Anemia pop Deficiência de Ferro
Martha Mariana de Almeida Santos Arruda ° Maria Stella Figueiredo
IN TR O D U Ç Ã O
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, ane-
mia é um problema de saúde pública global, que afeta o
estado de saúde, a capacidade laborativa e a qualidade de
vida de cerca de 2 bilhões de pessoas, cerca de um terço da
população mundial. A Deficiência de Ferro (DF) é respon-
sável por 75% de todos os casos de anemia.1
Estima-se a prevalência de DF em até 45% das crian-
ças até cinco anos de idade, e de até 50% nas mulheres
em idade reprodutiva. Cerca de 500 milhões de mulheres e
até 60% de gestantes apresentam Anemia por Deficiência
de Ferro (ADF), com resultados negativos na qualidade de
vida, no feto e no lactente.2
Tanto em países subdesenvolvidos quanto em países
desenvolvidos, a DF advém principalmente de desigual-
dades sociais. E muito mais prevalente em estratos sociais
mais baixos, nos grupos de menor renda, e na população
menos educada1Esse dado deve ser considerado na propo-
sição de medidas populacionais de profilaxia e tratamento.
F IS IO P A TO L O G IA E E TIO L O G IA
O corpo de um indivíduo adulto bem nutrido e saudável
contém de 3 a 4 g de ferro. O éritron (órgão descontínuo,
porém único, formado pelo somatório de eritroblastos, re-
ticulócitos e hemácias) é o maior compartimento funcional
de ferro do organismo humano, contendo de 60 a 70% do
ferro total. Desta forma, a necessidade de ferro do éritron
tem influência dominante na sua deficiência. O restante do
ferro corporal está distribuído nos hepatócitos e nos ma-
crófagos do Sistema Reticuloendotelial (SRE), que atuam
como órgão de depósito. O SRE é responsável por fago-
citar células senescentes, catabolizar Hemoglobina (Hb)
para restaurar o ferro e devolvê-lo à transferrina para nova
utilização. Apesar da baixa capacidade absortiva do duode-
no, o balanço dç ferro no organismo é regulado a partir da
absorção intestinal. Como não existe uma via fisiológica de
excreção de ferro, essa regulação é crítica.30
A deficiência de ferro surge a partir do desequilíbrio
entre ingesta, absorção e situações de demanda aumentada
ou perda crônica (anemia ferropriva), sendo multifatorial.
(Tabela 20.1)
Anemia ferropriva é bastante frequente em recém-
-nascidos, crianças, adolescentes e mulheres em idade fértil,
gestantes e lactantes. Além de esses grupos apresentarem
incremento na necessidade de ferro, sua ingestão média diá-
ria de ferro está abaixo da recomendada, mesmo em países
desenvolvidos, em diferentes levantamentos populacionais.1,2
O ferro dietético consiste de ferro heme e não heme.
Ferro heme está presente em alimentos de origem animal e
tem excelente biodisponibilidade para absorção intestinal;
o ferro não heme é encontrado em produtos de origem ve-
getal e tem baixa biodisponibilidade. Assim, indivíduos que
consomem produtos animais têm menor risco de desenvol-
vimento de anemia ferropriva que vegetarianos.2,6
Anemia ferropriva é o distúrbio do ferro mais frequente
em adultos e está associada à perda crônica de sangue, tan-
to por hipermenorreia ou menorragia (sítio mais frequente
em mulheres em idade fértil), quanto pelo trato gastrointes-
tinal (sítio mais frequente em homens e mulheres pós-me-
nopausa). Cada mL de sangue perdido resulta em redução
de cerca de 0,5 mg de ferro.3
C L ÍN IC A
Deficiência de ferro pode gerar redução da capacidade
funcional de vários sistemas orgânicos, estando associada à
alteração do desenvolvimento motor e cognitivo em crian-
ças,7 redução da produtividade no trabalho e problemas
comportamentais, cognitivos e de aprendizado em adul-
tos.6 Em gestantes, aumenta o risco de prematuridade, bai-
xo peso, sendo responsável por 18% das complicações no
parto e morbidade materna.6,8
 __________________________ J
f> C a u s a s d e d e fic iê n c ia d e fe r ro .

is l jp f ím e n t o iiia d c g u . id n ' <. Ãí!araaH 8 ® ( f e | õ a K íÉ ®

i jjggjra (ôjTjcOftõrnn tggj irirvri;

