LAPORAN PENDAHULUAN DAN STRATEGI PELAK

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Stase Keperawatan Jiwa

Di Susun Oleh :
Nur Afifatur Rohmah

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA Tn. L DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI DI RUANG UPIP RSJD Dr.
AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

A. Identitas Klien
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.L
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kembangarum, Semarang
Agama : Kristen
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Supir Pribadi
Tanggal dirawat : 12 Juni 2018
Tanggal pengkajian : 18 Juni 2018
Ruang Rawat : Upip
No. CM : 1806120216
Diagnosa medis : Schizophrenia
Penanggung Jawab : Ny.B (Istri )
B. Alasan Masuk / Keluhan Utama
Klien sering mendengar bisikan dan melihat bayangan
C. Faktor Predisposisi
1minggu yang lalu sebelum pasien dirawat di RS pasien gelisah, ketakutan berlarian
dan menyakiti diri sendiri ketika melihat bayangan hatu yang sering menggangunya,
terkadang pasien juga berbicara sendiri. Pasien mengatakan juga mendengar suara yang
tidak jelas yang selalu membisikan ke pasien. Menurut istrinya Klien sebelumnya pernah
dirawat inap di RSJ selama 2 x ±1 tahun yang lalu

D. Aspek Fisik
a. Tanda vital : TD : 130/90 mmHg N:83x/mnt S: 36,80C
b. Pemeriksaan fisik (Head to toe):
Kepala :Kondisi Tn.L rambut pendek, warna hitam dan mulai beruban,
bersih, tidak ada jejas dan nyeri tekan.
Wajah : Kondisi wajah Tn.K bersih, tidak ada jejas bagian wajah.
Mata : Mata Tn.L konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bola
mata berwarna hitam.
Hidung : Kondisi hidung Tn.L bersih, simetris kanan kiri, tidak ada jejas dan
pengeluaran cairan dari hidung.
Mulut :Kondisi mulut Tn.L Bersih dan tidak ada jejas.
Telinga: Bentuk simetris. Pendengaran Tn. L masih normal, tidak menggunakan alat
bantu dengar. Sehingga Tn. L bisa diajak komunikasi dengan
mudah. Terbukti saat dilakukan wawancara, Tn. L langsung
mengikuti arahan kita walau kadang masih tidak nyambung.
Telinga klien bersih.
Thorax : I: bersih, tidak ada lesi
Pa: pengembangan dada kanan dan kiri simetris, taktil fremitus
kanan dan kiri sama
Pe: resonan
A: suara nafas vesikuler
Jantung : I: bersih, tidak ada lesi
Pa: Ictus cordis pada ICS 5 tak tampak
Pe : Redup
A : terdengar bunyi S1 dan S2 lup dup
Abdomen : I: bersih, tidak ada lesi, warna sawo putih china
A : bising usus 10 x/menit
Pa: tidak ada nyeri tekan pada kwadran atas dan bawah
Pe: timpani
Genetalia : tidak terkaji
Ekstremitas atas : Tidak ada fraktur dan tidak terdapat oedem tangan kanan dan
kiri akral : hangat, ada bekas luka pada pergelangan tangan kiri
Ekstremitas bawah : Tidak terdapat luka, tidak ada oedema pada kaki kanan dan kiri
 Integumen : tidak ada jejas pada kulit, turgor kulit < 2 detik dan kulit lembap,
warna kulit putih china
Tidak ada masalah yang dirasakan oleh klien.

Masalah keperawatan : -

E. Aspek Psikososial
1. Genogram

Keterangan : = Wanita
= Laki-laki
= Tinggal dalam satu rumah
= Klien
= Meninggal (Lk)
= Meninggal (Pr)
= Menderita hal yang sama dengan klien

