FORMULARIO BASICO SOLICITUD VISA NORTEAMERICANA

PARA TRAMITES DE VISA DEBE ANEXAR COPIA DEL PASAPORTE, FOTO 5X5 FONDO
BLANCO C.D. CON LA FOTO Y LLENAR LA PLANILLA EN SU TOTALIDAD.

DATOS PERSONALES

Nombres Completos Luis Alfredo Serna pulgarin

Estado Civil Soltero
Lugar y Fecha de Nacimiento Granada Meta 28 de marzo 1989
Dirección Casa Calle 28 # 3 -16 villaunion
Teléfono Casa
Celular 3192420842
Correo Electrónico pulgarinserna@hotmail.com

INFORMACION FAMILIAR
Nombres y Apellidos Padre Alfredo serna acevedo
Fecha de Nacimiento Padre
Nombres y Apellidos Madre Miriam Pulgarin de Holguin
Fecha de Nacimiento Madre 02/08/1953
Nombres y Apellidos del
Esposo(a)
Lugar y Fecha de Nacimiento
Esposo (a)
Si es separado colocar
Nombres y Apellidos del Ex
Esposo(a)
Lugar y Fecha de Nacimiento
Fecha de matrimonio
Fecha de separación legal
SI TIENE FAMILIARES EN EEUU
Nombres Completos familiar
Dirección en los Estados
Unidos
Numero de seguridad social 675326007
Si es residente X
Teléfono Casa
Mail

INFORMACION GENERAL SOLICITANTE

Idiomas que habla Ingles básico
Nombre Países visitados en
los últimos 5 años

NIVEL ESCOLAR SOLICITANTE

Bachiller o Universitario Bachiller
Entidad Educativa Liceo Moderno del Ariari
Ciudad Institución Granada Meta
Nombre de último estudio
realizado
Para estudiantes escribir año
o semestre que está cursando
Fecha de Inicio carrera
Fecha de Finalización carrera

EMPLEO
Nombre de la Empresa Independiente
Dirección de Empresa Calle 28 No. 3-39
Teléfono de Empresa 3143260841
Ocupación Auxiliar Electricista
Sueldo o Ingreso Mensual $1.200.000

SI UNA PERSONA DIFERENTE FINANCIA EL VIAJE

Llene Los mismos datos: Nombre, donde trabaja, ocupación, dirección, documento,
sueldo.
 DATOS DE VIAJE
Fecha de viaje 01-11-2016
Nombre las personas que Miriam Pulgarin de Holguin - Madre
viajan con usted y parentesco
Día Posible Viaje 01/11/2016
Duración del viaje 2 meses
Destino (lugares a Visitar)
Dirección (Hotel o Familiar)
Teléfono (Hotel o Familiar)

Le han negado algún visado, y No

cuál?

¿Ha viajado antes a los No

Estados Unidos?
Fecha de viaje:
Días de permanencia:
# de visado anterior:
 FORMULARIO BASICO SOLICITUD VISA NORTEAMERICANA
PARA TRAMITES DE VISA DEBE ANEXAR COPIA DEL PASAPORTE, FOTO 5X5 FONDO
BLANCO C.D. CON LA FOTO Y LLENAR LA PLANILLA EN SU TOTALIDAD.

DATOS PERSONALES

Nombres Completos Luis Alfredo Serna pulgarin

Estado Civil Soltero
Lugar y Fecha de Nacimiento Granada Meta 28 de marzo 1989
Dirección Casa Calle 28 # 3 -16 villaunion
Teléfono Casa
Celular 3192420842
Correo Electrónico pulgarinserna@hotmail.com

INFORMACION FAMILIAR
Nombres y Apellidos Padre Alfredo serna acevedo
Fecha de Nacimiento Padre
Nombres y Apellidos Madre Miriam Pulgarin de Holguin
Fecha de Nacimiento Madre 02/08/1953
Nombres y Apellidos del
Esposo(a)
Lugar y Fecha de Nacimiento
Esposo (a)
Si es separado colocar
Nombres y Apellidos del Ex
Esposo(a)
Lugar y Fecha de Nacimiento
Fecha de matrimonio
Fecha de separación legal
SI TIENE FAMILIARES EN EEUU
Nombres Completos familiar
Dirección en los Estados
Unidos
Numero de seguridad social 675326007
Si es residente X
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Idiomas que habla Ingles básico
Nombre Países visitados en
los últimos 5 años

NIVEL ESCOLAR SOLICITANTE

Bachiller o Universitario Bachiller
Entidad Educativa Liceo Moderno del Ariari
Ciudad Institución Granada Meta
Nombre de último estudio
realizado
Para estudiantes escribir año
o semestre que está cursando
Fecha de Inicio carrera
Fecha de Finalización carrera

EMPLEO
Nombre de la Empresa Independiente
Dirección de Empresa Calle 28 No. 3-39
Teléfono de Empresa 3143260841
Ocupación Auxiliar Electricista
Sueldo o Ingreso Mensual $1.200.000

SI UNA PERSONA DIFERENTE FINANCIA EL VIAJE

Llene Los mismos datos: Nombre, donde trabaja, ocupación, dirección, documento,
sueldo.
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Fecha de viaje 01-11-2016
Nombre las personas que Miriam Pulgarin de Holguin - Madre
viajan con usted y parentesco
Día Posible Viaje 01/11/2016
Duración del viaje 2 meses
Destino (lugares a Visitar)
Dirección (Hotel o Familiar)
Teléfono (Hotel o Familiar)

Le han negado algún visado, y No

cuál?

¿Ha viajado antes a los No

Estados Unidos?
Fecha de viaje:
Días de permanencia:
# de visado anterior: