HABILIDADES RELACIONALES. Una estrategia para su enseñanza.

Ronaldo Flugelman
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
*flugel@datamarkets.com.ar

Resúmen:
La literatura sobre educación médica muestra en general que la formación
en habilidades relacionales no suele ser parte de las propuestas planificadas
en la formación de profesionales de la salud. La `carrera de Medicina de la
UBA, preocupada por esto, desarrolló un dispositivo piloto para su
enseñanza y aprendizaje vinculado a la metodología de simulación. El
mismo viene siendo implementado en el Hospital Prof. Dr. A. Posadas
desde el año 2006 como parte integrante del Módulo de Salud Mental del
Internado Anual Rotatorio, y ya han participado en el mismo más de 200
Internos. A partir de este año, el dispositivo ha empezado a generalizarse a
otros Hospitales Asociados.
Fue el registro de las dificultades evidenciadas en nuestros alumnos del
último año de la carrera de medicina en lo que respecta al manejo en
general de la relación con el paciente y de determinadas situaciones que
se les plantean, lo que nos llevó a conceptualizar el grupo de habilidades
que integran las competencias relacionales.

Palabras clave: habilidades relacionales- objetivos de enseñanza-

simulación

Abstract:
Literature on medical education shows, in general, that teaching
interpersonal skills is not included in a planned manner.
The School of Medicine, University of Buenos Aires, Argentina, has
developed, initially in one of its teaching hospitals and now expanding to
others, a teaching method that includes simulating techniques. At the time
more than 200 Interns have participated as part of their last year as
undergraduates.
Concerned about students difficulties in the application of interpersonal
skills in general and particularly in the management of specific situations in
their practice with patients and families, led to conceptualize the skills
included in this group and develop a teaching method.

1
Key Words: interpersonal skills- teaching objectives
Introducción
La carrera de medicina en la UBA se organiza en 4 ciclos, del cual el
Internado Anual Rotatorio (IAR) es el último en la formación del futuro
graduado médico. Es en esa instancia que se busca fortalecer las
competencias profesionales que han sido desarrolladas desde el abordaje
teórico y práctico en los ciclos previos, colocando al estudiante en el
espacio de su futura práctica profesional en el cual deberá resolver los
distintos problemas médicos.

El concepto de las competencias a lograr por el estudiante de medicina y el

desarrollo de las nuevas curriculas basadas en las mismas (1), se desarrolló
hace aproximadamente 20 años y representó un cambio de paradigma en la
educación médica.(2) Por competencias hacemos referencia a la
integración de los conocimientos relevantes a las diversas habilidades,
destrezas, actitudes y valores que el médico general deberá saber aplicar
inteligentemente en situaciones específicas de su práctica profesional.

En las mismas se incluyen las denominadas Competencias Interpersonales

(en inglés Interpersonal Skills) y las Comunicacionales (en inglés
Communicational Skills).(3) El término Habilidades Relacionales parece
mucho más apropiado en tanto incluye a las anteriores en un grupo mayor
que toma más abarcativamente el vínculo, la relación -y por ende el trato
y el cuidado-, tanto entre el médico-paciente-familia. (R.M.P.F.) como con
los otros miembros del equipo de salud con quienes comparte la tarea.(4)

¿Cuál es la importancia y la utilidad de enseñarlas a los futuros médicos

para que puedan conocerlas y aplicarlas?
El punto de partida fue la observación como docentes, -y el reconocimiento
por parte de los alumnos-, de carencias instrumentales en lo que hace a la
relación con el paciente y al manejo de ciertas situaciones. Comentarios
como “me quedé duro, no supe qué hacer”, ¿“qué le digo, qué hago si se
pone a llorar”?, ¿“cómo respondo si se enoja conmigo?”, ¿”cómo le
informo su diagnóstico”?, “me dió tanta angustia que me tuve que ir y lo
dejé sólo”, -por citar sólo algunos ejemplos-, marcaban cotidianamente
estas necesidades formativas.

Por otra parte distintos estudios revelan realidades que son

complementarias: la insatisfacción y el descontento de los pacientes por la
atención que reciben y la frustración en los médicos por la baja adherencia
a los tratamientos. .
Como factores actuantes se destacan: desde los pacientes, el trato del
médico, sentido como impersonal, breve, poco empático y deficitario en el

2
reconocimiento y cuidado de sus necesidades emocionales; desde los
médicos, quejas por la escasa formación recibida al respecto y por la
modalidad asistencial a la que están sometidos.
.
Diferentes líneas de investigación en medicina, tanto aquéllas ligadas a
Salud Pública (sistemas de atención, calidad de atención, estudios de
satisfacción de los usuarios, circunstancias de juicios de mala praxis etc.),
como aquéllas que correlacionan el estado y las necesidades emocionales
que acompañan al padecimiento de los pacientes con la evolución y
pronóstico del mismo, evidencian que cuánto más es tomado el paciente
como persona total (5) por parte de su médico , (que incluye, -entre
otras-, la consideración y satisfacción de sus necesidades emocionales),
más y mejor “atendido” se sentirá el paciente , mayor será la adherencia al
tratamiento, mejor la evolución del cuadro y más plena su satisfacción y la
del médico.
Las falencias históricas en la formación, -incompleta e insuficiente en esta
área-, hace que cada vez más, en educación médica, se ponga el acento en:
a) la identificación b) las estrategias de enseñanza c) el dominio y d) la
evaluación de éstas habilidades. Si bien siempre han sido y son
mencionadas como capacidades necesarias para una “buena medicina”,
“buena relación médico-paciente”, “humanismo médico”, una “medicina
holística o integrativa”, la “dignidad del paciente”, los “derechos del
paciente”, se las dejó siempre mas bien libradas a los “talentos”, “dones”,
“educación”, “personalidad” o “vocación” del estudiante-futuro médico, y
no se las incluyó formalmente en la educación médica.

Material y métodos
Proceso de construcción del concepto Habilidades Relacionales como
contenido de enseñanza
La experiencia con sucesivas cohortes de alumnos llevó a construir el
término Habilidades Relacionales como un contenido de enseñanza.(6)
Un total de 210 alumnos, 30 por año desde el 2006, vienen participando en
un dispositivo pedagógico que después se describirá.

Definición:
Son intervenciones verbales y no verbales (gestuales y actitudinales), que
utiliza el médico en el cuidado de sus pacientes en todas las situaciones de
su práctica profesional en las que se vincula e interactúa con ellos, sus
familias y los otros integrantes del equipo de salud.
Por “cuidar”, “atender” o “hacerse cargo” de un paciente se alude al
modelo médico de cuidado o de atención integral centrada en la persona,
donde en todo acto médico, necesariamente se incluyen: la subjetividad del

3
paciente, su historia, sus vínculos, sus derechos y muy especialmente sus
necesidades emocionales actuales.
Las habilidades relacionales se instrumentan en la relación médico-
paciente-familia-equipo de salud, en un interjuego de subjetividades que
obviamente también incluyen la propia del médico, su historia y
emocionalidad y la de todos los profesionales que participan de la tarea.

Las Habilidades Relacionales

Comprenden:
1) saber establecer una relación personalizada, empática y confiable
con el paciente niño, adolescente, adulto y adulto mayor y su familia.
Implica desarrollar en el estudiante las capacidades de empatía,
comprensión, contención, de confortar, de cuidado, de hacerse cargo, de
respeto al pudor, dignidad y derechos del paciente. Debieran ser
instrumentadas en todo encuentro con un paciente.

2) saber percibir y detectar en el paciente su estado emocional actual,

nominarlo y empatizar con el mismo, haciéndole saber que se lo percibe
y comprende. Lo mismo respecto de los familiares.
Implica enseñar al estudiante a realizar una anamnesis y una semiología
más abarcativa y fina del estado emocional en general y, en particular la
de los sentimientos, conductas y comportamientos del paciente en
relación a su enfermedad y hacia el médico/estudiante (transferencia).
Incluye también la observación de sus familiares y la interacción entre
ellos. Se propone desarrollar las capacidades de observar,
escuchar, preguntar, esperar, percibir y registrar los sentimientos del
paciente y también los propios (reconocimiento de las vivencias
contratransferenciales).

3) saber responder adecuadamente a las necesidades emocionales

actuales detectadas.
Implica demostrar que se comprenden y respetan sus sentimientos y
conocer y emplear aquellas intervenciones verbales y no verbales
que son las pertinentes (y no otras) para ese específico estado
emocional.

4) saber comunicar y comunicarse con el paciente y sus familiares en

todo lo que se refiera a diagnóstico, pronóstico, plan terapéutico, de
medidas preventivas, etc.
Implica adquirir, desarrollar y aplicar los principios de una buena
comunicación.

4
 4.1. saber comunicar las “malas noticias”
por su naturaleza específica, necesita de la adquisición de algunas
habilidades comunicacionales propias.(7)

5) saber educar terapéuticamente al paciente y su familia en aquéllos

autocuidados e indicaciones médicas que deberá/n instrumentar por
su cuenta en la vida cotidiana.

6) saber abordar con el paciente sus necesarios cambios de hábitos de

vida: cesación tabáquica, inclusión de actividad física, restricciones
alimentarias, evitación de conductas de riesgo, etc.

7) saber interactuar y funcionar integradamente en su equipo de trabajo.

Implica conocer y aceptar su rol y el de los otros, y adquirir la vivencia
del trabajo en grupo como potenciador y contenedor de los aportes
individuales.

La enseñanza de las Habilidades Relacionales

Partimos del convencimiento que éstas deben y pueden enseñarse y
entendimos que la falta de conceptos operativos y de dispositivos
pedagógicos adecuados hizo hasta ahora dificultosa la formación en las
mismas, aunque existieron y existen en el país e internacionalmente
experiencias en ese sentido.
Se decidió que curricularmente estos aprendizajes se integraran en el
último año de la carrera, el Ciclo del Internado Anual Rotatorio (IAR) o
Práctica Final Obligatoria (PFO) dentro del marco del Módulo de Salud
Mental del mismo, pero atravesando la totalidad del Ciclo IAR, ahora de
32 semanas.
Nos propusimos definir los contenidos para lo cual:
a) seleccionamos, a los fines de la enseñanza, 9 situaciones
relacionales en las que se manifiestan estados emocionales que
generan interacciones conflictivas paradigmáticas: porque son muy
frecuentes en el quehacer médico, porque tienen características propias
y distintivas, y porque requieren habilidades relacionales específicas
para el manejo de cada una de ellas:
el paciente asustado
el paciente desalentado
el paciente enojado
el paciente pudoroso
el paciente negador
el paciente dolorido

5
el paciente desconfiado
el paciente desbordado
comunicar “malas noticias”

Nombradas así a los fines programáticos, estas situaciones se extienden al

manejo de las familias en estas mismas situaciones emocionales.

b) desarrollamos un inventario de las habilidades relacionales, las

definimos, las describimos e indicamos cuales de ellas son las más
pertinentes a instrumentar en cada una de estas situaciones.
A modo de un brevísimo y esquemático resumen: tranquilizar, consolar,
alentar y limitar son, cada una de ellas, habilidades relacionales
(intervenciones verbales y actitudinales) muy diferentes entre sí que sólo
son efectivas si se aplican en situaciones específicas: la tranquilización
ante un paciente asustado; el consuelo ante la pérdida (de una función
corporal, de una parte anatómica, de un ser querido); el aliento ante un
paciente desesperanzado; el límite frente a un desborde o un intento de
manipulación.

c) definir un algoritmo en su aplicación

c1.) observación de la situación/ semiología de la conducta del paciente-
familia / de la manifestación emocional
c2.) empatización
c3.) nominación-diagnóstico de la misma (incluyéndola en alguna de las 9
situaciones relacionales)
c4.) reflexión
c5.) intervención (con las habilidades relacionales pertinentes a la
situación)
c6.) evaluación del efecto
c7.) corrección o profundización de la intervención

d) crear un modelo pedagógico para su enseñanza y para la evaluación

de los aprendizajes.
Nos referiremos en esta comunicación a este último y al dispositivo que
denominamos:
Grupo de reflexión y formación profesional en habilidades relacionales

