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O tratamento farmacológico da fobia social

Article in Revista Brasileira de Psiquiatria · December 1999

DOI: 10.1590/S1516-44461999000400015 · Source: DOAJ

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Revista Brasileira de Psiquiatria
versão On-line ISSN 1809-452X

Rev. Bras. Psiquiatr. v.21 n.4 São Paulo dez. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44461999000400015

Atualização

O tratamento farmacológico da fobia

social*
Pharmacologic treatment of social phobia

Antonio Egidio Nardi

RESUMO
A fobia social é o medo acentuado e persistente de comer, beber, tremer,
enrubescer, falar, escrever, enfim, de agir de forma ridícula ou inadequada na
presença de outras pessoas. A fobia social apresenta-se em dois tipos básicos: a
circunscrita, restrita a apenas um tipo de situação social, e a generalizada,
caracterizada pelo temor a todas ou quase todas situações sociais. As
características clínicas da fobia social são a ansiedade antecipatória, os sintomas
físicos, a esquiva e a baixa auto-estima. Conforme o rigor diagnóstico, estima-se
que 5% a 13% da população geral apresentem sintomas fóbicos sociais que
resultem em diferentes graus de incapacitação e limitações sociais e ocupacionais.
O tratamento médico de escolha é o uso de medicamentos associados à
psicoterapia cognitivo-comportamental. Beta–bloqueadores (atenolol, propranolol),
antidepressivos inibidores da monoamino oxidase (IMAO) (fenelzine,
tanilcipromina), inibidores reversíveis da monoamino oxidase tipo–A (RIMA)
(moclobemida, brofaromina), benzodiazepínicos (clonazepam, bromazepam,
alprazolam) e antidepressivos inibidores seletivos de serotonina (ISRS) (paroxetina,
sertralina, fluoxetina e fluvoxamina) e alguns outros (venlafaxina, nefazodone,
gabapentina, clonidina) têm demonstrado eficácia em inúmeros estudos com
diferentes metodologias. Os antidepressivos tricíclicos (imipramina, clomipramina),
o ácido valproico e a buspirona têm apresentado resultados negativos. A paroxetina
é o medicamento mais estudado com metodologia duplo-cega, com melhores
resultados e com boa tolerância. Atualmente, os indivíduos que têm sua vida
prejudicada pela fobia social podem, com o tratamento eficaz, adquirir uma postura
mais segura em situações sociais.
DESCRITORES
Fobia social; transtorno de ansiedade social; tratamento farmacológico; revisão

ABSTRACT
Social phobia is a marked and persistent fear of eating, drinking, trembling,
blushing, speaking, writing or doing almost everything in front of people due to
concerns about embarrassment or being scrutinized by others. There are two
specifiers for social phobia: the circumscribed, for those who just fear one
situation; and generalized, for those who fear almost all social situations. The
clinical features of social phobia are the anticipatory anxiety, the physical
symptoms, the avoidance and the low self-esteem. Depending on diagnostic
criteria, it is reported a lifetime prevalence ranging from 5% to 13% of the
population resulting in different degrees of occupational and social limitations. The
ideal treatment should use antidepressant drug and cognitive-behavior therapy.
Beta-blocking drugs (atenolol, propranolol), monoamino oxidase inhibitors – MAOI
(fenelzine, tanilcipromine), reversible monoamino oxidase-A inhibitors
(moclobemide, brofaromine), benzodiazepines (clonazepam, bromazepam,
alprazolam) and serotonin selective recaptors inhibitors – SSRI (paroxetine,
sertraline, fluoxetine, fluvoxamine) and some other drugs (venlafaxine,
nefazodone, gabapentin, clonidine) have been shown efficacy in several studies
with different methodology. The tricyclic antidepressants ( imipramine,
clomipramine), valproic acid and buspirone have shown negative results. Paroxetine
is the most studied substance in double-blind trials with good results and well
tolerated. Nowadays the individuals with social phobia can have a efficacious
treatment to get an assertive behavior in social situations.

KEYWORDS
Social phobia; social anxiety disorder; pharmacological treatment; review

Introdução
É vantajoso responder com ansiedade a certas situações ameaçadoras. Para
diminuir ou controlar os sintomas de ansiedade social, todos nós nos preparamos
para situações de exposição, tanto na aparência, como no comportamento e no
treinamento (aulas, conferências, encontros amorosos etc). Assim, podemos falar
de ansiedade social normal, contrastando com a ansiedade social anormal ou
patológica – a fobia social ou o transtorno de ansiedade social. Esta é uma resposta
inadequada a determinado estímulo, em virtude de sua intensidade, duração e
sintomas. Diferentemente da ansiedade social normal, a patológica paralisa o
indivíduo, traz prejuízo ao seu bem-estar e ao seu desempenho e não permite que
ele se prepare e enfrente as situações ameaçadoras.

A principal característica da fobia social é um medo persistente e excessivo de ser

criticado e julgado em situações sociais ou de desempenho 1,2. Os que sofrem de
fobia social têm a expectativa de que serão avaliados negativamente em situações
onde tenham de desempenhar ações sendo observados, com medo de se sentir
embaraçado ou de um vexame; ficam ainda assustados ou embaraçados quando
alguém nota seus sintomas de ansiedade. O medo dessas situações e a ansiedade
provocada quando têm de ser enfrentadas é tão intenso que leva o indivíduo a não
desejar e a evitar atividades em público e situações onde tais possibilidades
possam surgir.

