CORPORACIÓN LINDLEY S.A.

CL-SP-F-0274 Fecha de Edición: 17-03-2016

Aprobado por: Jorge Pasco
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DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE SSO

Señores
Corporación Lindley S.A.

Presente.-

_______________________________________, con R.U.C. Nº _____________, debidamente representada por su

________________________________ Sr(a). _______________________________________, Declaro bajo juramento
que cumplo los requisitos generales de seguridad y salud ocupacional de Corporación Lindley SA; así como los requisitos
legales vigentes aplicables servicio a realizar
OBLIGACIONES GENERALES DE SEGURIDAD.

 Antes del comienzo de las tareas el CONTRATISTA / PROVEEDOR deberá cumplir con lo descrito en la
presente declaración jurada, en caso de duda deberá reunirse el dueño de proceso y si es necesario con el
personal de SSO a fin de analizar las medidas de prevención necesarias para el desarrollo de las tareas.
 El CONTRATISTA / PROVEEDOR contará con una póliza de seguro SCTR salud y pensión; que cubra
accidentes de trabajo a favor de los obreros y empleados en la forma establecida por la ley, cuando ingrese a
áreas de riesgo o realice un trabajo controlado.
 Cumplir con las normas legales vigentes aplicables al sector / actividad de la empresa; asimismo Requisitos
KORE – The Coca Cola Company y otras normas aplicables vigentes.
 El CONTRATISTA / PROVEEDOR asume los riesgos por responsabilidad civil, derivados de lesiones o muerte,
de los empleados y obreros que trabajen en el servicio. CONTRATISTA / PROVEEDOR que desencadene en
este tipo de incidentes / accidentes asumirá la suspensión del trabajo y restricción de ingreso a las personas
involucradas a nivel nacional, además la defensa contra cualquier demanda por estos conceptos deberá ser
asumida por el CONTRATISTA / PROVEEDOR y cualquier suma que se ordenase pagar a CJRL será de cuenta
y cargo del Tercero.
 El CONTRATISTA está obligado a acreditar personal técnico y/o especialista, capacitado y calificado en la
actividad a realizar, a su vez deberá conocer los peligros, riesgos y medidas de control para el mejor
cumplimiento de sus obligaciones.
 El CONTRATISTA deberá de realizar la charla de 05 minutos en forma diaria antes de realizar sus operaciones.
 El CONTRATISTA / PROVEEDOR debe de participar de la observación de comportamiento de seguridad.
 El CONTRATISTA deberá contar con equipos, maquinas, herramientas, certificados, normados, homologados,
cumplimiento con el principio de primacía de la realidad, según de la Ley 29783 y otros requisitos legales
vigentes.
 CONTRATISTA / PROVEEDOR ejecutará el SERVICIO asegurando que todo su personal utilice adecuadamente
equipos de protección personal que cumplan o excedan las normas apropiadas ANSI, NIOSH, EN o
equivalentes locales del país y maquinaria que cumpla con normativa o certificaciones aplicable (UL, NFPA, IEC,
IP, entre otros) para la ejecución de la misma, empleando dirección técnica, seguridad y salud de ocupacional
para la completa ejecución de los trabajos que se encomiendan.
 CONTRATISTA / PROVEEDOR si ingresara materiales peligrosos para ejecutar el trabajo programado,
deberá ingresar con las respectivas hojas MSDS de sus materiales para su evaluación y aprobación
antes de llevar los materiales peligrosos al sitio. asimismo el personal que manipule, transporte y/o
utilice deberá conocer y aplicar las medidas preventivas que se indique en las hojas MSDS; deberán de
estar informados de las propiedades, peligros, medidas de control para esos materiales, requisitos de
etiquetado de peligros en el sitio y la ubicación de las Hojas de Seguridad del Material (MSDS).
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 EL CONTRATISTA deberá de realizar inspecciones de condiciones de seguridad, además deberá de identificar

