ORIGEN Y DESARROLLO DEL Volveremos más adelante al tema de la
COGNITIVISMO CLÍNICO contraposición entre racionalismo y
constructivismo en el seno de la terapia cognitiva. 1. Nociones preliminares Pero queremos señalar que esta definición, rechazada tanto por Beck (Weishar, 1993) como El cognitivismo clínico no es precisamente por Ellis (1990), está marcada inevitablemente un ámbito homogéneo y se halla todavía en por la polémica, de modo que en principio proceso de expansión y diferenciación. Mahoney evitaremos recürrir a ella. (1991), por ejemplo, considera que se pueden Por su parte, la escuela de Beck prefiere distinguir actualmente unos veinte enfoques en auto denominarse terapia cognitiva estándar terapia cognitiva. Lo que los une es el énfasis (TCS) (Clark, 1995). Esta definición tiene la común que conceden a las estructuras de ventaja de ser bastante neutra, puesto que puede significado y los procesos de elaboración de la referirse al simple hecho de que se trata de la información. Lo que los diferencia es un conjunto aproximación más difundida. Por consiguiente, en bastante heterogéneo de cuestiones de teoría este trabajo mantendremos la definición que de sí general y clínica que se traducen en diferencias, mismos dan Beck y los autores que lo incluso muy marcadas, en la técnica terapéutica. mencionan, no sin precisar que el término Sin embargo, al menos para quien no esté estándar corresponde a datos históricos y inmerso en el debate interno de la disciplina, el sociales y no implica una supremacía teórica y, ni término terapia cognitiva nos remite a las mucho menos, el modelo de referencia de una contribuciones de Aaron Beck y Albert Ellis, ya ortodoxia. sus respectivas escuelas. Las razones de este reconocimiento social son muchas. Generalmente, se considera a Beck 2. El origen de la terapia cognitiva estándar y Ellis los fundadores del actual cognitivismo La versión más difundida de la historia de clínico, mientras que se reserva a los autores que los orígenes de la terapia cognitiva cuenta que se habían propuesto con anterioridad teorías desarrolló a partir de las terapias análogas el noble papel, si bien limitado, de comportamentales al trasladar al ámbito clínico el precursores. cambio vivido entre los años sesenta y setenta Beck (1976) fue, además, quien acuñó el del siglo XX en los enfoques cognitivos de las término de psicoterapia cognitiva y favoreció, con teorías comportamentales en el ámbito de la el éxito del nombre, la autognosis de la propia psicología básica. identidad cultural en los terapeutas que se Como sucede a menudo en la historia de reconocían en él. los orígenes de cualquier fenómeno, también Todavía hoy, la mayor parte de los trabajos de aquí algunas verdades van acompañadas de terapia cognitiva publicados y la mayoría de los simplificaciones e imprecisiones que amenazan terapeutas cognitivos en activo en el mundo con arrojar una falsa imagen del conjunto. En los mencionan la escuela de Beck, que ostenta un textos donde Ellis y Beck exponen la formación papel predominante en la Asociación de sus ideas, las referencias al internacional de psicoterapia cognitiva (IACP) y compbrtamentalismo son sorprendentemente proporciona la mayor parte de los participantes escasas y casi siempre en un mismo sentido. Su en los congresos internacionales. horizonte problemático parece formado, A este respecto, es obligado reconocer que principalmente, por el psicoanálisis, en cuyo seno esta escuela no ha pretendido nunca alzarse se habían formado y que supuso para ambos una como defensora de una ortodoxia o fundar, al referencia crítica en función de la cual diferenciar amparo de su predominancia social, ningún el desarrollo de sus propias idteas. principio de autoridad cultural. También por este En efecto, un aspecto que a menudo se motivo, la historia del cognitivismo clínico no pasa por alto es la importancia en la historia de la conoce escisiones y la discusión, aunque intensa terapia cognitiva estándar de la formación y vehemente, se ha mantenido siempre dentro psicoanalítica de Ellis y Beck, así como la crisis del riguroso ámbito del debate científico. del psicoanálisis en Estados Unidos, de la que El enfoque de Ellis y Beck es definido fueron testigos. Pero es que, además, para también por algunos autores como aproximación entender algunas características e incluso racionalista (Chiari y Nuzzo, 1996; Guidano, algunas incompatibilidades propias de la terapia 1991). El término racionalista en este contexto no cognitiva están dar es importante considerar el se opone, como sucede habitualmente, a trabajo de Ellis y, sobre todo, de Beck, como una empirista, sino que se usa como antítesis de reacción, al menos en parte, a la crisis de la constructivista. teoría clínica psicoanalítica que también vivieron hipotetizado. Esto debería haberse hecho muchos jóvenes y brillantes analistas convirtiendo en real, concreto y específico norteamericanos de su generación. ese significado, y esperando que la paciente dejara de oponer