Os sintomas de ansiedade são desproporcionais à situação. Por exemplo, pessoas

com fobia social podem ser acometidas por uma ansiedade incapacitante ao
deparar-se com atividades como assinar na frente dos outros, usar o telefone, ou
comer num lugar público. Tais situações são consideradas comuns pela maioria das
pessoas e o medo crônico e persistente pelos indivíduos com fobia social é
percebido como irracional.

Uma ampla gama de situações sociais pode provocar ansiedade em pessoas com
esse transtorno. O medo mais comumente citado é o de falar para um público, uma
grande audiência; mas lidar com pessoas de autoridade, falar em frente a um
grupo pequeno de pessoas conhecidas, freqüentar reuniões sociais e conhecer
novas pessoas são também causas freqüentemente relatadas (Tabela 1).

A ansiedade que surge em situações de interação social é usualmente

acompanhada por sintomas somáticos agudos. Pacientes podem relatar sintomas
comuns de ansiedade, tais como palpitações, tremores, sudorese, tensão muscular,
boca seca, náusea, diarréia ou dor de cabeça. Outros sintomas que são mais
específicos da fobia social incluem rubor, que é significativamente mais freqüente
do que em outros transtornos de ansiedade (como a agorafobia), tremor e urgência
urinária1,3. Para alguns pacientes, entretanto, a queixa primária é o medo
exagerado e a autoconsciência crítica, que os impede de funcionar (Tabela 2).
A fobia social é incluída como categoria distinta nos dois critérios diagnósticos mais
usados – no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4a edição
(DSM-IV), a fobia social está incluída nos "Transtornos de Ansiedade"1; na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas de Saúde,
10aRevisão (CID-10), na classificação de transtornos mentais e comportamentais
está agrupada como "Transtornos Fóbicos de Ansiedade"2. Há uma estrita
concordância entre as duas classificações. A fobia social é caracterizada em ambas
como um medo de embaraço ou humilhação em situações sociais. As situações
temidas quase invariavelmente provocam ansiedade e são suportadas apenas com
sofrimento considerável, e muitas vezes são evitadas. Os pacientes precisam
reconhecer que seu medo ou esquiva são excessivos ou irracionais. Interferência
significativa com o funcionamento social ou ocupacional normal implicada na CID-
10, também é um critério no DSM-IV para o diagnóstico, ou deve haver sofrimento
significativo acerca de ter o transtorno. Uma comparação dos critérios diagnósticos
para ansiedade social pode ser vista na Tabela 3.

A fobia social apresenta-se em dois tipos básicos1- 3: a circunscrita, isto é, restrita a

apenas um tipo de situação social. A pessoa teme, por exemplo, escrever na frente
de outros, mas no restante das situações sociais não apresenta qualquer tipo de
inibição exagerada.

O segundo tipo é a fobia social generalizada, que se caracteriza pelo temor a todas
ou quase todas situações sociais. Além das situações acima citadas, é comum o
paciente temer paquerar, dar ordens, telefonar em público, usar banheiro público,
trabalhar na frente de outras pessoas, encontrar estranhos, expressar desacordo,
resistir a um vendedor insistente, entre outras situações sociais comuns. A esquiva
é importante para o diagnóstico, e em casos extremos pode resultar em um total
isolamento social.

A fobia social generalizada tem sua idade de início mais cedo e pode
subseqüentemente levar a um maior comprometimento no funcionamento normal.
Os indivíduos com fobia social generalizada parecem sofrer de maior
comprometimento e de ansiedade mais grave, relacionada tanto a situações de
desempenho quanto a situações que requerem interação. Aqueles com fobia social
circunscrita, ou específica, geralmente são limitados apenas em situações de
desempenho. Diferenças entre os dois tipos de fobia social, relativamente à
extensão em que o bem-estar geral é afetado, podem, entretanto, ser muito
pequenas. Há diferenças em condições comórbidas – depressão e abuso de álcool
são, por exemplo, mais comuns na ansiedade social generalizada. Tem-se sugerido
que pacientes com ansiedade social generalizada podem responder melhor ao
tratamento farmacológico, mas não houve até hoje estudos clínicos que forneçam
um teste adequado para esta hipótese.

Uma característica fenomenológica importante da fobia social é a ansiedade

antecipatória4-6. Por exemplo, um paciente vive longo período assintomático,
esquivando-se de reuniões sociais. Ao saber que no prazo de três meses deverá
comparecer a um encontro de trabalho, sem poder criar desculpas para sua
ausência, começa a se sentir ansioso. Seu sono, apetite e concentração ficarão
alterados por todo o período. Diferentemente do ataque de pânico, que dura
apenas alguns minutos, o fóbico social sofre antecipadamente e durante a
exposição, por períodos às vezes longos. No exemplo citado acima, caso a reunião
dure 4 horas, serão 4 horas de extrema ansiedade. Ao contrário de uma pessoa
normal, o fóbico social não se tranqüiliza com o transcorrer da exposição. O fóbico
social tende a piorar, pois começa a prestar atenção no seu modo de falar, se há
alguém na platéia dormindo, resultando em pouca concentração, maior chance de
erros e, conseqüentemente, maior dificuldade de concentração.

