Planilhas Ambiente I Ltcat

GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO
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LAUDO TÉCNICO DAS CONDIÇÕES DO AMBIENTE DE TRABALHO Revisão
Órgão/ Estabelecimento ou unidade 00/2017
Mod. Padrão / Versão 04/2017
ANEXO 01 – AMBIENTE I (nome do ambiente)
AMBIENTE I – (Nome do ambiente)
1. DESCRIÇÃO DO AMBIENTE I
Descrição do ambiente – constituição (piso, vedação, cobertura e outros )/maquinário,

equipamentos e mobiliários:
Detalhamento do local:
Ventilação Natural ( ) Artificial ( ) Obs:
Iluminação Natural ( ) Artificial ( ) Obs:
Pé direito ( )m Obs:
Turno de Trabalho Dia ( ) Noite ( ) escala ( ) Obs:
Fotos do ambiente:
Foto do ambiente : Foto 01 – Sala diretoria Foto do ambiente: Foto 02 – Sala diretoria
2 - DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO AMBIENTE I
Grupo de risco IA
Cargo/função: Atividades
Grupo de risco IB
SEGPLAN – Superintendência Central de Administração de Pessoal – www.segplan.go.gov.br

Gerência de Saúde e Prevenção
Rua Dr. Olinto Manso Pereira, 45, Setor Sul, Goiânia-GO, CEP: 74.083-105 - Fone: (62) 3201- 6821
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AMBIENTE I – (Nome do ambiente)
1. DESCRIÇÃO DO AMBIENTE I
Descrição do ambiente – constituição (piso, vedação, cobertura e outros )/maquinário,

equipamentos e mobiliários:
Detalhamento do local:
Ventilação Natural ( ) Artificial ( ) Obs:
Iluminação Natural ( ) Artificial ( ) Obs:
Pé direito ( )m Obs:
Turno de Trabalho Dia ( ) Noite ( ) escala ( ) Obs:
Fotos do ambiente:
Foto do ambiente : Foto 01 – Sala diretoria Foto do ambiente: Foto 02 – Sala diretoria
2 - DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO AMBIENTE I
Grupo de risco IA
Grupo de risco IB

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3 - LEVANTAMENTO DOS RISCOS PARA SERVIDORES DO AMBIENTE I
3.1 - Grupo de risco IA:
Agentes nocivos avaliados no grupo de risco IA:

RUÍDO Descrição/ fonte geradora:
Avaliações/ Valores encontrados:
 Valor da Dose (%):
 Leq (tempo real):
 Leq (projetado para 8 horas):
Obs.: Em casos de avaliação quantitativa, anexar relatório de resultados.

Nome do Marca Modelo Origem
equipamento
DOSIMETRO DE RUÍDO INSTRUTHERM DOS-500 USA
RS-232
Modo de exposição: ( ) Permanente ( ) Não permanente
Metodologia e procedimentos:
- Avaliação quantitativa;
- Anexos I e II da NR 15;
- NH01 da FUNDACENTRO.
Obs.: Caso seja apresentada a média ou a dose (utilizar a metodologia da NH01 – FUNDACENTRO para
avaliações) anexar a memória de cálculo ou histograma de, no mínimo, 75% da jornada de trabalho.
Legislação aplicada:
Utilizar:
Anexos I e II da NR 15;
NH0-01 da FUNDACENTRO;
Anexo do IV do Decreto nº 3.048/1999;
IN INSS/PRES Nº 77/ 2015;
MPS/SSPS Nº 1/2010.
Medidas de proteções existentes (EPI / EPC):
(EPI: Informar Marca, CA e validade)
Análise:
Conclusão :

