nuliana majid

Kamis, 21 Maret 2013

Konsep Dasar Luka & ASKEP LUKA

KONSEP DASAR LUKA

A. PENEGERTIAN

Luka yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh, yang dengan menyebabkan
terganggunya fungsi tubuh shg dengan mengganggu aktivitas sehari-hari
Luka adalah rusaknya struktur & fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari
internal maupun eksternal & mengenai organ tertentu
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda
tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan
(R.Sjamsu Hidayat, 1997)
uka adalah tergggunya (disruption) integritas normal dari kulit & jaringan dibawahnya yang
terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi,
superfisial atau dalam (Koiner & Taylan)

B. KLASIFIKASI LUKA
 Berdasarkan sifatnya :
a. Luka akut
Adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang diharapkan atau dengan kata lain
sesuai dengan konsep penyembuhan luka akut dengan dikatagorikan sebgai :
Luka akut pembedahan , contoh insisi, eksisi dan skin graft
Luka bukan pembedahan, contoh lika bakar
Luka akut factor lain , contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri pada lapisan kulit superfisial
b. Luka kronis
Adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan atau bahkan kegagalan.
Contoh luka dekubitus, luka diabetes dan leg ulcer.
 Berdasarkan kehilangan jaringan.
a. Superficial : luka hanya terbatas pada lapisan epodermis
b. Parsial (partial thickness) luka meliputi epidermi dan dermis
c. Penuh(full thickness) luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan sub kutan bahan dengan juga
melibatkn otot, tendon, dan tulang
 Berdasarakan stadium
a. Stage 1
Lapisan epidermis utuh, namun terdengan eritema atau perubahan warna
b. Stage 2
Kehlangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis, eritema di jaringan
yang nyeri panas, dan edema.
c. Stage 3
 Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub kutan, dengan terbentuknya rongga (cavity),
eksudat sedang samapi banyak
d. Stage 4
Hilangnya jaringan sub kutan dengan terbentuknya rongga yang melibatkan otot, tendon, dan
atau tulang. Eksudat sedang sampai banyak.

 Berdasarkan mekanisme terjadinya

a. Luka Insisi (incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam. Misalny ayang
terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic), biasanya tertutup oleh sutura atau
setelahseluruh pembuluh darah yang luka di ikat (ligasi).
b. Luka memar (contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan
dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahan dan bengaak
c. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya
dengan benda yang tidak tajam.
d. Luka tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisau yang
masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
e. Luka gores (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca / kawat.
f. Luka tembus (penetrating wound), luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal
luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
g. Luka bakar (Combutsio), luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik, kimiawi, radiasi atau
suhu dingin yang ekstrim
 Berdasarkan penampilan
a. Nekrotik, (hitam), Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau lembab
b. Sloughy (kuning), jaringan mati yang fibrous
c. Terinfeksi (kehijauan), terdengan tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti nyeri, panas,
bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat.
d. Granulasi (merah), jaringan granulasi yang sehat
e. Epitalisasi (pink), terjadi epitelisasi.

C. PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Penyembuhan luka merupakan suatu proses penggantian jaringanyang mati/rusak dengan
jaringanbaru & sehat oleh tubuh dengan jalan regenerasi
Penyembuhan luka meliputi 2 kategori yaitu :
 Pemulihan jaringan → Regenerasi jaringan pulih seperti semula baik struktur maupun fungsinya
 Repair → Pemulihan atau penggantian oleh jaringan Ikat ( Mawardi Hasan, 2002)

Fase penyembuhan luka terdiri dari

1. Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari)
Koagulasi merupakan respon yang pertama terjadi sesaat setelah luka terjadi dan melibatkan
platelet. Pengeluaran platelet menyebabkan vasokontriksi. Proses ini bertujuan untuk hemostasis
sehingga mencegah perdarahan lebih lanjut.
Fase inflamasi selanjutnya terjadi beberapa menit setelah luka terjadi berlanjut sekitar 3 hari.
Fase inflamasi memungkinkan pergerakan leukosit (utamanya Neutrifil). Neotrofil selanjutnya
 memfagosit dan membunuh bakteri dan masuk ke matriks fibrin dalam persiapan pembentukkan
jaringan baru .
2. Fase proliferasi / rekonstruksi (2-24hari)
Apabila tidak ada infeksi / kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses penyembuhan
selanjutnya memasuki tahapan proliferasi / rekonstruksi.
Tujuan utama fase ini adalah :
Proses granulasi (untuk mengisi ruang yang kosong pada luka)
Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru)
Secara klinis akan tampak kemerahan pada luka. Angiogenesis terjadi bersamaan dengan
fibrioplasia. Tanpa proses angiogenesis sel-sel penyembuhan tidak dengan bermigrasi, replikasi,
melawan infeksi dan pembentukkan atau deposit komponen matriks baru.
Proses konstriksi (untuk menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan).
Menurut Hunt (2003) konstraksi adalajh peristiwa fisiologi yang menyebabkan terjadinya
penutupan pada luka terbuaka. Konstraksi terjadi bersamaan dengan sintesis kolagen. Hasil
konstraksi dari kolagen akan tampak.
3. Fase Remodilling atau MAturasi (24 hari – 3 tahun)
Fase ini merupakan fase terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka. Aktifitas
sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Serabut-serabut kolagen meningkat
secara berthap dan bertambah tebal kemudian disokong oehproteinase untuk perbaikan sepanjang
garis luka.kolagen menjadi unsure yang utama pada matriks. Serabut kolagen menyebardengan
saling terikat dan menyatu serta berangsur=angsur menyokong pemulihan jaringan.
Akhir dari penyembuhan didengankan parut luka yang matang yang mempunyai kekuatan 80%
disbanding kulit normal.