resistencia y ¿En qué consistía esa crisis? empezara a ver las cosas claras. Esencialmente en la relación problemática que se Comprendí lo fácil que es desviarse en un percibía entre los dos niveles de la teoría análisis y hacer que parezca que las cosas psicoanalítica diferenciados por Rapaport (1960): responden a una fórmula. Descubrí que, si la teoría clínica y la metapsicología. se proponen numerosas hipótesis sin En Estados Unidos, antes que en ninguna fundamento, es posible encontrar una otra parte, la metapsicología de las pulsiones increíble cantidad de pruebas que empezó a considerarse un conjunto mal definido confirmen cada una de ellas (pág. 27). de conceptos erróneos que derivaba de una Lo que el autor reconoce no haber neurobiología decimonónica obsoleta (Holt, comprendido en absoluto es el. significado 1988). De ahí que se planteara el problema de personal de las fantasías homicidas de la señora hasta qué punto la teoría y la práctica clínicas B. Al corregir el método y explorar junto a la estaban invalidadas por tesis generales de tipo paciente dicho significado personal, se descubrió metapsicológico consideradas ya inaceptables. la relación entre esas fantasías y el temor a la Las respuestas a este problema fueron de pérdida de control, ligado a su vez a experiencias diversa índole. Algunos autores, animados por un de soledad, despersonalización y desrealización. interés esencialmente teórico e influidos, sobre todo, por el trabajo de Rapaport, se esforzaron Descubrimos que la señora B estaba por construir una teoría clínica al margen de la aterrorizada porque en algunos momentos metapsicología (Holt, 1988; Klein, 1976). Otros se se sentía fuera del mundo, casi como si no dedicaron a renovar la práctica clínica ya buscar existiera y no tuviera relación con los tratamientos más próximos a la experiencia vivida demás. En esas ocasiones no lograba realmente por el paciente. dormir, le fallaban las fuerzas, tenía sensación de confusión y de irrealidad y Da fe de este propósito la diferenciación todo le parecía lejano. Temía perder por propuesta por Peterfreund (1983) en psicoanálisis completo d control de sí misma e incluso entre aproximación heurística y estereotipada. La llegar a perder la razón. En esos momentos aproximación heurística es para Peterfreund el fue cuando comenzó a preocuparse por método analítico que intenta comprender los sus fantasías homicidas obsesivas (pág. trastornos del paciente a partir de sus 28). significados personales. Por el contrario, la aproximación estereotipada que, según Nos hemos detenido en el ejemplo de Peterfreund, dominaba el estilo analítico en los Peterfreund porque las críticas que dirige al psicoanálisis convencional pueden aplicarse años de su formación, consiste en interpretar ios perfectamente a las que Beck y Ellis, a partir desórdenes partiendo de los conceptos teóricos de sus experiencias formativas, habían dirigido al generales para después esperar que el trabajo psicoanálisis tout court. La exigencia de una analítico desvele al paciente la hipótesis del aproximación heurística que permitiese una analista sobre la verdad en función de un formulación del problema, que el paciente formulario metapsicológico. pudiese compartir con su propia experiencia Veamos un ejemplo de ambos tipos de personal, era un sentimiento común y fuerte. aproximación, practicados en el análisis de un Después de citar un pasaje de Principios de mismo caso clínico. Peterfreund relata que psicoterapia cognitiva -en el que Beck. sostiene durante su formación supervisó el caso de la que las inferencias y las generalizaciones señora B, una joven que sufría de angustia «superficiales» del terapeuta cognitivo tienen, con generalizada, profunda ansiedad de separación y respecto a las interpretaciones «profundas» del fantasías homicidas obsesivas. Según la analista, la ventaja de estar más cerca de la hipótesis estereotipada del supervisor, las experiencia consciente del paciente y, por tanto, fantasías homicidas obsesivas eran síntoma de de permitir corregir, modificar, descartar o un conflicto provocado por fantasías afinarlas con él-, Peterfreund comenta a este masturbatorias de naturaleza sádica. Esta tesis respecto: convencional condicionó el estilo de la primera parte del tratamiento y convirtió la labor del casi todas las observaciones de Beck son analista en lograr que la paciente acertadas, pero sólo si se aplican al enfoque convencional o al análisis freudiano; sin reconociese la verdad del significado embargo, carecen de validez si se refieren a la aproximación heurística (pág. 66). como Beck (1976) consideraban que habían resuelto este problema era mediante indagación No es asunto nuestro discutir ahora las sistemática en las representaciones razones que pueden haber motivado a algunos conscientes o autores, basándose en ideas y exigencias preconscientes que preceden, acompañan o ampliamente compartidas, como es el caso de siguen inmediatamente a un estado emocional Beck, a orientarse hacia