FORMULIR RL.3.

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

MKI.SPO.007 1/1

Ditetapkan oleh :
STANDAR Tanggal Terbit : Direktur RS. Stella Maris Makassar
PROSEDUR
OPERASIONAL 05 Mei 2015
dr. Thomas Soharto,M.Kes

Formulir RL.3.3 adalah formulir yang berisikan data kegiatan pelayanan Gigi
PENGERTIAN
dan Mulut di RS. Stella Maris Makassar.
1. Terciptanya pedoman kerja bagi petugas terkait/petugas pembuat Laporan
TUJUAN 2. Meningkatkan Mutu pelayanan di RS. Stella Maris khususnya di Bidang
Rekam Medis
SURAT KEPUTUSAN DIREKUTR RS. STELLA MARIS MAKASSAR,
No : 1191.DIR.SM.SK.MKI.IN.V.2015, Tentang : PEMBERLAKUAN
PANDUAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT (SIRS).
KEBIJAKAN
“ b. Bahwa agar Sistem Pelaporan di RS. Stella Maris dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Panduan Sistem Informasi di RS. Stella
Maris Makassar”.

1. Petugas Rekam Medis Mengantarkan jenis Formulir RL.3.3 yang akan

diisi oleh petugas Poli Gigi dan Mulut.
2. Petugas Unit Terkait Menerima dan mengisi formulir yang telah
diberikan petugas Rekam Medis.
PROSEDUR 3. Petugas Rekam Medis mengecek kelengkapan dan kebenaran data pada
formulir Gigi dan Mulut.
4. Petugas Laporan Mengisi data dan membuat laporan yang sudah di
klasifikasikan sesuai Formulir yang berlaku.
5. Mengirimkan Laporan RL.3.3 secara Online ke Departemen Kesehatan,
Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
6. Menyerahkan laporan ke Kepala Unit Rekam Medis.

- Unit Rekam Medis

UNIT TERKAIT
- Unit Rawat Jalan/Poliklinik
-