Conforme o rigor diagnóstico, estima-se que 5% a 13% da população geral

apresente sintomas fóbicos sociais que resultem em diferentes graus de
incapacitação e limitações sociais e ocupacionais7-9. A freqüência na população geral
parece ser a mesma nos dois sexos, diferentemente de outras fobias que são mais
freqüentes em mulheres10. Nas amostras clínicas e de pesquisa, observamos
sempre um percentual maior de homens. Talvez isso possa ser explicado pela maior
exigência social no desempenho masculino e conseqüente maior necessidade do
homem procurar ajuda. A fobia social começa na infância e adolescência e a pessoa
tende a estruturar a sua vida pela fobia4,10,11. Assim, as mulheres tendem a ser
donas-de-casa ou procuram trabalho com o mínimo de contato público. Os homens
com fobia social, mesmo procurando trabalho com o menor contato possível, têm
exigências sociais diferentes das mulheres, como reuniões (trabalho, condomínio
etc), e a sociedade acaba cobrando uma postura mais afirmativa em inúmeras
situações.

Existem algumas hipóteses para a etiologia da fobia social 10,12-14. As teorias

biológicas10,14,15, ao definirem a ansiedade social como uma função mental, criam
hipóteses para sua representação cerebral. Essas teorias são baseadas em
medições objetivas, que comparam a função cerebral de pessoas normais com
indivíduos com transtornos de ansiedade, principalmente através do uso de
medicamentos. É possível que certas pessoas sejam mais suscetíveis ao
desenvolvimento de um transtorno de ansiedade, com base em uma sensibilidade
biológica. Os três principais neurotransmissores associados à ansiedade social são a
dopamina, a serotonina e o ácido gama-aminobutírico – GABA14,15.

Os estudos diagnóstico e terapêutico estão começando.10,14,15 É certo que algumas

mudanças na classificação desse transtorno estão surgindo, como a subdivisão em
tipos "primária" e "secundária"; "circunscrita" e "generalizada"; e, "de
desempenho" e "de interação"15. Mas talvez a observação atual mais importante
seja a alta taxa de comorbidade entre fobia social e outros diagnósticos
psiquiátricos, principalmente com a depressão 4.
Embora na população geral a situação fóbica social mais temida pareça ser falar
para um público10, 14, 16, 17, em uma amostra clínica do Instituto de Psiquiatria da
Universidade Federal do Rio de Janeiro foi observado o temor de escrever,
principalmente assinar o nome, como o mais freqüente 5. Talvez isto possa ser
explicado devido à difícil adaptação de se evitar assinar o nome em situações
sociais (bancos, cheques, cartões de crédito, cartórios, listas de presença,
documentos etc.). Entretanto, um fóbico social circunscrito à situação de falar para
um público adapta-se desde a adolescência a um comportamento de esquiva para
tal situação até o ponto que ela se tornará pouco provável.

O tratamento farmacológico da fobia social iniciou-se em 1985, com o primeiro

estudo clínico-farmacológico com uma amostra específica de pacientes com fobia
social18. Os estudos anteriores que avaliaram a resposta farmacológica utilizaram
grupos de pacientes fóbicos heterogêneos (fóbicos sociais, agorafóbicos e fóbicos
específicos), não permitindo considerações por grupos específicos.

Descreveremos, a seguir, os principais estudos clínico-farmacológicos para a fobia

social. A revisão foi realizada através do sistema Medline, com as palavras-chave:
"fobia social", antidepressivo", "psicofármacos", "benzodiazepínicos", "tricíclicos",
"inibidores seletivos de recaptação de serotonina" e "tratamento". O período
pesquisado foi de 1975 a 1999. Os trabalhos selecionados tiveram suas referências
como outra fonte de consulta bibliográfica.

Tratamento farmacológico

Beta-bloqueadores

Diversos estudos19- 27 utilizando beta-bloqueadores – alprenolol, propranolol,

oxpranolol, mepindolol, pindolol e atenolol – foram realizados em músicos e
estudantes voluntários. Esses beta-bloqueadores, com exceção do atenolol, são
"não-seletivos", isto é, têm ações no sistema nervoso central e ações periféricas.
Doses únicas de beta-bloqueadores foram administradas antes de situações de
desempenho (representar para um público, entrevistas, exames e testes de
memória) e os efeitos ansiolíticos eram testados com método cego. Em alguns, o
resultado foi negativo20, 24, 25, 27, mas nos demais ocorreu uma redução significativa
da ansiedade de desempenho. Talvez o que seja mais importante assinalar em
relação aos estudos iniciais com beta-bloqueadores na ansiedade de desempenho é
que nenhum deles utilizou pacientes fóbicos sociais de uma amostra clínica. Estes
estudos foram realizados com indivíduos que se expõem e têm seu desempenho
avaliado – músicos, atores e atletas. Os resultados não podem ser generalizados
para amostras clínicas.