un tipo de psicoterapia problemático. Escribe Ellis (1962): diferente, mientras que otros, como Peterfreund, han optado por renovar la tradición psicoanalítica. Como prácticamente todos los psicoterapeutas Por lo demás, ambas elecciones han resultado, de la época, había restado importancia a las finalmente, fecundas. precisas y sencillas frases declarativas o exclamativas que el paciente se decía para crear Lo que nos interesa mostrar es cómo nació sus desórdenes y, lo más importante, que seguía la aproximación cognitiva estándar en un repitiéndose literalmente cada día de la semana contexto de ideas y problemas ampliamente para conservar esos mismos desórdenes (Ellis compartidos por los psicoanalistas 1962, pág. 30). norteamericanos en un determinado momento histórico. Entre estas exigencias, una de las más Estas representaciones conscientes importantes puede expresarse con la fórmula permiten comprender, según Ellis y Beck, con un siguiente: renovar la teoría y la praxis clínica a mínimo de inferencia, las razones de muchos partir de lo que piensa y siente concretamente sufrimientos emocionales y su duración. Beck el paciente. (1976) llamó a estas representaciones pensamientos automáticos. Es interesante destacar que él describió la importancia de los 3. La solución de Ellis y Beck pensamientos automáticos como modo de acceder a las experiencias emocionales del Por más que la fórmula anterior pueda paciente al margen de las interpretaciones parecer razonable y aspirar a algo obvio, está teóricas convencionales: cargada de aspectos problemáticos. De hecho, la Había aleccionado a todos mis pacientes realidad clínica es siempre, y en cierta medida, sobre las reglas básicas de libre asociación y la una construcción recíproca entre terapeuta y mayoría de ellos aprendía muy bien a superar la paciente donde se establecen fácilmente lazos de tendencia a censurar sus ideas. Aunque era mutua convalidación. Esto es también cierto en consciente de que los pacientes no podían parte en el caso de la medicina somática, donde expresar todos los pensamientos posibles, las expectativas del médico influyen siempre pensaba que sus verbalizaciones representarían sobre las respuestas terapéuticas, y lo es aún en una nrmestra suficientemente buena ' de su mayor medida en el caso de la psicoterapia. ideación consciente. Con el tiempo, sin embargo, empecé a Además; para alcanzar la experiencia concreta sospechar que los pacientes no citaban algunas de un paciente, un terapeuta necesita, en clases de ideaciones. Esta omisión no se debía a cualquier caso, una teoría y un método con los una resistencia o una defensa por parte del que ordenar y establecer grados de importancia paciente, sino más bien era debida al hecho de en el conjunto desorganizado de datos qi:e el que el paciente no había sido entrenado para paciente transmite. concentrar su atención La forma peculiar con que tanto Ellis (1962) sobre determinados tipos de pensamiento (pág. dirigiéndome críticas cargadas de ira, tenía 22). sucesiones de pensamientos que fluían casi [...] Un paciente, durante una asociación simultáneamente: una de ellas tenía que ver con libre, me había dirigido críticas violentas. Tras una su hostilidad y las críticas que había dirigido en pausa, le pregunté cómo se sentía. Respondió: las asociaciones libres, pero existía otra que no «Me siento muy culpable». En aquel momento, yo había referido. De modo que relató la otra estaba convencido. de haber entendido corriente de ideas: «He dicho algo que no es completamente la secuencia de los cierto... No debí decirlo... Me he equivocado al acontecimientos psicológicos. Según el modelo criticarlo... No soy bueno... No me quiere... Soy psicoanaíítico convencional, se trataba de una una mata persona... No tengo ninguna excusa simple relación causa-efecto entre su hostilidad y que justifique haber sido tan desagradable». el sentimiento de culpa; es decir, su hostilidad Este caso me puso, por primera vez, frente provocaba directamente el sentimiento de culpa. a la evidencia de un flujo de ideas que corría No había necesidad, según este esquema teórico, paralelamente al contenido del otro flujo que se de introducir ningún otro eslabón en la cadena. había expresado previamente. Entendí entonces Pero el propio paciente me informó que existía una señe de ideas que unía la espontáneamente de que, mientras estaba expresión de ira del paciente a los sentimientos de culpa. Dicha ideación intermedia no solamente perceptiva, sin la impresión de que se trata de podía identificarse, sino que además era valoraciones e inferencias subjetivas susceptibles directamente responsable del sentimiento de de discusión y opinión. culpa: el paciente se recriminaba y, por tanto, se Otra característica importante de los sentía culpable por haberse dirigido a mí con ira. [...] Para examinar esta valiosa fuente de pensamientos automáticos es el hecho de información fue necesario enseñar a los pacientes expresar un modo constante y característico de a observar