LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Bulan : Januari 2017

Sasaran Bulin Nakes Tempat Pe
Amanat JML
K1 Buku KIA Notifika Bumil Persalina TT5 Anemia
Bumil Bumil
No Desa K1 Akses Murni TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4 Nakes Kemitraan Jumlah DT/DTT Kelahir Sarkes
Bulin Buteki si Tabulin Bumil Hyp-t BDD
n Lain Linakes an
Proyeksi Real

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1
2
3
4
5
6
7
8

10

11

12

Jml Bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

% Bln ini #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! ### ### #DIV/0! #DIV/0! ### ### #DIV/0! ### ### ### #DIV/0! #DIV/0! ### ### #DIV/0!

Jumlah Bulan Lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

% Kum #DIV/0! ### #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! ### ### #DIV/0! #DIV/0! ### ### #DIV/0! ### ### ### #DIV/0! #DIV/0! ### ### #DIV/0!
 Pagelaran , 31 Januari 210

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Bulan : Februari 2017
Sasaran Amanat Bulin Nakes JML Tempat Pe
K1 Buku KIA Notifika Bumil Persalina TT5 Anemia Bumil
No Desa Bumil K1 Akses Murni TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4 Nakes Kemitraan Jumlah DT/DTT Kelahir Sarkes
Bulin Buteki si Tabulin Bumil Hyp-t BDD
n Lain Linakes an
Proyeksi Real
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 PAGELARAN 150 60 144 137 10 9 10 10 0 10 10 10 8 10 8 2 0 0 0 0 3 2 4 9 0 9 3
2 PADAMAJU 84 53 80 77 7 2 7 7 0 7 2 7 9 2 5 3 0 0 0 0 0 0 2 2 2 4 1
3 BUNIWANGI 128 62 123 117 9 9 9 9 0 9 9 9 9 9 9 1 0 0 0 0 3 0 5 8 2 10 3

4 BUNIJAYA 143 56 137 130 15 9 15 0 0 0 6 13 10 7 4 2 0 0 0 0 2 1 1 4 1 5 2

5 PANGADEGAN 134 49 128 122 12 10 12 12 0 12 9 12 10 8 10 9 0 0 0 0 2 1 2 5 1 6 2

6 SITUHIANG 150 70 143 137 12 11 12 0 0 0 12 12 10 12 13 0 0 9 0 0 2 3 3 8 1 9 3

Jml Bln ini 789 350 755 720 65 50 65 38 0 38 48 63 56 48 49 17 0 9 0 0 12 7 17 36 7 43 14

% Bln ini 8.2 6.3 8.2 4.8 0.0 4.8 6.1 8.0 7.1 6.1 14.0 2.3 0.0 1.1 0.0 0.0 1.6 0.9 2.3 4.8 0.9 5.7 1.9
Jumlah Bulan Lalu 88 69 88 88 0 88 58 88 51 53 49 15 0 0 0 0 14 10 23 47 5 52 17
Kum s/d bln ini 153 119 153 126 0 126 106 151 107 101 98 32 0 9 0 0 26 17 40 83 12 95 31

% Kum 19.4 15.1 19.4 16.0 0.0 16.0 13.4 19.1 13.6 12.8 28.0 4.2 0.0 1.1 0.0 0.0 3.4 2.3 5.3 11.0 1.6 12.6 4.1

Pagelaran , 28 Februari 2107

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Bulan : Maret 2017
Sasaran Amanat Bulin Nakes JML Tempat Pe
K1 Buku KIA Notifika Bumil Persalina TT5 Anemia Bumil
No Desa Bumil K1 Akses Murni TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4 Nakes Kemitraan Jumlah DT/DTT Kelahir
Bulin Buteki si Tabulin Bumil Hyp-t BDD Sarkes
n Lain Linakes an
Proyeksi Real
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 PAGELARAN 150 60 144 137 11 11 11 3 0 10 9 11 7 8 7 2 0 0 0 0 2 2 3 7 1 8 5
2 PADAMAJU 84 53 80 77 2 0 2 2 0 2 2 2 1 3 4 2 0 0 0 0 0 2 2 4 2 6 4
3 BUNIWANGI 128 62 123 117 10 9 10 0 0 10 8 10 8 7 7 0 0 0 0 0 0 0 6 6 2 8 4

4 BUNIJAYA 143 56 137 130 16 6 16 0 0 0 12 16 8 8 12 2 0 0 0 0 2 2 7 11 2 13 2

5 PANGADEGAN 134 49 128 122 7 7 7 7 0 7 6 7 6 4 6 4 0 0 0 0 1 3 2 6 1 7 3

6 SITUHIANG 150 70 143 137 11 10 11 0 0 3 12 11 10 10 10 0 0 0 0 0 3 2 4 0 1 9 4

Jml Bln ini 789 350 755 720 57 43 57 12 0 32 49 57 40 40 46 10 0 0 0 0 8 11 24 34 9 51 22
% Bln ini 7.2 5.4 7.2 1.5 0.0 4.1 6.2 7.2 5.1 5.1 13.1 1.3 0.0 0.0 0.0 0.0 1.1 1.5 3.2 4.5 1.2 6.8 2.9

Jumlah Bulan Lalu 153 119 153 126 0 126 106 151 107 101 98 32 0 9 0 0 26 17 40 83 12 95 30

Kum s/d bln ini 210 162 210 138 0 158 155 208 147 141 144 42 0 9 0 0 34 28 64 117 21 146 52

% Kum 26.6 20.5 26.6 17.5 0.0 20.0 19.6 26.4 18.6 17.9 41.1 5.6 0.0 1.1 0.0 0.0 4.5 3.7 8.5 15.5 2.8 19.3 6.9

Pagelaran , 31 Maret 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Bulan : April 2017
Sasaran Amanat Bulin Nakes JML Tempat Pe
K1 Buku KIA Notifika Bumil Persalina TT5 Anemia Bumil
No Desa Bumil K1 Akses Murni TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4 Nakes Kemitraan Jumlah DT/DTT Kelahir
Bulin Buteki si Tabulin Bumil Hyp-t BDD Sarkes
n Lain Linakes an
Proyeksi Real
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 PAGELARAN 150 60 144 137 10 10 10 10 0 10 9 9 12 8 12 4 0 0 0 0 0 3 2 3 2 5 3
2 PADAMAJU 84 53 80 77 12 6 12 12 0 12 6 12 13 3 6 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 4 3
3 BUNIWANGI 128 62 123 117 9 9 9 9 0 9 9 9 8 8 9 5 0 0 0 0 3 1 5 9 1 10 9
 4 BUNIJAYA 143 56 137 130 16 6 16 0 0 0 12 16 8 8 12 2 0 0 0 0 2 2 7 11 2 13 2

5 PANGADEGAN 134 49 128 122 15 14 15 15 0 15 6 15 15 9 15 14 0 0 0 0 1 3 5 9 2 11 9

6 SITUHIANG 150 70 143 137 13 12 13 0 0 0 13 13 11 10 12 2 0 0 1 3 4 2 5 11 4 15 12

Jml Bln ini 789 350 755 720 75 57 75 46 0 46 55 74 67 46 66 27 0 0 1 3 10 11 26 45 13 58 38

% Bln ini 9.5 7.2 9.5 5.8 0.0 5.8 7.0 9.4 8.5 5.8 18.9 3.6 0.0 0.0 0.1 0.4 1.3 1.5 3.4 6.0 1.7 7.7 5.0

Jumlah Bulan Lalu 210 162 210 138 0 158 155 208 147 141 144 42 0 9 0 0 34 28 64 117 21 146 52

Kum s/d bln ini 285 219 285 184 0 204 210 282 214 187 210 69 0 9 1 3 44 39 90 162 34 204 90

% Kum 36.1 27.8 36.1 23.3 0.0 25.9 26.6 35.7 27.1 23.7 60.0 9.1 0.0 1.1 0.1 0.4 5.8 5.2 11.9 21.5 4.5 27.0 11.9

Pagelaran , 30 April 2017

Mengetahui:

Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Bulan : MEI 2017
Sasaran Amanat Bulin Nakes JML Tempat Pe
K1 Buku KIA Notifika Bumil Persalina TT5 Anemia Bumil
No Desa Bumil K1 Akses Murni TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4 Nakes Kemitraan Jumlah DT/DTT Kelahir Sarkes
Bulin Buteki si Tabulin Bumil Hyp-t BDD
n Lain Linakes an
Proyeksi Real
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 PAGELARAN 150 60 144 137 8 7 8 9 0 10 6 9 7 6 11 1 0 0 20 1 0 9 2 9 1 13 7
 2 PADAMAJU 84 53 80 77 12 7 12 12 0 12 7 12 5 2 3 0 0 0 6 0 0 0 2 4 2 6 4
3 BUNIWANGI 128 62 123 117 10 9 10 0 0 10 6 10 9 6 6 4 0 0 1 0 0 0 8 8 2 10 0
4 BUNIJAYA 143 56 137 130 9 6 9 9 0 0 8 9 2 9 6 2 0 0 0 0 1 2 6 9 0 9 2
5 PANGADEGAN 134 49 128 122 13 11 13 12 0 12 9 12 9 4 15 9 0 0 2 0 2 3 3 8 4 9 8
6 SITUHIANG 150 70 143 137 10 9 10 0 0 0 10 10 8 9 9 0 0 0 0 0 4 4 2 6 2 10 2

Jml Bln ini 789 350 755 720 62 49 62 42 0 44 46 62 40 36 50 16 0 0 29 1 7 18 23 44 11 57 23

% Bln ini 7.9 6.2 7.9 5.3 0.0 5.6 5.8 7.9 5.1 4.6 14.3 2.1 0.0 0.0 3.7 0.1 0.9 2.4 3.0 5.8 1.5 7.5 3.0
Jumlah Bulan Lalu 285 219 285 184 0 204 210 285 214 187 210 69 0 9 1 3 44 39 90 162 34 204 90
Kum s/d bln ini 347 268 347 226 0 248 256 347 254 223 260 85 0 9 30 4 51 57 113 206 45 261 113
% Kum 44.0 34.0 44.0 28.6 0.0 31.4 32.4 44.0 32.2 28.3 74.3 11.3 0.0 1.1 3.8 0.5 6.8 7.5 15.0 27.3 6.0 34.6 15.0

Pagelaran , 31 Mei 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025
LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Bulan : Juni 2017

Sasaran Amanat Bulin Nakes JML Tempat Pe
K1 Buku KIA Notifika Bumil Persalina TT5 Anemia Bumil
No Desa Bumil K1 Akses Murni TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4 Nakes Kemitraan Jumlah DT/DTT Kelahir
Bulin Buteki si Tabulin Bumil Hyp-t BDD Sarkes
n Lain Linakes an
Proyeksi Real
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 PAGELARAN 150 60 144 137 3 3 5 4 0 6 2 5 6 4 10 0 0 0 13 1 0 1 2 3 0 3 3
2 PADAMAJU 84 53 80 77 13 8 8 0 0 0 8 20 7 3 0 0 0 0 6 0 0 0 5 5 1 6 5
3 BUNIWANGI 128 62 123 117 10 9 10 10 0 10 10 10 8 7 5 4 0 0 1 0 0 1 8 9 1 10 8
4 BUNIJAYA 143 56 137 130 8 5 8 8 0 8 9 8 3 10 12 0 0 0 0 0 1 2 4 7 0 7 8
5 PANGADEGAN 134 49 128 122 11 11 11 11 0 11 4 11 10 11 10 6 0 0 2 0 4 4 7 15 1 16 15
 6 SITUHIANG 150 70 143 137 10 9 10 10 0 10 10 10 8 9 9 9 0 0 0 3 4 2 2 8 0 8 2

Jml Bln ini 789 350 755 720 55 45 52 43 0 45 43 64 42 44 46 19 0 0 22 4 9 10 28 47 3 50 41

% Bln ini 7.0 5.7 6.6 5.4 0.0 5.7 5.4 8.1 5.3 5.6 13.1 2.5 0.0 0.0 2.8 0.5 1.2 1.3 3.7 6.2 0.4 6.6 5.4
Jumlah Bulan Lalu 347 268 347 226 0 248 256 347 254 223 260 85 0 9 30 4 51 57 113 206 45 261 113
Kum s/d bln ini 402 313 399 269 0 293 299 411 296 267 306 104 0 9 52 8 60 67 141 253 48 311 154
% Kum 51.0 39.7 50.6 34.1 0.0 37.1 37.9 52.1 37.5 33.8 87.4 13.8 0.0 1.1 6.6 1.0 7.9 8.9 18.7 33.5 6.4 41.2 20.4

Pagelaran , 30 Juni 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Bulan : Juli 2017

Sasaran Amanat Bulin Nakes JML Tempat Pe
K1 Buku KIA Notifika Bumil Persalina TT5 Anemia Bumil
No Desa Bumil K1 Akses Murni TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4 Nakes Kemitraan Jumlah DT/DTT Kelahir Sarkes
Bulin Buteki si Tabulin Bumil Hyp-t BDD
n Lain Linakes an
Proyeksi Real
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 PAGELARAN 135 47 79 117 9 8 9 10 0 13 9 9 11 7 7 2 0 0 23 2 1 4 5 10 1 11 8
2 PADAMAJU 84 53 80 77 13 7 13 13 0 13 5 13 6 5 6 0 0 0 2 0 0 3 4 7 3 10 7
3 BUNIWANGI 122 62 123 117 11 10 11 0 0 11 8 10 10 7 6 3 0 0 1 0 0 2 7 9 1 10 8
4 BUNIJAYA 139 60 132 130 8 6 8 8 0 8 8 8 7 9 0 0 0 0 0 0 0 1 7 8 0 8 6
5 PANGADEGAN 127 61 121 115 14 11 14 14 0 14 9 14 11 5 11 6 0 0 2 0 1 1 4 6 1 7 7
6 SITUHIANG 143 134 136 365 9 8 9 9 0 9 9 9 8 8 8 0 0 0 0 2 2 1 3 6 2 8 7