O primeiro estudo realizado com uma amostra apenas de fóbicos

sociais18 descreveu a resposta terapêutica positiva em 5 casos numa amostra de 10
pacientes tratados com atenolol. A dose foi fixa em 100 mg/dia. Esses dados
resultaram no estudo duplo-cego com atenolol, fenelzine e placebo28. O atenolol
apresentou resultado similar ao placebo. Embora o grupo com fobia social
circunscrita fosse muito pequeno (n=18) para possibilitar comparações, o atenolol
se mostrou benéfico para esses pacientes.

Antidepressores Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)

Ensaios clínicos anteriores ao uso de critérios operacionais29-31, realizados na

década de 70, demonstraram uma suposta eficácia do fenelzine na fobia social.
Entretanto, estes estudos apresentavam diversas limitações metodológicas, como
amostra heterogênea de pacientes, doses baixas de IMAO e critérios pouco precisos
de avaliação. Em dois estudos30,31 foram utilizados terapia comportamental, o que
dificultou a avaliação cega.

Na década de 80 foram desenvolvidos estudos clínicos com grupos homogêneos de

fóbicos sociais. A eficácia dos IMAOs, como a tranilcipromina e o fenelzine, no
tratamento de fóbicos sociais sem depressão comórbida, tem sido evidenciada por
estudos abertos32,33 e duplo-cegos28,34.

O primeiro estudo aberto32 utilizou fenelzine em 11 pacientes com fobia social.

Encontrou uma melhora acentuada em sete casos tratados com doses entre
45mg/dia e 60 mg/dia durante sete meses. Em outro estudo aberto 33, foi testada a
tranilcipromina em 29 pacientes. O tempo de tratamento foi de um ano, com doses
entre 40 mg/dia e 60 mg/dia. Após a exclusão de três pacientes, que abandonaram
o tratamento em seu início, foi observada uma melhora acentuada em 62% e
moderada em 17% da amostra. Os efeitos colaterais comuns nos dois
estudos32,33 foram: hipotensão ortostática, insônia, diminuição de libido, cansaço,
náusea, diarréia, irritabilidade e aumento da psicomotilidade. Esses efeitos
colaterais tenderam a desaparecer com a manutenção do tratamento e ajuste da
dose. Os estudos também ressaltaram que graus acentuados de melhora foram
observados apenas após o terceiro mês de tratamento. Tal observação corroborou a
impressão clínica de que estudos com método duplo-cego devem ter a duração
mínima de quatro meses; diferenciando os fóbicos sociais de pacientes com
depressão ou transtorno do pânico.

O fenelzine foi descrito35 como sendo eficaz em um caso de transtorno de

personalidade esquiva. A melhora foi observada tanto no transtorno de
personalidade esquiva como na fobia social. Este relato de caso descreve a
confusão nosográfica entre os dois diagnósticos. Atualmente, reconhecemos com
maior clareza que eles descrevem o mesmo paciente4,10,36. A diferença é teórica e
não clínica. Cabe a quem diagnostica classificar como um transtorno mental ou
transtorno de personalidade. Segundo o ponto de vista clínico, o que importa é que
o paciente melhor dos sintomas quando tratado corretamente.

O primeiro estudo duplo-cego com pacientes com fobia social 28 comparou o

fenelzine e o atenolol com o placebo no tratamento de 74 pacientes com fobia
social. As doses médias foram de 76 mg/dia para a fenelzine e 98 mg/dia para o
atenolol. Durante o tratamento de 16 semanas, cerca de dois terços dos pacientes
medicados com fenelzine apresentaram melhora significativa, enquanto que menos
de um terço apresentou a mesma melhora nos grupos do atenolol ou placebo. Os
pacientes que utilizaram o IMAO, apesar de restrições dietéticas e risco elevado de
efeitos colaterais graves, obtiveram importante redução na ansiedade e esquiva
sociais, passando a desempenhar com mais conforto e desembaraço suas
atividades sociais e profissionais. Observaram que os pacientes com fobia social
generalizada respondiam melhor ao fenelzine.

A moclobemida, um IMAO-tipo A reversível, surgiu como uma esperança no

tratamento da fobia social. Seu perfil de efeitos colaterais e sua segurança na
interação com alimentos e fármacos trouxe um incentivo às pesquisas na área 37.
Entretanto, os resultados são conflitantes quanto à sua eficácia.

O primeiro estudo duplo-cego com moclobemida34 comparou-a ao placebo e ao

fenelzine. A moclobemida apresentou um resultado intermediário (78% de
melhora) nas primeiras oito semanas, igualando o fenelzine (91% de melhora) em
16 semanas. Ambas as drogas foram significamente superiores ao placebo em
todas as mensurações. A dose máxima de moclobemida foi de 600 mg/dia e, a de
fenelzine, 90mg/dia. A moclobemida foi muito superior ao fenelzine quanto à
tolerância.

Um resultado negativo foi observado38 em estudo duplo-cego com placebo. Setenta

e sete pacientes com fobia social foram tratados com moclobemida ou placebo após
demonstrarem não serem responsivos a uma semana de placebo. Os pacientes
foram tratados por oito semanas, e aos que apresentavam qualquer pequena
melhora eram oferecidas mais oito semanas de tratamento. Não se observou
diferença de respostas entre os grupos com apenas sete (17,5%) pacientes,
melhorando no grupo da moclobemida contra cinco (13,5%) no grupo placebo.