F erro d e b aix a d is p o n ib ilid a d e d ie tétic a a N eo p lasias

E xcesso d e ce rea is, ta n in o s , a m id o , fita to s na d ieta □ G as trite , ú lcera p é p tica , h é rn ia hiatal
p H gá strico e le va d o H U so crô n ic o d e salicilatos e A IN E s
A d m in is tra ç ã o d e an tiá c ido s a In fe cç ão crô n ic a p e lo H e lic o b a c te r p ylori
A d m in is tra ç ã o d e IBP ,7 ’ 18 a D iv e rtíc u lo d e M e c k e l, d iv e rtic u lo s e co lô nica
A d m in is tra ç ã o d e m e d ic a m e n to s c o n ten d o cálcio o P arasito ses
A d m in is tra ç ã o d e te tra cic lin a s e E n te ro p atia in d u zid a p o r le ite na infância
In fe cç ão crôn ica p e lo H e íic o b a c te r p y /o r i a M a lfo rm a ç õ e s vasc ulare s
C o m p e tiçã o c o m o utro s m e ta is (c o b re , c h u m b o ) □ D o e n ç a in fla m a tó ria intestinal
R essecção gástrica e in testinal a H e m o rro id a s
D o e n ç a celíaca T r a to g e n itu rin á rio
D o e n ç a in fla m a tó ria intestin al o M e n o rra g ia , h ip e rm e n o rre ia
S ín d ro m e s dis ab s o rtiva s outras □ H e m o g lo b in u ria
o N e o p la sias , in fla m a ç ã o crôn ica

A u m e n to d a d e m a n d a T r a to r e s p ira tó r io

C re s c im e n to na in fâ ncia e a d o le s cê n cia o Ep istaxe

G ra vid e z: p e rd a d e 0 .6 a 1 g d e Fe p o r ge sta ç ão H H e m o s s id e ro s e p u lm o n a r
L acta ção: p e rd a d e 0 .5 a 1 m g /F e p o r dia o H e m o rra g ia alve o la r
T ra ta m e n to c o m e s tim u la d o re s da e ritro p o e s e n N e o p la sias , in fe cç õe s

C iru rg ia s , tra u m a s
- . _ . . . . . . . . . . - . V

G ran d e s m a lfo rm a ç õ e s vasculares

C erca d e 1 5 % d os caso s D o ação d e s a n g u e , fle b o to m ia s fre q u e n te s

H e m o d iá lis e

■ T e le a n g ie c ta s ia h e m o rrá g ic a h e re d itária

E sp orte d e a lto d e s e m p e n h o

D istú rb io s d a h e m os ta s ia

S a n g ra m e n to factício

L e g e n d a : A IN E s = A n ti-in fla m a tó rio s não es te ro id a is . IBP = In ib id o re s d e B o m b a de P rótons .

As queixas costumam ser leves, pois a anemia se insta- incapaz de detectar DF sem anemia. Frequentemente
la de maneira insidiosa, gerando adaptação, e há pacientes se observa hipocromia, microcitose, aumento do índice
completamente assintomáticos. Pode-se observar palidez de Anisocitose Eritrocítica (RDW) e plaquetose, além
cutaneomucosa, fadiga, baixa tolerância ao exercício, redu- da presença de anisocitose, poiquilocitose, hemácias em
ção do desempenho muscular, perversão alimentar ou pica
charuto, eliptócitos e reticulocitopenia ao exame micros-
(desejo e consumo de substâncias nào nutritivas como gelo,
cópico.’’
terra, sabão, argila), baqueteamento digital e coiloníquia
A avaliação dos estoques de ferro na medula óssea a
(unhas em forma de colher), atrofia das papilas linguais,
estomadte angular e disfagia (formação de membranas eso- partir da coloração do tecido medular pelo corante de
fágicas ou síndrome de Plummer-Yinson).'11" Perls é considerada padrão-ouro no diagnóstico de DF. E
exame invasivo, de reprodutibilidade e acurácia questioná-
veis, não tendo papel na prática clínica diária. No mielo-
D IA G N Ó S T IC O
grama observa-se hiperplasia eritroblástica com displasias
() hemograma é um teste rápido, barato e ampla- morfológicas na DF moderada até hipoplasia das três linha-
mente disponível no rastreio de anemia ferropriva, mas gens da DF grave prolongada?