los desvíos de comportamiento.
 Está prohibido el ingreso de personas bajo influencia de alcohol y/o drogas.
 En caso de Peligro inminente que constituye un riesgo importante o intolerable, todas las personas interrumpen
las actividades, si fuera necesario abandonan las instalaciones. No se reanudara las actividades mientras el
riesgo no se haya reducido o controlado.
 Camine por las vías peatonales y sobre pare en las intercepciones.
 Mantener condiciones de orden y limpieza en todo momento.
 Todo Accidente y/o incidente de trabajo debe de ser informado al topico de los Primeros Auxilios o al Área de
Seguridad y SO de CLSA.
 Todo trabajo deberá de contar con su identificación de Peligros, Evaluación y Control de Riesgos. En caso que el
desarrollo del trabajo se presentara alguna actividad que no se haya contemplado en la evaluación inicial se
deberá de realizar un Análisis de Trabajo Seguro. Es importante saber que toda actividad se realiza con una
evaluación de riesgos.
 Se deberá de respetar las jerarquías de control de acuerdo a Ley en la IPERC.
 CONTRATISTA / PROVEEDOR está obligado a respetar, cumplir y dar a conocer a sus empleados los requisitos
establecidos en los estándares de trabajo de CLSA, Reglamento de Seguridad y Salud en el trabajo, Reglas de
oro y estándares de seguridad Lindley aplicables, matriz IPERC, entre otros documentos indicados por el área
de seguridad y SO.
 En caso de incumplimiento CLSA procederá a detener el trabajo o retirar al personal del CONTRATISTA, de las
instalaciones de la planta por incumplimiento de normas de seguridad. Cualquier trabajador de Corporación
Lindley, puede detener Operaciones en caso de que observen el incumplimiento de normas de seguridad.
 CONTRATISTA / PROVEEDOR será responsable de la limpieza apropiada de los derrames o fugas causados
por sus actividades. La limpieza incluirá la remoción o reposición de cualquier material que haya sido impactado
por tal derrame, tal como: materiales de construcción, suelo, agua subterránea, aguas superficiales, etc.
 Trabajo en espacios confinados; Trabajo en alturas (>= 1.8mts); Perforación, penetración de superficie y
excavación; cortes, soldaduras y otros trabajos calientes; Trabajos en sistemas y equipo con energía eléctrica;
energía peligrosa en recipientes presurizados siempre se ejecutarán mediante un plan de trabajo y permiso de
trabajo controlado establecido previo a la ejecución, asimismo cumplimiento de los requisitos del Procedimiento
de SSO para Contratistas y Proveedores. Los trabajos que requieran realizarse con energía peligrosa activa, se
requieren un Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro de la actividad a realizar entre otros que se considere por
el área de seguridad.
 Todo trabajo deberá contar con una evaluación inicial de peligros, riesgos y establecer las medidas de control
pertinentes para ejecutar el trabajo de forma segura. El IPERC se renovará cuando se registren cambios en las
condiciones de trabajo o en la tarea realizada y un AST (Análisis seguro de Trabajo) para actividades no
rutinarias y trabajos controlados de acuerdo a las tareas a realizar, Esta documentación, se controlará en planta.
Pudiendo ser requerido en cualquier momento por cualquier trabajador de Corporación Lindley.
 CONTRATISTA / PROVEEDOR deberá presentar los certificados de aptitud médica ocupacional del
personal que realizará trabajos dentro de nuestras instalaciones de acuerdo al perfil de riesgo o
actividad a realizar. En caso de realización de trabajos controlados; de deberá de cumplir con el Perfil
de riesgos específico para los trabajos controlados de altura y espacio confinado.
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 El CONTRATISTA deberá presentar planes de rescate y/o emergencia en caso de ejecutar trabajo controlados
en manejo de materiales peligrosos, trabajos en altura, espacios confinados, excavación , perforación y
procedimiento de que hacer en caso de accidentes
 CONTRATISTA / PROVEEDOR es responsable de reportar todos los incidentes y/o accidentes de seguridad y
cualquier derrame o fuga, que ocurra en las propiedades de CLSA.
 Asegurar que se investiguen los incidentes y accidentes para determinar la causa raíz y las acciones correctivas
para evitar su recurrencia. Deberán entregar una copia de la investigación al área de seguridad y SO con la
evidencia del cumplimiento de las medidas correctivas adoptadas.
 Corporación Lindley, realiza la contratación de terceros que están capacitados en el trabajo a realizar. Al
momento de cotizar se revisa el trabajo a realizar, en este momento se han analizado los peligros, riesgos y los
CONTRATISTAS son conscientes de los riesgos a los que están expuestos, por lo tanto deben de tomar
medidas preventivas pertinentes para eliminar dichos los riesgos.
 La empresa de intermediación, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, tercerización, etc., declara tener
experiencia en el trabajo a realizar y su personal está capacitado y entrenado para la tarea a realizar.
 Los contratistas y/o proveedor debe de asistir a la academia de seguridad en caso de invitación, ya sea por
temas preventivos o correctivos.
DE LAS MEDIDAS DISCIPLINARIAS:
 En caso cualquier incumplimiento de Seguridad se aplicara la penalización estipulada en la orden de compra y/o
contrato en caso de no estar considerada se aplicara una penalización del 15 % de la OC; pago o valorización
mensual.
 En caso de realizar Trabajos considerados como controlados sin cumplir los estándares de seguridad, se
detendrá inmediatamente operaciones y serán retirados de todas las Plantas de Corporación Lindley a nivel
nacional.
 El área de Seguridad en Coordinación con el Jefe Dueño de Proceso tomaran las medidas disciplinarias según
la falta cometida.

Esta declaración jurada IMPLICA CUMPLIMIENTO DE NORMAS. Las normas legales que fueran publicadas,
MODIFICADAS INCLUSO DESPUES DE LA FECHA DE SU FIRMA.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de

________________________, a los _________ días del año 20___

Estampo mi firma y/o huella en conformidad de todos los datos consignados en el formato.

Firma :
Nombre y Apellidos del Representante de la Empresa
DNI: