Professional Documents
Culture Documents
Jenis Pelayanan
Persalinan Tindakan
No Kelengkapan Klaim Persalinan
Emergensi ANC dan PNC Pra Rujukan Ambulan RITP KB Pasca Komplikasi KB
Normal
Dasar Persalinan
1 Fotokopi Kartu JKN
(BPJS, Askes,
Jamkesmas, E-ID, KIS)
2 Fotokopi KK
3 Fotokopi KTP
4 Surat Keterangan Lahir
5 Partograf
6 Lembar Bukti Pelayanan
7 Lembar Bukti Pelayanan
yang di tandatangan
oleh RS Penerima
Rujukan
8 Resume Pelayanan
Medis
9 Formulir K1 KB
10 Formulir K4 KB
11 Surat Perintah Jalan
12 Surat Rujukan Dokter
13 Surat Perintah Rawat
14 Fotokopi Pelayanan
ANC (Buku KIA)
15 Fotokopi Pelayanan
PNC (Buku KIA)
No tlp/HP pasien atau
16 penanggung jawab
pasien
Ket: Untuk tariff ambulan sesuai dengan Tarif Perda Kabupaten