A moclobemida foi avaliada em um longo estudo aberto, naturalístico e

prospectivo39. Noventa e três pacientes com fobia social generalizada e circunscrita
e diferentes comorbidades foram tratados com moclobemida por dois anos. A dose
média foi de 712 mg/dia. Cinqüenta e nove pacientes apresentaram melhora
sintomatológica significativa e terminaram os dois anos de tratamento. Após um
período mínimo de um mês sem medicamento, 88% dos pacientes apresentaram
retorno dos sintomas e foram tratados por mais dois anos com retorno da resposta
terapêutica. Um seguimento após 6 a 24 meses do tratamento demonstrou que
15,8% estavam sem qualquer tipo de tratamento, 28,1% retornaram ao uso de
moclobemida, 10,6% estavam utilizando outros medicamentos e 8,8% estavam em
psicoterapia. Os pacientes que não melhoraram com o uso de moclobemida
apresentavam, em sua maioria, abuso de álcool (36,9%) e fobia social grave ou
moderada. O abuso de álcool foi um preditor forte de ausência de resposta
terapêutica.

A moclobemida também foi avaliada em um estudo multicêntrico americano40. Após

uma semana com placebo, os pacientes foram randomicamente alocados em seis
grupos: placebo ou doses de 75, 150, 300, 600 ou 900 mg/dia de moclobemida. Ao
final de 12 semanas, foi observada uma resposta similar em todos os grupos, sendo
que 35% dos pacientes em uso de 900mg/dia de moclobemida e 33% em uso de
placebo apresentaram resposta favorável.

Em outro grande estudo multicêntrico com moclobemida41, um resultado oposto foi

observado acima. Quinhentos e setenta e oito pacientes com fobia social após uma
semana com placebo foram tratados por 12 semanas com moclobemida 300 mg/dia
ou 600mg/dia ou placebo. Foi registrada uma relação clara dose-resposta
terapêutica, sendo 600 mg/dia de moclobemida significantemente mais eficaz que
os dois outros grupos. A dose menor de moclobemida – 300 mg/dia – também foi
superior ao placebo em todas as mensurações, mas sem atingir significância
estatística. O efeito colateral mais freqüente foi insônia.

Outro IMAO seletivo do tipo A e reversível, a brofaromina, tem apresentado

resultados favoráveis.42, 43 Foi avaliada em um ensaio duplo-cego com placebo43.
Após uma semana de placebo, 102 pacientes foram tratados por 10 semanas (50
com placebo e 52 com brofaromina). A brofaromina era iniciada na dose de 50
mg/dia e aumentada progressivamente até 150 mg/dia conforme a resposta
terapêutica. A brofaromina foi significativamente superior ao placebo nas escalas de
avaliação utilizadas. Quatorze pacientes em uso de brofaromina saíram do estudo
precocemente, sendo que 11 devido a efeitos adversos. Os efeitos adversos mais
comuns foram insônia, tonteira, boca seca, anorexia e tremor.

Os IMAOs clássicos são medicamentos com ações em vários sistemas de

neurotransmissão. Têm ações noradrenérgicas, serotoninérgicas e dopaminérgicas
importantes, ao lado de efeitos colaterais graves5, 34. Isto explicaria a eficácia, bem
como a baixa tolerância.
Apesar da eficácia comprovada em ensaios clínicos controlados contra placebo, os
IMAOs – especialmente o fenelzine ou o seu congênere, a tranilcipromina – não
podem ser considerados tratamentos de primeira escolha para a fobia social porque
podem induzir crises hipertensivas graves, com seqüelas irreversíveis em função de
interações com medicamentos ou substâncias simpatomiméticas (por exemplo, a
reação induzida pela tiramina, presente em queijos, principalmente os mais
fermentados).

Foi dito, sobre o tratamento do transtorno do pânico, que esses medicamentos,

apesar de mais eficazes, também não são os mais aconselhados. Na fobia social
essa afirmação deve ser ainda mais enfatizada. Apesar de muito incapacitante, a
fobia social é muito mais crônica, e os sintomas ocorrem, apenas, em determinadas
situações, o que equivaleria a submeter o paciente a riscos de efeitos colaterais
graves durante anos e anos, mesmo durante os períodos nos quais está
assintomático. Os acidentes mais graves são as crises hipertensivasespontâneas ou
endógenas, que ocorrem sem motivo aparente. Hipóteses para explicar esse tipo de
crise hipertensiva existem, como a possibilidade do metabolismo bacteriano no
intestino produzir tiramina.

Antidepressores tricíclicos

Dois estudos abertos44, 45 e um duplo-cego46 reportaram eficácia da clomipramina

em amostras mistas de pacientes fóbicos, incluindo fóbicos sociais. Esses estudos
não discriminam os resultados por grupo diagnóstico, e podemos obter apenas a
sugestão de que estudos com grupos homogêneos são necessários.

Outros ensaios clínicos, comparando IMAOs e tricíclicos47, 48 consideraram os

tricíclicos menos eficazes do que os IMAOs no alívio da ansiedade social.