el flujo de las ideas que no referían. atribuir significado a los acontecimientos por parte En cuanto descubrí que estos pensamientos de la persona que los produce. Una paciente, por escondidos eran previos a un estado emocional, ejemplo, temía aburrir al terapeuta y que la instruí a los pacientes de este modo: cada vez rechazara. Producía pensamientos automáticos que experimente una sensación o una emoción de contenido similar en la mayoría de las desagradable, intente recordar qué pensamientos situaciones relaciónales significativas. Cuando tenía en mente antes de esta sensación.. Esta adquirió la habilidad para prestar atención a los enseñanza ayudaba a los pacientes a dirigir su atención sobre el modo de pensar y, a! final, eran pensamientos automáticos, la paciente relató que capaces de identificar los pensamientos que prácticamente en todas sus relaciones precedían a la vivencia emocional. Puesto que importantes temía aburrir a los demás, estos pensamientos parecían surgir considerando que era poco interesante y automáticamente, de forma muy rápida, los suponiendo que iba a ser rechazada. llamé pensamientos automáticos. Como Estas recurrencias temáticas indican, veremos en los capítulos siguientes, el según Beck y todos los autores cognitivistas, la descubrimiento de los pensamientos existencia de reglas de inferencia y de estructuras automáticos ha suministrado material de significado estables que engloban a los básico para comprender los estados y procesos de pensamiento y la actividad trastornos emocionales (págs. 28.29). imaginativa. Los términos más usados para designar Beck precisa a este respecto que estos dichas estructuras, base de la producción pensamientos no son sólo, como se muestra en ideativa, son los de modelo cognitivo o esquema este ejemplo, de naturaleza transferencial. cognitivo. Por medio de los modelos y esquemas Rápidamente quedó claro que los pacientes cognitivos podemos considerar, diferenciar y también se comunicaban así consigo mismos codificar la información. Estos conceptos fuera de las sesiones. constituyen la base para explicar indistintamente Detengámonos un momento en la que dos personas conceptualicen la misma afirmación de Beck según la cual empezó a situación de forma diferente, o bien que una instruir a los pacientes en prestar atención a los persona habitualmente muestre coherencia en pensamientos que precedían y acompañaban a la sus interpretaciones, pero conceptualice vivencia emocional. Debido también a que estos situaciones diferentes del mismo modo. El pensamientos parecían surgir automáticamente concepto de esquema es, por tanto, la base de en la mente de los pacientes, Beck los definió las diferencias psicológicas entre las personas, como pensamientos automáticos. Pero ¿por qué así como de las semejanzas de la persona los pacientes debían aprender a prestar atención consigo misma. En este sentido, pasa a constituir a sus pensamientos automáticos? el fundamento de las teorías cognitivas de la En otras palabras, si esta actividad mental personalidad, puesto que responde a dos era consciente y de fácil acceso, ¿por qué los cuestiones fundamentales de toda teoría de la pacientes eran conscientes de ella sólo mediante personalidad: qué hace a dos personas un esfuerzo voluntario de atención? psicológicamente diferentes entre sí y qué Algunas características intrínsecas de los convierte a una persona en psicológicamente pensamientos automáticos parecen justificar su igual a sí misma con el paso del tiempo (Beck y condición preconsciente y el esfuerzo de atención Freeman, 1990; Lorenzini y Sassaroli, 1995). necesario para que sean completamente Los autores que mencionan la conscientes. En primer lugar, se presentan en la aproximación estándar cuando hablan de los mente de modo, justamente, automático, sin la esquemas de sus pacientes suelen definirlos con experiencia subjetiva de un esfuerzo de reflexión el apelativo disfuncionales. y en la forma breve y telegráfica de un lenguaje Según la aproximación estándar, un en esencia. En segundo lugar poseen, para quien esquema se considera disfuncional por diferentes los produce, una característica obvia de motivos: porque distorsiona la realidad, porque admisibilidad sin distancia critica. El sujeto tiene, provoca sufrimiento, porque es hipervalente, en por así decirlo, la impresión de captar, gracias a cuanto .a que conduce a interpretaciones que ellos, el mundo tal y como es, con inmediatez casi tienden a prevalecer y que se diferencian mínimamente de los hechos. Además, en el esquemas disfuncionales son los errores ámbito de la terapia cognitiva estándar, los sistemáticos de procedimiento en los procesos de esquemas pueden describirse como reglas de valoración y de juicio que generalmente realizan inferencia implícita que dan lugar a falsos estos pacientes. En silogismos, los cuales gobiernan a su vez la Terapia cognitiva de la depresión, los autores nos producción de los pensamientos automáticos. ofrecen la enumeración de estos errores: Por