 Klien merupakan anak yang ke 1 dari 2 bersaudara dan klien sudah berkeluarga
  Klien tinggal bersama istrinya, belum punya anak
 Dalam pengambilan keputusan oleh klien dilibatkan dalam permasalahan.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bersyukur dengan bentuk dan fungsi tubuhnya. Klien
mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukainya, karena ini sudah ciptaan
tuhan
Masalah Keperawatan : -
b. Identitas diri
Nama klien Tn. L, Alamat :Kembangarum. Klien berjenis kelamin laki-laki, klien
lulus SLTA, hubungan klien dengan keluarga mulai renggang.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
c. Peran diri
Peran klien sebagai anak pertama dari 2 bersaudara dan klien bekerja sebagai supir
pribadi. Setelah keluar dari rumah sakit klien ingin segera kembali bekerja
Masalah keperawatan : -
d. Ideal diri
Setelah keluar dari rumah sakit, klien berharap bisa bekerja seperti sebelumnya
Masalah keperawatan : -
e. Harga diri
Klien kadang merasa sedih dengan keluarga saya yang tidak akur, Klien hanya
melakukan aktivitasnya di rumah saja.
Masalah keperawatan :Isolasi sosial
3. Hubungan social
Saat dirumah klien menganggap tidak punya teman terdekat selain keluarganya,
sehingga tidak mempunyai teman untuk curhat. saat di Rumah Sakit klien dekat
pasien lain, perawat. Di rumah sakit klien mengikuti kegitan Terapi Aktivitas
Kelompok, menata tempat tidur
Masalah keperawatan : isolasi sosial:menarik diri
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: Klien beragama Kristen, klien dirumah melakuakan ibadah,
tetapi dirumah sakit tidak
b. Kegiatan beribadah: Klien sering melakukan ibadah
Masalah Keperawatan : -
5. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan klien rapi, bersih, berpakaian dengan tepat, cara berjalan lambat.
Masalah Keparawatan : -
2. Pembicaraan
Saat dilakukan pengkajian klien dapat menjawab pertanyaan perawat, cara bicara
klien kurang jelas dan terarah
Masalah keperawatan : -
3. Aktivitas motorik
Klien sering menyendiri dan diam ketika bersama teman-temannya. dalam keadaan
diam dan aktivitas tampak gelisah .
Masalah keperawatan:-
4. Alam perasaan
Klien mengatakan “kenapa saya bisa dibawa kesini, apa mungkin saya membuat
keluarga saya tidak nyaman”.
Masalah keperawatan : ansietas
5. Afek
Afek klien sesuai dengan stimulus yang diberikan, saat bercerita tentang penyakit
serta masalah yang dipikirkan klien menunjukkan ekspresi wajah bingung.
Masalah Keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, kontak mata klien tidak focus berfokus pada lawan bicara, klien
mau menerima pendapat orang lain.
Masalah keperawatan :-
7. Persepsi
 Klien mengatakan sering mendengar suara yang kurang jelas “klien tifak bisa
mnyebutkan” . Terkadang suara itu muncul pada malam hari, sore hari. Frekuensi
halusinasi terjadi terkadang 2 kali sehari dalam durasi yang lama sekitar 15 menit
dan terkadang tidak menentu. Halusinasi didengarnya saat klien sendirian, saat
mengalami halusinasi klien merespon halusinasi tersebut dengan diam dan
menutup telingnya dengan bantal.
Klien mengatakan sering melihat bayangan setan yang sering menghantuinya,
wujud hantu bisa digambarkan oleh klien wujudnya besar dan hitam. Klien melihat
bayangan itu ketika sendirian. Ketika pasien melihat byangan tersubt pasien
ketakutan terdanag sampe lari-larian.
Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi : halusinasi
Pendengaran dan Penglihatan

8. Proses pikir
Pembicaraan klien dapat dimengerti perawat. Pembicaraan sering diulang-ulang
namun selama berinteraksi dengan perawat klien bisa umpan balik.
Masalah keperawatan : -
9. Isi pikir
Klien tidak pernah mempunyai pikiran yang aneh-aneh yang dirasakan
Masalah keperawatan :-
10. Tingkat kesadaran
Klien tampak tenang, pandangan mata kurang focus, sering menyendiri.
Orientasi tempat : empat hari setelah klien di rumah sakit masih bingung tentang
keberadaanya tetapi sekarang klien mengetahui kalau saat ini di RSJD Dr. Amino
Gondohutomo, waktu : hari ini adalah hari Senin, tanggal 18 Juni 2018. Klien
mampu mengenali siapa yang diajak bicara.
Masalah keperawatan : -
11. Memori
Daya ingat jangka panjang klien baik, klien dapat mengingat tahun lahir, kejadian
masa lalunya.
 Data ingat jangka pendek klien cukup baik, Klien dapat mengingat kegiatannya
sehari-hari.
Daya ingat saat ini klien kurang baik, klien sering lupa nama perawat.
Masalah keperawatan : perubahan proses pikir