O único relato positivo da imipramina em dois pacientes de fobia social49 com doses
de 250 mg/dia e seis meses de acompanhamento não apresenta casos típicos desse
transtorno. A leitura cuidadosa revela que eram casos onde a comorbidade com
transtorno de pânico não pode ser eliminada.

A clomipramina foi relatada como ineficaz em seis indivíduos com fobia social 33. Os
pacientes pioraram devido ao tremor fino nas mãos induzidos pelo tricíclico. Os
pacientes foram tratados com doses entre 175 mg/dia e 250 mg/dia durante três
meses. Após esse período, os pacientes foram tratados com tranilcipromina com
resultado favorável.

A imipramina foi avaliada em um estudo aberto50 com uma amostra de 15 pacientes

tratados durante oito semanas. Apenas nove pacientes terminaram o tratamento,
sendo que todas as desistências foram devidas aos efeitos adversos da droga. Entre
os paciente que terminaram o estudo, a resposta terapêutica foi muito pequena,
em torno de 20%.

Os estudos abertos e relatos de casos nunca estimularam a realização de estudos

controlados demonstrando o efeito dos tricíclicos em pacientes com fobia social. Os
antidepressores tricíclicos agravam os sintomas fóbicos devido ao tremor fino de
extremidades e à sudorese que costumam produzir.

Benzodiazepínicos

O primeiro relato de tratamento da fobia social com benzodiazepínico51 utilizou o

alprazolam em doses de até 5 mg/dia, com resposta excelente em quatro casos.
Entre esses casos, três pacientes não responderam anteriormente a um tricíclico.
Um estudo aberto com 10 pacientes tratados com bromazepam 5, com dose média
de 26,4 mg/dia, resultou em resposta boa ou moderada em todos os pacientes.
Esse ensaio clínico aberto resultou em um estudo duplo-cego52, cujo objetivo
principal foi determinar a eficácia e a tolerabilidade do bromazepam no tratamento
da fobia social. Foram utilizadas doses flexíveis em 70 casos de fobia social. O
período de tratamento durou 12 semanas. As avaliações compreenderam inúmeras
escalas de auto e hetero-avaliação. A dose média diária final de bromazepam foi de
21 mg. O bromazepam foi superior ao placebo, de modo estatisticamente
significativo, nas semanas 8 e 12, em todos os parâmetros de avaliação. O índice
de resposta ao placebo foi baixo (20%). Efeitos colaterais foram freqüentes no
grupo tratado com bromazepam, particularmente sedação, dificuldade de
concentração e transtornos de atenção.

O clonazepam foi primeiramente estudado5, 53 de forma aberta em 40 pacientes. A

dose média foi de 3,9 mg / dia de clonazepam durante seis meses. Apenas três
(7,5%) pacientes não responderam de forma boa ou moderada. Os efeitos
colaterais mais freqüentes foram sonolência, diminuição de libido e problemas de
memória.

Em uma avaliação-piloto de oito semanas54, 23 pacientes com fobia social foram

divididos em dois grupos. Um grupo foi tratado com clonazepam e o outro grupo
ficou sem tratamento. Após este período, o grupo tratado apresentava significativa
resposta terapêutica. O efeito colateral mais freqüente foi sonolência em 70% dos
pacientes em uso de clonazepam. A sonolência regrediu com o desenvolvimento de
tolerância ou redução da dose. Um estudo duplo-cego55 avaliou 75 pacientes
comparando o clonazepam (dose média final de 2,4mg/dia) com o placebo em 10
semanas de tratamento. A taxa de resposta foi significativamente superior no grupo
com clonazepam (78,3%) do que no grupo com placebo (20,0%).

Alguns benzodiazepínicos – clonazepam, bromazepam e alprazolam5, 51-55 – podem

ser úteis no tratamento da fobia social. Entretanto, não são medicamentos de
primeira escolha porque podem causar abuso, dependência e problemas cognitivos.
Os efeitos adversos mais comuns são sonolência, problemas cognitivos e
diminuição de libido. Os benzodiazepínicos também podem favorecer o
aparecimento ou agravar síndrome depressiva em pacientes com fobia social.

Ácido valpróico

Foi realizado um estudo aberto com ácido valpróico em 16 pacientes com fobia
social56, dos quais 13 não apresentaram resultados positivos, 2 abandonaram o
tratamento e apenas 1 demonstrou uma melhora moderada. Concluiu-se que o
ácido valpróico é ineficaz na fobia social.

Clonidina

Há o relato de um caso de fobia social 57 tratado eficazmente com clonidina, um

agonista alfa-adrenérgico em dose de 0,2 mg / dia. O paciente já tinha se mostrado
irresponsivo ao alprazolam, fenelzine e propranolol, em doses clínicas
supostamente eficazes.

Nefazodone

O antidepressivo nefazodone é um inibidor da recaptação de serotonina e um

agonista do receptor de 5-HT2. Um estudo aberto58 foi observado resposta positiva
em 3 entre 5 pacientes com fobia social, sendo que 3 indivíduos apresentavam
comorbidade com distimia. Foi realizado outro estudo clínico aberto 59 com uma
amostra de 23 pacientes com fobia social generalizada. O tempo de tratamento foi
de 12 semanas. Terminaram o tratamento 21 pacientes, sendo que 16 (6,6%)
foram considerados com resposta boa e moderada.

Buspirona

Em uma análise de cinco casos de fobia social tratados com buspirona 60, nas doses
máximas toleradas por um período igual ou superior a seis semanas. Três pacientes
fizeram uso de doses de 50-60 mg/dia durante oito semanas sem obter vantagem
terapêutica. Uma paciente após atingir a dose de 40 mg/dia em oito semanas de
tratamento, abandonou o estudo devido a tonturas e falta de resposta terapêutica.
Uma outra paciente, após seis semanas de tratamento, com dose de 30 mg/dia,
observou leve melhora, mas a sensação desagradável de tontura a fez abandonar o
tratamento.

Gabapentina

O anticonvulsivante gabapentina foi avaliado com método duplo-cego contra

placebo em 69 pacientes61. O tempo de tratamento foi de 14 semanas e a dose de
gabapentina variou entre 900 mg/dia e 3.600 mg/dia. Os resultados foram
favoráveis à gabapentina nas diversas escalas de auto ou hetero-avaliação. Os
efeitos colaterais leves, mas freqüentes, com gabapentina foram tonteira, boca
seca, sonolência, náusea e diminuição de libido.

Venlafaxina

A velafaxina é um antidepressivo que inibe a recaptação de noradrenalina e

serotonina. Foi descrita como potencialmente eficaz em um estudo aberto62 com 9
pacientes, sendo que 8 eram considerados refratários aos antidepressivos inibidores
seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) .

Um outro grupo63 observou 12 pacientes durante 15 semanas com doses flexíveis

de venlafaxina. As doses variaram entre 112,5 mg/dia e 187,5 mg/dia. O resultado
foi favorável, com significativa diferença estatística nas escalas utilizadas. Os
efeitos colaterais mais comuns foram náusea, cefaléia e ansiedade.

Antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)

A fluoxetina foi testada em 16 pacientes com fobia social de forma aberta durante
12 semanas64. O tratamento iniciou-se com 20 mg/dia e foi aumentado conforme a
eficácia e tolerância a cada quatro semanas. Utilizaram-se inúmeras escalas de
auto e hetero-avaliação. Treze pacientes completaram o tratamento, e 10 foram
considerados como apresentando resposta terapêutica. Os pacientes que
melhoraram apresentavam início do transtorno mais tardio e menor tempo de
duração.

A sertralina foi eficaz em 16 (80%) pacientes em uma amostra de 22 com fobia

social durante 12 semanas de forma aberta 65. Também foi descrita como
eficaz66 em doses até 200 mg/dia durante 12 semanas em 11 pacientes. Apenas
sete pacientes completaram o estudo, sendo que cinco responderam
favoravelmente, com dose média de 170 mg/dia. Os quatro casos de pacientes que
abandonaram o estudo foram devidos a efeitos adversos e perda de interesse em
continuar o tratamento. A sertralina foi avaliada na fobia social 67 de forma duplo-
cega com cross-over em 12 pacientes. Inicialmente foram tratados por 10 semanas
com sertralina em doses de 50 mg/dia a 200 mg/dia. Consecutivamente foram
tratados por 10 semanas com placebo. Os resultados foram estatisticamente
favoráveis ao período de uso de sertralina. Interessante que os pacientes foram
avaliados por examinadores e em escalas de auto-avaliação através de
computadores. Não houve diferença entre os dois métodos de avaliação, mas os
pacientes preferiam a avaliação através do computador.

Um resultado positivo foi observado com o citalopram, que foi avaliado em três
pacientes68, que melhoraram após mais de oito semanas de tratamento.

A fluvoxamina69 foi avaliada de forma duplo-cega com placebo em 92 pacientes

com fobia social tratados por 12 semanas. O subtipo generalizado estava presente
em 91,3% dos pacientes. A dose média de fluvoxamina foi de 202 mg/dia. O índice
de resposta favorável à fluvoxamina foi pequeno (42,9%), mas foi
significativamente superior ao placebo do (22,7%).

O primeiro relato da observação clínica com a eficácia do uso de paroxetina em

fobia social70 estimulou a realização de estudos controlados.

A paroxetina foi utilizada em 18 fóbicos sociais generalizados tratados71 de forma

aberta por 12 semanas. Todos os pacientes completaram o estudo, sendo que 15
(83,3%) responderam favoravelmente. Um estudo multicêntrico controlado 72 duplo-
cego com paroxetina e placebo incluiu 187 pacientes. Após uma semana de uso de
placebo, os pacientes foram divididos em dois grupos e tratados por 11 semanas.
Responderam favoravelmente 55% do grupo que utilizou paroxetina e 23% do
grupo com placebo.

Outro estudo duplo-cego73 foi realizado comparando paroxetina e placebo em 93

fóbicos sociais por 12 semanas. A paroxetina foi significativamente superior ao
placebo em todas as escalas utilizadas.

Um novo estudo aberto com paroxetina74 por 11 semanas avaliou 36 pacientes com
fobia social generalizada. A dose média foi de 47,9 mg/dia. Vinte e três (77%)
pacientes foram considerados como apresentando uma melhora sintomatológica
significativa. Ao final desta fase inicial, 16 pacientes foram randomizados para mais
12 semanas de tratamento duplo-cego com paroxetina em dose fixa ou placebo.
Apenas um paciente apresentou retorno dos sintomas no grupo com paroxetina,
contra cinco no placebo.

A paroxetina também apresentou resultado favorável em estudo duplo-cego com

placebo75 em 190 pacientes durante 12 semanas. A dose de paroxetina era flexível,
variando entre 20 mg/dia e 50 mg/dia . Após quatro semanas de tratamento, a
paroxetina foi sempre significativamente superior ao placebo em todas as variáveis
analisadas. A paroxetina foi bem tolerada, sendo os principais efeitos adversos
náusea (28,1 %), cansaço (20,1 %) e insônia (19,4 %). No grupo placebo, os
efeitos adversos mais comuns foram cansaço (17,2%), insônia (16,6%) e cefaléia
(14,6%).

O tratamento com antidepressivos é a primeira escolha para os fóbicos sociais. Ao

levarmos em conta o que existe de informação nos estudos controlados, a ênfase
na escolha do primeiro medicamento para o tratamento da fobia social recairá
sobre os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS),
especialmente a paroxetina por ser a droga com mais estudos controlados e de
melhor resultado70-74.
Conclusões

O medicamento que esteja funcionando adequadamente – e é isso que se espera

de um tratamento – deve ser mantido por períodos prolongados, mais de dois anos.
Depois disso, o índice de recidiva é muito alto – mais de 90% – caso o
medicamento seja suspenso. O que fazer se houver recidiva? Reiniciar com aquele
medicamento que produziu os melhores resultados na primeira fase do tratamento,
ou trocar por outro que induza menos efeitos colaterais.

A esperança para pessoas que sofrem dessa "timidez patológica", a fobia social,
começou a se delinear com as primeiras publicações específicas sobre o tema a
partir de 198515,18. A fobia social limita carreiras e relacionamentos. O tratamento
médico de escolha é o uso de medicamentos associados à psicoterapia cognitivo-
comportamental. Atualmente, os indivíduos que têm sua vida prejudicada pela fobia
social podem, com o tratamento eficaz, adquirir uma postura mais segura em
situações sociais. A esquiva desaparece e novas oportunidades de trabalho e lazer
serão enfocadas sem a percepção fóbica.

Nos últimos 20 anos, não há outro ramo da psiquiatria que sofreu tantas alterações
diagnósticas e terapêuticas como o dos transtornos de ansiedade. Não é que a
ansiedade estivesse ausente nos estudos psiquiátricos. Os diagnósticos dos
transtornos de ansiedade eram entidades que tinham o "pré-conceito" pelos
médicos e psicólogos de serem de "origem psicológica", e, então – concluía-se
erradamente –, só mereceriam tratamento psicológico. Ao examinarmos um
paciente com queixas de ansiedade (palpitação, sudorese excessiva, tremor,
ruborização, diarréia, dor precordial, etc.) considerávamos todas as queixas como
um único sintoma – ansiedade – e procurávamos as causas conscientes e/ou
conflitos inconscientes relacionados a experiências infantis. Não importava a
descrição detalhada dos sintomas ou suas características em relação a outros
sintomas de ansiedade ou situações específicas.

Em vez da preocupação constante com o "por que" está ansioso, começamos a nos
deter em "como" está ansioso e o que pode ser feito para a ansiedade retornar a
um nível normal. Esses estudos em relação ao diagnóstico clínico e ao tratamento
foram concomitantes a grandes avanços em ciências afins, como a genética, a
farmacologia, a etologia e a fisiologia.

A procura por pacientes com síndromes ansiosas por clínicas especializadas e o

estudo pormenorizado dos sintomas trouxeram uma nova perspectiva diagnóstica.
Aos poucos, a atenção dos psiquiatras clínicos foi se voltando para alguns pacientes
que se caracterizavam por serem quietos, excessivamente sensíveis ao contato
social, temerosos por serem o centro de atenções, e, por isso mesmo, discretos.
Esses indivíduos seriam descritos por uma pessoa leiga, ou por si mesmos, como
"muito tímidos". Mas há nesse transtorno muito mais do que uma certa dificuldade
social. Há um terror à interação social, com conseqüências intensas e debilitadoras.
Talvez pior do que isso seja o sofrimento anterior ao evento – a ansiedade
antecipatória – por sabermos que no prazo de alguns dias teremos um evento
social. Os pacientes têm o diagnóstico de fobia social, uma fórmula virtual para
solidão, tristeza e fracasso. O tratamento eficaz é o passo definitivo para reverter
este quadro.

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Correspondência
Antonio Egidio Nardi
Laboratório de Pânico e Respiração
Federal University of Rio de Janeiro
Rua Visconde de Pirajá, 407 / 702
CEP 22410-003, Rio de Janeiro, RJ
Fone: (55)(21) 521-6147
Fax. (55)(21) 523-6839
Email: aenardi@novanet.com.br
 Laboratório de Pânico e Respiração do Instituto de Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro.
*Apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

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