D. TIPE-TIPE PENYEMBUHAN LUKA

1. Primery Intention Healing
Jaringan yang hilang minimal, tepi luka dengan dirapatkan kembali melalui jahitan, klip atau
plester.
2. Delayed Primery Intention Healing
Terjadi ketika luka terinfeksi atau terkena benda asing yang menghambat penyembuhan.
3. Secondary Healing
Proses penyembuhantertunda dan hanya bisa terjadi melalui proses granulasi, kontraksi dan
epitelisasi. Secondary healing menghasilkan scar.
Tipe Penyembuhan Luka
1. Penyembuhan Primer
 Penyembuhan luka tanpa terdengannya proses infeksi & biasanya terjadi pada luka superfisial.
 Biasanya tepi luka ditauntukan dengan jahitan
 Penyembuhan primer ini ditandai tidak tampak tanda inflamasi, sesudah 48 jam luka menutup
& tidak terdengan tepi luka pada hari ke 7 & ke 9.

2. Penyembuhan sekunder
 Terjadi pada luka yang luas, tepi luka berjauhan shg terbentuk rongga yang diisi oleh bekuan
darah & jar.nekrotik
 Ditandai dengan terdengannya :
a) Jar.granulasi Pucat atau tidak ada kemajuan penyembuhan luka, terlalu basah atau terlalu kering
b) Ukuran luka ; tidak berubah atau meluas sesudah pus dikeluarkan
c) eksudat, menebal atau dengan tanpa bau
d) Jar. Epitel : Tidak terdengan atau terdengan disekitar luka

3. Penyembuhan Tertier
 Luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridemen, setelah diyakini
bersih tepi luka dipertauntukan

E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

1. Vaskularisasi
2. mempengaruhi luka karena luka m’butuhkan peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan
atau perbaikan sel
3. Usia
Kecepatan perbaikan sel berlangsung dengan pertumbuhan atau kematangan usia seseorang.
Namun selanjutnya proses penuaan dpt menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dengan
memperlambat proses penyembuhan luka
4. Anemia
Memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar protein
yang cukup. Oleh sebab itu org yang mengalami kekurangan kadar Hb dalam darah akan
mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.
5. Penyakit
Adanya penyakit spt diabetes melitus & ginjal dpt memperlambat proses penyembuhan luka
6. Nutrisi
merupakan unsur utama dlm membantu perbaikan sel, terutama karena terdengan kandungan zat
gizi didalamnya. Contoh : vit A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau penutupan
luka & sintesis kolagen; Vit B kompleks sbg kofaktor pada sistem enzim yang mengatur
metabolisme protein, karbohidariat & lemak; Vit C dpt berfungsi dbg fibroblas, mencegah
timbulnya infeksi & membentuk kapiler2 darah; Vit K membantu sintesis protrombin &
berfungsi sbg zat pembekuan darah
7. Kegemukan, obat-obatan, merokok & stres mempengaruhi proses penyembuhan luka. Org
yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat2an, merokok atau stres akan mengalami proses
penyembuhan yang lebih lama.
Faktor2 Yang Mengganggu Penyembuhan Luka
Efek Fisiologis Implikasi Keperawatan

USIA
Penuaan dpt menganggu semua tahap Instruksikan klien untuk berhati2 agar
penyembuhan luka tidak terjadi cedera
Perubahan vaskuler menganggu sirkulasi Bersiap untuk melakukan perawatan luka
kedaerah luka untuk waktu yang lbh lama
Penurunan fungsi hati menganggu
sintesis faktor pembekuan
Respons inflamasi lambat Ajarkan tehnik2 perawatan luka pada
Pembentukan antibodi & limfosit orang yang merawat klien dirumah
menurun
Jaringan kolagen kurang lunak
Jaringan parut kurang elastis

MALNUTRISI Beri diet seimbang yang kaya protein,

Semua fase penyembuhan luka karbohidariat, lemak, vit.A & C serta
terganggu mineral (contoh zink, tembaga)
Stres akibat luka atau trauma yang parah Beri kalori & cairan yang adekuat
akan meningkatkan kebutuhan nutrisi

OBESITAS Observasi adanya tanda2 infeksi luka &

Jaringan lemak kekurangan suplai darah eviserasi pada klien dengan obesitas
untuk melawan infeksi bakteri & untuk
mengirimkan nutrisi serta elemen seluler
yang berguna dlm penyembuhan luka

GANGGUAN OKSIGENASI
Tekanan oksigen arteri yang rendah
akan menganggu sintesis kolagen & Berikan zat besi yang adekuat. Vit B12 &
pembentukan sel epitel asam folat. Monitor jumlah hematokrit &
Jika sirkulasi lokal aliran darah buruk, Hb pada klien yang memiliki luka
jaringan gagal memperoleh oksigen
yang dibutuhkan

MEROKOK
Merokok mengurangi jumlah Hb Dorong klien untuk tidak merokok dengan
fungsional dlm darah shg menurunkan cara menjelaskan akibatnya pada
oksigenasi jaringan penyembuhan luka
Merokok dpt meningkatkan agregasi
trombosit & menyebabkan
hiperkoagulasi
Merokok menganggu mekanisme sel
normal yang dpt meningkatkan
pelepasan oksigen ke dlm jaringan
OBAT-OBATAN Observasi klien yang menerima obat2an
Steroid menurunkan respons inflamasi ini dengan hati2 karena tanda2 inflamasi
& memperlambat sintesis kolagen mungkin tidak akan terlihat jelas
Obat2an antiinflamasi menekan sintesis Vit. A dengan bekerja melawan efek
protein, kontraksi luka, epitelisasi & steroid
inflamasi
Penggunaan antibiotik dlm waktu lama
dpt meningkatkan risiko terjadinya
superinfeksi
Obat2an kemoterapi dpt menekan fungsi
sum2 tulang, menurunkan jumlah
leukosit, & mggu respon inflamasi
DIABETES Instruksikan klien diabetes untuk
Penyakit kronik menyebabkan mencegah kulit potong atau luka
timbulnya penyakit pembuluh darah Beri tindakan pencegahan berupa
kecil yang dpt mggu perfusi jaringan perawatan kaki
Diabetes menyebabkan Hb memiliki Kontrol gula darah utk mengurangi
afinitas yang lebih besar untuk oksigen perubahan fisiologis yang berhubungan
shg Hb gagal melepaskan oksigen ke dengan diabetes
jaringan
Hiperglikemia mggu kemampuan
leukosit utk melakukan fagositosis & Observasi secara ketat adanya komplikasi
juga mendorong pertumbuhan infeksi luka pada klien yang menjalani
jamur & ragi yang berlebihan pembedahan setelah dilakukan radiasi
RADIASI
Proses p’bentukan jar. parut vaskuler &
fibrosa akn t’jadi pada jar kulit yang Kontrol mual dengan pemberian
tidak teradiasi
antiemetik
Jar. mudah rusak & kekurangan oksigen
STRES LUKA Jaga kepatenan selang nasogaster & aliran
Muntah, distensi abdomen & usaha
cairan yang keluar utk mencegah
pernapasan dpt menimbulkan stres pada
jahitan operasi & merusak lapisan luka akumulasi sekresi
Tekanan mendadak yang tidak terduga
Instruksikan & bantu klien menekan luka
pada luka insisi akan menghambat
abdomen saat klien batuk
pembentukan sel endotel & jaringan
kolagen
 Manajemen Luka yang tidak Tepat - Gunakan tekhnik pembalutan yang tepat
- Gunakan antiseptik solution dengan
Psikososial tepat
- Buruknya pemahaman & penerimaan Berikan pemahaman yang baik kepada
trhd program pengobatan klien
- Kecemasan yang berkaitan dengan
perubhan pada pekerjaan, penghasilan,
hub. Pribadi & body image

F. FAKTOR PENYULIT
1. Faktor Petuga Kesehatan
a. Cara insisi luka
2. Factor Pasien
a. Malnutrisi seperti difesiensi protein, pada usia lanjut
b. Defisiensi vitamin C, menyebabkan gangguan pembentukan kolagen , luka mudah terinfeksi dan
gangguan proses inflamasi.
c. Defisiensi vitamin A, mengakibatkan perlambatan proses re-epitelialisasi dan sintesa kolagen.
d. Defisiensi vitamin K, mengakibatkan gangguan hemostasis pada fase inflamasi
e. Defisiensi Zink (Zn), mengakibatkan gangguan proliferasi sel dan sintesa kolagen
f. Penyakit penyerta seperti DM, DVT dan kelainan pembentukkan
g. Obat-obatan seperti anti infalation dariugs.

G. MASALAH YANG TERJADI PADA LUKA

1. Infeksi, terjadi bila terdengan tanda2 seperti kulit kemerahan, demam atau panas, rasa nyeri &
timbul bengkak, jaringan di sekitar luka mengeras, serta adanya kenaikan leukosit
2. Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian at seluruhnya yang dpt dipengaruhi oleh
berbagai faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadinya trauma dll. Sering ditandai
dengan kenaikan suhu tubuh (demam), takikardia & rasa nyeri pada daerah luka
3. Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam kearah luar melalui luka. Hal ini dpt
terjadi jika luka tidak segera menyatu dengan baik akibat proses penyembuhan yang lambat
4. Perdarahan, ditandai dengan adanya perdarahan disertai perubahan tanda vital seperti kenaikan
denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah, melemahnya kondisi tubuh,
kehausan, serta keadaan kulit yang dingin & lembab

H. PERDARAHAN PADA LUKA

1. Pengertian
 Keluarnya darah dari suatu kerusakan integritas jaringan baik dari dalam / luar tubuh
 Peristiwa keluarnya darah dari pembuluh darah karena pembuluh darah tsb mengalami kerusakan
(benturan fisik, sayatan)

2. Klasifikasi sumber perdarahan

a. Perdarahan rambut (kapiler)
Sebagai akibat dari luka superfisial, darah yang keluar merembes perlahan & berwarna merah
terang. secara normal perdarahan dpt dikontrol dengan mekanisme pembekuan tubuh itu sendiri.
b. Perdarahan Vena
Dpt dikenali dengan merah berwarna gelap mengalir dari luka, jika terkena vena besar maka
kehilangan darah akan cepat menyebabkan kematian
c. Perdarahan nadi (arteri)
Darah yang berasal dari pembuluh nadi keluar memancar sesuai dengan denyutan nadi &
berwarna merah terang

3. Jenis2 Perdarahan
a. Perdarahan Luar
Perdarahan yang tampak/terlihat jelas keluar dari luka t’buka
b. Perdarahan Dalam
- Biasanya tak terlihat & kulit tidak tampak rusak
- Kadang2 t’lihat berada dibawah p’mukaan kulit tampak memar
- Bentuk lain dari perdarahan dalam adalah perdarahan tertutup
4. Penanganan
a. Perlindungan terhadap infeksi pada penangan perdarahan :
- Pakai APADA agar tidak terkena darah atau cairan tubuh korban
- Jangan menyentuh mulut, hidung, mata, makanan sewaktu memberi perawatan
- Cucilah tangan segera setelah selesai merawat
- Dekontaminasi atau buang bahan yang sudah ternoda dengan darah atau cairan tubuh korban
b. Metode Pengontrolan Perdarahan (mengendalikan perdarahan luar)
1). Penekanan Langsung
- Penekanan yang keras & digunakan secara langsung diatas luka
- Dilakukan secara terus menerus sampai balutan penekanannya mantap dipasang
- Umumnya perdarah akan berhenti setelah 5-15 menit.
- Bila belum berhenti dengan ditambah penutup lain, tanpa melepas penutup pertama
2). Elevasi (Tinggikan posisi luka & lakukan bersamaan dgn tekanan langsung )
3). Penekanan pada titik tekan (Arteri)
Penekanan dpt dilakukan pada ujung arteri yang sesuai & tempat yang sering dilakukan adalah :
 Arteri Temporalis : Depan telinga………….luka pada kulit kepala
 Arteri Fasialis : Dibawah dagu, sekitar 2,3 cm sebelah dlm dagu……perdarahan sekitar hidung &
daerah mulut
 Arteri Karotis Kolumna : Sisi samping trakea, & dilakukan dlm jangka pendek sewaktu jalan
napas pasien harus diobservasi serta tidak blh dilakukan pada kedua arteri karotis secara
bersamaan
 Arteri sub Klavia : Dibawah kedua sisi sub klavia, dilakukan ps posisi melintang dibelakang dan
kira2 setengah panjang klavikula
 Arteri Brakhialis : 1/3 jarak bahu & sikut antara biseps & triseps
 Arteri Femoralis : Pada lipatan paha & dilakuakan secara keras
 Arteri Radialis-Ulnaris : Radialis (pergelangan tangan disamping ibu jari), ulnaris (pada daerah
anterior yang berhadapan)
4). Tornikuet
* Penangan perdarahan hebat
* Dilepaskan tiap 5 menit setiap 20 menit pemasangan & dilepaskan setelah 2
jam
* Kerugian pemasangan
 Nyeri yang bertambah
 Jika terlalu kencang maka jaringan pada luka akan menjadi rusak terutama saraf & pembuluh
darah
 Bila tidak kencang maka perdarahan akan meningkat
 Tornikuet kemungkinan akan terus terpasang & akan terlupakan
* Petunjuk pemasangan
 Gunakan balutan yang sesuai -- Dipasang pada daerah luka & dikencangkan secukup
* Catat waktu pemasangan
* Jangan gunakan simpul mati, kirim korban secepatnya
c. Perawatan Perdarahan
 Pada perdarahan besar
 Jangan buang waktu hanya untuk mencarai penutup luka
 Tekan langsung dengan tangan (sebaiknya menggunakan sarung tangan)
 Pertahankan dan tekan cukup kuat
 Rawat luka setelah perdarahan terkendali
 Pada perdarahan ringan/terkendali
 Gunakan tekanan langsung dengan penutup luka
 Tekan sampai perdarahan terkendali
 Pertahankan penutup luka & balut
 Sebaiknya jangan melepas penutup luka atau balutan pertama
 Pada perdarahan dalam atau curiga ada perdarahan dalam :
 Baringkan & istirahatkan penderita
 Buka jalan napas & pertahankan
 Periksa berkala pernapasan & denyut nadi
 Perawatan syok bila terjadi syok atau diduga akan terjadi syok
 Jangan beri makan & minum
 Rawatlah cedera berat lainnya bila ada
 Bila ada berikan oksigen
 Rujuk ke fasilitas kesehatan
 TEKHNIK PERAWATAN LUKA
A. Prinsip-prinsip perawatan luka
1. Pembersihan & pencucian luka
 Luka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan tekhnik swabbing yaitu ditekan &
digosok pelan2 menggunakan kasa steril atau kasa bersih yang dibasahi dengan air steril atau
NaCl 0,9%.
 Luka basah (mudah berdarah) dibersihkan dengan tekhnik irrigasi yaitu di semprot Lembut
dengan air steril atau NaCl (klu tidak ada bisa diganti dengan air matang). Kalau memungkinkan
bisa direndam selama 10 menit dlm larutan kalium permanganat (PK) 1:10.000 (1 gr bubuk PK
dilarutkan dlm10 liter air) atau dikompres larutan PK 1:10.000 atau rivanol 1:1000
menggunakan kain kasa.
 cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan , kecuali jika terdengan infeksi (dpt merusak
fibroblast, menimbulkan alergi,bahkan menimbulkan luka dikulit sekitarnya).
2. Memilih pembalut
Pembalut luka merupakan sarana vital untuk mengatur kelembaban kulit, menyerap cairan yang
berlebih, mencegah infeksi & membuang jaringan mati. Pembalut yang dipakai disesuaikan
dengan kondisi/keadaan luka.
contoh pembalut :
 Pembalut yang mengandung calsium alginate : berbahan rumput laut, menjadi gel jika
bercampur cairan luka, menyerap cairan luka, merangsang proses pembekuan darah, mencegah
kontaminasi bakteri pseudomonas.
 Hydarioactive gel → membantu proses pelepasan jaringan mati
 Hydariocoloid → Mempertahankan kelembaban luka, menyerap cairan, menghindari infeksi →
Luka merah, bengkak atau mengalami infeksi
 Nystatin yang dikombinasikan dengan metronidazole & tepung maizena → mengurangi
iritasi/lecet, menyerap cairan yang tidak terlalu berlebihan & mengurangi bau tidak sedap.
3. Tidak boleh membuat sebuah luka menjadi luka baru (berdarah lagi) → memulai perawatan dari
awal lagi Yang penting diperhatikan dlm merawat luka adalah selalu menjaga kebersihan →
mencuci tangan dengan sabun sebelum & sesudah merawat luka, selalu menjaga kebersihan luka,
menjaga agar pembalut/penutup luka selalu bersih & kering. Hindari tindakan menggaruk luka
atau kulit disekitar luka
B. Luka baru
 Luka baru yang kotor → dibersihkan dengan air & sabun & dikeringkan dengan kain bersih atau
kasa steril.
 Bila luka dangkal & terdengan dibagian yang tidak bergerak dibiarkan terbuka → proses
penyembuhan cepat
 Bila luka bersih tidak usah pakai antiseptik atau salep antibiotik. Bila luka kotor sebaiknya
ditutup dengan kasa steril
 Luka operasi → mempercepat penyembuhan dijaga agar tidak terkena air

C. Luka Basah
1. M’hilangkan nanah
Nanah → bakteri, dengan pembedahan, membuka serta mengalirkan nanah → mengurangi
pembentukan nanah dibersihkan dengan cairan fisiologis → kalau basah bisa diganti beberapa
kali
2. Menjaga kelembaban luka
 Stlh jar. Mati dibersihkan & nanah dikeluarkan → keluarnya cairan bening (tahap
penyembuahan luka dimulai). Semasih cairan ini b’lebih → dikurangi utk mengeringkan luka
dengan kasa steril.

3. Menunjang masa penyembuhan

Penyembuhan luka tidak hanya bergantung dari perawatannya saja tapi dilihat apa yang
mendasari terbentuknya luka kronis. → faktor2 yang mempengaruhi penyembuhan luka

PERAWATAN LUKA
1. Pengertian
Suatu penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup dan membalut luka
sehingga dpt membantu proses penyembuhan luka
2. Perawatan luka terdiri atas
a. Mengganti balutan kering
b. Mengganti balutan basah-kering
c. Irigasi luka
d. Perawatan dekubitus
3. Tujuan
a. Menjaga luka dari trauma
b. Imobilisasi luka
c. Mencegah pendarahan
d. Mencegah kontaminasi oleh kuman
e. Mengabsorbsi dariainase
f. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis
4. Indikasi
a. Balutan kotor dan basah akibat faktor eksternal
b. Ada rembesan eksudat
c. Ingin mengkaji keadaan luka
d. Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridemen jaringan nekrotik

TEKHNIK PERAWATAN LUKA

1. Pengertian
Adalah suatu tekhnik dalam melakukan perawatan pada gangguan keutuhan jaringan (luka)
2. Tujuan
a. Memberikan rasa nyaman
b. Mempercepat proses penyembuhan
c. Mencegah terjadinya infeksi silang

3. Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka

1. Sodium Klorida 0,9 %
Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh karena alas an ini tidak
ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida. Normal saline aman digunakan untuk kondisi
apapun (Lilley & Aucker, 1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl
yang sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah (Handerson, 1992).
 Sodium klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida
0,9 %. Ini adalah konsentrasi normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini sodium klorida
disebut juga normal saline (Lilley & Aucker, 1999). Merupakan larutan isotonis aman untuk
tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban
sekitar luka dan membantu luka menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga
relatif lebih murah (http://rpromise.com/woundcare/)

2. Larutan povodine-iodine.
Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk garam yang dikombinasi
dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non metalik iodine berwarna hitam kebiru-biruan,
kilau metalik dan bau yang khas. Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara
keseluruhan dalam alkohol dan larutan sodium iodide encer. Iodide tinture dan solution
keduanya aktif melawan spora tergantung konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker,
1999).
Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan kulit atau selaput lendir
sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram positif dan negatif, spora, jamur,
dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan alergen serta meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Studi
menunjukan bahwa antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson. J, 2000).
Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas pada kulit. Rasa terbakar akan
nampak dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan balutan oklusif kulit dapat
ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka. (Lilley & Aucker, 1999).

Indikasi
Dilakukan pada pasien yang menderita luka baik luka kecil atau luka besar
4. Persiapan
a. Persiapan Alat
1). Alat-alat steril (dalam wadah yang steril)
 Pinset anatomis
 Pinset chirurgis
 Arteri klem
 Kain khasa
 Kapas alkohol/kapas bensin
 Bengkok/ Nierbeken
 Waskom kecil
 Gunting lurus
 Handscoen/sarung tangan

2). Alat-alat tidak steril

 Gunting biasa
 Pembalut sesuai kebutuhan
 Plester
 Botol berisi alkohol 70%
 Cairan pencuci luka : NaCl 0,9%, H2O2
 Obat desinfektan : bethadine, rivanol
 Sabun
 Tempat sampah
 Sampiran bila perlu

b. Persiapan Pasien
1). Pasien diberi penjelasana tentang tindakan yang akan dilakukan
2). Atur posisi pasien yang menyenangkan dan memudahkan pekerjaan

5. Prosedur Pelaksanaan
1). Memberi salam
2). Cek nama pasien
3). Alat-alat dibawa kedekat pasien
4). Pasang sampiran bila perlu
5). Perawat mencuci tangan
6). Pasang handscoen
7). Bersihkan luka dengan menggunakan cairan pencuci luka dengan arah melingkar (sirkumler)
dari dalam kearah luar luka  1 cm dari tepi luka
8). Kemudian bersihkan luka dengan larutan desinfektan dengan cara yang sama seperti diatas,
kemudian buang khasa kotor ke tempat sampah
9). Ulangi beberapa kali sampai diyakini luka telah bersih
10). Tetesi permukaan luka dengan obat yang tersedia (sesuai indikasi)
11). Luka diplester dengan rapi
12). Pasien dirapikan kembali
13). Alat-alat dibereskan, dibersihkan dan dikembalikan ke tempat semula
14). Perawat mencuci tnagan
15). Catat prosedur yang telah dilakukan dan hal-hal yang ditemukan dalam catatan keperawatan
(buku laporan)

6. Hal-hal yang harus diperhatikan

1). Pertahankan teknik aseptik
2). Jangan terlalu menekan saat melakukan pembersihan luka ( karena dengan merusak
pertumbuhan jaringan granulasi dan sel epitel baru)
3). Bersihkan jaringan mati/nekrosis
4). Cegah jangan sampai ujung serat khasa melekat pada luka
5). Jangan menyinggung perasaan pasien (bila luka bau/kotor)
6). Hindarkan hal-hal yang membuat pasien merasa malu
7). Bekerja secara rapi, cepat dan teratur
8). Catat hal-hal yang ditemukan ( keadaan luka ; warna, bau, pus, infeksi dll)
9). Perhatikan keadan umum pasien

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

A. PENGKAJIAN LUKA
1. Anamnesa
 Tggl & waktu pengkajian → Mengetahui p’kembangan penyakit
 Biodata → nama,umur,jenis kelamin,pekerjaan,alamat
 Keluhan utama
 Riwayat kesehatan → kes.sekarang (PQRST), riwayat penyakit dahulu, status kes.keluarga &
status p’kembangan
 Aktivitas sehari-hari
 Riwayat psikososial
2. Pemeriksaan Kulit
Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan Kulit dpt dilakukan melalui metode inspeksi
& palpasi.
a. Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti :
 Adanya perdarahan
 Proses inflamasi (kemerahan & pembengkakan)
 Proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaks inflamasi pada saat pembekuan berkurang)
 Adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dlm jaringan granulasi mengeluarkan
kolagen yang membentuknya serta berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi
terbentuknya keloid.
b. Melihat adanya benda asing atau bahan2 pengontaminasi pada luka mis : tanah, pecahan kaca
atau benda asing lain
c. Melihat ukuran, kedalaman & lokasi luka
d. Adanya dariainase, pembengkakan, bau yang kurang sedap. & nyeri pada daerah luka

B. DIAGNOSSA KEPERAWATAN
Dlm diagnosis keperawatan beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu :
1. Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka
2. Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan
Contoh diagnosa Keperawatan NANDA
a. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :
* Insisi bedah * Cedera akibat zat kimia
* Efek tekanan * Sekresi & ekskresi
b. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :
 * Imobilisasi fisik
* Paparan sekresi
c. Risiko infeksi yang berhubungan dengan :
* Malnutrisi
* Kehilangan jaringan & peningkatan paparan lingkungan
d. Nyeri yang berhubungan dengan :
* Insisi bedah
e. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :
* Nyeri luka operasi
f. Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan :
* Ketidakmampuan menelan makanan
g. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan :
* Nyeri insisi abdomen
h. Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan :
* Gangguan aliran arteri
* Gangguan aliran vena
i. Gangguan harga diri yang berhubungan dengan :
* Persepsi thd jaringan parut
* Persepsi thd dariain operasi
* Reaksi thd pengangkatan bgn tubuh melalui pembedahan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan :
1. Meningkatkan hemostasis luka
2. Mencegah infeksi
3. Mencegah cedera jaringan yang lebih lanjut
4. Meningkatkan penyembuhan luka
5. Mempertahankan integritas kulit
6. Mendengankan kembali fungsi normal
7. Memperoleh rasa nyaman (mengurangi nyeri)
Rencana tindakan
1. Mencegah terjadinya infeksi dengan cara menjaga atau mempertahankan agar luka tetap dalam
keadaan bersih
2. Mengurangi nyeri & memperceoat proses penyembuhan luka dengan cara melakukan perawatan
luka secara aseptik

D. EVALUASI
1. Evaluasi terhadap masalah luka secara umum dpt dinilai dari sempurnanya prose penyembuhan
luka, tidak ditemukan adanya tanda radang, tidak ada perdarahan, luka dlm keadaan bersih &
tidak ada keloid/skiatrik
2. Mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus yang dilakukan selama mengganti
balutan, saat terapi diberikan & saat klien berusaha melakukan sendiri perawatan lukanya
3. Mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat penyembuhan luka &
membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian
4. Mencari tahu kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan bantuan tambahan

Contoh proses diagnostik keperawatan untuk penyembuhan luka

AKTVITAS BATASAN KARAKTERISTIK DIAGNOSA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Infeksi Terdengan luka, dariainase dari luka Kerusakan integritas kulit
permukaan kulit berwarna kuning & berbau busuk, tepi yang berhubungan
luka tidak slg berdekatan, jahitan tetap dengan luka yang
berada di tempatnya terkontaminasi
Infeksi adanya Tedengan dariainase berwarna coklat Risiko infeksi yang
tanda2 kemerahan pada hari ke-5 setelah berhubungan dengan luka
penyembuhan operasi, tepi luka tidak saling traumatik yang
luka berdekatan terkontaminasi
Ukur suhu, nadi Klien febris, Nadi 125x/m, jumlah
& jumlah sel leukosit (sel darah putih) 12.000/mm3
putih klien

Contoh rencana asuhan keperawatan untuk kerusakan integritas kulit

Dx. Kep : Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang terkontaminasi
 TUJUAN HASIL YANG
INTERVENSI RASIONAL
DIHARAPKAN
Integritas Luka besih & Jaga agar luka tetap Penyembuhan luka
kulit pada utuh tanpa bersih & kering bergantung pada
area luka inflamasi, Ganti balutan sesuai keadaan yang bersih &
operasi dariainase at program termasuk lembab untuk proses
meningkat maserase pada debridemen & pemberian epitelialisasi & deposisi
pada 20 18 april obat2an jar. Granulasi (Atwater,
april Tepi luka saling 1989; Cooper,1992)
berdekatan
Intruksikan klien atau org Pengkajian luka & kulit
yang penting bg klien di sekitarnya secara
untuk mengkaji & teratur & akurat
merawat luka. merupakan hal yang
Minta klien penting dlm rencana
mendemonstrasikannya asuhan keperawatan
kembali untuk manejemen luka
( Cooper, 1992 )

Contoh Evaluasi untuk intervensi kerusakan integritas kulit

TUJUAN TINDAKAN EVALUATIF HASIL YANG

DIHARAPKAN

Integritas kulit Inspeksi permukaan kulit didekat luka Luka bersih & utuh tanpa
pada area luka & disekitar tempat dariain inflamasi, dariainase atau
operasi Observasi kondisi luka & karakter maserasi
semakin baik dariainase Tepi luka saling mendekat

Diposting oleh nuliana majid di 18.51

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

4 komentar:

1.
 indra widya sari13 November 2013 20.26

sangat bermanfaat... :D..:)

Balas

2.

Rasidda Norazmi12 November 2015 21.41

Assalam , Wah ... Memang menarik perkongsian puan ini . Masalah luka selepas
operation ini jika tidak diambil tindakan boleh menyebabkan jangkitan kuman In Sha
Allah Cara Menyembuhkan Luka Selepas Pembedahan Dengan Berkesan
ataupun bagi yang mengalami masalah ini , anda boleh juga whatsapp saya
+60107096284 Aini untuk mengatasi masalah anda .Saya akan membantu anda
mengatasi masalah luka anda daripada melarat .In Sha Allah :)

Balas

3.

Rasidda Norazmi12 November 2015 21.41

Assalam , Wah ... Memang menarik perkongsian puan ini . Masalah luka selepas
operation ini jika tidak diambil tindakan boleh menyebabkan jangkitan kuman In Sha
Allah Cara Menyembuhkan Luka Selepas Pembedahan Dengan Berkesan
ataupun bagi yang mengalami masalah ini , anda boleh juga whatsapp saya
+60107096284 Aini untuk mengatasi masalah anda .Saya akan membantu anda
mengatasi masalah luka anda daripada melarat .In Sha Allah :)

Balas

4.

Sell Tiket30 Agustus 2016 21.48

Cari TiketPesawat Online Super Cepat dan murah??

http://selltiket.com
Booking di SELLTIKET.COM aja!!!
CEPAT,….TEPAT,….DAN HARGA TERJANGKAU!!!

Ingin usaha menjadi agen tiket pesawat??

Yang memiliki potensi penghasilan tanpa batas.
Bergabung segera di http://agenselltiket.com
 INFO LEBIH LANJUT HUBUNGI :
No handphone :085365566333
PIN : 5A298D36

Segera Mendaftar Sebelum Terlambat. !!!

Balas

Muat yang lain...

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)

Arsip Blog
 ► 2016 (2)

 ▼ 2013 (3)
o ► September (1)
o ▼ Maret (2)
 Konsep Dasar Luka & ASKEP LUKA
 SELF CONCEPT

Mengenai Saya

nuliana majid
Lihat profil lengkapku
Tema Jendela Gambar. Gambar tema oleh borchee. Diberdayakan oleh Blogger.