12. Tingkat konsentrasi & berhitung

Konsentrasi klien fokus. Klien dapat menghitung umur klien (mengurangi tahun
sekarang dengan tahun lahir klien). Klien dapat berhitung mundur tetapi berfikir
lama
Masalah keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana, saat diberikan pilihan mau
istirahat atau tetap ngobrol klien memilih istirahat.
Masalah keperawatan : -
14. Daya tilik diri
Klien mengatakan dirinya berada di Rumah Sakit Jiwa
Klien mengatakan dirinya dibawa ke rumah sakit jiwa tahu alasannya yaitu klien
melihat bayangan hantu
Masalah keperawatan : -
6. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Bantuan minimal, klien makan 3 kali sehari dengan menu yang di sediakan dari
Rumah Sakit, saat makan klien habis 3/4 porsi, klien makan dengan menggunakan
sendok. Klien mampu membersihkan alat-alat makannya.
Masalah Keperawatan :
b. BAB/BAK
Klien mampu mengontrol untuk BAB/BAK di tempat yang sesuai, membersihkan
diri dan merapikan pakainnya sendiri.
Masalah keperawatan : -

c. Mandi
 Sebelum di RS, klien mandi 2x sehari, rapi dan bersih.
Selama di Rumah Sakit, tubuh klien cukup bersih, tidak bau. Setelah masuk RS
klien mandi 2 kali sehari karena klien mampu mandi, sikat gigi, gunting kuku
secara mandiri.
Masalah Keperawatan : -
d. Berpakaian/berhias
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri secara tepat, pakaian sesuai dengan
pasangannya, merapikan rambut sendiri.
Masalah Keperawatan : -
e. Istirahat dan Tidur
Menurut klien, selama di Rumah Sakit sehari klien tidak bisa tidur tidur kurang
lebih selama + 5 jam, tidur malam mulai sekitar jam 20.00 – 01.00 WIB. Klien
bisa tidur ketika suara itu tidak muncul.
Masalah Keperawatan : -
f. Mekanisme Koping
Ketika menghadapi masalah, Klien hanya diam dan tidak mau cerita kepada orang
lain. Klien mengalihkan masalahnya dengan menonton acara televisi.
Masalah keperawatan : Mekanisme koping tidak efektif
g. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Klien mengatakan kalau di rumahnya, klien tidak merasa didiamkan oleh
keluarganya, dan tetangganya. Klien termasuk keluarga yang kecukupan. Klien
mendapat bantuan dari pemerintah dengan BPJS. Klien mampu menerima
dengan keadannya sekarang.
Masalah keperawatan : masalah berhubungan dengan lingkungan (keluarga).
h. Pengetahuan
Klien mengetahui sakit apa yang sebenarnya dialami oleh klien, bagaimana cara
mengatasinya. Klien mampu melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri
Masalah keperawatan : -

7. Aspek Medik
a. Diagnosa Medik : schizophrenia
b. Terapi medik : 1. Diazepam 10mg
2.Resperidon 2x 2mg
c. Laboratorium
1) Natrium : 140,0 mmol/L
2) Kalium : 4,21 mmol/L
3) Chlorida : 98,8 mg/dL
F. Analisa Data
No Data Focus Masalah
1 DS: Resiko menciderai diri sendiri,
Klien mengatakan kalau dirumah sering orang lain dan lingkungan
marah-marah tanpa sebab, berbicara sendiri.
Berlari-larian ketakutan
DO: Klien berbicara sendiri gelisah depensif.

2 DS : Perubahan persepsi sensori :

Klien mengatakan sering mendengar suara halusinasi pendengaran
yang membangunkan “ bangun-bangun temani
saya ngobrol” . Terkadang suara itu muncul
pada malam hari, sore hari. Frekuensi
halusinasi terjadi terkadang 2 kali sehari dalam
durasi yang lama sekitar 10 menit dan
terkadang tidak menentu. Halusinasi
didengarnya saat klien sendirian, saat
mengalami halusinasi klien merespon
halusinasi tersebut dengan diam dan
mengguling- gulingkan badannya dan menutup
telingnya dengan bantal. Kemudian klien
membaca surat yang diingat, wudhu dan
sholat.
Klien mengatakan sering melihat bayangan
setan yang sering menghantuinya, wujud hantu
bisa digambarkan oleh klien wujudnya besar
dan hitam. Klien melihat bayangan itu ketika
sendirian. Ketika pasien melihat byangan
tersubt pasien ketakutan terdanag sampe lari-
larian.
 DO :
Klien menyendiri, tampak linglung dan
bingung
3 DS : Isolasi sosial : menarik diri
Klien mengatakan sangat sedih dengan
masalah ekonominya. Klien mengatakan sudah
tidak pernah berangkat bekerja lagi sejak
1minggu sebelum dirawat di RS, klien bekerja
sebagai pimpinan disuatu Supir pribadi
DO:
Klien tampak sedih, gelisah dan terlihat
menyendiri

G. Masalah Keperawatan
a. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
b. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran dan penglihatan
c. Isolasi sosial : menarik diri

H. Pohon Masalah
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

core problem
Halusinasi pendengaran
dan penglihatan

Isolasi sosial : menarik diri

I. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial : menarik diri