Anexa: 1.

DECLARATIA PE PROPRIA RASPUNDERE A PERSOANEI AFLATE IN INTRETINERE

( cu exceptia copiilor minori )

Subsemnatul/a………………………………………………………………………………………….,
domiciliat/a in localitatea……………………………………, str…………………………..,
nr…………………., bl………………, sc………., ap…………….., judetul………………………….,
CNP…………………………………, declar pe propria raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale,
cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.

I. Persoana care contribuie la intretinerea mea si pentru care sunt de acord sa beneficieze de deducere
personala la calculul impozitului pe salarii conform Codului Fiscal in vigoare este :

Numele si prenumele:…………………………………..

CNP:………………………………..

Gradul de rudenie:……………………..

II. La data declaratiei realizez un venit in suma de ………………………… lei/luna,

reprezentand……………………………………………………………….;

( Pentru persoanele adulte se va prezenta adeverinta de venit eliberata de catre organul fiscal territorial )

III. Detin o suprafata de teren agricol si silvic:

Da □
Nu □

IV. Obtin venituri din activitati agricole, silvicultura si/sau piscicultura:

Da □
Nu □

V. Declar prin prezenta ca persoana prevazuta la pct. I este singura persoana care contribuie la
intretinerea mea si ca nu ma aflu in intretinerea altor persoane.

V. Ma oblig sa anunt de indata persoana prevazuta la pct. I, in cazul in care vor interveni schimbari in situatia
venitului realizat.

Data: Nume Prenume

……………………. …………………………………….
Semnatura:

Atentie:

I. Nu sunt considerate persoane aflate in intretinere:

- persoanele fizice care detin terenuri agricole si silvice in suprafata de peste 10.000 m2 in zonele
colinare si de ses si de peste 20.000 m2 in zonele montane;
- persoanele care desfasoara activitati agricole, silvicultura si/sau piscicultura

II. Grade rudenie

gradul 1 : copii si parinti, socri
gradul 2 : frati, surori, bunici, nepoti, cumnati

Optim Expert Audit Model declaratie personae aflate in intretinere Rev: 15.08.2017