Jml Bln ini 750 417 671 921 64 50 64 54 0 68 48 63 53 41 38 11 0 0 28 4 4 12 30 46 8 54 43

% Bln ini 8.5 6.7 8.5 7.2 0.0 9.1 6.4 8.4 7.1 5.5 9.1 1.6 0.0 0.0 3.7 0.5 0.6 1.8 4.5 6.9 1.2 8.0 6.4
Jumlah Bulan Lalu 402 313 399 269 0 293 299 411 296 267 306 104 0 9 52 8 60 67 141 253 48 311 154
Kum s/d bln ini 466 363 463 323 0 361 347 474 349 308 344 115 0 9 80 12 64 79 171 299 56 365 197
% Kum 62.1 48.4 61.7 43.1 0.0 48.1 46.3 63.2 46.5 41.1 82.5 17.1 0.0 1.2 10.7 1.6 9.5 11.8 25.5 44.6 8.3 54.4 29.4

Pagelaran , 30 Juli 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Bulan : Agustus 2017

Sasaran Amanat Bulin Nakes JML Tempat Pe
K1 Buku KIA Notifika Bumil Persalina TT5 Anemia Bumil
No Desa Bumil K1 Akses Murni TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4 Nakes Kemitraan Jumlah DT/DTT Kelahir
Bulin Buteki si Tabulin Bumil Hyp-t BDD Sarkes
n Lain Linakes an
Proyeksi Real
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 PAGELARAN 150 47 144 137 12 12 12 12 0 12 18 10 10 8 13 2 0 0 0 0 0 3 4 7 2 9 1
2 PADAMAJU 84 53 80 77 10 6 10 10 0 10 8 10 6 4 6 4 0 0 0 0 0 0 3 3 4 7 3
3 BUNIWANGI 122 62 123 117 14 13 14 14 0 14 14 14 12 10 12 3 2 1 0 0 1 2 6 9 3 12 2
4 BUNIJAYA 139 60 132 130 13 10 13 13 0 13 11 13 7 8 9 2 2 0 0 0 1 0 8 9 0 9 0
5 PANGADEGAN 127 61 121 115 14 11 14 14 0 14 6 14 11 10 11 4 0 0 0 0 9 1 1 11 0 11 11
6 SITUHIANG 143 134 136 365 16 15 16 16 16 16 15 15 14 14 14 1 0 0 0 0 3 1 7 11 2 13 11

Jml Bln ini 765 417 736 941 79 67 79 79 16 79 72 76 60 54 65 16 4 1 0 0 14 7 29 50 11 61 28

% Bln ini 10.3 8.8 10.3 10.3 2.1 10.3 9.4 9.9 7.8 7.1 15.6 2.2 0.5 0.1 0.0 0.0 1.9 1.0 3.9 6.8 1.5 8.3 3.8
Jumlah Bulan Lalu 466 363 463 323 0 361 347 474 349 308 344 115 0 9 80 12 64 79 171 299 56 365 197
PUSKESMAS
Kum s/d bln ini 545 430 542 402 16 440 419 550 409 362 409 131 4 10 80 12 78 86 200 349 67 426 225
 PUSKESMAS

% Kum 71.2 56.2 70.8 52.5 2.1 57.5 54.8 71.9 53.5 47.3 98.1 17.8 0.5 1.3 10.5 1.6 10.6 11.7 27.2 47.4 9.1 57.9 30.6

Pagelaran , 5 September 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Bulan : Agustus 2017

Sasaran Amanat Bulin Nakes JML Tempat Pe
K1 Buku KIA Notifika Bumil Persalina TT5 Anemia Bumil
No Desa Bumil K1 Akses Murni TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4 Nakes Jumlah DT/DTT Kelahir
Bulin Buteki si Tabulin Bumil Hyp-t BDD Lain Kemitraan Linakes
n an Sarkes
Proyeksi Real
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 PAGELARAN 150 47 144 137 12 12 12 12 0 12 18 10 10 8 13 2 0 0 0 0 0 3 4 7 2 9 1
2 PADAMAJU 84 53 80 77 10 6 10 10 0 10 8 10 6 4 6 4 0 0 0 0 0 0 3 3 4 7 3
3 BUNIWANGI 122 62 123 117 14 13 14 14 0 14 14 14 12 10 12 3 2 1 0 0 1 2 6 9 3 12 2
4 BUNIJAYA 139 60 132 130 13 10 13 13 0 13 11 13 7 8 9 2 2 0 0 0 1 0 8 9 0 9 0
5 PANGADEGAN 127 61 121 115 14 11 14 14 0 14 6 14 11 10 11 4 0 0 0 0 9 1 1 11 0 11 11
6 SITUHIANG 143 134 136 365 16 15 16 16 16 16 15 15 14 14 14 1 0 0 0 0 3 1 7 11 2 13 11

Jml Bln ini 765 417 736 941 79 67 79 79 16 79 72 76 60 54 65 16 4 1 0 0 14 7 29 50 11 61 28

% Bln ini 10.3 8.8 10.3 10.3 2.1 10.3 9.4 9.9 7.8 7.1 15.6 2.2 0.5 0.1 0.0 0.0 1.9 1.0 3.9 6.8 1.5 8.3 3.8
Jumlah Bulan Lalu 545 430 542 402 16 440 419 550 409 362 409 131 4 10 80 12 78 86 200 349 67 426 225
PUSKESMAS
Kum s/d bln ini 624 497 621 481 32 519 491 626 469 416 474 147 8 11 80 12 92 93 229 399 78 487 253
% Kum 81.6 65.0 81.2 62.9 4.2 67.8 64.2 81.8 61.3 54.4 113.7 20.0 1.0 1.4 10.5 1.6 12.5 12.6 31.1 54.2 10.6 66.2 34.4