Objetivo del grupo:

proveer un espacio para la reflexión y el aprendizaje de las habilidades
relacionales necesarias para intervenir adecuadamente en situaciones de
la práctica médica con las cuales tienen dificultades
 por “situaciones de la práctica médica” se entienden aquéllas que se
les presentan en la relación con los pacientes y sus familias, en las

6
 que son o actores directos (pacientes a su cargo) u observadores de
interacciones médico-paciente-familia del equipo de salud de la sala
o sector en el que se desempeñan.
 por “dificultades“, se entienden los registros subjetivos de sorpresa ,
parálisis, temor, enojo, impotencia, pena, escandalización, rechazo,
inhibición, identificación masiva y demás vivencias
contratransferenciales; se agregan la autopercepción de
carencias en las competencias y habilidades para operar sobre esas
situaciones (“…y no supe qué hacer, qué decirle” ).

Técnica de coordinación del Grupo:

La actividad, que tiene una duración de 60 a 75 minutos, se realiza a lo
largo de cada una de las 32 semanas del Internado; es obligatorio y en el
mismo participan la totalidad de los 30 Internos que cada año cursan el
Ciclo; divididos en 2 grupos de 15 que mantienen su composición, cada
uno es coordinado por 2 docentes del Servicio de Psiquiatría del Hospital;
los mismos van rotando durante el año alternativamente en los 2 grupos.
Se divide en 4 tiempos:
Primer tiempo: registro de presentismo; presentación; caldeamiento.

Segundo tiempo : presentación del caso/situación (con notas escritas)a

cargo de un alumno y luego discusión y reflexión grupal.
El equipo docente toma notas de lo que se va presentando y va pidiendo
precisiones.
Los objetivos de este segundo tiempo son: a) que el grupo llegue a un
“diagnóstico” de la situación, ubicándola, en lo posible, en alguna de las 9
situaciones; b) que se describa y nomine la dificultad que se le planteó al
alumno. c) que se defina la o las habilidades relacionales necesarias de
instrumentar frente a esta situación d) que el docente aporte conceptos
psicodinámicos para la comprensión del problema.

Tercer tiempo : aprendizaje vivencial de la Habilidad pertinente

Se utilizan técnicas provenientes del psicodrama(8) colocando a los
alumnos en un escenario simulado.
a) se arma la escena: su espacio físico (“cama” o sillas de consultorio),
se seleccionan los ‘actores’, se les da consignas individualmente,
buscando subrayar ciertos aspectos. Se separa claramente el espacio
para la escena de la del público.
b) se representa la escena
c) se analiza lo ocurrido, preguntando primero a cada participante cómo
se sintió en su rol y luego haciendo intervenir al “público” e
inquiriendo sobre cómo lo hubieran hecho distinto.

7
 d) se vuelve a representar la escena con el participante que propuso una
alternativa al modo de actuar el rol.
e) se repite c)

Cuarto tiempo:
a) comentarios y reflexiones de los alumnos.
b) los docentes redondean la experiencia de aprendizaje.

Resultados
Este dispositivo grupal, como espacio de reflexión y aprendizaje, que
acompaña semanalmente todo el último año de la carrera (el Internado
Anual Rotatorio) y al que concurren todos los Internos, viene demostrando
su valor, a partir de observaciones de desempeño por parte de los docentes
y de encuestas de evaluación de la enseñanza que realizan los estudiantes:
a) mayor capacidad perceptiva y de nominación, tanto del estado como
de las necesidades emocionales de sus pacientes, favoreciéndose su
capacidad empática.
b) progresos en la aplicación de intervenciones apropiadas a lo
detectado.
c) más confianza en su desempeño y más satisfacción en su tarea por
los resultados obtenidos y por el feed-back positivo del paciente.
d) mejora en la comunicación con el paciente y su familia, y, en
especial, la de aquellas que son “malas noticias”.

La simulación de situaciones agrega el insustituible aspecto vivencial y

reflexivo en el proceso formativo. La secuencia transversal del dispositivo
a lo largo del año da continuidad y profundidad no sólo al concepto de una
medicina centrada en la persona sino a la posibilidad de incorporar
herramientas para su manejo.
Se trata de darles oportunidades sistemáticas, con un docente que los
orienta y acompaña para que tomen conciencia de la relevancia del saber
poder hacerse cargo de las emociones y turbulencias de sus pacientes y de
las propias. La propuesta es brindarles un espacio previo a su práctica como
médicos graduados, en el que desarrollen estas habilidades, y no dejarlo
librado a la experiencia personal fruto del ensayo y error.
Discusión y conclusiones El campo de la relación médico-paciente
incluye en su espesor a ambos participantes y se construye entre los dos,
abriéndose a fenómenos que no son reductibles a lo que pasa en cada uno o
a la suma de lo que pasa en ambas individualidades y buscando los modos
de articulación de las dos mentes con sus contextos e historias.

8
Al aprender a percibir más y más elementos, el estudiante va desarrollando
estas habilidades, permeabilizaciones psíquicas y estilos comunicacionales
que tienen que ver con el trabajo del clínico y su destinatario, el paciente.
El estudiante lo realiza tomándose -parcialmente- a él mismo como
instrumento de su práctica, lo que lo constituye en parte determinante del
proceso y del campo. Siendo así, no serán entonces sólo saberes a aplicar
sino un compromiso personal en las maneras del uso e integración de las
variadas habilidades necesarias. Este es el núcleo del dispositivo.
El uso en educación médica de simulaciones, - en este caso recursos
psicodramáticos- como herramientas de capacitación en grupos, se revela
de una gran potencia; facilita la toma de contacto con las vivencias que se
generan frente a situaciones de alto impacto emocional, las explora y
permite compartirlas en un escenario simulado, ficcional, colectivo y
lúdico. En la situación de implicación corporal que este proceso de
aprendizaje promueve, queda en evidencia para los alumnos las diferencias
entre el “creer saber”, el “saber hacer”, el “saber en acción” y la
“reflexión desde la acción”, que es la competencia.
Queda pendiente un importante desafío que, por otra parte, atraviesa toda la
educación médica: formalizar, también para las Habilidades Relacionales,
instrumentos válidos que permitan evaluar de un modo más preciso y
personalizado la adquisición de las competencias que el dispositivo se
propone.(9)

Agradecimientos:
Mag.D.Pich, Dr.M.Recio, Dra.M.Adamo, Lic.C.Lorusso, Dra.M.Baina,
integraron en distintos momentos el equipo docente que viene coordinando
los Grupos en el Hospital Prof. Dr.A. Posadas. La Lic.en Psicología
A.Stolkiner y la Lic. en Educación M.Gardey aportaron generosamente en
la elaboración conceptual y pedagógica.

Referencias:

1. Bernabo,J; Stagnaro,J.;Flugelman,R. et al.; El programa de requisitos esenciales

mínimos (PREM); una herramienta para promover el aprendizaje de las
habilidades y destrezas necesarias para la práctica médica. Revista Argentina de
Educación Médica, vol. 1 no.2 octubre 2007
2. Cooke,M.;Irby,D.;O’Brien,B.; Educating physicians. A call for reform of
medical school and residency. Jossey-Bass 2010
3. Vidal y Benito, M.; La relación médico paciente. Lugar Editorial 2010
4. Ricon,L.; La relación terapéutica. Polemos 2003

9
 5.Stewart,M.;Brown,J.;WayneWeston,W.;McWhinney,I;McWilliam,C.;Freeman,T.;
Medicina centrada na pessoa. Artmed 2010
6. Feldman,D;Palamidessi,M; Programación de la enseñanza en la universidad.
Problemas y enfoques. Colección Universidad y educación. Bs.As. Serie Formación
Docente no. 1.Secretaría Académica. Universidad Nacional de General Sarmiento. 2001
7. Garg,A.;Buckman,R.; Teaching medical students how to break bad news.Can Med
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8. Pavlovsky,E.;Martinez Bouquet,C.;Moccio,F.; Psicodrama. Cuándo y porqué
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9. Borrell-Carrió,F.;Clèries,X.;Paredes-Zapata,D.;Borrás-Andrés,J,;Sans-
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