consulta de los expedientes de archivo y
se dictan otras disposiciones"

Ley 1751 de 2015 Ley Estatutaria en Salud artículo 19.

6. ANEXOS

N/A

7. FORMATOS

GA-Fr05 Formato Inventario de Carpeta

8. DOCUMENTOS RELACIONADOS

N/A

9. CONTROL DE CAMBIOS

Versión Descripción Fecha

01 Emisión del documento para divulgación e implementación. 2015-07-30

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