ejemplo, en el caso de la paciente de Peterfreund considerado anteriormente, su Los errores sistemáticos en el modo esquema funciona según una regla inferencial de de pensar del individuo deprimido sirven este tipo: las personas poco interesantes son para que persista en el convencimiento de rechazadas cuando se las conoce íntimamente; la validez de sus conceptos negativos, a yo soy poco interesante, así que cualquiera que pesar de que existan pruebas de lo llegue a conocerme íntimamente me rechazará. contrario. Partiendo de esta premisa, la paciente, siempre 1. La deducción arbitraría (sistema de que considere una relación íntima y de tal respuestas) se refiere al proceso por el que intensidad que permita que la otra persona la se extrae una conclusión determinada sin conozca, producirá pensamientos automáticos tener pruebas que la sustenten o cuando la centrados en el escaso interés de su peTsona y el prueba es contraria a la conclusión. rechazo del otro. 2. La abstracción selectiva (sistema de Esta concepción, típica de Beck y de su estímulos) consiste en enfocar en un escuela, subraya la función valorativa- detalle extrapolado de su contexto y en interpretativa de las estructuras de significado. ignorar los aspectos más evidentes de la Una concepción ligeramente diversa, que situación, conceptualizando toda la habitualmente se asocia a la aproximación experiencia en función de este estándar, es la de Ellis y su escuela, o bien la que . fragmento. hoy se denomina terapia racional emocional 3. La generaiizaci6n excesiva (sistema de comportamental, que subraya con fuerza los respuestas) consiste en extraer una regla aspectos motivacionales y formales del general o una conclusión partiendo de uno comportamiento (De Silvestri, 1981; Ellis, 1962; o más episodios aislados y en aplicar dicho Dryden, 1994). concepto a otras situaciones, relacionadas Según esta concepción, base de los o no con el caso específico. procesos de pensamiento del tipo que hemos 4. La ampliación o la disminución descrito, existirían convicciones irracionales (sistema de respuestas) se reflejan en correspondientes a un objetivo concebido en errores al valorar el significado o la términos absolutos y dogmáticos. En el ejemplo importancia de un suceso, tan vulgares que de la paciente de Beck citado antes, sus pueden llegar a constituir distorsiones. convicciones irracionales podrían, Según esta 5. La personalización (sistema de aproximación, expresarse del modo siguiente: respuestas) se refiere a la tendencia del «Siempre tengo que parecer interesante a todas paciente a relacionar consigo mismo los las personas que conozco para evitar la sucesos externos cuando no existen catastrófica posibilidad de ser rechazada por elementos que puedan justificar esta alguien». asociación. Estas reglas tan absolutas deberían, 6. El pensamiento absolutista, precisamente por su carácter predominante, ser dicotómico (sistema de respuestas) se fácilmente echadas por tierra en contacto con los manifiesta en la tendencia a colocar todas acontecimientos de la vida real. Una persona que las experiencias en dos categorías espera siempre ser rechazada por los demás es opuestas; perfecto o defectuoso, muy improbable que pueda verificar esta inmaculado o sucio, santo o pecaminoso, predicción realmente todas las veces que lo etc. Al describirse, el paciente elige la presupone. Estas faltas de confirmación deberían categoría más negativa. ya obligar a replantear por lo menos el carácter hipervalente y predominante de los esquemas disfuncionales. 4. Características de la terapia ¿Por qué esto no sucede en aquellos que cognitiva estándar sufren trastornos psiquiátricos? Según Beck, Partiendo de estos conceptos, Beck elaboró Rush, Shaw y Emery (1979), lo que impide un modelo de intervención clínica activo, breve, corregir las convicciones generadas por los focal y de fácil reproducción que, gracias a estas características, pudo someterse rápidamente a de la terapia es tremendamente real y en absoluto estudios controlados para verificar su eficacia. Las indulgente con el wishful thinking (pensamiento tesis fundamentales que sustentan este modelo ansioso). Las creencias del paciente se asumen son esencialmente tres: como hipótesis que han de someterse a una seria verificación con el fin de corregir y reducir la 1) Una característica central de los tendencia al predominio y al absolutismo de las desórdenes psicológicos la constituye la creencias negativas, en lugar de sustituirlas por presencia de un conjunto de esquemas o creencias optimistas. En esta situación, la modos cognitivos inadaptados que regulan metáfora con la que los terapeutas cognitivos de forma patógena la elaboración de la intentan describir la terapia estándar es la de una información. Estos modelos son específicos búsqueda con el terapeuta en el rol de supervisor. dependiendo de los diferentes desórdenes. Esta metáfora puede aplicarse también a la La teoría cognitiva considera que es posible aproximación terapéutica propia de la psicología trazar, un perfil cognitivo diferente para los de los constructos personales (Kelly, 1955; principales síndromes psiquiátricos. Por Bannister y Fransella, 1971). Sin embargo, la tanto, sin dejar de reconocer la importancia terminología común encubre grandes diferencias de los diferentes casos específicos, la entre las dos aproximaciones. El constructivismo intervención estándar se dirige propio de la psicología de los constructos esencialmente a la corrección de los personales convierte la «búsqueda» en algo modelos inadaptados propios del desorden mucho más abierto de lo previsto por la presentado y de los errores de aproximación estándar (Winter y Watson, 1996). procedimiento que los mantienen. Sobre este tema escribe Bannister (1984): 2) Estos modelos se expresan por medio de los pensamientos automáticos y la En cada investigación científica ei imaginación consciente. Así pues, paciente y estudiante es sin lugar a dudas el experto terapeuta colaboran juntos para aclarar los en el campo inmediato. Está al día de todo esquemas y las tesis inadaptadas que lo escrito y se involucra completamente en el proyecto de investigación. Del mismo sustentan estos procesos, mediante el modo, el cliente en psicoterapia es el único análisis de los procesos de pensamiento que realmente informado sobre sí mismo. Por guían la vida actual del paciente e influyen otra parte, entre sus competencias el sobre sus vivencias emocionales. A este supervisor tiene que estar familiarizado con respecto, la terapia cognitiva estándar obliga los criterios para controlar las teorías, saber a una actitud introspectiva y dirigida al valorar las pruebas y planificar estrategias insight, entendiendo -con este término- el de búsqueda. De este modo el terapeuta proceso de tener conciencia de los puede ayudar a la búsqueda del cliente significados personales con los que el (págs. 251-252). individuo organiza las experiencias Por el contrario, en la aproximación correspondientes a sí. mismo y al mundo. cognitiva estándar, el terapeuta considera que 3) Los esquemas se expresan en forma de posee a príorí datos muy precisos sobre lo que convicciones y creencias y, como tales, se hay de disfuncional y distorsionado en los someten al análisis lógico y la verificación procesos cognitivos del paciente. El estilo empírica. Este proceso parte de una socrático y la actitud de búsqueda tienen más, en distanciación crítica y apunta hacia una este ámbito, la función de técnicas persuasivas y modificación de las tesis inadaptadas que, a de consolidación de la alianza terapéutica que de su vez, conlleva una corrección en el una actitud de búsqueda realmente abierta. proceso de elaboración de la información Volveremos más adelante a las diversas que aligera la sintomatología clínica. De ahí críticas que se han dirigido sobre este punto a la que el proceso general de la terapia se aproximación estándar desde la vertiente asemeje al que se lleva a cabo constructivista de la terapia cognitiva. Algunas de habitualmente en una investigación ellas han sido planteadas y las comparte, entre científica convencional. Más aún, es similar al proceso de revisión de las tesis básicas otros, quien esto escribe. Sin embargo, por de una teoría científica realizado por un motivos de objetividad y de información es científico que se enfrenta a resultados necesario recordar que la actitud propia de la experimentales adversos. aproximación estándar -quizás excesivamente dirigida- subyace a dos exigencias, de por sí en Contrariamente a lo que pueda absoluto peregrinas: la de optimizar los plazos de desprenderse de una lectura superficial, el tono duración de los tratamientos y la de permitir, de este modo, métodos de verificación estándar de positivos recíprocos. su eficacia. Esta concepción de la alianza se ha establecido a través de varias escalas para valorar su curso durante el proceso terapéutico 5. Principios técnicos de la terapia (véase Mazzucchellli y Ritorto, 1996). Howarth y cognitiva estándar Symonds (1991) dirigieron un metaanálisis de 24 investigaciones para concluir que la existencia de La aproximación estándar ha cjeado una correlación significativa entre los indicios de diferentes técnicas tanto de tipo cognitivo como la alianza y los resultados de la psicoterapia de tipo comportamental para favorecer de proceso puede considerarse un dato suficientemente de concienciación, el distanciamiento crítico y el demostrado. cambio de los esquemas disfuncionales del Puesto que la terapia cognitiva estándar paciente (Sacco, 1989). prevé entre sus principios técnicos básicos la Estas técnicas se pueden atribuir, en su comprobación sistemática de al menos dos de los totalidad, a tres principios fundamentales: el requisitos fundamentales de la alianza -el acuerdo empirismo colaborativo, el uso sistemático del y la colaboración respecto a los objetivos del diálogo socrático y el descubrimiento guiado. tratamiento y las tareas recíprocas-, parte de la Comencemos por el primero. eficacia de la terapia cognitiva estándar se puede Empirismo colaborativo y alianza atribuir al especial énfasis puesto sobre el factor terapéutica. Para una terapia fuertemente específico de la alianza. estructurada como la terapia cognitiva estándar es Actualmente, muchos terapeutas absolutamente indispensable que el paciente se cognitivistas (Liotti, 1994; Greenberg y Safran, comprometa verdaderamente en la aplicación de 1987; Safran y Segal, 1990; Semerari, 1991) las técnicas previstas. Esto es muy improbable si consideran que los procesos interpersonales en la no existe una profunda confianza en las terapia son el elemento esencial para permitir una posibilidades del tratarpiento y si no se comparten mejora progresiva de las funciones cognitivas del los objetivos que deben alcanzar conjuntamente paciente y para favorecer un incremento en la el terapeuta y el paciente. A este respecto complejidad cognitiva. escriben Beck y Freeman (1990): Para estos autores, la relación terapéutica y los procesos cognitivos que en ella están la eficacia de la terapia cognitiva depende, implicados constituyen el elemento principal de la en todo momento, del grado de congruencia cu- ración. Para el enfoque estándar, por el que se establezca entre las expectativas del contrario, el énfasis de la relación se aplica paciente relativas a los objetivos terapéuticos y las del terapeuta. La esencialmente en función de la posibilidad de confianza reciproca y el reconocimiento de desarrollo de las técnicas. las peticiones de los pacientes son de gran Desde un punto de vista técnico, en la importancia [...] La naturaleza colaborativa aproximación estándar la colaboración terapéutica del setting es uno de los componentes más se obtiene esencialmente explicando con claridad importantes de la terapia cognitiva (págs. 6- 7). al paciente lo racional de la terapia, acordando Estas afirmaciones requieren algunas conjuntamente los objetivos finales y las etapas observaciones. La percepción de un acuerdo intermedias del tratamiento, aclarando el sentido sobre los objetivos que se han de alcanzar y de de las tareas asignadas y mostrando su una colaboración recíproca para su consecución congruencia con respecto a los fines acordados y constituye uno de los componentes volviendo a asumir a menudo lo que el paciente fundamentales de esa dimensión de la relación dice sobre sus problemas para comprobar el terapéutica que hoy se designa comúnmente acuerdo recíproco. como «alianza terapéutica». Nacida en el ámbito El diálogo socrático. La mayor parte de las psicoanalítico (Zetzel, 1956; Greenson y Wexler, intervenciones que el terapeuta cognitivo hace 1969) para designar al componente no durante las sesiones tienen forma de pregunta. transferencial y no regresivo de la relación, ha Principalmente mediante una serie de preguntas, sido redefinida por Bordin (1979) como un el terapeuta intenta, durante el encuentro, componente común a cualquier enfoque perseguir los objetivos esenciales de la terapia: la terapéutico que comprenda tres elementos identificación de los pensamientos automáticos y fundamentales: 1) el acuerdo respecto a los de los esquemas subyacentes, la toma de objetivos; 2) el acuerdo respecto a las tareas distancia crítica y la valoración de las posibles específicas; y 3) el desarrollo de una unión alternativas. interpersonal compuesta por sentimientos También las intervenciones interpretativas o de reestructuración cognitiva ayudar al paciente a reconocer estas emociones. dirigidas a la toma de distancia crítica adquieren a Dicha ayuda puede suministrarse explicando al menudo la forma de preguntas o, más paciente, por ejemplo, cuáles son las concretamente, de hipótesis que surgen del consecuencias somáticas que algunas emociones diálogo y que el terapeuta somete al juicio del básicas conllevan (Beck y Emery, 1985) o paciente. ayudando a reconocer durante las sesiones Las ventajas de la técnica del diálogo algunos estados emocionales habitualmente socrático son diversas; dos de ellas merecen una inhibidos (Greenberg y Safran, 1987). A menudo breve mención. se aconseja también al paciente que valore sobre En primer lugar, para que el diálogo pueda una escala numérica la intensidad de la emoción llevarse a cabo, el terapeuta está obligado a problemática. plantear al paciente preguntas claras y de fácil En segundo lugar, se pide al paciente que comprensión. Para eso debe usar, siempre que señale la situación y las circunstancias en que se sea posible, el lenguaje del paciente y evitar una inscribe la experiencia problemática. terminología especializada, de forma que el En tercer lugar se le invita a escribir de qué contenido de la entrevista sea fácilmente modo ha valorado estas circunstancias y, en asimilable por éste. concreto, cuáles son las representaciones en En segundo lugar, con el diálogo socrático términos de pensamientos o imágenes que han se mantiene la obligación de probar las precedido, acompañado y seguido a la emoción convicciones inadaptadas, del paciente. implicada. Recordemos