Pagelaran , 5 September 2017

 Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Bulan : September 2017

Sasaran Amanat Bulin Nakes JML Tempat Pe
K1 Buku KIA Notifika Bumil Persalina TT5 Anemia Bumil
No Desa Bumil K1 Akses Murni TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4 Nakes Kemitraan Jumlah DT/DTT Kelahir
Bulin Buteki si Tabulin Bumil Hyp-t BDD Sarkes
n Lain Linakes an
Proyeksi Real
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 PAGELARAN 150 47 144 137 13 13 13 13 0 13 13 6 14 7 1 1 0 0 0 0 3 3 1 7 0 7 6
2 PADAMAJU 84 53 80 77 13 13 13 13 0 13 13 13 8 8 8 0 0 0 0 0 2 0 4 6 1 7 6
3 BUNIWANGI 122 62 123 117 17 17 17 17 0 17 17 17 14 14 14 0 0 0 0 0 1 1 10 12 2 14 0
4 BUNIJAYA 139 60 132 130 15 13 15 15 0 15 10 15 11 10 11 2 0 0 0 0 0 2 11 13 0 13 2
5 PANGADEGAN 127 61 121 115 14 14 14 14 0 14 14 14 13 6 13 1 0 0 0 0 3 4 1 8 0 8 8
6 SITUHIANG 143 134 136 365 14 14 14 14 0 14 12 14 14 11 12 2 0 0 0 0 2 3 5 10 2 12 10

Jml Bln ini 765 417 736 941 86 84 86 86 0 86 79 79 74 56 59 6 0 0 0 0 11 13 32 56 5 61 32

% Bln ini 11.2 11.0 11.2 11.2 0.0 11.2 10.3 10.3 9.7 7.3 14.1 0.8 0.0 0.0 0.0 0.0 1.5 1.8 4.3 7.6 0.7 8.3 4.3
Jumlah Bulan Lalu 624 497 621 481 32 519 491 626 469 416 474 147 8 11 80 12 92 93 229 399 78 487 253
PUSKESMAS
Kum s/d bln ini 710 581 707 567 32 605 570 705 543 472 533 153 8 11 80 12 103 106 261 455 83 548 285
% Kum 92.8 75.9 92.4 74.1 4.2 79.1 74.5 92.2 71.0 61.7 127.8 20.8 1.0 1.4 10.5 1.6 14.0 14.4 35.5 61.8 11.3 74.5 38.7

Pagelaran , 5 September 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator
 dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb
NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025
LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Bulan : Oktober 2017

Sasaran Amanat Bulin Nakes JML Tempat Pe
K1 Buku KIA Notifika Bumil Persalina TT5 Anemia Bumil
No Desa Bumil K1 Akses Murni TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4 Nakes Kemitraan Jumlah DT/DTT Kelahir
Bulin Buteki si Tabulin Bumil Hyp-t BDD Sarkes
n Lain Linakes an
Proyeksi Real
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 PAGELARAN 150 47 144 137 18 18 18 18 0 18 16 18 7 5 7 2 0 0 0 0 0 2 1 3 0 3 2
2 PADAMAJU 84 53 80 77 6 6 6 6 0 6 6 6 6 3 7 3 0 0 0 0 0 0 4 4 2 6 4
3 BUNIWANGI 122 62 123 117 17 15 17 17 0 17 17 17 15 12 12 0 0 0 0 0 2 1 7 10 3 13 3
4 BUNIJAYA 139 60 132 130 11 7 11 11 0 11 13 11 7 0 7 2 2 0 0 0 0 0 10 10 1 11 0
5 PANGADEGAN 127 61 121 115 11 11 11 11 0 11 11 11 10 8 8 4 0 0 0 0 0 3 6 9 1 10 9
6 SITUHIANG 143 134 136 365 12 12 12 12 0 12 12 12 12 11 12 0 0 0 0 0 2 1 6 9 3 12 9

Jml Bln ini 765 417 736 941 75 69 75 75 0 75 75 75 57 39 53 11 2 0 0 0 4 7 34 45 10 55 27

% Bln ini 9.8 9.0 9.8 9.8 0.0 9.8 9.8 9.8 7.5 5.1 12.7 1.5 0.3 0.0 0.0 0.0 0.5 1.0 4.6 6.1 1.4 7.5 3.7
Jumlah Bulan Lalu 710 581 707 567 32 605 570 705 543 472 533 153 8 11 80 12 103 106 261 455 83 548 285
PUSKESMAS
Kum s/d bln ini 785 650 782 642 32 680 645 780 600 511 586 164 10 11 80 12 107 113 295 500 93 603 312
% Kum 102.6 85.0 102.2 83.9 4.2 88.9 84.3 102.0 78.4 66.8 140.5 22.3 1.3 1.4 10.5 1.6 14.5 15.4 40.1 67.9 12.6 81.9 42.4

Pagelaran , 26 Oktober 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025
LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)
Bulan : November 2017
Sasaran Amanat Bulin Nakes JML Tempat Pe
K1 Buku KIA Notifika Bumil Persalina TT5 Anemia Bumil
No Desa Bumil K1 Akses Murni TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4 Nakes Kemitraan Jumlah DT/DTT Kelahir
Bulin Buteki si Tabulin Bumil Hyp-t BDD Sarkes
n Lain Linakes an
Proyeksi Real
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 PAGELARAN 150 47 144 137 15 15 15 15 0 15 7 12 15 9 15 2 0 0 0 0 3 4 1 8 0 8 5
2 PADAMAJU 84 53 80 77 6 6 6 6 0 6 6 6 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 4 4 2 6 4
3 BUNIWANGI 122 62 123 117 16 15 16 16 0 16 16 16 15 14 14 0 0 0 0 0 1 3 11 15 1 16 0
4 BUNIJAYA 139 60 132 130 13 12 13 13 0 13 10 13 12 11 12 0 0 0 0 0 2 2 6 10 0 10 2
5 PANGADEGAN 127 61 121 115 12 12 12 12 0 12 12 12 11 11 11 7 0 0 0 0 0 3 3 6 1 7 6
6 SITUHIANG 143 134 136 365 12 11 12 12 0 12 12 12 10 12 10 0 0 0 0 0 0 1 5 6 2 8 6

Jml Bln ini 765 417 736 941 74 71 74 74 0 74 63 71 68 62 67 9 0 0 0 0 6 13 30 49 6 55 23

% Bln ini 9.7 9.3 9.7 9.7 0.0 9.7 8.2 9.3 8.9 8.1 16.1 1.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.8 1.8 4.1 6.7 0.8 7.5 3.1
Jumlah Bulan Lalu 785 650 782 642 32 680 645 780 600 511 586 164 10 11 80 12 107 113 295 500 93 603 312
PUSKESMAS
Kum s/d bln ini 859 721 856 716 32 754 708 851 668 573 653 173 10 11 80 12 113 126 325 549 99 658 335
% Kum 112.3 94.2 111.9 93.6 4.2 98.6 92.5 111.2 87.3 74.9 156.6 23.5 1.3 1.4 10.5 1.6 15.4 17.1 44.2 74.6 13.5 89.4 45.5

Pagelaran , 5 November 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025
LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Bulan : Desember 2017