Tratado de Hematologia
 A dosagem da ferritina sérica está diretamente rela- ferro sérico, permitem o cálculo do índice de Saturação
cionada com a concentração de ferritina intracelular e, por- de Transferrina (IST). O IST é calculado a partir da razão
tanto, com o estoque corporal total." Deficiência de ferro [Ferro sérico/TIBC] ou [Ferro sérico/Transferrina x 0,71],
é a única condição que gera ferritina sérica muito reduzida, variando de 20 a 45%.14
o que torna a hipoferritinemia bastante específica deste O último passo na síntese de Hb é a inserção de um
diagnóstico.12No entanto, valores normais ou elevados de átomo de ferro na protoporfirina para formação do heme.
ferritina não excluem a presença de DF, pois a ferritina é Na DF, zinco é incorporado no lugar do ferro, formando a
uma proteína de fase aguda, tendo sua concentração séri- Zmcoprotoporfirina (ZPP). A taxa de elevação de ZPP é
ca aumentada na presença de inflamação, infecção, doença
proporcional ao déficit de ferro na medula em relação á eri-
hepática e malignidade, mesmo na presença de DF grave.13
tropoese, e a elevação de ZPP é o primeiro marcador de eri-
Ferro sérico é a fração do ferro corporal que circula tropoese deficiente em ferro, embora não seja específico.14
primariamente ligado à transferrina, e encontra-se reduzido
O fragmento solúvel do receptor de transferrina
na DF. Varia com o ritmo circadiano e a alimentação e, por
(sTfR) é derivado do receptor de transferrina de todas as
isso, a coleta de sangue para sua dosagem deve ter horário
células, porém os principais geradores desse fragmento são
e jejum padronizados. Está também reduzido na presença
os eritroblastos e reticulócitos.“’ Assim, a concentração de
de inflamação, não devendo, desta forma, ser utilizado iso-
sTfR reflete a atividade eritropoética e se encontra elevada
ladamente para avaliação de DF.14
na DF.14A razão do sTfR pelo logaritmo da ferritina sérica
Transferrina, proteína transportadora específica de
(sT fR/log da ferritina) mostrou-se útil na determinação
ferro, tem capacidade de ligar simultaneamente duas molé-
de DF em pacientes com anemia de doença crônica. O
culas de ferro. Sua produção é regulada pelo ferro corporal,
principal problema da dosagem de sTfR é a falta de pa-
aumentando quando os estoques estão exauridos. Pode ser
dronização internacional que permita comparação entre os
dosada diretamente ou por meio da avaliação da Capaci-
diferentes ensaios, o que impede sua ampla utilização.10’13’13
dade Total de Ligação de Ferro ( T u la l I iu n B in d in g
C a p a c ity - TIBC), ensaio que permite a estimativa dos A dosagem plasmática ou urinária de hepcidina ainda
sírios de ligação de ferro disponíveis.'3A transferrina sérica não está comercialmente disponível, mas parece promis-
se eleva em condições como gestação e uso de contracep- sora em estudos preliminares na distinção entre anemia
tivos orais, estando reduzida na presença de inflamação, ferropriva e anemia de doença crônica. Seus níveis estão au-
infecção, malignidade, doença hepádca, síndrome nefróti- mentados na presença de inflamação e de estoques de ferro
ca e desnutrição. Transferrina ou TIBC, juntamente com o elevados, e reduzidos na presença de DF.lj (Tabela 20.2)

l í --------------------------1 - v ; . - :
1 1 Tab el a 2 0 . 2 1

> A lte r a ç õ e s la b o r a to r ia is n o s d ife r e n te s e s tá g io s d e D F .

[Ferro m e d u la r
fQlKllüínitíífl

A u s e n te
7 i á í s s p i i @

A u s e n te
a - / M â J u ffe tg E lfi!?

A u s e n te

Zinco p ro to p o rfirin a N N ou T t

R e ce pto r so lúvel de tra n s fe rrin a (sTfR) t í f

Ferritina N ou 4 4 4

T ran sferrin a ou T IB C N out f f

Ferro sérico 4- ir 4

índice d e S atu ra ç ã o d e T ra n s fe rrin a (IS T) N ou 4 4 4

Reticulócitos N ou 4- 4- 4

V o lu m e C o rpu s c ular M é d io (V C M ) N N ou 4 4
.
Indice d e A n is o c ito s e E ritro citária (R D W ) N N ou t t

H em o g lo b in a N N ou i

L e g en d a : DF = D efic iê ncia d e F erro . N = N o r m a l.' ‘ E lev ad o . - : R e d u z id o .

Capítulo 20 Q Anemia por Deficiência de Ferro [ íKE?

TR ATAM ENTO
O tratamento da DF consiste na reposição oral ou ve-
nosa. No entanto, é mandatória a investigação da causa e
sua pronta correção;1“ -1"-11-13'16 do contrário, a reposição é
paliativa e tende a ser ineficaz no longo prazo.
> O ra l
A dose ideal para tratamento é de 180 a 200 mg de ferro
elementar/dia para adultos e 1,5 a 2 mg de ferro elemen-
tar/ dia para crianças, dividida em 3 a 4 tomadas, preferen-
cialmente com o estômago vazio, ou 30 minutos antes das
principais refeições.10,11A forma ferrosa é mais bem absor-
vida que a férrica.10 (Tabela 20.3) Para pacientes em uso de
antiáddos e inibidores da bomba de prótons recomenda-se
a reposição com doses maiores e por mais tempo.1,,ls
A prevalência de efeitos colaterais é de até 30%, no-
tadamente do TGI: pirose e dor epigástrica, náuseas, vô-
mitos, empachamento, dor abdominal em cólica, diarreia
e obstipação.10 O paciente deve ser informado de que é
esperada mudança da cor das fezes, e que os efeitos cola-
terais melhoram com o tempo. Redução das doses diárias
e ingestão do medicamento junto com alimentos dimi-
nuem a eficácia, porém diminuem os efeitos colaterais.10
Pode-se tentar ainda administrar doses mais altas à noite e
modificar o sal prescrito, já que algumas formulações es-
tão menos associadas a efeitos colaterais.13Recomenda-se
manter doses terapêuticas por cerca de quatro meses após
a resolução da anemia.1" A persistência é a pedra angular
no tratamento.
> P a re n te ra l
A reposição parenteral de ferro é efetiva, cara, trabalho-
sa, não isenta de efeitos colaterais, e deve ser indicada em
situações especiais.3,16 Existem formulações para adminis-
tração intramuscular, praticamente proscrita, e intravenosa.
A via intramuscular está associada à dor local, pigmentação
irreversível da pele e linfonodomegalia.1" A infusão venosa
pode estar associada a irritação, dor e queimação do sítio
de punção, náuseas, gosto metálico na boca, hipotensão e
reação anafilactoide, sendo que o principal fator no apareci-
mento dessas reações é a velocidade de infusão.19
> R esistên cia
Com doses adequadas de ferro suplementar observa-se
recuperação rápida da anemia por deficiência de ferro na
maioria dos pacientes. O sinal mais precoce de resposta é o
aumento na contagem de reticulócitos, que atinge seu pico
entre o 5a e o 10Qdias de tratamento. Observa-se, também,
aumento médio de lg /d L por semana na Hb.1" Considerá-
vel proporção dos pacientes natados apresenta má resposta,
recaída precoce ou resistência. Nesses casos, deve-se investi-
gar: presença de fatores que interfiram na absorção intestinal,
persistência do sangramento, perda maior que a capacidade
de absorção, má adesão e, se constatada a impossibilidade de
uso da via oral, partir para a reposição parenteral.

iâWHU

L fío b e la 2 0.3 }_ __ __ _ _ _ _ _ _ _
► S a is d e f e r r o p a ra r e p o s iç ã o o ra l d is p o n ív e l n o B ra s il.
................. ....

o u lfa *to *fe rro s o

S D rá g e a s: 2 0 0 m g 40 mg 4 -5 d rág eas
(2 0 % d e Fe e lem e n ta r)
D rág e as: 3 0 0 m g 60 mg |p S ii§ 3 drág eas

D rág e as: 5 0 0 m g 100 mg 2 d rág eas

G o tas : 125 m g /m L 2 5 m g /m L 2 go ta s/k g d e peso

: H id ró x id o d e Fe rro III p o lim a lto s a d o C o m p rim id o : 4 3 5 m g 12 3 m g 2 c o m p rim id o s

(3 0 % d e Fe e le m e n ta r)
C o m p . m a s tig á v e l: 3 3 0 m g 100 mg 2 c o m p rim id o s

S o lu ç ão : 3 3 0 m g /m L 100 m g /m L 1 m L /5 kg d e poso

G o tas : 1 8 2 m g /m L 5 0 m g /m L 1 g o ta /k g d e peso

Ferro q u e la to g lic in ato C o m p rim id o s : 15 0 m g 30 mg II 5 c o m p rim id o s

(2 0 % d e Fe e lem e n ta r)
C o m p rim id o s : 3 0 0 m g 60 m g 3 c o m p rim id o s

C o m p . m a s tig á v e l: 5 0 0 m g 100 mg 2 c o m p rim id o s

a a- . .v . . ■ m à : F la c o n e te s : 2 5 0 m g /5 m L 5 0 m g /5 m L 4 fla c o n e tes

G o tas: 2 5 0 m g /m L 5 0 m g /m L 1 g o ta /k g d e peso

F e rro c a rb on ila
D rá g e a : 4 0 0 m g 120 mg K f 2 d rág eas
(3 3 % d e Fe e lem e n ta r)

1flg a l Tratado de Hematologia

 In dicações de rep o s ição d e fe rro p a re n te ra l10

Intolerân cia , m á ad e sã o , aus ên cia de respo sta ao ferro oral,
a d espeito d e m o d ifica ç ã o d e d ose, sal, p o so lo g ia , inge stã o
com a lim en tos
A n em ia p o r de ficiê n cia d e fe rro a pa rtir d e s eg u n d o trim e stre
de g es taç ão 2
M á ab so rçã o intestina l (ex.: d oe n ça in fla m ató ria in testinal)
D oença intestinal qu e p o d e se r a g rav ad a p ela ferro te ra p ia
(ex.: re toc olite ulc erativ a)
S an g ra m e n to que ex c e d e a c ap ac id a de de ab s o rç ão
N e ce ss id a de d e e le va çã o m u ito rápida d os e sto q ue s de ferro
para ev ita r d e s c o m p en s aç ão clínica
D o ação d e g ra n d e q u a ntid a d e de sa ngue (ex.: au to tran sfusão)
P acien tes c o m insuficiên cia renal crôn ica rec e b e n d o e ritro -
po etin a
P acien tes co m insuficiênc ia ca rdía ca co nges tiva e DF: estudos
rec ente s d e m o n s tra ra m a u m en to da cap ac id a de fu n cio nal e
m elh o ra dos sinto m as de b a ixo d é b ito 22

S ais de fe rro pa ra rep o siçã o p a re n te ra l d isp o n íve is no Brasil

S oluç ão in tra v e n o s a : C o m p le x o co lo id al d e sa carato d e hi- A p re s e n ta ç ã o : 3 3 0 m g /2 m L (10 0 m g de Fe ele m e n tar) por

dró xid o d e fe rro III
A p re s en ta ç ã o : 2 .5 0 0 m g /5 m L (1 00 m g de Fe ele m e n tar) p o r
am pola
D ose: m L d e s o luçã o p aren te ra l = 0 ,0 4 4 2 (H b d e se jad a - Hb
obs ervad a) x peso m a g ro + (0,26 x p es o c o rp o ral m ag ro )
Po sologia: D iluir duas a m polas e m 20 0 m L d e solução fisioló gi-
ca e adm inistrar IV, em duas horas, até duas vezes po r s em a n a.
S olu çã o in tra m u s c u la r: C o m p lex o d e h id ró x ido de ferro III
po lim alto sa do
a m p o la
D o se : m L d e so lução pa re nte ra l = 0 ,0 4 4 2 (H b d e sejad a - Hb
o b s erv ad a ) x p e so m a gro + (0,26 x peso co rp o ral m ag ro )
P o so lo g ia : A d m in is tra r IM , s e m p r e no glúte o, p o r téc n ic a de
a p lica ção e m Z , in tra m u sc u la r p ro fun d o . D os e m á x im a diária:
crianças até 5 kg = 0 ,5 m L; crianças de 5 a 10 kg = 1 mL; ad u l-
to s = 4 m L ou h a bitu alm en te um a a m p o la a ca da d o is d ia s ou
u m a a dua s a m p o la s a inte rvalos m a iores .

Várias metanálises mostraram que a erradicação do H .
p jt o r iassociada à ferroterapia oral é mais efetiva que a ferro-
terapia oral isolada, e há evidência de que a presença dessa
bactéria é causa de resistência à ferroterapia; assim, há cor-
rentemene recomendação de que se investigue a presença
e se trate a infecção pelo H . p y /o ri após exclusão de sangra-
mento pelo trato gastro-intestinal.2"
P R O FIL A X IA
Em alguns países já foi implantada a suplementação
universal de ferro na farinha de trigo, visando a reduzir as
estatísticas de DE21 Além disso, recomenda-se reposição
profilática com ferroterapia oral durante a gestação, nas lac-
tantes, e nas crianças até cinco anos de idade/’ Especifica-
mente na gestação, as estratégias recomendadas pela OMS
para prevenção de ADF mostraram redução na prematuri-
dade em até 50%, mortalidade neonatal em até 55%, nasci-
turos de baixo peso em 16% e mortalidade infantil em até
31%. A dose recomendada é de 100 mg de ferro elemen-
tar/dia para gestantes e lactantes, 30 mg de ferro elemen-
tar/ dia para pré-escolares e 30-60 mg de ferro elementar/
dia para crianças em idade escolar, em períodos de duas a
três semanas, várias vezes ao ano.2

I REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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J Clin Pathol. 2011;64(4):281-6.

Capítulo 20 ° Anemia por Deficiência de Ferro 149