que el objetivo no es convencer al Generalmente, los primeros informes que el paciente de algo, sino solamente desarrollar una paciente entrega de sus pensamientos capacidad crítica respecto al carácter avasallador constituyen una especie de comentario autocrítico de los propios esquemas disfuncionales. posterior a la propia experiencia. Por supuesto, como cualquier otra técnica, Estos informes tienen también una gran si se usa de forma generalizada puede resultar importancia, puesto que permiten comprender los contraproducente, en es'pecial problemas secundarios provocados por la cuando los terapeutas presumen experiencia problemática primaria (De Silvestri, sistemáticamente que conocen mejor las 1982; 1989) y ponen de manifiesto el punto de respuestas correctas a las preguntas o cuando vista supraordenado desde do'fíde el paciente dan la impresión de querer sorprender al paciente mira el problema (Mancini y Semerari, 1990). en falta. Como ha observado acertadamente Lalla Sin embargo, en todos los casos, el (1996), la eficacia del diálogo socrático depende terapeuta debe ayudar al paciente a fijar la de que el terapeuta «plantee determinadas atención en los pensamientos automáticos que preguntas de forma que el interlocutor para poder preceden y acompañan a la emoción. Por medio responderlas deba asumir un punto de vista del análisis de estos informes, en especial el supraordenado y elaborar una metacognición, un análisis de las valoraciones y los pensamientos significado sobre aquello que ya pertenece al que contienen, el terapeuta y el paciente ponen repertorio de su cognición» (pág. 124). de manifiesto los esquemas y los modelos El descubrimiento guiado. Representa en implicados en el sufrimiento emocional Llegados a cierto modo «el alma» de la terapia cognitiva este punto, gracias al diálogo socrático se estándar. Se comienza en la primera sesión y se corrigen los errores de procedimiento y se modifica adaptándose continuamente a las establecen hipótesis alternativas a las implícitas exigencias específicas del caso ya las fases de la en los esquemas. Incluso las hipótesis terapia. Después de que el paciente y el alternativas han de ponerse a prueba usando terapeuta hayan acordado una definición procedimiento comportamental acordados en la satisfactoria del problema presentado, el sesión. terapeuta explica en el modo más claro posible Terapeuta y paciente deben examinar los principios y los métodos de la terapia y también las posibles estrategias de gestión aconseja al paciente registros sistemáticos de comportamental alternativas a las puestas en autoobservación. En la aproximación estándar práctica espontáneamente por el paciente. Estas dichos registros se estructuran de la siguiente estrategias también se comprueban en la vida manera. cotidiana del paciente, que deberá registrarlas y En primer lugar, se invita al paciente a que valorar su eficacia con el terapeuta. apunte cuáles son las emociones principales El uso de intervenciones y consejos relacionadas con la experiencia problemática. A comportamentales en este contexto nos permite menudo es necesario, en las primeras sesiones, aclarar una diferencia básica entre la terapia cognitiva, incluida la aproximación estándar, y las patrones de pensamiento (págs. 23-24). técnicas cognitivas enmarcadas en. el grupo de En el proceso de descubrimiento guiado de terapias de corte comportamentalista. Para éstas, la terapia cognitiva, el foco terapéutico está el objetivo primordial es siempre cualquier formado exactamente por los patrones del modificación del comportamiento manifestado, de pensamiento. Los comportamientos que el modo que la intervención en los procesos de paciente acuerda con el terapeuta adquieren, en valoración del paciente representa un medio para este contexto, el valor de experimentos para alcanzar este fin. Sobre este particular escribe probar y, en ocasiones, para desestimar las Cionini (1991): convicciones generadas por los esquemas del paciente y para reconocer el carácter subjetivo y Los – modelos cognitivo-comportamentales, fáciles opinable de sus modelos cognitivos. En cuanto a de diferenciar del comportamentalismo por la las terapias comportamentales-cognitivas, la especial atención que prestan a algunos procesos relación medios-fines es opuesta. El fin es siempre cognitivos, están en consonancia, sin embargo, la modificación cognitiva y las técnicas con ese lenguaje y ese tipo de óptica, puesto que comportamentales pueden constituir un la mediación cognitiva se considera siempre en instrumento flexible para alcanzarla. estrecha colaboración con d comportamiento manifiesto. La interdependencia entre cogniciones y comportamientos y la relevancia que los Antonio Semerari (2002) Historia, teorías y procesos cognitivos pueden tener en el cambio de técnicas de la psicoterapia comportamiento no trasladan el foco de la cognitiva. intervención del propio comportamiento y no Barcelona, Paidos; pags. 19-36 justifican un trabajo terapéutico exclusivo sobre los