Sasaran Amanat Bulin Nakes JML Tempat Pe
K1 Buku KIA Notifika Bumil Persalina TT5 Anemia Bumil
No Desa K1 Akses Murni TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4 DT/DTT Kelahir
si Tabulin Bumil Hyp-t
n an
 Amanat JML
K1 Buku KIA Notifika Bumil Persalina TT5 Anemia Bumil
No Desa Bumil K1 Akses Murni TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4 Nakes Kemitraan Jumlah DT/DTT Kelahir Sarkes
Bulin Buteki si Tabulin Bumil Hyp-t BDD
n Lain Linakes an
Proyeksi Real
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 PAGELARAN 150 47 144 137 12 12 12 12 0 11 13 13 9 4 9 2 0 0 0 0 4 5 2 11 1 12 4
2 PADAMAJU 84 53 80 77 6 6 6 6 0 6 6 6 4 5 5 5 0 0 0 0 0 0 4 4 2 6 4
3 BUNIWANGI 122 62 123 117 13 13 13 13 0 13 13 13 10 5 3 0 0 0 0 0 0 0 10 10 2 12 0
4 BUNIJAYA 139 60 132 130 10 9 10 10 0 10 10 10 10 10 10 1 0 0 0 0 3 0 7 10 0 10 0
5 PANGADEGAN 127 61 121 115 13 13 13 13 0 13 13 13 13 13 13 7 0 0 0 0 0 5 4 9 0 9 9
6 SITUHIANG 143 134 136 365 12 11 12 12 0 12 11 12 12 12 12 1 0 0 0 0 1 2 7 10 2 12 10

Jml Bln ini 765 417 736 941 66 64 66 66 0 65 66 67 58 49 52 16 0 0 0 0 8 12 34 54 7 61 27

% Bln ini 8.6 8.4 8.6 8.6 0.0 8.5 8.6 8.8 7.6 6.4 12.5 2.2 0.0 0.0 0.0 0.0 1.1 1.6 4.6 7.3 1.0 8.3 3.7
Jumlah Bulan Lalu 859 721 856 716 32 754 708 851 668 573 653 173 10 11 80 12 113 126 325 549 99 658 335
PUSKESMAS
Kum s/d bln ini 925 785 922 782 32 819 774 918 726 622 705 189 10 11 80 12 121 138 359 603 106 719 362
% Kum 120.9 102.6 120.5 102.2 4.2 107.1 101.2 120.0 94.9 81.3 169.1 25.7 1.3 1.4 10.5 1.6 16.4 18.8 48.8 81.9 14.4 97.7 49.2

Pagelaran , 5 Desember 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025
Tempat Pers

Non
Sarkes

30

#DIV/0!

0
0

#DIV/0!
ari 2107

Keb
2 025

Tempat Pers
Non
Sarkes

30
6
3
7
3

29

3.8
34
 63

8.3

2107

Keb
2 025

Tempat Pers
Non
Sarkes

30
3
2
4

11

5
 29
3.8

59

88

11.7

017

Keb
2 025

Tempat Pers
Non
Sarkes

30
1
1
2
 11

20
2.6

88

108

14.3

017

Keb
2 025

Tempat Pers
Non
Sarkes

30
5
 2
10
7
1
0

25
3.3
108
133
17.6

17

Keb
2 025

Tempat Pers
Non
Sarkes

30
0
1
2
1
1
 6

11
1.5
133
144
19.1

17

Keb
2 025

Tempat Pers
Non
Sarkes

30
3
3
2
2
1
1

12
 1.8
144
156
23.2

17

Keb
2 025

Tempat Pers
Non
Sarkes

30
8
4
10
9
0
2

33
4.5
156
189
 25.7

2017

Keb
2 025

Tempat Pers
Non
Sarkes

30
8
4
10
9
0
2

33
4.5
189
222
30.2

2017
Keb
2 025

Tempat Pers
Non
Sarkes

30
1
1
14
11
0
2

29
3.9
222
251
34.1

2017
Keb
2 025

Tempat Pers
Non
Sarkes

30
1
2
10
11
1
3

28
3.8
251
279
37.9

2017

Keb
2 025
Tempat Pers
Non
Sarkes

30
3
2
16
8
1
2

32
4.3
279
311
42.3

2017

Keb
2 025

Tempat Pers
 Non
Sarkes

30
8
2
12
10
0
2

34
4.6
311
345
46.9

2017

Keb
2 025
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS DTP PAGELARAN
LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)
Resti Nakes Komplikasi yg
Jumlah Pasien Gakin Kunjungan Nifas Jumlah Komplikasi yang dirujuk
Sasaran Vit A Cak /Komplikasi tertangani
No Desa Bulin Nifas Buteki Resti Masy Bumil Bulin Bufas
Bumil Bulin Buteki KF1 KF2 KF3 KFL Bumil Bulin Bufas
Hidup Mati Hidup Mati Hidup Mati Bumil Bulin Bufas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23 24 25
1 PAGELARAN 144 8 1 6 11 11 7 7 7 7 0 5 2 0 1 0 2 0 0 0 1 2 0
2 PADAMAJU 80 0 0 0 10 10 10 10 10 10 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 BUNIWANGI 123 9 2 7 10 10 10 10 10 10 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
4 BUNIJAYA 137 6 0 2 8 8 8 8 8 8 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0
5 PANGADEGAN 128 10 6 7 7 7 7 7 7 7 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
6 SITUHIANG 143 7 0 2 8 8 10 10 8 10 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0

Jml Bln ini 755 40 8 24 54 54 52 52 50 52 0 21 5 0 1 0 6 0 0 0 4 5 0

% Bln ini 7.2 7.2 6.9 6.9 6.6 6.9 0.0 2.7 0.7 0.0 0.1 0.0 0.8 0.0 0.0 0.0 0.5 0.7 0.0
Jumlah Bulan lalu 287 278 281 281 287 272 18 77 27 6 20 0 27 0 4 0 65 21 7
Kum s/d bln ini 341 332 333 333 337 324 18 98 32 6 21 0 33 0 4 0 69 26 7
% Kum 45.2 44.0 44.1 44.1 44.6 42.9 2.3 12.4 4.1 0.8 2.7 0.0 4.2 0.0 0.5 0.0 8.7 3.3 0.9

Pagelaran, 31 Juli 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025
PKO

26
6
0
2
4
2
2

16
2.0
101
117
14.8
 LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)

Bulan : Juli 2017

Sasaran Kunjungan Neonatal dan Bayi Bayi Lahir
kunj. TN Hidup
Bayi
No Desa Saat BBL
15% mendpt dilakukan Kunj.
Neo Bayi Balita lahir KN1 KN2 HB-0 KN-3 KNL B-3 B-6 B-9 B-12 Tdk BBLR BBLR Mati
risk skrining Hidup Mati Bayi
vit K inj hipotiroid (Normal)

1 2 3 4 5 6 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 PAGELARAN 125 125 19 697 11 11 11 11 11 11 11 0 0 0 17 15 15 24 24 11 0 0
2 PADAMAJU 77 71 12 495 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0 13 12 11 14 14 10 0 0
3 BUNIWANGI 117 109 16 630 5 10 10 10 8 8 10 0 0 0 9 9 10 9 9 10 0 0
4 BUNIJAYA 130 121 18 717 8 8 8 8 8 8 8 0 0 0 13 9 9 8 8 8 0 0
5 PANGADEGAN 122 113 17 653 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0 22 24 21 21 21 7 0 0
6 SITUHIANG 137 127 19 715 8 8 8 8 10 10 8 0 0 0 10 12 10 11 11 8 0 0
Jml Bulan ini 708 666 101 3907 49 54 54 54 54 54 54 0 0 0 84 81 76 87 87 54 0 0
% BLn ini 7.4 8.1 8.1 8.1 8.1 8.1 8.1 0.0 0.0 0.0 12.6 12.2 11.4 13.1 13.1 8.1 0.0 0.0
jumlah bulan lalu 303 247 259 263 269 268 260 14 0 12 323 349 344 323 346 248 9 12
Kum s/d bln ini 352 301 313 317 323 322 314 14 0 12 407 430 420 410 433 302 9 12
% Kumulatif 48.9 41.8 43.5 44.0 44.9 44.7 43.6 25.9 0.0 22.2 60.9 64.4 62.9 61.4 64.8 41.9 1.3 1.7

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran

dr. Lesdi Dian Mayasari

NIP : 19860115 201412 2 001
 Kasus Neonatal Komplikasi Ditangani

BBLR komplikasi komplikasi Kunj. PKN

BBLR BBLR ditanga Jml neo yg Balita
Jml neo
Hidup dirujuk Komplikasi dirujuk t'tangani
ni (sd.PKM)

29 30 31 32 33 34 35 36 37
10 0 0 0 1 1 0 47 1
0 0 0 0 0 0 0 20 0
10 0 0 0 0 1 1 45 2
8 0 0 0 0 0 0 55 0
7 0 0 0 0 0 0 52 0
0 0 0 0 0 0 0 19 0
35 0 0 0 1 2 1 238 3
5.3 0.0 0.0 0.0 1.0 2.0 1.0 6.1 0.5
167 17 13 14 13 7 10 1084 17
202 17 13 14 14 9 11 1322 20
28.1 2.4 1.8 1.9 1.9 1.3 1.5 33.8 3.0

Pagelaran, 30 JuLi 2017

Bidan Koordinator

Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19750618 200604 2 025
 LAPORAN PWS KB ( PROGRAM KB )

Bulan / Tahun : Juli 2017 Form 1

Peserta KB Akseptor Baru Peserta KB Akseptor Aktif
No Desa PUS PPM MJP Non MJP MJP Non MJP DO Ket
Total % Total % Total % Total %
IUD Implant MOW MOP Suntik Pil LL IUD Implant MOW MOP Suntik Pil LL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 PAGELARAN 1817 251 3 3 0 0 5 0.275 18 20 5 52 2.86 122 87 5 20 214 11.78 632 390 32 1060 58 7
2 PADAMAJU 1162 237 0 3 0 0 5 0.430 16 25 8 44 3.79 79 86 3 44 212 18.24 292 361 33 689 59 4
3 BUNIWANGI 1673 245 1 2 0 0 3 0.179 19 13 7 42 2.51 109 165 12 62 335 20.02 387 580 35 1003 60 4
4 BUNIJAYA 1872 251 2 4 0 0 6 0.321 21 17 9 50 2.67 96 62 5 34 195 10.42 520 431 34 985 60 6
5 PANGADEGAN 1876 262 1 3 0 0 5 0.267 22 23 6 49 2.61 `170 72 10 24 291 15.51 510 498 41 1062 53 4
6 SITUHIANG 1994 253 0 5 0 0 5 0.251 22 25 4 53 2.66 134 107 8 23 272 13.64 503 523 41 1139 57 6
#DIV/0!
Jml Bln Ini 10394 1499 7 20 0 0 29 1.7 118 123 39 290 2.8 540 579 43 207 1519 89.6 2844 2783 216 5938 57.1 31 0
% Bln ini 0.4 1.0 0.0 0.0 1.5 1.7 5.9 6.2 2.0 14.5 2.79007 27.1 29.0 2.2 10.4 14.6 76.2 142.6 26.8 10.8 57.1 57.1 1.1 0.0
Jml Bln Lalu
Kum Bln Ini 7 20 0 0 29 1.7 118 123 39 290 2.8 540 579 43 207 1519 89.6 2844 2783 216 5938 57 31 0
% kum 0.1 0.2 0.0 0.0 0.3 1.7 1.1 1.2 0.4 2.8 2.8 5.2 5.6 0.4 2.0 14.6 14.6 27.4 26.8 2.1 57.1 57.1 1.1 0.0

Pagelaran, 30 Juli 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025
 FORM F 1 - F 8 KESEHATAN IBU TAHUN 2017
KABUPATEN CIANJUR

BULAN : JUNI 2017 form 1

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Pemantauan Persediaan Alat Ko

No Desa KB Aktif Komplikasi Kegagalan Drop Out PUS Miskin ber KB PUS 4T ber KB Penerimaan Penggun
Jumlah PUS Jumlah Pus PUS 4T
Miskin Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 PAGELARAN 1817 713 90 1274 70.1 3 0.17 0 0 5 0.3 43 2.4 21 1.2 0 20 0 0 0 0 0 0
2 PADAMAJU 1162 451 45 901 77.5 2 0.17 0 0 4 0.3 60 5.2 15 1.3 0 20 0 0 0 0 0 0
3 BUNIWANGI 1673 656 60 1338 80.0 2 0.12 0 0 4 0.2 56 3.3 16 1.0 0 20 0 0 0 0 0 0
4 BUNIJAYA 1872 738 62 1180 63.0 2 0.11 0 0 6 0.3 43 2.3 15 0.8 0 20 0 0 0 0 0 0
5 PANGADEGAN 1876 740 58 1353 72.1 4 0.21 0 0 4 0.2 46 2.5 16 0.9 0 20 0 0 0 0 0 0
6 SITUHIANG 1994 789 57 1411 70.8 4 0.20 0 0 6 0.3 54 2.7 16 0.8 0 20 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah 10394 4087 372 7457 71.74 17 1.0 0 0 29 0.3 302 7.4 99 26.6 0 120 0 0 0 0 0 0
Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi
Penggunaan Sisa
Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom
26 27 28 29 30 31 32
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran

dr. Lesdi Dian Mayasari

NIP : 19860115 201412 2 001
 FORM F 1 - F 8 KESEHATAN IBU TAHUN 2017
KABUPATEN CIANJUR

BULAN : Juni 2017

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana

No Desa Jumlah Komplikasi Kegagalan Drop Out PUS Miskin ber KB PUS 4T ber KB
Jumlah KB Aktif
Pus PUS 4T
PUS Miskin Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 PAGELARAN 1817 713 90 1274 70.1 3 0.17 0 0 5 0.3 43 2.4 21

2 PADAMAJU 1162 451 45 901 77.5 2 0.17 0 0 4 0.3 60 5.2 15

3 BUNIWANGI 1673 656 60 1338 80.0 2 0.12 0 0 4 0.2 56 3.3 16
1872 738 62 63.0 2 0.11 0 6 0.3 2.3
4 BUNIJAYA 1180 0 43 15
5 PANGADEGAN 1876 740 58 1353 72.1 4 0.21 0 0 4 0.2 46 2.5 16
6 SITUHIANG 1994 789 57 1411 70.8 4 0.20 0 0 6 0.3 54 2.7 16
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah 10394 4087 372 7457 71.74 17 1.0 0 0 29 0.3 302 7.4 99

Mengetahui: Pagelaran, 30 Juli 2017

Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025
 form 1

Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi

PUS 4T ber KB Penerimaan Penggunaan Sisa

% Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1.2 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.3 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.8
0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.9 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.8 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
26.6 0 120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Persediaan Alat Kontrasepsi

Sisa

AKDR Implan Kondom

30 31 32
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
PUSKESMAS : DTP PAGELARAN
KABUPATEN : CIANJUR
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN / TAHUN : JUNI 2017
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Keadaan Bayi Waktu Cara Persalinan Penolong

UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Kehamilan ke
Lahir
Berat Lahir
Persalinan Tindakan

Tindakan (sebutkan)
Normal / Spontan
Pkm Non Prwt

RSU Swasta

Non Nakes

Resusitasi
< 2500 gr

> 2500 gr
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS 0-7 8-14 15-

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Dukun

Rawat
Nakes
Kader

RSKIA
Bidan

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit
hr hr 28 1 2-3 >3

LL
hr

1 ASFIKSIA - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
2 BBLR - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
4 DEMAM - - - 0 - - - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 0
5 DIARE - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
6 HIPOTERMIA - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
8 IUFD - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
10 KEJANG - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
12 PNEUMONIA - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
13 PREMATUR - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
15 TETANUS NEONATORUM - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
16 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL - - - 0 - - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - - 0 - 0 0 0 0 - - 0 0 0 0 0
19 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cianjur, 30 JULI 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator
 dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb
NIP : 19860115 201412 2 001 NIP : 19750618 200604 2 025
PUSKESMAS : DTP PAGELARAN
KABUPATEN / KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWABARAT
BULAN / TAHUN : JUNI 2017

LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED
UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi Tindakan

Placenta Manual
Vakum Extraksi
Pkm Non Prwt

Pit Drip / Drip

RSU Swasta

Curetase
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Dukun

Digital
Kader

RSKIA
Bidan

Sehat

Sehat
RSUD

Sakit

Sakit
Mati

Mati
<20 21-35 >35 1 2-3 >3

1 Persalinan Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
2 Kelainan Lamanya Kehamilan - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
1. Abortus - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
2. Partus Imaturus - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
3. Partus Prematurus - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
4. Partus Serotinus - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
5 Partus Lama/tdk maju/ macet - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
6 ab incomplit - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
3 Kelainan Tempat Kehamilan - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
1. Kehamilan Ektopik - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
4 Kelainan Telur - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
1 Blighted ovum - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
2 Mola Hidatidosa - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -
0

0
5 Kelainan Plasenta - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -
0

0
1. Plasenta Previa - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -
0

0
2. Placenta Acreta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
3. Retensio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
4. Sisa Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
5. Solutio Placenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
6 Kelainan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
1. Tali pusat menumbung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
2. Lilitan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
 7 Kelainan Ketuban 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
1. Polyhidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
2. Oligohidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
3. Ketuban Pecah Dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
8 Kehamilan ganda (Gemelli) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
1. Hyperemesis Gravidarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
4 Oedema tanpa hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
1 Perdarahan di awal kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
2 Perdarahan antepartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
3 Perdarahan Postpartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
11 Penyulit Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
1. Karena penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
(varices vag,condiloma, carcinoma) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
2 Karena kelainan alat kandungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
(mioma, kista ovari dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
2. Infeksi akut selama Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
(tifus, febriskarena inf. Lain, ISK, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
3. Infeksi menahun (TBC, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
4 Diabetes dalam Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
5 Penyakit alat2 (ex: jantung, liver dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
(jantung, Hepatitis,Asma/sesak, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
12 Malpresentasi 0 0
0

0
1. Letak sungsang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
2. Letak lintang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
4. Distosia Bahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
6 Susp. Bayi Besar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
7 Presentasi letak kaki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
13 Kerusakan Jalan Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
1. Robekan jalan lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
2. Ruptura Uteri (Robekan rahim) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
14 Infeksi Puerpuralis (Infeksi Nifas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
15 Kondisi ibu lainnya berkaitan kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
Kenaikan BB yang berlebih selama
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
kehamilan
2 Ibu dengan kenaikan BB kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
3 Ibu dengan KEK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
4 Riwayat abortus berulang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
5 Riwayat Sectio Cessaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
6 Ibu dengan anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
8 Ibu dengan Hipertensi kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
9 Ibu dengan gangguan psikis 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
0 0

0
jumlah 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Cianjur, 30 Juni 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP :19750618 200604 2 025
PUSKESMAS : DTP PAGELARAN
KABUPATEN / KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWABARAT
BULAN / TAHUN : JULI 2017

LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED
UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi Tindakan

Placenta Manual
Vakum Extraksi
Pkm Non Prwt

Pit Drip / Drip

RSU Swasta

Curetase
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Dukun

Digital
RSKIA
Kader
Bidan

Sehat

Sehat
RSUD

Sakit

Sakit
Mati

Mati
<20 21-35 >35 1 2-3 >3

1 Persalinan Normal 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

0
2 Kelainan Lamanya Kehamilan - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
1. Abortus - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
2. Partus Imaturus - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
3. Partus Prematurus - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
4. Partus Serotinus - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
5 Partus Lama/tdk maju/ macet - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -

0
6 ab incomplit - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -
0

0
3 Kelainan Tempat Kehamilan - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -
0

0
1. Kehamilan Ektopik - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -
0

0
4 Kelainan Telur - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -
0

0
1 Blighted ovum - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -
0

0
2 Mola Hidatidosa - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -
0

0
5 Kelainan Plasenta - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -
0

0
1. Plasenta Previa - - - 0 - - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - - -
0

0
2. Placenta Acreta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
3. Retensio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
 4. Sisa Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
5. Solutio Placenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
6 Kelainan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
1. Tali pusat menumbung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
2. Lilitan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
7 Kelainan Ketuban 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
1. Polyhidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
2. Oligohidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
3. Ketuban Pecah Dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
8 Kehamilan ganda (Gemelli) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
1. Hyperemesis Gravidarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
4 Oedema tanpa hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
1 Perdarahan di awal kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
2 Perdarahan antepartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
3 Perdarahan Postpartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
11 Penyulit Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
1. Karena penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
(varices vag,condiloma, carcinoma) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
2 Karena kelainan alat kandungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
(mioma, kista ovari dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
2. Infeksi akut selama Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
(tifus, febriskarena inf. Lain, ISK, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
3. Infeksi menahun (TBC, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
4 Diabetes dalam Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
5 Penyakit alat2 (ex: jantung, liver dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
(jantung, Hepatitis,Asma/sesak, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
12 Malpresentasi 0 0
0

0
1. Letak sungsang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
2. Letak lintang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
 3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
4. Distosia Bahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
6 Susp. Bayi Besar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
7 Presentasi letak kaki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
13 Kerusakan Jalan Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
1. Robekan jalan lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
2. Ruptura Uteri (Robekan rahim) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
14 Infeksi Puerpuralis (Infeksi Nifas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
15 Kondisi ibu lainnya berkaitan kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
Kenaikan BB yang berlebih selama
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
kehamilan
2 Ibu dengan kenaikan BB kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
3 Ibu dengan KEK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
4 Riwayat abortus berulang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
5 Riwayat Sectio Cessaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
6 Ibu dengan anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
8 Ibu dengan Hipertensi kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
9 Ibu dengan gangguan psikis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
0 0

0
jumlah 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Cianjur, 30 Juli 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator
 dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb
NIP : 19860115 201412 2 001 NIP :19750618 200604 2 025
REKAPITULASI KEMATIAN IBU BY NAME BY ADDRESS TAHUN 2013
Bulan : JUNI 2017

SEBAB KEMATIAN STATUS KEMATIAN TEMPAT KE

Nama Hipertensi dlm TANGGAL
Bulan Puskesmas Desa No ALAMAT Pendara Penyakit Keterangan Rmh
Istri/Suami kehamilan KEMATIAN
han Infeksi Bumil Bulin Bufas Psn
PEB EKL JantunParu Ginjal Hati Lain-lain
Januari Pagelaran - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT KEMATIAN Diagnosa Pendidikan Ibu TEMPAT PERSALINAN TIGA TERLAMBAT
Umur Pekj Umur Jarak Frek Mem
Prak Polind Dalam Pusk/ GPA No Rmh Prak Polind Pusk/ SpOG
RS (tahun) Suami Kawin Khmln ANC Normal Resti SD SMP SMA PT RS utusk trans
Bidn es Perjalanan DTP Psn Bidan es DTP an
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIGA TERLAMBAT
PENOLONG PERSALINAN AWAL
PENANGANAN AKHIR OLEH : 4 TERLALU

Dilaya Paraji Bidan Dokte Paraji Bidan Dokte LL Muda Tua Dekat Banya
ni r r k

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pagelaran, 30 April 2017

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran Bidan Koordinator

dr. Lesdi Dian Mayasari Neneng Sukaeni, Amd. Keb

NIP : 19860115 201412 2 001 NIP :19750618 200604 2 025
 PENDIDIKAN
USIA KEMATIAN
puskesmas / desa No NAMA ANAK ALAMAT (DESA-Kec-PKM) (N1,N2,N3,BAYI,BAL TANGGAL TANGGAL NAMA/USIA NAMA/USIA IBU PEKERJAAN IBU
ITA,LM) * hari, bln LAHIR KEMATIAN AYAH AYAH * (SD,SMP,SMA,P
T)*

Desa Buniwangi, Buruh

Bayi ny Wiwin kp. Rawa sampih desa Bunijaya 4 hari 7/6/2017 7/9/2017 Nana/ 35 th Wiwin/ 28th SD
Pagelaran Bengkel
 KATEGORI 3
TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PENOLONG DIAGNOSA TERLAMBAT (M, T, OVP Nama BidaN
(RMH,PKM, RS)* PERSALINAN TERAKHIR AKHIR * D)* penolong

RSUD Cianjur Dokter SPOG Dokter SPA Makrosomia - ya -

Pagelaran, 30 Juli 2107

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran

dr. Lesdi Dian Mayasari

NIP : 19860115 201412 2 001
Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan Bagi Korban Lembar ……. dari
Nama Unit Jumlah Kasus Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang D
Penangan
No Pelayanan Baru/Beru Jenis Kelamin
Seksual Penelantar Perdagang Eksploitasi Lainnya Rumah Tempat an Pelayanan
Terpadu lang/Ruju Jumlah Fisik Psikis an an Orang Tangga Kerja Lainnya Pengadua Kesehatan
kan n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
L 0
1 Baru 0
P 0
L 0
2 Baru 0
P 0
L 0
3 Baru 0
P 0
L 0
4 Baru 0
P 0
L 0
5 Baru 0
P 0
L 0
6 Baru 0
P 0
L 0
7 Baru 0
P 0
L 0
8 Baru 0
P 0
L 0
9 Baru 0
P 0
L 0
10 Baru 0
P 0
L
JUMLAH Baru P
L+P

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran
 dr. Lesdi Dian Mayasari
NIP : 19860115 201412 2 001
Lembar ……. dari ….... Halaman
Jenis Pelayanan yang Diberikan
Penegaka Pemulang
Rehabilita n dan an &
si Sosial Bantuan Reintegras
Hukum i
(18) (19) (20)
 FOR
LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI K
Nama Kabupaten/Kota: …CIANJUR……………………..…………………………..
Provinsi: JAWA BARAT…………………………………………………………………………
Bulan / Tahun : ..../2017

Tabel 1: Ciri-Ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban
Nama Jumlah Kasus
Unit Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan
No
Pelayana Jenis Kelamin Tdk Tdk Blm
n Terpadu Baru Jumlah 0-17 18-24 25-59 60+ SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin
Sekolah Bekerja Kawin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
L
1 Baru 0
P
L
2 Baru 0
P
L
3 Baru 0
P
L
4 Baru 0
P
L
5 Baru 0
P
L
6 Baru 0
P
L
7 Baru 0
P
L
8 Baru 0
P
L
9 Baru 0
P
L
10 Baru 0
10 Baru 0
P
L
Jumlah Baru 0 P
L+P

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Kepala Puskesmas ......

NIP :
 FORMULIR
N PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Lembar ……. dari ….... Halaman

Ciri-Ciri Pelaku
atus Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dg Korban
Difabel Jenis Kelamin Tdk Tdk Orang Suami/Ist
Cerai 0-17 18-24 25-59 60+ SD SLTP SLTA PT Bekerja Keluarga Lainnya
Sekolah Bekerja Tua eri
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36)
 Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pagelaran

dr. Lesdi Dian Mayasari

NIP : 19860115 201412 2 001
 Kebangsaan

Indonesia Asing

(37) (38)