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Exemplo/ sugestão:
Nas condições de trabalho avaliadas para a elaboração do presente Laudo Técnico, os trabalhadores/
servidores ocupantes do cargo/ função (--------------) que executam atividades no Ambiente IA
(--------------), expostos ao agente nocivo RUÍDO (86 dB(A)) de modo permanente enquadram-
se nas Condições Especiais para fins do direito ao recebimento do benefício da Aposentadoria
Especial, conforme Anexo IV do RPS aprovado pelo Decreto 3.048 / 1999; IN Nº 77 INSS/PRES,
de 21/01/2015, e MPS/SSPS Nº 1, de 22/07/2010.
CALOR Descrição/ Fonte geradora:
Valores encontrados:
equipamento
Avaliação quantitativa;
Anexo III da NR 15;
NH06 da FUNDACENTRO;
Obs.: Em casos de avaliação do IBUTG (a aferição da exposição ao calor artificial deverá ser realizada através do
IBUTG em um intervalo de 60 minutos corridos, considerando as condições de sobrecarga térmica mais
desfavorável, conforme NH 06 – FUNDACENTRO) anexar relatório assinado pelo profissional responsável pela
elaboração do laudo.
Utilizar:
Anexo III da NR 15;
Análise:
Conclusão:
RADIAÇÃO Descrição/ fonte geradora:

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IONIZANTE

Nome do equipamento
Marca
Modelo
Origem
Modo de exposição:
( ) Permanente
( ) Não permanente
Anexo V da N15;
Norma CNEN-NE-3.01, aprovada pela Resolução CNEN 12/1988;
NH0 -05 da FUNDACENTRO
Utilizar:
Anexo V da NR 15;
NH-06 da FUNDACENTRO;
(Informa Marca, CA e prazo de validade do EPI)
Análise:
Conclusão:
RADIAÇÃO NÃO IONIZANTE

Descrição/ fonte geradora:
Valores / Situações encontrados:

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( ) Permanente
( ) Não permanente
- Avaliação qualitativa
- Anexo VII da NR 15
Anexo VII da NR 15;
Análise:
Conclusão:
Exemplo:
Nas condições de trabalho avaliadas para a elaboração do presente Laudo Técnico,
os trabalhadores/ servidores ocupantes do cargo/ função (--------------) que executam
atividades no Ambiente IA (--------------) estão expostos a agente agressivo -
radiação ionizante (laser) conforme anexo VII da NR 15 do MT. A exposição ao
agente não se enquadra nas Condições Especiais para fins do direito ao
recebimento do benefício da Aposentadoria Especial, desde 05/03/1997, por não
fazer parte dos agentes constantes no Anexo IV do RPS aprovado pelo Decreto
3.048 / 1999.
Obs: A exposição ao agente físico radiação ionizante permaneceu como condição

especial de trabalho até 05/03/1197, codificação 1.1.4 do quadro anexo do Decreto
nº 53.831/1964.
Em 05/03/1997, com a publicação do Decreto nº 2.172/1997, este agente é excluído

definitivamente para fins de tempo de serviço como especial.
FRIO
Valores ou situações encontrados:

Nome do equipamento
Marca
Modelo
Origem
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( ) Permanente
( ) Não permanente
- Anexo IX da NR 15 do TEM
Anexo IX da NR 15;
MPS/SSPS Nº 1/2010
Análise:
Conclusão:
Obs: A exposição ao agente físico Frio permaneceu como condição especial de

trabalho até 05/03/1197, codificação 1.1.2 do quadro anexo do Decreto nº
53.831/1964 ou do Anexo I do Decreto nº 83.080/1979.

VIBRAÇÃO
Descrição/ fonte geradora
Nome do equipamento
Marca
Modelo
Origem

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( ) Permanente
( ) Não permanente
Avaliação quantitativa
Anexo VIII da NR 15
NH0 – 09 e NHO – 10 da FUNDACENTRO
Análise:
Conclusão:
UMIDADE
( ) Permanente
( ) Não permanente
-Avaliação qualitativa
- Anexo X
Análise:
Conclusão:

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Obs: A exposição ao agente físico umidade permaneceu como condição especial de

53.831/1964 .

TRABALHO
SOB CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS
( ) Permanente
( ) Não permanente
-Avaliação qualitativa;
Anexo VI da NR 15;
MPS/SSPS Nº 1/2010
Análise:
Conclusão:
AGENTE QUÍMICO
Descrição/ Fonte gerador:
Agentes encontrados:
Nome do equipamento
Marca
Modelo
Origem

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( ) Permanente
( ) Não permanente
- Qualitativo;
- Anexos XIII e XIII-A da NR 15;
- NHO 2,3,4 E 7 da Fundacentro;
- Anexo do IV do Decreto nº 3.048/1999;
- IN INSS/PRES Nº 77/ 2015;
- MPS/SSPS Nº 1/2010
Outros.
- Quantitativo;
-;- Anexos XI e XII da NR 15;
Outros.
- Anexos NR 15;
- NHO da Fundacentro;
Análise:
Conclusão:
AGENTE BIOLÓGICO
Descrição:
Manuseio (contato físico) de pacientes ou objetos de seu uso não previamente esterilizados: ( )
sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de pacientes em isolamento (precaução de contato) ou objetos de seu uso
não previamente esterilizados: ( )sim ( ) não
Conversação direta (sem interlocução) com pacientes: ( )sim ( ) não

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Manuseio (contato físico) de outros materiais infectocontagioso que possam ser veículos de fluídos,
secreções e/ou resíduos corporais humano: ( )sim ( ) não
Especificação do material:
__________________________________________________________________________
Manuseio (contato físico) de animais em estabelecimentos destinados ao atendimento e tratamento de

animais (hospital veterinário, ambulatórios, postos de vacinação de animais): ( )sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de animais em estábulos, cavalariças, currais, curralamas, aviários, e/ou
pocilgas: ( )sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de carnes, glândulas, víscera, sangue, ossos, couros, pelos e dejeções de
animais portadores de doenças infectocontagiosas (carbunculose, brucelose, tuberculose): ( )sim (
) não
Manuseio (contato físico) de animais em laboratórios destinados ao preparo de soros, vacinas e outros
produtos: ( )sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de esgotos (galerias e tanques): ( )sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de lixo urbano (coleta e industrialização): ( )sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de corpos cadavéricos humanos ou de animais, em gabinetes de

autópsia/necropsia, anatomia e histoanatomopatologia humana ou veterinária, e/ou em exumação de
corpos em cemitério: ( )sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de resíduos de animais mortos, deteriorados ou apodrecidos: ( )sim ( )

não
Obs. Importante: Se a resposta for sim, preencher dentro dos parênteses com a letra
correspondente ao tempo de exposição conforme legenda: H – Habitual, NH – Não habitual.
( ) Permanente
( ) Não permanente
- Qualitativo
- Inspeção no ambiente de trabalho;
- Anexo XV da NR 15;
- NR 15;
- Anexo do IV do Decreto nº 3.048/1999.
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Análise:
Conclusão :
Agentes perigosos encontrado no grupo IA
Explosivos: Sim ( ) Não ( )

Eletricidade: Sim ( ) Não ( )
Inflamáveis: Sim ( ) Não ( )

Radiação ionizante Sim ( ) Não ( )
Segurança pessoal e patrimonial: Sim ( ) Não ( )
Atividades Perigosas em Motocicleta: ( ) Sim Não ( )
( ) Permanente
( ) Não permanente
Metodologia e Procedimentos:
Analise:
Conclusão:
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Conclusão Geral para o grupo de risco IA:
3.2– Grupo de risco IB:
Agentes nocivos avaliados no grupo de risco IB:

RUÍDO Descrição/ fonte geradora:
Avaliações/ Valores encontrados:
 Valor da Dose (%):
 Leq (tempo real):
 Leq (projetado para 8 horas):

equipamento
DOSIMETRO DE RUÍDO INSTRUTHERM DOS-500 USA
RS-232
- Anexos I e II da NR 15;
- NH01 da FUNDACENTRO.
Obs.: Caso seja apresentada a média ou a dose (utilizar a metodologia da NH01 – FUNDACENTRO para
avaliações) anexar a memória de cálculo ou histograma de, no mínimo, 75% da jornada de trabalho.
Utilizar:
Anexos I e II da NR 15;
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NH0-01 da FUNDACENTRO;
Análise:
Conclusão :
Exemplo/ sugestão:
Nas condições de trabalho avaliadas para a elaboração do presente Laudo Técnico, os trabalhadores/
servidores ocupantes do cargo/ função (--------------) que executam atividades no Ambiente IA
(--------------), expostos ao agente nocivo RUÍDO (86 dB(A)) de modo permanente enquadram-
se nas Condições Especiais para fins do direito ao recebimento do benefício da Aposentadoria
Especial, conforme Anexo IV do RPS aprovado pelo Decreto 3.048 / 1999; IN Nº 77 INSS/PRES,
de 21/01/2015, e MPS/SSPS Nº 1, de 22/07/2010.
CALOR Descrição/ Fonte geradora:
equipamento
Anexo III da NR 15;
Obs.: Em casos de avaliação do IBUTG (a aferição da exposição ao calor artificial deverá ser realizada através do
IBUTG em um intervalo de 60 minutos corridos, considerando as condições de sobrecarga térmica mais
desfavorável, conforme NH 06 – FUNDACENTRO) anexar relatório assinado pelo profissional responsável pela
elaboração do laudo.
Utilizar:
Anexo III da NR 15;
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Análise:
Conclusão:
RADIAÇÃO Descrição/ fonte geradora:

IONIZANTE

Nome do equipamento
Marca
Modelo
Origem
( ) Permanente
( ) Não permanente
Anexo V da N15;
Norma CNEN-NE-3.01, aprovada pela Resolução CNEN 12/1988;
NH0 -05 da FUNDACENTRO
Utilizar:
Anexo V da NR 15;
NH-06 da FUNDACENTRO;
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(Informa Marca, CA e prazo de validade do EPI)

Análise:
Conclusão:
RADIAÇÃO NÃO IONIZANTE

Valores / Situações encontrados:
( ) Permanente
( ) Não permanente
- Avaliação qualitativa
- Anexo VII da NR 15
Anexo VII da NR 15;
Análise:
Conclusão:
Exemplo:
Nas condições de trabalho avaliadas para a elaboração do presente Laudo Técnico,
os trabalhadores/ servidores ocupantes do cargo/ função (--------------) que executam
atividades no Ambiente IA (--------------) estão expostos a agente agressivo -
radiação ionizante (laser) conforme anexo VII da NR 15 do MT. A exposição ao
agente não se enquadra nas Condições Especiais para fins do direito ao
recebimento do benefício da Aposentadoria Especial, desde 05/03/1997, por não
fazer parte dos agentes constantes no Anexo IV do RPS aprovado pelo Decreto
3.048 / 1999.
Obs: A exposição ao agente físico radiação ionizante permaneceu como condição

especial de trabalho até 05/03/1197, codificação 1.1.4 do quadro anexo do Decreto
nº 53.831/1964.

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FRIO

Nome do equipamento
Marca
Modelo
Origem
( ) Permanente
( ) Não permanente
- Anexo IX da NR 15 do TEM
Anexo IX da NR 15;
MPS/SSPS Nº 1/2010
Análise:
Conclusão:
Obs: A exposição ao agente físico Frio permaneceu como condição especial de

53.831/1964 ou do Anexo I do Decreto nº 83.080/1979.

VIBRAÇÃO
LTCAT Página 18/24
Descrição/ fonte geradora

Nome do equipamento
Marca
Modelo
Origem
( ) Permanente
( ) Não permanente
Avaliação quantitativa
Anexo VIII da NR 15
NH0 – 09 e NHO – 10 da FUNDACENTRO
Análise:
Conclusão:
UMIDADE
( ) Permanente
( ) Não permanente
-Avaliação qualitativa
- Anexo X
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Análise:
Conclusão:
Obs: A exposição ao agente físico umidade permaneceu como condição especial de

53.831/1964 .

TRABALHO
SOB CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS
( ) Permanente
( ) Não permanente
-Avaliação qualitativa;
Anexo VI da NR 15;
MPS/SSPS Nº 1/2010
Análise:
Conclusão:
AGENTE QUÍMICO
Descrição/ Fonte gerador:
Agentes encontrados:
LTCAT Página 20/24
Nome do equipamento
Marca
Modelo
Origem
( ) Permanente
( ) Não permanente
- Qualitativo;
- Anexos XIII e XIII-A da NR 15;
Outros.
- Quantitativo;
-;- Anexos XI e XII da NR 15;
Outros.
- Anexos NR 15;
- NHO da Fundacentro;
Análise:
Conclusão:

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AGENTE BIOLÓGICO
Descrição:
Manuseio (contato físico) de pacientes ou objetos de seu uso não previamente esterilizados: ( )
sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de pacientes em isolamento (precaução de contato) ou objetos de seu uso
não previamente esterilizados: ( )sim ( ) não
Conversação direta (sem interlocução) com pacientes: ( )sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de outros materiais infectocontagioso que possam ser veículos de fluídos,
secreções e/ou resíduos corporais humano: ( )sim ( ) não
Especificação do material:
__________________________________________________________________________
Manuseio (contato físico) de animais em estabelecimentos destinados ao atendimento e tratamento de

animais (hospital veterinário, ambulatórios, postos de vacinação de animais): ( )sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de animais em estábulos, cavalariças, currais, curralamas, aviários, e/ou
pocilgas: ( )sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de carnes, glândulas, víscera, sangue, ossos, couros, pelos e dejeções de
animais portadores de doenças infectocontagiosas (carbunculose, brucelose, tuberculose): ( )sim (
) não
Manuseio (contato físico) de animais em laboratórios destinados ao preparo de soros, vacinas e outros
produtos: ( )sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de esgotos (galerias e tanques): ( )sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de lixo urbano (coleta e industrialização): ( )sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de corpos cadavéricos humanos ou de animais, em gabinetes de

autópsia/necropsia, anatomia e histoanatomopatologia humana ou veterinária, e/ou em exumação de
corpos em cemitério: ( )sim ( ) não
Manuseio (contato físico) de resíduos de animais mortos, deteriorados ou apodrecidos: ( )sim ( )

não
Obs. Importante: Se a resposta for sim, preencher dentro dos parênteses com a letra
correspondente ao tempo de exposição conforme legenda: H – Habitual, NH – Não habitual.
( ) Permanente
( ) Não permanente
- Qualitativo
- Inspeção no ambiente de trabalho;
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- Anexo XV da NR 15;
- NR 15;
- Anexo do IV do Decreto nº 3.048/1999.

Análise:
Conclusão :
Agentes perigosos encontrado no grupo IB
Explosivos: Sim ( ) Não ( )

Eletricidade: Sim ( ) Não ( )
Inflamáveis: Sim ( ) Não ( )

Radiação ionizante Sim ( ) Não ( )
Segurança pessoal e patrimonial: Sim ( ) Não ( )
Atividades Perigosas em Motocicleta: ( ) Sim Não ( )
( ) Permanente
( ) Não permanente
Metodologia e Procedimentos:

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Analise:
Conclusão:
Conclusão Geral para o grupo de risco IB:

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GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO

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AMBIENTE I – (Nome do ambiente)

Descrição do ambiente – constituição (piso, vedação, cobertura e outros )/maquinário,

2 - DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO AMBIENTE I

SEGPLAN – Superintendência Central de Administração de Pessoal – www.segplan.go.gov.br

AMBIENTE I – (Nome do ambiente)

Descrição do ambiente – constituição (piso, vedação, cobertura e outros )/maquinário,

2 - DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO AMBIENTE I

SEGPLAN – Superintendência Central de Administração de Pessoal – www.segplan.go.gov.br

3 - LEVANTAMENTO DOS RISCOS PARA SERVIDORES DO AMBIENTE I

3.1 - Grupo de risco IA:

Agentes nocivos avaliados no grupo de risco IA:

Obs.: Em casos de avaliação quantitativa, anexar relatório de resultados.

SEGPLAN – Superintendência Central de Administração de Pessoal – www.segplan.go.gov.br

RADIAÇÃO Descrição/ fonte geradora:

Obs.: Em casos de avaliação quantitativa, anexar relatório de resultados.

RADIAÇÃO NÃO IONIZANTE

SEGPLAN – Superintendência Central de Administração de Pessoal – www.segplan.go.gov.br

Obs: A exposição ao agente físico radiação ionizante permaneceu como condição

Em 05/03/1997, com a publicação do Decreto nº 2.172/1997, este agente é excluído

Obs.: Em casos de avaliação quantitativa, anexar relatório de resultados.

Medidas de proteções existentes (EPI / EPC):

Obs: A exposição ao agente físico Frio permaneceu como condição especial de

Em 05/03/1997, com a publicação do Decreto nº 2.172/1997, este agente é excluído

SEGPLAN – Superintendência Central de Administração de Pessoal – www.segplan.go.gov.br

Medidas de proteções existentes (EPI / EPC):

Valores ou situações encontrados:

SEGPLAN – Superintendência Central de Administração de Pessoal – www.segplan.go.gov.br

Obs: A exposição ao agente físico umidade permaneceu como condição especial de

Em 05/03/1997, com a publicação do Decreto nº 2.172/1997, este agente é excluído

Valores ou situações encontrados:

SEGPLAN – Superintendência Central de Administração de Pessoal – www.segplan.go.gov.br

Conversação direta (sem interlocução) com pacientes: ( )sim ( ) não

Manuseio (contato físico) de animais em estabelecimentos destinados ao atendimento e tratamento de

Manuseio (contato físico) de esgotos (galerias e tanques): ( )sim ( ) não

Manuseio (contato físico) de lixo urbano (coleta e industrialização): ( )sim ( ) não

Manuseio (contato físico) de corpos cadavéricos humanos ou de animais, em gabinetes de

Manuseio (contato físico) de resíduos de animais mortos, deteriorados ou apodrecidos: ( )sim ( )

Medidas de proteções existentes (EPI / EPC):

Agentes perigosos encontrado no grupo IA

Explosivos: Sim ( ) Não ( )

Inflamáveis: Sim ( ) Não ( )

Segurança pessoal e patrimonial: Sim ( ) Não ( )

Atividades Perigosas em Motocicleta: ( ) Sim Não ( )

Medidas de proteções existentes (EPI / EPC):

Conclusão Geral para o grupo de risco IA:

3.2– Grupo de risco IB:

Agentes nocivos avaliados no grupo de risco IB:

Obs.: Em casos de avaliação quantitativa, anexar relatório de resultados.

Medidas de proteções existentes (EPI / EPC):

RADIAÇÃO Descrição/ fonte geradora:

Obs.: Em casos de avaliação quantitativa, anexar relatório de resultados.

(Informa Marca, CA e prazo de validade do EPI)

RADIAÇÃO NÃO IONIZANTE

Obs: A exposição ao agente físico radiação ionizante permaneceu como condição

Em 05/03/1997, com a publicação do Decreto nº 2.172/1997, este agente é excluído

Obs.: Em casos de avaliação quantitativa, anexar relatório de resultados.

Medidas de proteções existentes (EPI / EPC):

Obs: A exposição ao agente físico Frio permaneceu como condição especial de

Em 05/03/1997, com a publicação do Decreto nº 2.172/1997, este agente é excluído

Descrição/ fonte geradora

Medidas de proteções existentes (EPI / EPC):